全國幽門螺桿菌共識感染處理報告解讀（64頁）講座

1、煩惱有何懼怕，既然躲不掉，就調(diào)好心態(tài)與它共存。心向陽光，何懼風(fēng)霜。茫茫人海你我相遇就是緣分，歡迎下載！全國幽門螺桿菌感染處理全國幽門螺桿菌感染處理共共 識識 報報 告告幽門螺桿菌根除治療幽門螺桿菌根除治療22021/8/12根除幽門螺桿菌存在的困難根除幽門螺桿菌存在的困難l 幽門螺桿菌對抗生素耐藥率上升幽門螺桿菌對抗生素耐藥率上升l 藥物難以透過黏液層藥物難以透過黏液層l 細(xì)菌形成生物膜（細(xì)菌形成生物膜（biofilm）l 胃酸的影響胃酸的影響Graham DY. Expert Rev Anti Infect Ther. 2016;14:577-8532021/8/12Maastricht共識

2、推薦的根除方案演變共識推薦的根除方案演變 與與2020年前相年前相比，現(xiàn)今根除比，現(xiàn)今根除幽門螺桿菌的幽門螺桿菌的難度不?。‰y度不?。ut. 1997;41:8-13Malfertheiner P. Aliment Pharmacol Ther. 2002;16:167-80.Malfertheiner P, et al. Gut. 2017;66:6-30Malfertheiner P, et al. Gut. 2012;61:646-64Malfertheiner P, et al. Gut. 2007;56:772-81.42021/8/12根除幽門螺桿菌的四聯(lián)療法鉍劑四聯(lián)療法鉍劑四聯(lián)

3、療法非鉍劑四聯(lián)療法非鉍劑四聯(lián)療法四聯(lián)療法四聯(lián)療法l鉍劑鉍劑lPPIl四環(huán)素四環(huán)素l甲硝唑甲硝唑l鉍劑鉍劑lPPIl抗生素抗生素1l抗生素抗生素2lPPIl抗生素抗生素1l抗生素抗生素2l抗生素抗生素3lPPIl阿莫西林阿莫西林l克拉霉素克拉霉素l甲硝唑甲硝唑序貫療法序貫療法伴同療法伴同療法混合療法混合療法經(jīng)典方案經(jīng)典方案非經(jīng)典方案非經(jīng)典方案經(jīng)典方案經(jīng)典方案非經(jīng)典方案非經(jīng)典方案不含鉍劑不含鉍劑含鉍劑含鉍劑Graham DY. Expert Rev Anti Infect Ther. 2016;14:577-85劉文忠等. 中華內(nèi)科雜志 2012:51:832-837. Malfertheiner

4、 P, et al. Gut. 2012;61:646-6452021/8/12非鉍劑四聯(lián)方案示意圖（療程10或14天）62021/8/12【陳述1】 幽門螺桿菌對克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐藥率（包括多重耐藥率）在增加中；耐藥率有一定的地區(qū)差異。l證據(jù)質(zhì)量:中l(wèi)推薦強度:強 l共識水平:100%幽門螺桿菌感染的治療幽門螺桿菌感染的治療72021/8/12【陳述2】 幽門螺桿菌對阿莫西林、四環(huán)素和呋喃唑酮的耐藥率目前仍很低。l證據(jù)質(zhì)量:中l(wèi)推薦強度:強 l共識水平:100%幽門螺桿菌感染的治療幽門螺桿菌感染的治療82021/8/12 我國人群中感染的幽門螺桿菌耐藥率我國人群中感染的幽門螺桿

5、菌耐藥率l克拉霉素:20-45%l甲硝唑:40-70%l左氧氟沙星: 20-45%l阿莫西林:0-5%l四環(huán)素:0-5%l呋喃唑酮:0-1%l缺乏權(quán)威機構(gòu)系統(tǒng)監(jiān)測資料缺乏權(quán)威機構(gòu)系統(tǒng)監(jiān)測資料l總體上很高總體上很高l存在地區(qū)差異存在地區(qū)差異幽門螺桿菌耐藥率幽門螺桿菌耐藥率Zhou L, et al. Helicobacter. 2016;21:91-9.Song Z, et al. Helicobacter. 2016 Jan 25. in pressZhou LY, et al. Am J Gastroenterol. 2014;109:535-41Hong J, et al. J Antim

6、icrob Chemother. 2016 Apr 21（in press）Thung I，et al. Aliment Pharmacol Ther. 2016 Feb;43(4):514-33Bai P, et al. J Dig Dis. 2015;16:464-70Zhang YX, et al. World J Gastroenterol. 2015;21:2786-92.Liang X, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11:802-7 92021/8/12l甲硝唑甲硝唑l克拉霉素克拉霉素l甲硝唑甲硝唑l克拉霉素克拉霉素l左氧氟沙星左

7、氧氟沙星l左氧氟沙星左氧氟沙星l克拉霉素克拉霉素甲硝唑耐藥率甲硝唑耐藥率60%克拉霉素耐藥率克拉霉素耐藥率30%雙重耐藥率雙重耐藥率 最低最低: 60% 30% = 18% 最高最高: = 30%單種抗生素耐藥率單種抗生素耐藥率雙重耐藥雙重耐藥三重耐藥三重耐藥幽門螺桿菌多重耐藥幽門螺桿菌多重耐藥雙重耐藥雙重耐藥雙重耐藥率計算雙重耐藥率計算102021/8/12l 克拉霉素克拉霉素l 左氧氟沙星左氧氟沙星Graham DY. Expert Rev Anti Infect Ther. 2016;14:577-85 全或無全或無 (all-or-none)l不耐藥具有完全作用不耐藥具有完全作用l耐藥

8、則完全失去作用耐藥則完全失去作用l 甲硝唑甲硝唑 常規(guī)劑量作用呈全或無常規(guī)劑量作用呈全或無 增加劑量增加劑量(1.6g/d)可克服耐藥可克服耐藥抗菌藥物的作用特點抗菌藥物的作用特點112021/8/129、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.3.622.3.6Sunday, March 06, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。20:11:2820:11:2820:113/6/2022 8:11:28 PM11、人總是珍惜為得到。22.3.620:11:2820:11Mar-226-Mar-2212、人亂于心，不寬余請。20:11:2820:11:2820:11Sunday,

9、March 06, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。22.3.622.3.620:11:2820:11:28March 6, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月6日星期日下午8時11分28秒20:11:2822.3.615、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年3月下午8時11分22.3.620:11March 6, 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022年3月6日星期日20時11分28秒20:11:286 March 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。下午8時11分28秒下午8時11分20:11:2822.3.6l P

10、PIl 阿莫西林阿莫西林l 克拉霉素克拉霉素l PPIl 阿莫西林阿莫西林l 左氧氟沙星左氧氟沙星經(jīng)驗治療經(jīng)驗治療克拉霉素耐藥率克拉霉素耐藥率 15%左氧氟沙星耐藥率左氧氟沙星耐藥率 10-15%Malfertheiner P, et al. Gut. 2017;66:6-30Malfertheiner P, et al. Gut. 2012;61:646-64三聯(lián)療法經(jīng)驗治療耐藥率閾值三聯(lián)療法經(jīng)驗治療耐藥率閾值Chen PY, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2016;44:427-37132021/8/12【陳述3】 幽門螺桿菌對克拉霉素和甲硝唑雙重耐藥率15

11、%地區(qū)，經(jīng)驗治療不推薦含克拉霉素和甲硝唑的非鉍劑四聯(lián)療法。l證據(jù)質(zhì)量:高l推薦強度:強 l共識水平:100%幽門螺桿菌感染的治療幽門螺桿菌感染的治療142021/8/12l PPIPPIl 阿莫西林阿莫西林l 克拉霉素克拉霉素l 甲硝唑甲硝唑l PPIPPIl 阿莫西林阿莫西林l 克拉霉素克拉霉素l 甲硝唑甲硝唑l PPIPPIl 阿莫西林阿莫西林l 克拉霉素克拉霉素l 甲硝唑甲硝唑l PPIPPIl 阿莫西林阿莫西林l 克拉霉素克拉霉素l 甲硝唑甲硝唑l PPIPPIl 克拉霉素克拉霉素l 阿莫西林阿莫西林l PPIPPIl 克拉霉素克拉霉素l 甲硝唑甲硝唑非鉍劑四聯(lián)伴同療法提高療效解釋非鉍

12、劑四聯(lián)伴同療法提高療效解釋標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)非鉍劑四聯(lián) 三聯(lián)（敏感）克拉霉素耐藥克拉霉素耐藥克拉霉素耐藥克拉霉素耐藥 甲硝唑耐藥甲硝唑耐藥甲硝唑耐藥甲硝唑耐藥 三聯(lián)（敏感） 二聯(lián)（敏感）根除率仍高根除率仍高根除率降低根除率降低發(fā)展Graham DY. Expert Rev Anti Infect Ther. 2016;14:577-85152021/8/12耐藥對非鉍劑四聯(lián)方案療效影響耐藥對非鉍劑四聯(lián)方案療效影響克拉霉素克拉霉素或或甲硝唑甲硝唑 單一單一耐藥耐藥降低克拉霉素克拉霉素和和甲硝唑甲硝唑 雙重雙重耐藥耐藥降低降低降低 雙重耐藥率雙重耐藥率 根除率根除率% （PP分析）分析）序貫療法序貫療法 5

13、% 9% 15% 90%Graham DY, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2014;12:17786.Malfertheiner P, et al. Gut. 2017;66:6-30162021/8/12我國大樣本非鉍劑四聯(lián)療法療效總結(jié)Zhou L, et al. Helicobacter. 2016;21:91-9.Zhou LY, et al. Am J Gastroenterol. 2014;109:535-41 方方 案（療程）案（療程）幽門螺桿菌根除率（幽門螺桿菌根除率（%）PP分析ITT分析標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)（10天）72.766.4序貫療法（10天

14、）76.572.1混合療法（14天）86.077.0伴同療法（10天）87.478.3 80%Song Z, et al. Helicobacter. 2016;21:382-8.172021/8/12【陳述4】 目前推薦鉍劑四聯(lián)（PPI+鉍劑+2種抗生素）作為主要的經(jīng)驗治療根除幽門螺桿菌方案（推薦7種方案）。l證據(jù)質(zhì)量:低l推薦強度:強 l共識水平:100%幽門螺桿菌感染的治療幽門螺桿菌感染的治療182021/8/12Maastricht-V與與IV共識推薦方案對比共識推薦方案對比一線方案一線方案二線方案二線方案三線方案三線方案一線方案一線方案二線方案二線方案三線方案三線方案Maastric

15、ht-VMaastricht-IV 推薦了含鉍劑其他抗生素組合增加了雙重耐藥率閾值雙重耐藥率高僅推薦含鉍劑四聯(lián)療法非鉍劑四聯(lián)僅保留伴同療法 推薦了經(jīng)驗治療三線方案推薦了經(jīng)驗治療三線方案 強調(diào)了在克拉霉素、甲硝強調(diào)了在克拉霉素、甲硝唑高雙重耐藥情況下唑高雙重耐藥情況下, ,鉍劑四鉍劑四聯(lián)是主要根除方案。聯(lián)是主要根除方案。Malfertheiner P, et al. Gut. 2017;66:6-30Malfertheiner P, et al. Gut. 2012;61:646-64192021/8/12鉍劑四聯(lián)方案根除幽門螺桿菌鉍劑四聯(lián)方案根除幽門螺桿菌第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告第

16、四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告劉文忠等. 中華內(nèi)科雜志 2012:51:832-837. 拓展拓展202021/8/12178. Liu WZ, Xie Y, Cheng H, et al. Fourth Chinese National Consensus Report on the management of Helicobacter pylori infection. J Dig Dis 2013;14:21121.Maastricht-v Consensus Maastricht-V共識多次引用我國共識多次引用我國第四次幽門螺桿菌第四次幽門螺桿菌共識報告中推薦的共識報告中推薦的鉍劑

17、四聯(lián)方案和我鉍劑四聯(lián)方案和我國的相關(guān)研究。國的相關(guān)研究。Maastricht-V共識報告多次引用我國共識Malfertheiner P, et al. Gut. 2017;66:6-30212021/8/12l奧美拉唑 20 mg bidl鉍劑 220 mg bid l克拉霉素 500 mg bidl阿莫西林 1000mg bid7d100908070605040302010050/5455/554/1111/1392.5%100%36.3%84.6%14d根 除 率（%）克拉霉素敏感菌株克拉霉素耐藥菌株P(guān)90%)。412021/8/12 國際共識推薦根除幽門螺桿菌療程國際共識推薦根除幽門螺桿

18、菌療程多倫多共識多倫多共識馬斯特里赫馬斯特里赫- -5 5共識共識Fallone CA, et al. Gastroenterology. 2016;151:51-69.Malfertheiner P, et al. Gut. 2017;66:6-30422021/8/12【陳述10】 不論初次治療或補救治療，如需選擇含克拉霉素、甲硝唑或左氧氟沙星三聯(lián)方案，均應(yīng)進(jìn)行藥敏試驗。l證據(jù)質(zhì)量:低l推薦強度:強 l共識水平:95.2%幽門螺桿菌感染的治療幽門螺桿菌感染的治療432021/8/12Graham DY. Expert Rev Anti Infect Ther. 2016;14:577-85

19、三聯(lián)療法敏感和耐藥菌株根除率三聯(lián)療法敏感和耐藥菌株根除率lPPIl阿莫西林阿莫西林l克拉霉素克拉霉素lPPIl阿莫西林阿莫西林l左氧氟沙星左氧氟沙星lPPIl阿莫西林阿莫西林l甲硝唑甲硝唑療程療程14天，根除率天，根除率 95%lPPIl阿莫西林阿莫西林l克拉霉素克拉霉素lPPIl阿莫西林阿莫西林l左氧氟沙星左氧氟沙星lPPIl阿莫西林阿莫西林l甲硝唑甲硝唑療程療程14天，根除率天，根除率 4的時間百分率志愿者志愿者522021/8/1220mg20mg30mg30mg20mg10mg10mg20mgSahara S, et al. Aliment Pharmacol Ther 2013; 3

20、8:1129-37.艾司奧美拉唑艾司奧美拉唑蘭索拉唑蘭索拉唑雷貝拉唑雷貝拉唑奧美拉唑奧美拉唑CYP2C19多態(tài)性對服用多態(tài)性對服用PPI后胃內(nèi)后胃內(nèi)pH影響影響532021/8/12Sahara S, et al. Aliment Pharmacol Ther 2013; 38:1129-37.快代謝個體中各種快代謝個體中各種PPI的抑酸差異的抑酸差異876543210艾司奧美拉唑艾司奧美拉唑蘭索拉唑蘭索拉唑奧美拉唑奧美拉唑雷貝拉唑雷貝拉唑快代謝個體快代謝個體胃胃 內(nèi)內(nèi) 平平 均均 pH 值值P0.05P0.05P0.05l艾司奧美拉唑艾司奧美拉唑20mgl蘭索拉唑蘭索拉唑 30mgl奧美拉唑

21、奧美拉唑 20mgl雷貝拉唑雷貝拉唑 10mgbid7天天艾司奧美拉唑艾司奧美拉唑在快代謝個體中抑酸作用最強在快代謝個體中抑酸作用最強542021/8/12CYP2C19基因多態(tài)性對幽門螺桿菌根除率影響基因多態(tài)性對幽門螺桿菌根除率影響100 80 60 40 20 00 20 40 60 80 10089.2% (66/74)90.3% (102/113)89.8% (168/187)89.6% (95/106)82.4% (154/187）72.8% (59/81)中速代謝中速代謝+ + 慢代謝慢代謝快代謝快代謝P=0.01P =0.812 總計總計P=0.003根除率根除率%根除率根除率%

22、P=0.003P=0.874l艾司奧美拉唑艾司奧美拉唑20mgl阿莫西林阿莫西林1000mgl克拉霉素克拉霉素 500mgl甲硝唑甲硝唑 400mgHong J, et al. J Antimicrob Chemother. 2016;71:2280-5l奧美拉唑奧美拉唑20mgl阿莫西林阿莫西林1000mgl克拉霉素克拉霉素 500mgl甲硝唑甲硝唑 400mgbid 10天天bid 10天天552021/8/12【陳述12】 青霉素過敏者推薦的鉍劑四聯(lián)方案抗生素組合為:四環(huán)素+甲硝唑;四環(huán)素+呋喃唑酮；四環(huán)素+左氧氟沙星；克拉霉素+呋喃唑酮；克拉霉素+甲硝唑；克拉霉素+左氧氟沙星。l證據(jù)質(zhì)

23、量:低l推薦強度:條件 l共識水平:100%幽門螺桿菌感染的治療幽門螺桿菌感染的治療562021/8/12推薦的推薦的7個方案中，個方案中，5個含有阿莫西林個含有阿莫西林青霉素過敏者推薦的根除方案青霉素過敏者推薦的根除方案原已推薦原已推薦劉文忠等 中華內(nèi)科雜志1996;35:803-806Hsu PI, et al. Helicobacter. 2014;19:74-9 Assem M, et al. Eur J Intern Med. 2010;21:310-4標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián) 組合之一組合之一青霉素過敏者推薦的方案青霉素過敏者推薦的方案572021/8/12Chey WD, et al.

24、Am J Gastroenterol. 2017;112:212-239. ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection Most patients with a history of penicillin allergy do not have true penicillin hypersensitivity. After failure of first-line therapy, such patients should be considered for referral for allergy t

25、esting since the vast majority can ultimately be safely given amoxicillin-containing salvage regimens (strong recommendation; Low quality of evidence).美國消化病學(xué)院臨床指南美國消化病學(xué)院臨床指南: :幽門螺桿菌感染的治療幽門螺桿菌感染的治療 有青霉素過敏史的大多數(shù)患者并沒有真正的青霉素超敏反應(yīng)。一線治療失敗后，這類患者應(yīng)考慮轉(zhuǎn)介他們接受過敏測試，因為絕大多數(shù)最終可以安全地給予含阿莫西林的補救方案。 （強烈推薦，證據(jù)質(zhì)量低）青霉素過敏者的處理青霉

26、素過敏者的處理582021/8/12兒童根除幽門螺桿菌的不利因素l依從性差依從性差l對對藥物不良反應(yīng)藥物不良反應(yīng)耐受耐受性性低低l再感染率再感染率可能比成人可能比成人高高l發(fā)生嚴(yán)重疾病發(fā)生嚴(yán)重疾病幾率幾率低低l有一定有一定“自發(fā)清除自發(fā)清除”率（率（10%）中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會幽門螺桿菌學(xué)組. 中華消化雜志 2016,36:53-57Razavi A, et al. J Immunol Res. 2015,315957.Malaty HM, et al. Clin Infect Dis. 1999;28(2):279-82.Sivapalasingam S. Helicobacter. 20

27、14;19:343-8Vanderpas J. Epidemiol Infect. 2014 Apr;142(4):767-75.592021/8/12l阿莫西林阿莫西林l克拉霉素克拉霉素l甲硝唑甲硝唑l阿莫西林阿莫西林l克拉霉素克拉霉素l甲硝唑甲硝唑l四環(huán)素四環(huán)素l左氧氟沙星左氧氟沙星l呋喃唑酮呋喃唑酮第四、五次全國幽門螺桿菌第四、五次全國幽門螺桿菌感染處理共識感染處理共識推薦用于兒童根除幽門螺桿菌的抗生素少考慮到每次應(yīng)用考慮到每次應(yīng)用2種種, 組合后差異更大（組合后差異更大（3:15）602021/8/12【陳述1】 老年人根除幽門螺桿菌治療藥物不良反應(yīng)風(fēng)險增加，因此對老年人根除幽門螺桿菌

28、治療應(yīng)該進(jìn)行獲益-風(fēng)險綜合評估，個體化處理。特殊人群幽門螺桿菌感染的處理特殊人群幽門螺桿菌感染的處理l 證據(jù)質(zhì)量:低低l 推薦強度:強強l 共識水平:100%612021/8/12 老年人根除幽門螺桿菌治療老年人根除幽門螺桿菌治療 獲益可能會下降獲益可能會下降 根除治療風(fēng)險增加根除治療風(fēng)險增加 有必要預(yù)防嗎？有必要預(yù)防嗎？輕度萎縮性胃炎輕度萎縮性胃炎或非萎縮性胃炎或非萎縮性胃炎l 藥物不良反應(yīng)藥物不良反應(yīng)l 長期腸道菌群紊亂長期腸道菌群紊亂需個體化評估根除治療獲益需個體化評估根除治療獲益- -風(fēng)險風(fēng)險消化不良消化不良處理處理發(fā)生胃癌風(fēng)險很低對癥處理多數(shù)有效 有必要根除治療嗎？有必要根除治療嗎？

29、622021/8/12更新觀念，統(tǒng)一認(rèn)識遵循共識，規(guī)范治療重視根除方案的選擇選擇耐藥率低的抗生素，減少耐藥率選擇高效,受基因多態(tài)性影響小的PPI 如艾司奧美拉唑提高首次Hp根除率 總 結(jié)632021/8/12 能否規(guī)范的根除幽門螺桿菌 是我國面臨的重大挑戰(zhàn) 如何有效的根除幽門螺桿菌 是我國耐藥的應(yīng)對策略 當(dāng)務(wù)之急：規(guī)范有效的根除Hp 現(xiàn)階段我國仍需要根除幽門螺桿菌的指征642021/8/12 第第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識次全國幽門螺桿菌感染處理共識l 推薦鉍劑+ PPI+2種抗菌藥物組成的四聯(lián)療法l 療程延長至14天（除非證實10天有效）劉文忠等.中華消化雜志.2012(10);32(10)655-661l 選用耐藥率低的抗生素：阿莫西林、呋喃唑酮、四環(huán)素；l 慎用耐藥率高的抗生素：克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星652021/8/12662021/8/129、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.3.622.3.6Sunday, March 06