護(hù)理不良事件分享（課堂PPT）

1、12017精神科給藥錯(cuò)誤精神科給藥錯(cuò)誤護(hù)理護(hù)理不良事件分析及討論不良事件分析及討論2患者基本資料患者基本資料姓名：姓名：張張x性別：女性別：女年齡：年齡：51歲歲文化程度：文盲文化程度：文盲診斷：精神分裂癥診斷：精神分裂癥護(hù)理級(jí)別：二級(jí)護(hù)理級(jí)別：二級(jí)入院時(shí)間：入院時(shí)間：2017.10.303 2017年年11月月08日日20時(shí)晚服藥時(shí)間，護(hù)士在發(fā)藥時(shí)，患者張時(shí)晚服藥時(shí)間，護(hù)士在發(fā)藥時(shí)，患者張x和王和王x同時(shí)站在服藥車(chē)前等待發(fā)藥，護(hù)士錯(cuò)將同時(shí)站在服藥車(chē)前等待發(fā)藥，護(hù)士錯(cuò)將21床王床王x的口服藥發(fā)的口服藥發(fā)給了給了22床張床張x，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，但患者張，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，但患者張x已經(jīng)將藥服下。主班護(hù)士立已經(jīng)

2、將藥服下。主班護(hù)士立即通知值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑立即催吐，吐出少量胃內(nèi)容物，隨后遵即通知值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑立即催吐，吐出少量胃內(nèi)容物，隨后遵醫(yī)囑給予靜脈液體輸入。醫(yī)囑給予靜脈液體輸入。 患者生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清，問(wèn)話可答，答話切題，未訴不患者生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清，問(wèn)話可答，答話切題，未訴不適，看護(hù)一級(jí)病室觀察，囑多飲水，至晨起床無(wú)不適，測(cè)生命體適，看護(hù)一級(jí)病室觀察，囑多飲水，至晨起床無(wú)不適，測(cè)生命體征平穩(wěn)，晨進(jìn)食饅頭一個(gè)、湯約征平穩(wěn)，晨進(jìn)食饅頭一個(gè)、湯約300ml。不良事件詳細(xì)經(jīng)過(guò)4護(hù)理不良事件等級(jí)護(hù)理不良事件等級(jí)未造成后果事件，評(píng)定為：級(jí)級(jí)事故的發(fā)生往往是量的積累結(jié)果，再好的技術(shù)，再完美的章程，在實(shí)

3、際操作層面上，也無(wú)法取代人的素質(zhì)和責(zé)任心。5why1護(hù)理人員因素護(hù)理人員因素3患者自身因素患者自身因素2護(hù)理管理因素護(hù)理管理因素4病區(qū)管理因素病區(qū)管理因素大多數(shù)醫(yī)療過(guò)失不大多數(shù)醫(yī)療過(guò)失不是因個(gè)人的粗心大是因個(gè)人的粗心大意或者某特定群體意或者某特定群體的行為而產(chǎn)生的，的行為而產(chǎn)生的，這不是這不是某一個(gè)人犯某一個(gè)人犯錯(cuò)錯(cuò)的問(wèn)題，更普遍的問(wèn)題，更普遍的是，的是，錯(cuò)誤的系統(tǒng)、錯(cuò)誤的系統(tǒng)、流程流程、還有導(dǎo)致人、還有導(dǎo)致人們犯錯(cuò)或未能預(yù)防們犯錯(cuò)或未能預(yù)防錯(cuò)誤發(fā)生的錯(cuò)誤發(fā)生的條件條件導(dǎo)導(dǎo)致了錯(cuò)誤的產(chǎn)生。致了錯(cuò)誤的產(chǎn)生。6相關(guān)事相關(guān)事件分析件分析010203護(hù)理人員護(hù)理人員nurse管理管理administr

4、ation患者自身患者自身patient7護(hù)理人員護(hù)理人員nurse發(fā)藥護(hù)士發(fā)藥護(hù)士：1.為兩個(gè)低年資護(hù)士，未按夜為兩個(gè)低年資護(hù)士，未按夜間發(fā)藥規(guī)定，讓病人在自己房間門(mén)口等候服間發(fā)藥規(guī)定，讓病人在自己房間門(mén)口等候服藥；藥；2.對(duì)病人所服藥物和藥杯所在位置不熟悉；對(duì)病人所服藥物和藥杯所在位置不熟悉；3.發(fā)藥時(shí)思想不集中，責(zé)任心欠缺，查對(duì)不發(fā)藥時(shí)思想不集中，責(zé)任心欠缺，查對(duì)不認(rèn)真，導(dǎo)致發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，患者已經(jīng)將藥物服認(rèn)真，導(dǎo)致發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，患者已經(jīng)將藥物服下。下。8護(hù)理人員護(hù)理人員nurse犯錯(cuò)誤是不可犯錯(cuò)誤是不可避免的避免的醫(yī)療護(hù)理人員是好人而不是壞人主班護(hù)士主班護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，未履行好自己主班的風(fēng)

5、險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，未履行好自己主班的職責(zé)，人員安排不合理；未安排護(hù)士職責(zé)，人員安排不合理；未安排護(hù)士維持發(fā)藥時(shí)病房的秩序。維持發(fā)藥時(shí)病房的秩序。副班護(hù)士副班護(hù)士工作懈怠，責(zé)任心欠缺，沒(méi)有有效的工作懈怠，責(zé)任心欠缺，沒(méi)有有效的維持病房秩序；沒(méi)有有效的監(jiān)督和幫維持病房秩序；沒(méi)有有效的監(jiān)督和幫助發(fā)藥護(hù)士發(fā)藥。助發(fā)藥護(hù)士發(fā)藥。責(zé)任護(hù)士責(zé)任護(hù)士健康宣教不到位健康宣教不到位。9管理管理administrationABCDE護(hù)理管理護(hù)理管理護(hù)理管理護(hù)理管理護(hù)理管理查對(duì)制度未查對(duì)制度未 落實(shí)落實(shí)未嚴(yán)格執(zhí)行三未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度和查七對(duì)制度和給藥制度。給藥制度。護(hù)理操作流護(hù)理操作流程不合理程不合理發(fā)藥流程存在發(fā)藥流

6、程存在安全隱患。安全隱患。培訓(xùn)不到位培訓(xùn)不到位專業(yè)知識(shí)欠缺，專業(yè)知識(shí)欠缺，藥物不熟悉，崗藥物不熟悉，崗位職責(zé)不清楚位職責(zé)不清楚管理監(jiān)督不管理監(jiān)督不到位到位缺乏有效的監(jiān)缺乏有效的監(jiān)督考核機(jī)制督考核機(jī)制積極性積極性缺失缺失工作懈怠，工作懈怠，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性10管理管理dministration病區(qū)環(huán)境病區(qū)環(huán)境工作量大，人員配置不工作量大，人員配置不合理；合理；病人催促，環(huán)境嘈雜，病人催促，環(huán)境嘈雜，服藥秩序亂。服藥秩序亂。病區(qū)設(shè)施病區(qū)設(shè)施部分地方照明系統(tǒng)相對(duì)部分地方照明系統(tǒng)相對(duì)不足；不足；服藥車(chē)簡(jiǎn)陋。服藥車(chē)簡(jiǎn)陋。1211患者自身患者自身patient010203自知力缺如自知力缺如文盲，健康

7、宣教困難文盲，健康宣教困難體弱，聽(tīng)力差，溝通困難體弱，聽(tīng)力差，溝通困難患者患者12原因原因分析分析責(zé)任心欠缺護(hù)士對(duì)病人服用藥物不了解消極倦怠心理，未認(rèn)真 履行職責(zé)健康宣教不到位風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不足自知力缺如，不了解藥物文盲，學(xué)習(xí)理解能力差聽(tīng)力下降，溝通交流困難發(fā)藥流程不合理，存在安全隱患工作松懈，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性專業(yè)知識(shí)不足，人員培訓(xùn)不到位查對(duì)制度和服藥制度落實(shí)不到位缺乏有效的監(jiān)督和考核機(jī)制環(huán)境嘈雜病人急著服藥，秩序亂人員配置不合理照明設(shè)施不足，服藥車(chē)設(shè)備簡(jiǎn)陋。原因分析原因分析魚(yú)骨圖魚(yú)骨圖13frist對(duì)事，不對(duì)人對(duì)事，不對(duì)人。second沒(méi)有人愿意故意犯錯(cuò)沒(méi)有人愿意故意犯錯(cuò)fifthfourththird

8、重視小事，預(yù)防大問(wèn)重視小事，預(yù)防大問(wèn)題題發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題，防范再次發(fā)生題，防范再次發(fā)生承認(rèn)錯(cuò)誤，過(guò)而能改承認(rèn)錯(cuò)誤，過(guò)而能改14改進(jìn)措施改進(jìn)措施Corective actions加強(qiáng)護(hù)理管理，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度加強(qiáng)護(hù)理管理，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度完善管理制度，注意重點(diǎn)環(huán)節(jié)完善管理制度，注意重點(diǎn)環(huán)節(jié)加強(qiáng)安全教育，提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)加強(qiáng)安全教育，提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)合理人力調(diào)配，提高工作效率合理人力調(diào)配，提高工作效率15改進(jìn)措施改進(jìn)措施Corective actions加強(qiáng)人員培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和加強(qiáng)人員培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)水平。技術(shù)水平。加強(qiáng)護(hù)患溝通，做好健康宣教，提高

9、護(hù)加強(qiáng)護(hù)患溝通，做好健康宣教，提高護(hù)理質(zhì)量理質(zhì)量加強(qiáng)病區(qū)管理，做好基礎(chǔ)設(shè)施維護(hù)，確加強(qiáng)病區(qū)管理，做好基礎(chǔ)設(shè)施維護(hù)，確保病人安全保病人安全161、加強(qiáng)護(hù)理管理，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度、加強(qiáng)護(hù)理管理，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度查對(duì)制度查對(duì)制度執(zhí)行執(zhí)行 安全安全八項(xiàng)護(hù)理核心制度八項(xiàng)護(hù)理核心制度只說(shuō)不做，執(zhí)行力等于零只說(shuō)不做，執(zhí)行力等于零執(zhí)行到位，杜絕執(zhí)行到位，杜絕“差不多差不多”查對(duì)制度：醫(yī)囑查對(duì)制度；服藥、查對(duì)制度：醫(yī)囑查對(duì)制度；服藥、注射和輸液查對(duì)制度；輸血查對(duì)注射和輸液查對(duì)制度；輸血查對(duì)制度；無(wú)菌物品查對(duì)制度；手術(shù)制度；無(wú)菌物品查對(duì)制度；手術(shù)安全查對(duì)制度；飲食查對(duì)制度安全查對(duì)制度；飲食查對(duì)制度說(shuō)了不等于做了，

10、做了不說(shuō)了不等于做了，做了不等于做對(duì)了，做對(duì)了不等等于做對(duì)了，做對(duì)了不等于做好做到位了，今天做于做好做到位了，今天做好做到位了不等于永遠(yuǎn)做好做到位了不等于永遠(yuǎn)做好做到位了。好做到位了。100-1=017現(xiàn)實(shí)中，完成護(hù)理工作，提供服務(wù)是大家現(xiàn)實(shí)中，完成護(hù)理工作，提供服務(wù)是大家最為關(guān)注的事情最為關(guān)注的事情潛意識(shí)上誤區(qū)：完成病人給藥或者治療潛意識(shí)上誤區(qū)：完成病人給藥或者治療樹(shù)立樹(shù)立“準(zhǔn)確準(zhǔn)確完成病人給藥或者治療完成病人給藥或者治療”的觀念，嚴(yán)格執(zhí)行的觀念，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)查對(duì)制度制度患患者者藥藥物物患者患者核對(duì)核對(duì)藥物藥物18制定監(jiān)督考核制度制定監(jiān)督考核制度做好高危管理做好高危管理認(rèn)真交接班，做好高危認(rèn)

11、真交接班，做好高危時(shí)期、高危時(shí)間段、高時(shí)期、高危時(shí)間段、高危病人的安全管理。危病人的安全管理。改變服藥方式改變服藥方式重視細(xì)節(jié)工作重視細(xì)節(jié)工作差錯(cuò)源于細(xì)節(jié)，從點(diǎn)滴差錯(cuò)源于細(xì)節(jié)，從點(diǎn)滴做起，從工作中的小細(xì)做起，從工作中的小細(xì)節(jié)做起，杜絕違規(guī)行為。節(jié)做起，杜絕違規(guī)行為。無(wú)規(guī)矩不無(wú)規(guī)矩不成方圓成方圓嚴(yán)格執(zhí)行給藥制度，服藥嚴(yán)格執(zhí)行給藥制度，服藥時(shí)按照新規(guī)定將服藥車(chē)推時(shí)按照新規(guī)定將服藥車(chē)推到病人房間內(nèi)，核對(duì)好患到病人房間內(nèi)，核對(duì)好患者信息后再發(fā)藥。者信息后再發(fā)藥。嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和給藥嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和給藥制度，人人掌握，相互監(jiān)制度，人人掌握，相互監(jiān)督，定期考核，對(duì)違規(guī)行督，定期考核，對(duì)違規(guī)行為加大扣分

12、力度。為加大扣分力度。1902違規(guī)變成習(xí)慣，因?yàn)榭梢怨?jié)約時(shí)間工作負(fù)荷大會(huì)增加違規(guī)的可能性僥幸心理，低估違規(guī)的危害對(duì)違規(guī)行為視而不見(jiàn)，等于默許違規(guī)行為存在，即埋下安全隱患2002護(hù)士要轉(zhuǎn)變護(hù)理觀念，從被動(dòng)護(hù)士要轉(zhuǎn)變護(hù)理觀念，從被動(dòng)接受到自覺(jué)維護(hù)護(hù)理安全接受到自覺(jué)維護(hù)護(hù)理安全不斷強(qiáng)化醫(yī)療法律意識(shí)，做不斷強(qiáng)化醫(yī)療法律意識(shí)，做到知法、懂法、守法、依法到知法、懂法、守法、依法執(zhí)業(yè)、用法律保護(hù)自己。執(zhí)業(yè)、用法律保護(hù)自己。對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)水平和綜提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)水平和綜合素質(zhì)是降低不良事件發(fā)生合素質(zhì)是降低不良事件發(fā)生的根本途徑。的根本途徑。加強(qiáng)慎獨(dú)修養(yǎng)，牢記自

13、己的職加強(qiáng)慎獨(dú)修養(yǎng)，牢記自己的職責(zé)，在工作中嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制責(zé)，在工作中嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程，尤其是核心制度和操作規(guī)程，尤其是核心制度的落實(shí)度的落實(shí)我們的服務(wù)我們的服務(wù)Our Service我們的服務(wù)我們的服務(wù)21相互相互提醒提醒相互相互彌補(bǔ)彌補(bǔ)相互相互監(jiān)督監(jiān)督培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神22病人以性命相托，我們?cè)跄懿徽\(chéng)惶誠(chéng)恐，如臨深病人以性命相托，我們?cè)跄懿徽\(chéng)惶誠(chéng)恐，如臨深淵，如履薄冰淵，如履薄冰。著名內(nèi)科專家、醫(yī)學(xué)教育家張孝騫著名內(nèi)科專家、醫(yī)學(xué)教育家張孝騫23小細(xì)節(jié)小細(xì)節(jié) 大事情大事情護(hù)理無(wú)小事護(hù)理無(wú)小事墨菲法則：事情如果有變壞的可能，不管這種可能性有多小，它總會(huì)發(fā)生。護(hù)理工作環(huán)環(huán)相扣！護(hù)理工作環(huán)環(huán)相扣！護(hù)理安全人人有責(zé)！護(hù)理安全人人有責(zé)！認(rèn)真對(duì)待每個(gè)細(xì)節(jié)，認(rèn)真對(duì)待每個(gè)細(xì)節(jié)，避免不良事件發(fā)生。避免不良事件發(fā)生。24有工作沒(méi)努力等于零有工作沒(méi)努力等于零 有能力沒(méi)態(tài)度等于零有能力沒(méi)態(tài)度等于零 有計(jì)劃沒(méi)行動(dòng)等于零有計(jì)劃沒(méi)行動(dòng)等于零 有行動(dòng)沒(méi)落實(shí)等于零有行動(dòng)沒(méi)落實(shí)等于零 有布置沒(méi)監(jiān)督等于零有布置沒(méi)監(jiān)督等于零 有進(jìn)步?jīng)]持續(xù)等于零有進(jìn)步?jīng)]持