島葉膠質(zhì)瘤手術(shù)策略

1、島葉膠質(zhì)瘤手術(shù)策略腦膠質(zhì)瘤診療中心江濤島葉是所有大腦腦葉中唯一隱藏在腦組織內(nèi)部的高度發(fā)達的腦結(jié)構(gòu)，位于外側(cè)裂深部。Zentne提出島葉是旁邊緣三聯(lián)體（島葉-額蓋-潁極）的中心，構(gòu)成一個介于舊皮質(zhì)和新皮質(zhì)之間的解剖學和功能學界面。島葉功能復雜，目前認為與內(nèi)臟感覺及運動、前庭功能和語言功能相關(guān)，在高級認知領域的功能界定也在逐步深入，如成癮依賴、獎懲博弈及記憶等。由于島葉位置深在，尤其是被表面的額潁頂葉構(gòu)成的島蓋和大腦中動脈主干和分支構(gòu)成的血管墻所包繞，島葉原發(fā)性月中瘤的切除對于神經(jīng)外科醫(yī)師來說仍然是一個挑戰(zhàn)。1.解剖切除島葉膠質(zhì)瘤同時降低手術(shù)致殘率，需要詳盡了解島葉及側(cè)裂結(jié)構(gòu)的解剖知識。1.1島葉

2、皮層及皮層下結(jié)構(gòu)島葉形呈三角錐形，位于外側(cè)裂深部，長約4.95.6cm,寬約2.53.4cm,左側(cè)島葉略大于右側(cè)。 皮質(zhì)與周圍腦葉以前環(huán)島溝、 上環(huán)島溝和下環(huán)島溝分界，區(qū)分眶額蓋、額頂蓋及潁蓋。上環(huán)島溝與前、后環(huán)島溝的交點分別為前、后島點。島中央溝在大多數(shù)島葉中可清楚辨別，可看作為中央溝向前下斜行的延續(xù)，以島中央溝為界分為一較大的前島葉和一較小的后島葉，前島葉主要由三個主要島短回（前、中、后），副島回和島橫回組成，前島與額葉相聯(lián)系；后島主要由前島長回及后島長回組成，與潁葉聯(lián)系緊密。島葉前下方前島長回末端與眶后回之問約（180.57） mm寬的皮質(zhì)部分稱為島閾（limeninsula,是大腦中動

3、脈進入島葉表面的入口。 前島葉融合成錐形皮質(zhì)的頂點稱為島頂（insularapex） ,是距離腦表面最近的部分，距外側(cè)裂表面平均約（12土0.72）mm（見圖1）。島葉內(nèi)面與紋狀體及丘腦解剖關(guān)系緊密，由淺入深分別為屏狀核、外囊、殼核、蒼白球、內(nèi)囊、尾狀核及丘腦等重要結(jié)構(gòu)。島葉通過“U”形纖維及相關(guān)皮質(zhì)下纖維束與周圍腦葉聯(lián)系，膠質(zhì)瘤也主要通過此途徑進行播散。其深面行經(jīng)的主要纖維束有上、下額枕束，溝束及上、下縱束等重要神經(jīng)傳導束。其中上環(huán)島溝深面有內(nèi)囊和額葉皮質(zhì)溝通的放射冠，包含皮質(zhì)脊髓束。1.2島葉的血管結(jié)構(gòu)島葉表面行經(jīng)及供血血管主要是大腦中動脈（middlecerebralartery,MCA

4、）,理解MCA的走行及供血范圍，對于切除島葉膠質(zhì)瘤至關(guān)重要。MCAE要分為蝶骨段（M1）、腦島段（M2）、島蓋段（M3）、側(cè)裂周圍段（M4）及終末段（M5）。其中M假發(fā)出的豆紋動脈（laterallenticulaostriatcarteries,LLAs）經(jīng)過前穿質(zhì)，途經(jīng)杏仁核的后面，主要供血內(nèi)囊區(qū)域，側(cè)面觀豆紋動脈以扇形方式放射狀延伸至幾乎整個內(nèi)囊。低級別膠質(zhì)瘤切除常以豆紋動脈扇形面為月中瘤切除的內(nèi)側(cè)界面。島葉的血液供應均來自大腦中動脈。尸體解剖顯示供應島葉皮質(zhì)的動脈（島葉動脈）平均約有96條（77112條），平均直徑0.23mm（0.10.8mm）。其中絕大部分起自大腦中動脈的M瑕，在島

5、中央溝處血供最為豐富。島葉的靜脈回流由外側(cè)裂的淺表靜脈及大腦中深靜脈引流，但變異較大，各個靜脈引流區(qū)域范圍并不恒定。在經(jīng)外側(cè)裂入路及潁葉的手術(shù)中，應避免損傷這些引流靜脈，否則將引起嚴重的出血梗塞。2 .病理及臨床分型島葉腫瘤主要為腦膠質(zhì)瘤，以低級別膠質(zhì)瘤多見，包括星形細胞瘤、少突膠質(zhì)細胞瘤、及神經(jīng)節(jié)細胞膠質(zhì)瘤等；少部分為高級別膠質(zhì)瘤，如間變性星形細胞瘤、膠質(zhì)母細胞瘤等。好發(fā)生于青壯年，Yasargil報道年齡40歲白占60%（且年青人60%以上良性病變）；Zentner報道年齡40歲占50%。島葉膠質(zhì)瘤進展緩慢，加之外側(cè)裂的空間代償?shù)仍?，島葉病變常不能及時發(fā)現(xiàn)。大多數(shù)病人以癲癇為首發(fā)癥狀，其

6、原因主要是島葉與邊緣系統(tǒng)的緊密聯(lián)系相關(guān)，海馬及杏仁核等結(jié)構(gòu)既是致癇灶又是癲癇放電傳導的中繼站。不同部位及大小的月中瘤采用不同的切除方式。依據(jù)術(shù)前MR對島葉膠質(zhì)瘤進行分類，有助于界定月中瘤侵襲范圍，進而決定手術(shù)方式。Yasargi（1992年）提出邊緣及旁邊緣系統(tǒng)月中瘤的臨床分型（見表1）,其中3型及5型涉及島葉月中瘤，比較適合臨床應用。3 .手術(shù)策略術(shù)前影像學檢查CT島葉膠質(zhì)瘤在CTh多表現(xiàn)為低密度， 周邊水月中不明顯， 月中瘤與周邊組織結(jié)構(gòu)有分界。少數(shù)為間變性星形細胞瘤、膠質(zhì)母細胞瘤，CTh可見月中瘤向額葉、潁葉侵潤。MRI術(shù)前MR對于確診島葉膠質(zhì)瘤，十分有助于精確定位島葉、蓋部、月中瘤之間

7、復雜的解剖關(guān)系。由于島葉低級別膠質(zhì)細胞瘤呈膨脹性生長，月中瘤邊界較清，其向內(nèi)壓迫殼核的同時，問接受到蒼白球、內(nèi)囊堅韌的縱向走行纖維的阻力，因而殼核外緣變直，T2加權(quán)像上顯示月中瘤內(nèi)緣清晰平直稱為“內(nèi)緣平直征”，其對判斷月中瘤能全切與否很有幫助。再者，功能核磁（fMRI）及彌散張量成像（DTI）可進一步了解月中瘤與功能區(qū)及重要纖維傳導束的關(guān)系（是單純推擠還是破壞），這對有效保留重要功能非常重要。DSA/CTA術(shù)前DSA/CT檢查可明確月中瘤與MCA豆紋動脈之間關(guān)系，月中瘤血供情形，對指導術(shù)中保護重要血管如LLAs提供可靠參考（見圖2）03.2手術(shù)切除技術(shù)由于月中瘤深埋在島蓋中，目前手術(shù)多采取翼點

8、或改良翼點入路，經(jīng)外側(cè)裂暴露月中瘤。手術(shù)切除島葉膠質(zhì)瘤分為5個階段：分離側(cè)裂切除島葉月中瘤需要廣泛的打開外側(cè)裂，一般為6-7cm,廣泛開放外側(cè)裂易于顯露環(huán)島溝、整個MC及所有的M盼支。大的跨側(cè)裂的引流靜脈尤其是它的終末支，盡可能保留，小靜脈通?？梢郧袛?。一般先打開外側(cè)裂池，然后是頸動脈池、視交叉池和腳間池。銳性分離側(cè)裂蛛網(wǎng)膜時注意保護側(cè)裂血管， 不能輕易阻斷以防術(shù)后出現(xiàn)腦梗塞和嚴重的腦水月中，月中瘤與側(cè)裂血管及其分支粘連緊密時不要片面追求全切月中瘤。暴露MCA手術(shù)中暴露MCAT以下幾個要求：（i）術(shù)中必須顯露和確定可能被月中瘤包裹的M盼支，以免在月中瘤切除過程中由于疏忽而電凝重要的分支。（ii

9、）術(shù)中必須分離M盼支以便確定和切斷起源于M2采面的短穿支。（iii）術(shù)中沿著M1段確定豆紋動脈。Yasargil強調(diào)島葉月中瘤的內(nèi)側(cè)面可包裹這些LLAs,電凝這些血管是引起術(shù)后偏癱的主要原因。提出避免損傷供應內(nèi)囊部位的LLAs血管是島葉腫瘤手術(shù)最關(guān)鍵的技術(shù)之一。顯露環(huán)島溝解剖這些溝的底部至關(guān)重要，因為深度標記了島葉月中瘤的深部邊界。重要的是在溝的底部容易確定月中瘤和周圍白質(zhì)之間的膠質(zhì)界面。相比而言，上環(huán)島溝及后島點最難顯露，因為MCA1管垂直而不是平行于上環(huán)島溝走形。阻斷島葉血供M2段產(chǎn)生3種不同類型的穿支，其中大多數(shù)短、中穿支血管主要供血于月中瘤，必須電凝切斷。相對這些中、短穿支血管，長穿支

10、通常由M盼支的后部發(fā)出，具損傷是引起運動纖維損傷的另一原因。Ture等認為這些長穿動脈是供應放射冠和皮質(zhì)脊髓束纖維的關(guān)鍵血管，這些血管一般直徑大于中短穿支血管，沒有逐漸變細。切除月中瘤術(shù)者最大的問題是確定切除的內(nèi)側(cè)邊界，以下幾個特征有助于確定內(nèi)側(cè)邊界。首先，環(huán)島溝底部常常限定了月中瘤的最深界面。豆紋動脈最外側(cè)分支可以作為月中瘤內(nèi)界的標記。術(shù)中超聲和計算機輔助立體定向也有助于判定。止匕外,穿支血管的方向能夠提供線索，因為平行于手術(shù)床走行的血管可能是豆紋動脈穿支血管。最后術(shù)者必須準確了解月中瘤顏色、 質(zhì)地和組織結(jié)構(gòu)變化， 遇到組織顏色變?yōu)榈疑珪r， 說明已經(jīng)達到基底節(jié)灰質(zhì)結(jié)構(gòu)，應停止繼續(xù)切除。低級

11、別膠質(zhì)瘤界限相對明確，月中瘤殘留及術(shù)后致殘率相對較小。高級別膠質(zhì)瘤侵襲范圍廣，內(nèi)側(cè)侵潤基底節(jié)，包繞LLAs,切除程度及術(shù)后并發(fā)癥控制均不理想（圖3）。3.3手術(shù)輔助技術(shù)為了利于切除島葉膠質(zhì)瘤，術(shù)者應當采用適當?shù)妮o助技術(shù)和技巧，包括清醒麻醉、術(shù)中超聲、神經(jīng)導航，誘發(fā)電位和皮質(zhì)電刺激等。一般在切除優(yōu)勢半球島葉月中瘤時應用喚醒功能監(jiān)測手術(shù)，因為它在月中瘤切除過程中可以評價患者功能。本膠質(zhì)瘤中心采用喚醒開顱切除島葉膠質(zhì)瘤可以實時反饋，尤其在切除月中瘤內(nèi)側(cè)部份時，直接皮質(zhì)刺激深部白質(zhì)束有助于避免損傷內(nèi)囊及放射冠纖維，保護語言及運動等要功能（圖4）o表 1Yasargil 邊緣系統(tǒng)和旁邊緣系統(tǒng)腫瘤分類1

12、型顆葉中間底部腫瘤2 型扣帶回腫瘤3 型3a純島葉腫瘤3b累及島葉周圍結(jié)構(gòu)4 型邊緣相關(guān)區(qū)如穹隆、乳頭體、隔區(qū)5 型圖 1 島葉局部形態(tài)1島頂點 2前短回 3中短回 4后短回 5前長回 6后長回7后界構(gòu) 8島中央溝 9島極 10前界溝 11副回 12島域圖 2 術(shù)前腦血管造影A-M2 段分支，島葉動脈由此發(fā)出 B豆紋動脈由 M2 段發(fā)出 C豆紋動脈供血內(nèi)囊，并被明顯向內(nèi)側(cè)推移 D 大量島葉動脈對腫瘤供血圖 3A低級別膠質(zhì)瘤腫瘤與 LLAs 界限清楚 B高級別膠質(zhì)瘤腫瘤向內(nèi)側(cè)侵潤，包繞LLAs圖 4 左島葉星形細胞瘤，行喚醒麻醉及運動、語言功能監(jiān)測下腫瘤切除術(shù)，腫瘤全切且患者語言、運動功能保留四

13、、一輩子孤單并不可怕，如果我們可以從中提煉出自由，那我們就是幸福的。許多長久的關(guān)系都以為忘記了當初所堅持與擁有的，最后又開始羨慕起孤單的人。五、戀愛，在感情上，當你想征服對方的時候，實際上已經(jīng)在一定程度上被對方征服了。首先是對方對你的吸引，然后才是你征服對方的欲望。六、沒有心如刀割，不再依依不舍，只有，沉默相隔七、和你在一起只是我不想給任何人機會。八、一個人總要走陌生的路，看陌生的風景，聽陌生的歌，然后在某個不經(jīng)意的瞬間，你會發(fā)現(xiàn)，原本是費盡心機想要忘記的事情真的就那么忘記了。九、無論我們愛過還是就這樣錯過，我都會感謝你。因為遇見你，我才知道思念一個人的滋味；因為遇見你，我才知道感情真的不能勉

14、強；因為遇見你，我才知道我的心不是真的死了；因為遇見你，我才知道我也能擁有美麗的記憶。所以，無論你怎么對待我，我都會用心去寬恕你的狠，用心去銘記你的好。十、愛情需要的是彼此互相的照顧，當我們心愛的人累了，我們不是坐在一邊不理，而是多陪對方談談心，對方需要什么的時候，自己盡量的滿足對方的需求，至少可以讓對方知道，在自己身邊的感覺是如此的溫暖。十一、自從你出現(xiàn)彼，我才知道原來有人愛是那麼的美好十二、有的人與人之間的相遇就像是流星，瞬間迸發(fā)出令人羨慕的火花，卻注定只是匆匆而過。十三、有一些人，這一輩子都不會在一起，但是有一種感覺卻可以藏在心里守一輩子。十四、不要輕易說愛，許下的承諾就是欠下的債！十五

15、、不管你是多么的愛對方，但千萬不可當?shù)谌?。細想，默然。因為知道，這樣的故事一開始便注定了結(jié)局，一開始就注定在這個故事里，很多人會受傷。離開的總是要離開，挽留不住，就像彼岸花，窮其一生，花葉仍是生生相錯。十六、什么叫快樂？就是掩飾自己的悲傷對每個人微笑。十七、愛情與視力無關(guān)，任你看得再怎么清楚，在愛里只有模糊。因為太聰明太理智就沒有辦法戀愛，愛情根本是盲目的。十八、戀愛就像剪頭發(fā)，這種事情不到最后是不知道結(jié)果的，結(jié)果能否令每個人皆大歡喜，無人保障，但是一切都是自己的選擇。十九、因為愛過，所以慈悲：因為懂得，所以寬容。二十、那些隨風散落的微笑眼神，仿似落寞詩人的愛情詩句，一段一段，錯落成行。孤獨

16、的鐘鳴徹夜悲鳴，那些如花容顏，終不敵過時間切割的頹敗，我們憂傷的仰望陽光，看流年未亡,年華盡耗。二十一、一個人一生可以愛上很多的人，等你獲得真正屬于你的幸福之后，你就會明白一起的傷痛其實是一種財富，它讓你學會更好地去把握和珍惜你愛的人。二十二、愛一個人，由天由人卻由不得自己。不由自主只因刻骨銘心，不離不棄只因無法代替?？偸切挠衅诖?，才有燈火闌珊處的望眼等待；總是情懷善待，才有心甘情愿地付出所有，習慣的依賴。也許你的世界一無所有，但在愛你人的心里，你就是全世界。珍惜一個深愛你的人，更要珍藏一顆為你融入生命的心。二十三、就在我以為一切都沒有改變只要我高興就可以重新扎入你的懷抱一輩子不出來的時候，其實一切都已經(jīng)滄海桑田了，我像是一躲在殼里長眠的鸚鵡螺，等我探出頭來打量這個世界的時候，我原先居住的大海已經(jīng)成為高不可攀的山脈，而我，是一塊僵死在山崖上的化石二十四、幸福，不是長生不老，不是大魚大肉，不是權(quán)傾朝野。幸福是每一個微小的生活愿望達成。當你想吃的時候有得吃，想被愛的時候有人來愛你。二十五、有時，愛也是種傷害。殘忍的人，選擇