正壓通氣患者中心靜脈壓測(cè)定的價(jià)值

1、正壓通氣患者中心靜脈壓測(cè)定的價(jià)值                 【摘要】 目的 探討監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法 在35例機(jī)械通氣患者中，測(cè)定在不同水平的呼氣末正壓(PEEP)時(shí)的CVP值，并進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果 CVP值隨著PEEP值的增加而升高，二者呈顯著性正相關(guān)，r=0.992。結(jié)論 雖然機(jī)械通氣患者的CVP受PEEP的影響，但監(jiān)測(cè)CVP及觀察CVP的動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)，仍然有助于對(duì)血容量的估計(jì)和指導(dǎo)機(jī)械通

2、氣患者的液體治療?！娟P(guān)鍵詞】 中心靜脈壓 機(jī)械通氣 呼氣末正壓 監(jiān)測(cè)【Abstract】 Objective To explore the value of monitoring central venous pressure (CVP) in patients undergoing mechanical ventilation.Methods Determining CVP of 35 patients undergoing mechanical ventilation at various PEEP levels，and analyzing the relation between CVP

3、 and PEEP.Results There were increases of CVP accompanied with PEEP increment，and there was significant positive correlation between CVP and PEEP (r=0.992).Conclusion Though the CVP of patients undergoing mechanical ventilation are influenced by PEEP，but monitoring CVP and its changing was helpful f

4、or estimating blood capacity and directing fluid therapy in patients undergoing mec提正壓通氣患者中心靜脈壓測(cè)定的價(jià)值 hanical ventilation.【Key words】 central venous pressure mechanical ventilation positive and espiratory pressure monitoring中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)是指胸腔內(nèi)大靜脈或右心房的壓力，CVP監(jiān)測(cè)在臨床上被廣泛應(yīng)用于評(píng)估血容量、前負(fù)荷、右心

5、功能等，近年來(lái)，由于肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)的意義一直存在爭(zhēng)議，且操作上較困難，因此，CVP監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用越來(lái)越多，在危重患者，測(cè)量CVP對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的估計(jì)比臨床評(píng)價(jià)更為準(zhǔn)確，對(duì)右心室負(fù)荷判斷非常有價(jià)值，目前仍是指導(dǎo)液體治療常用而簡(jiǎn)便的方法1。但CVP受病理、神經(jīng)體液、藥物、缺O(jiān)2等多種因素的影響，胸內(nèi)壓力的影響尤為突出，正壓機(jī)械通氣時(shí)胸內(nèi)壓力增加對(duì)CVP有何影響，此時(shí)測(cè)定的CVP對(duì)指導(dǎo)機(jī)械通氣患者的治療有多大價(jià)值等問(wèn)題均有待研究。為此，我們對(duì)2002年4月2004年8月入住本院的35例機(jī)械通氣患者進(jìn)行了正壓通氣與CVP關(guān)系的初步研究，現(xiàn)報(bào)告如下。1 資料與方法1.1 一般資料 本組35例為2002年4月2

6、004年8月入住本院ICU和呼吸內(nèi)科的急性呼吸衰竭患者，男22例，女13例，年齡2072歲，平均53.5歲。35例患者的原發(fā)病包括慢性阻塞性肺疾病14例，腦出血5例，重型顱腦外傷8例，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒6例，感染性休克心跳驟停復(fù)蘇術(shù)后1例，毒鼠強(qiáng)中毒1例。為了使觀察結(jié)果具有準(zhǔn)確性和可靠性，我們把有可能影響中心靜脈壓測(cè)定值的因素排除在本研究之外，即35例患者均已排除了左、右心功能不全，氣胸、心包疾病以及低血容量、高血容量等情況，同時(shí)避開(kāi)人機(jī)對(duì)抗時(shí)測(cè)量。1.2 機(jī)械通氣的方法 35例患者有29例經(jīng)口氣管插管，6例為氣管切開(kāi)，均連接呼吸機(jī)進(jìn)行正壓機(jī)械通氣治療，瑞士伽俐略呼吸機(jī)25例，拉斐爾呼吸機(jī)10

7、例。通氣模式：控制性通氣(CMV)或同步間歇指令通氣(SIMV)+PEEP，PEEP值從0開(kāi)始，逐漸增加，每次增加1cmH2O，每次調(diào)節(jié)間隔時(shí)間15min2；通氣參數(shù)：呼吸頻率1620次/min，潮氣量(VT)58ml/kg，吸呼比(IE)為1(1.52.0)，供氧濃度(FiO2)0.40.6。通氣后監(jiān)測(cè)血?dú)猓瑫r(shí)給予抗感染、吸痰、霧化、人工氣道濕化(生理鹽水+慶大霉素+-糜蛋白酶)以清除氣道分泌物，保持氣道暢通，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜藥，避免人機(jī)對(duì)抗的發(fā)生而不致影響測(cè)量結(jié)果。1.3 中心靜脈壓測(cè)量方法 本組中心靜脈導(dǎo)管入路：經(jīng)右鎖骨下靜脈27例，經(jīng)左頸內(nèi)靜脈8例，插入至上腔靜脈。35例患者均已排除局

8、部靜脈阻塞、腔靜脈綜合征等明顯靜脈疾患，并經(jīng)床旁X線(xiàn)胸片和(或)回血壓力較小血色暗，或取血做血?dú)夥治雠c外周動(dòng)脈血對(duì)比3，證實(shí)中心靜脈導(dǎo)管在上腔靜脈內(nèi)。取一內(nèi)徑為0.81.0cm的玻璃管與刻有cmH2O刻度的標(biāo)尺一起固定在輸液架上，接上三通開(kāi)關(guān)，一端與接著無(wú)菌生理鹽水的輸液器相連，另一端與中心靜脈穿刺導(dǎo)管相連，35例患者均采取平臥位測(cè)量，以腋中線(xiàn)與第4肋間交點(diǎn)為零點(diǎn)，取一水平尺經(jīng)軀體零點(diǎn)位置定出標(biāo)尺零點(diǎn)位置，并固定好，測(cè)量時(shí)測(cè)量管注滿(mǎn)生理鹽水排出空氣，同時(shí)關(guān)閉其他輸液通道，當(dāng)測(cè)量管中液體自行下降至不再下降為止，此時(shí)，液柱呈上下波動(dòng)，取其平均數(shù)值即為CVP值。1.4 觀察記錄指標(biāo) 在供O2濃度、潮

9、氣量不變情況下，記錄PEEP分別為0、1、2、12cmH2O時(shí)在不脫機(jī)與短暫脫機(jī)時(shí)測(cè)定的CVP值，并進(jìn)行相關(guān)性分析，為了保證結(jié)果具可比性，每次CVP數(shù)值均在PEEP增加后1 ,正壓通氣患者中心靜脈壓測(cè)定的價(jià)值(2) 0min進(jìn)行測(cè)量和記錄。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，均值比較采用t檢驗(yàn)，以P0.05為差異有顯著性。進(jìn)行PEEP與CVP的相關(guān)分析，求r值。2 結(jié)果通氣過(guò)程中FiO2、VT、I：E等參數(shù)保持不變情況下，不同水平的PEEP在短暫脫機(jī)與不脫機(jī)時(shí)測(cè)定的CVP值見(jiàn)表1，從表1可知，CVP值隨著PEEP值的增加而升高。CVP與PEEP值呈顯著

10、性正相關(guān)(直線(xiàn)相關(guān)系數(shù)r=0.992)，同一水平PEEP不脫機(jī)時(shí)CVP值高于脫機(jī)時(shí)的CVP值，但不同水平PEEP都與脫機(jī)情況下的CVP值差異無(wú)顯著性(P0.05)。表1 不同水平PEEP與CVP值的關(guān)系 (x±s，cmH2O)注：不同PEEP值比較，#P0.01，P0.05；PEEP與CVP二者相關(guān)性分析，r=0.9923 討論隨著危重病醫(yī)學(xué)的發(fā)展，以及呼吸機(jī)在臨床的廣泛應(yīng)用，監(jiān)測(cè)CVP在危重患者尤其是機(jī)械通氣患者中有非常重要的作用，目前仍是監(jiān)測(cè)危重患者的重要手段，找出正壓通氣對(duì)CVP影響的規(guī)律，對(duì)臨床醫(yī)生了解患者的血容量、心臟功能，從而指導(dǎo)液體療法具有重要價(jià)值。CVP是指胸腔內(nèi)無(wú)名

11、靜脈、上腔靜脈和右心房的壓力，其大小取決于心臟射血能力和靜脈回心血量之間的關(guān)系4，即心臟射血能力下降，CVP則升高，而靜脈回心血量增加也會(huì)使CVP增高，同時(shí)CVP還受胸腔內(nèi)壓力改變的影響，呼吸可造成CVP波動(dòng)，正常人吸氣時(shí)可降至-3-5cmH2O，而強(qiáng)制呼氣或正壓機(jī)械通氣時(shí)，患者CVP的一部分可能是由氣道壓力造成，因?yàn)檎龎簷C(jī)械通氣時(shí)患者氣道壓力升高，減少靜脈回流從而相應(yīng)減少心輸出量，右心負(fù)荷增加，使CVP升高。為使測(cè)定的CVP值能準(zhǔn)確反映機(jī)械通氣患者的病情，測(cè)量CVP的方法必須要正確、規(guī)范。以下幾點(diǎn)較為關(guān)鍵，必須要做好：(1)確定中心靜脈導(dǎo)管位置正確無(wú)誤，可以通過(guò)觀察回血壓力、回血顏色確定，如

12、果難以判斷，則用中心靜脈穿刺部和外周動(dòng)脈同時(shí)取血做血?dú)夥治鰧?duì)比判斷3。(2)校準(zhǔn)零點(diǎn)標(biāo)記，減少人為誤差。(3)患者取仰、平臥位。(4)應(yīng)在呼氣末測(cè)量，因?yàn)楹魵饽r(shí)呼吸肌松弛且胸腔內(nèi)壓穩(wěn)定于靜息水平，胸內(nèi)血管外壓力等于零時(shí)，CVP(胸腔內(nèi)的大血管內(nèi)壓力)等于跨膜壓，否則影響結(jié)果。CVP除受胸腔壓力影響外，還受病理、神經(jīng)體液、藥物、缺氧等多種因素影響。本資料35例患者由于已將低血容量、高血容量，左、右心功能不全，氣胸、心包疾病等排除在本研究之外，同時(shí)避開(kāi)了人機(jī)對(duì)抗時(shí)測(cè)量。因此，本資料所測(cè)定的CVP值可以認(rèn)為就是正壓通氣所產(chǎn)生的。本研究結(jié)果顯示，CVP隨著PEEP水平的增加而升高，同一水平的PEEP

13、值不脫機(jī)時(shí)測(cè)定的CVP值明顯較脫機(jī)情況下測(cè)定的CVP值要高，但都在脫機(jī)情況下測(cè)量，無(wú)論P(yáng)EEP值如何，其測(cè)定的CVP值雖略有不同(稍偏高)，但其差異無(wú)顯著性(P0.05)，這說(shuō)明了兩個(gè)問(wèn)題：(1)逐漸升高的CVP是由逐漸增加的PEEP所引起的，CVP與PEEP值有相關(guān)性，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析呈顯著性正相關(guān)(直線(xiàn)相關(guān)系數(shù)r=0.992)。(2)撤除PEEP(或脫機(jī))測(cè)得的是患者的真實(shí)CVP，但機(jī)械通氣患      者即使短暫脫機(jī)測(cè)量也有可能使患者發(fā)生低氧血癥的危險(xiǎn)，而且當(dāng)高水平的PEEP突然撤除時(shí)將會(huì)損傷患者的肺泡，重新使用PEEP時(shí)所需的恢復(fù)時(shí)間亦較長(zhǎng)5，非常不

14、利于患者的治療，因而脫機(jī)測(cè)量是不可取的。那么臨床上如何利用不脫機(jī)測(cè)定的CVP指導(dǎo)機(jī)械通氣患者的治療呢?田卓民6認(rèn)為，在PEEP存在情況下，將測(cè)得的CVP值減去PEEP值即為真實(shí)的CVP，本研究結(jié)果測(cè)得數(shù)值雖未十分吻合，但CVP隨PEEP增加而增加的趨勢(shì)，且二者呈顯著性正相關(guān)(r=0.992)，這一結(jié)果說(shuō)明其有一定的理論依據(jù)和臨床指導(dǎo)意義，結(jié)合本研究結(jié)果，筆者認(rèn)同這一觀點(diǎn)。另外，我們認(rèn)為，觀察機(jī)械通氣患者CVP值對(duì)液體輸入反應(yīng)的變化趨勢(shì)，較以上的簡(jiǎn)單計(jì)算更有意義，更能幫助臨床醫(yī)生對(duì)血容量的估計(jì)和對(duì)病情的掌握。從臨床實(shí)際操作上，我們不必為了獲取絕對(duì)真實(shí)的CVP值而突然撤除PEEP或脫機(jī)測(cè)量。綜上所述，監(jiān)測(cè)正壓通氣患者的CVP值對(duì)病情了解和指導(dǎo)液體治療仍然'' >正壓通氣患者中心靜脈壓測(cè)定的價(jià)值(3) 具有較大的實(shí)用價(jià)值。4 小結(jié)目前，監(jiān)測(cè)CVP仍是搶救危重患者的重要手段之一，CVP受多種因素影響，正壓機(jī)械通氣患者的CVP隨著PEEP值的增加而升高，二者呈顯著性正相關(guān)。了解機(jī)械通氣患者CVP的這一規(guī)律及觀察CVP值的