腸梗阻護(hù)理查房（課堂PPT）

1、1腸梗阻護(hù)理查房腸梗阻護(hù)理查房蚌埠一院蚌埠一院 普外科普外科周謝周謝2腸梗阻的定義腸梗阻的定義： v腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行、順利通過腸道時，稱為腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行、順利通過腸道時，稱為腸梗阻腸梗阻（Intestinal obstruction） 。是常見。是常見的外科急腹癥之一，其發(fā)病率僅次于膽道的外科急腹癥之一，其發(fā)病率僅次于膽道疾病和急性闌尾炎，列第三位。疾病和急性闌尾炎，列第三位。 3v按腸梗阻發(fā)生的基本原因可分為三類：按腸梗阻發(fā)生的基本原因可分為三類：病因及分類：病因及分類： 1、機(jī)械性腸梗阻 2、動力性腸梗阻 3、血運(yùn)性腸梗阻 4 1、機(jī)械性腸梗阻：主要原因包括：、機(jī)械性腸梗阻：主要

2、原因包括：v（1）腸腔堵塞）腸腔堵塞5v（2）腸管外受壓）腸管外受壓 6v（3）腸壁病變）腸壁病變 72、動力性腸梗阻：、動力性腸梗阻：v由于神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌功能紊亂，由于神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌功能紊亂，使腸蠕動喪失或腸管痙攣，以致腸內(nèi)容物不能正使腸蠕動喪失或腸管痙攣，以致腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行，但無器質(zhì)性的腸腔狹窄。常見急性彌漫常運(yùn)行，但無器質(zhì)性的腸腔狹窄。常見急性彌漫性腹膜炎、腹部手術(shù)或感染引起的麻痹性腸梗阻，性腹膜炎、腹部手術(shù)或感染引起的麻痹性腸梗阻，痙攣性腸梗阻甚少見。痙攣性腸梗阻甚少見。 83、血運(yùn)性腸梗阻：、血運(yùn)性腸梗阻：v由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運(yùn)障

3、由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運(yùn)障礙，繼發(fā)腸麻痹而使腸內(nèi)容物不能運(yùn)行。礙，繼發(fā)腸麻痹而使腸內(nèi)容物不能運(yùn)行。 9二、可按腸壁有無血運(yùn)障礙分為二、可按腸壁有無血運(yùn)障礙分為: （1）、單純性腸梗阻）、單純性腸梗阻 （2）、絞窄性腸梗阻）、絞窄性腸梗阻 10 v（1）、單純性腸梗阻：是腸內(nèi)容物通過受阻，）、單純性腸梗阻：是腸內(nèi)容物通過受阻，而無腸管血運(yùn)障礙而無腸管血運(yùn)障礙v（2）、絞窄性腸梗阻：是因腸系膜血管受壓，）、絞窄性腸梗阻：是因腸系膜血管受壓，血栓形成或栓塞等引起血栓形成或栓塞等引起11三、其他分類方法三、其他分類方法v按梗阻部位：高位和低位性腸梗阻按梗阻部位：高位和低位性腸梗阻v按梗

4、阻程度：完全性和不完全性腸梗阻按梗阻程度：完全性和不完全性腸梗阻v按發(fā)展過程快慢：急性和慢性腸梗阻按發(fā)展過程快慢：急性和慢性腸梗阻12腸梗阻患者如出現(xiàn)以下表現(xiàn)，腸梗阻患者如出現(xiàn)以下表現(xiàn)，應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻的發(fā)生：應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻的發(fā)生： 1、腹痛發(fā)作急驟，起始即為持續(xù)性劇烈疼痛，或在陣發(fā)性加重之間腹痛發(fā)作急驟，起始即為持續(xù)性劇烈疼痛，或在陣發(fā)性加重之間 仍有持續(xù)性疼痛，嘔吐出現(xiàn)早、頻繁而劇烈。仍有持續(xù)性疼痛，嘔吐出現(xiàn)早、頻繁而劇烈。 2、病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克， 抗休克治療后癥狀改善不顯著抗休克治療后癥狀改善不顯著。 4、有明顯的腹膜刺激征，體溫上升、有明顯的

5、腹膜刺激征，體溫上升、 脈率增快、白細(xì)胞計數(shù)增高。脈率增快、白細(xì)胞計數(shù)增高。6、經(jīng)積極非手術(shù)治療、經(jīng)積極非手術(shù)治療 癥狀體征無明顯改善癥狀體征無明顯改善。 7、腹部、腹部X線檢查見孤立、脹大的腸袢，線檢查見孤立、脹大的腸袢， 且不因體位、時間而改變位置且不因體位、時間而改變位置。 5、嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物、嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物 為血性，或腹腔穿刺抽出血性液體為血性，或腹腔穿刺抽出血性液體。 3、腹脹不對稱，腹部有局限性隆起、腹脹不對稱，腹部有局限性隆起或觸及有壓痛的包塊?；蛴|及有壓痛的包塊。13五、腸梗阻的臨床表現(xiàn)：五、腸梗阻的臨床表現(xiàn)：共有表現(xiàn)共有表現(xiàn):v腹痛腹痛

6、v嘔吐嘔吐v腹脹腹脹v停止排氣排便停止排氣排便14一一.病例匯報病例匯報 基本資料基本資料：43床，張志英，女，床，張志英，女，82歲?；颊咭驓q?；颊咭颉跋赂瓜赂雇础I吐、血便痛、嘔吐、血便3天天”來院就診，以來院就診，以“腸梗阻腸梗阻”于于2015年年6月月19日日07:58收住我院消化內(nèi)科。收住我院消化內(nèi)科。 現(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者三天前無明顯誘因下感到腹痛，為下腹：患者三天前無明顯誘因下感到腹痛，為下腹部陣發(fā)性絞痛，排大便一次后，腹痛稍減輕，仍里急后重部陣發(fā)性絞痛，排大便一次后，腹痛稍減輕，仍里急后重感伴，排除粘液血便多達(dá)感伴，排除粘液血便多達(dá)78次，次，3天來仍陣發(fā)性腹痛腹天來仍陣發(fā)性腹痛

7、腹脹伴嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)粘液，膽汁樣液和食物殘渣，并脹伴嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)粘液，膽汁樣液和食物殘渣，并尿少，昨日來院就診，心電圖示竇速，建議住院，現(xiàn)入院尿少，昨日來院就診，心電圖示竇速，建議住院，現(xiàn)入院診治，。患者自起病以來無頭暈，無頭暈視物旋轉(zhuǎn)重影及診治，。患者自起病以來無頭暈，無頭暈視物旋轉(zhuǎn)重影及肢體活動不利，無胸悶胸痛，有咳嗽，咳有白痰，無痰中肢體活動不利，無胸悶胸痛，有咳嗽，咳有白痰，無痰中帶血。平時精神可，胃納可，排便困難，小便如常，睡眠帶血。平時精神可，胃納可，排便困難，小便如常，睡眠尚可，體重未見明顯下降。尚可，體重未見明顯下降。 既往史既往史：既往健康狀況一般，無過敏史、傳染病

8、史、手：既往健康狀況一般，無過敏史、傳染病史、手術(shù)外傷史，否認(rèn)輸血史，有慢性氣管炎病史、高血壓病史。術(shù)外傷史，否認(rèn)輸血史，有慢性氣管炎病史、高血壓病史。 15初步診斷初步診斷 v腸梗阻腸梗阻v高血壓高血壓1級級v慢性支氣管炎慢性支氣管炎16二、體格檢查二、體格檢查u T36.7 P90次次/分分 R20次次/分分 BP140/60 mmhg u 神清、瞼結(jié)膜無蒼白，心肺聽診無明顯異常，腹部視診：神清、瞼結(jié)膜無蒼白，心肺聽診無明顯異常，腹部視診：腹部平坦，無腹壁靜脈曲張腹部平坦，無腹壁靜脈曲張 ，無腹式呼吸，無胃腸蠕動波，無腹式呼吸，無胃腸蠕動波，無腸型，左上腹部見手術(shù)疤痕，觸診：腹壁柔軟。全腹

9、部無腸型，左上腹部見手術(shù)疤痕，觸診：腹壁柔軟。全腹部有壓痛，程度：輕度，無反跳痛，無包塊，叩診，無移動有壓痛，程度：輕度，無反跳痛，無包塊，叩診，無移動性濁音，無腎區(qū)、肝區(qū)叩擊痛。聽診：腸鳴音亢進(jìn)。肛門性濁音，無腎區(qū)、肝區(qū)叩擊痛。聽診：腸鳴音亢進(jìn)。肛門指檢：正常。指檢：正常。17三、輔助檢查三、輔助檢查u 腹部立位平片示：腸梗阻腹部立位平片示：腸梗阻u 全腹部全腹部CT示示:（1）小腸）小腸明顯擴(kuò)明顯擴(kuò)張末端回腸近回盲部明顯狹窄，張末端回腸近回盲部明顯狹窄，上段腸腔擴(kuò)張，下端腸腔空虛，上段腸腔擴(kuò)張，下端腸腔空虛，診斷肝內(nèi)鈣化灶、肝包膜下積診斷肝內(nèi)鈣化灶、肝包膜下積液、小腸梗阻（回盲部）；液、小

10、腸梗阻（回盲部）；u 血常規(guī)示白細(xì)血常規(guī)示白細(xì)11.1109/L生化生化示總膽紅素示總膽紅素21.6umol/L尿素氮尿素氮8.87mmol/L,氯化鈉氯化鈉132mmol/Lu 予禁食、胃腸減壓、抑酸護(hù)胃、予禁食、胃腸減壓、抑酸護(hù)胃、補(bǔ)液、灌腸、抗感染等治療，補(bǔ)液、灌腸、抗感染等治療，腸梗阻癥狀未見減輕，經(jīng)我科腸梗阻癥狀未見減輕，經(jīng)我科會診后轉(zhuǎn)入我科治療。會診后轉(zhuǎn)入我科治療。18轉(zhuǎn)入科記錄轉(zhuǎn)入科記錄u 目前情況：患者一般情況差，腹脹明顯，臍目前情況：患者一般情況差，腹脹明顯，臍周輕度脹痛，無陣發(fā)性腹痛，無畏寒發(fā)熱，無惡周輕度脹痛，無陣發(fā)性腹痛，無畏寒發(fā)熱，無惡心嘔吐，未排氣排便。胃管在位，引

11、流出少量墨心嘔吐，未排氣排便。胃管在位，引流出少量墨綠色液體，腹部移動性濁音（綠色液體，腹部移動性濁音（-），腸鳴音弱），腸鳴音弱 u 診療計劃：診療計劃：1、繼續(xù)胃腸減壓、禁食、吸氧、繼續(xù)胃腸減壓、禁食、吸氧、心電監(jiān)護(hù)。心電監(jiān)護(hù)。 2、予抑酸抗感染、活血化瘀、改善、予抑酸抗感染、活血化瘀、改善心肺功能、霧化排痰等治療。心肺功能、霧化排痰等治療。3、完善心電、胸、完善心電、胸腹部平、心臟超聲等檢查。腹部平、心臟超聲等檢查。4、必要時急診手術(shù)、必要時急診手術(shù)探查以解除梗阻。探查以解除梗阻。19四、治療方案四、治療方案u 禁食，胃腸減壓，灌腸禁食，胃腸減壓，灌腸 抑酸護(hù)胃、補(bǔ)液、抑酸護(hù)胃、補(bǔ)液、

12、抗感染治療抗感染治療等對癥治療等對癥治療（1）告病危，予特級護(hù)理）告病危，予特級護(hù)理（2）予頭孢西丁）予頭孢西丁、左氧氟沙星、左氧氟沙星消炎，奧美拉唑減少胃液分消炎，奧美拉唑減少胃液分泌，泌，參麥參麥改善血循環(huán)改善血循環(huán)，氨溴索、溴己新止咳化痰，硝苯地平，氨溴索、溴己新止咳化痰，硝苯地平控制血壓，灌腸每日控制血壓，灌腸每日2次減輕腹脹、促進(jìn)排便次減輕腹脹、促進(jìn)排便（3）進(jìn)一步血常規(guī)、生化、腹部）進(jìn)一步血常規(guī)、生化、腹部CT等檢查等檢查（4）必要時手術(shù)治療（家屬已拒絕）必要時手術(shù)治療（家屬已拒絕）20五五 、 根據(jù)以上病情提出以下護(hù)理診斷：根據(jù)以上病情提出以下護(hù)理診斷：護(hù)理診斷護(hù)理診斷/相關(guān)因素

13、：相關(guān)因素： 與慢性支氣管炎有關(guān)與慢性支氣管炎有關(guān)1、咳嗽咳痰、咳嗽咳痰 與長期禁食及胃腸減壓有關(guān)與長期禁食及胃腸減壓有關(guān) 3、口腔黏膜、口腔黏膜的改變的改變 與頻繁嘔吐，胃腸減壓，腸腔內(nèi)大量積液、體液丟失有關(guān)與頻繁嘔吐，胃腸減壓，腸腔內(nèi)大量積液、體液丟失有關(guān) 2、體液不足、體液不足21護(hù)理診斷：護(hù)理診斷：護(hù)理診斷護(hù)理診斷/相關(guān)因素：相關(guān)因素： 與知識缺乏、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)與知識缺乏、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)5、恐懼與恐懼與焦慮焦慮 與腸梗阻致腸腔積液、積氣有關(guān)與腸梗阻致腸腔積液、積氣有關(guān)4、腹脹、腹脹 腸壞死、腸粘連、腹腔感染、感染性休克等腸壞死、腸粘連、腹腔感染、感染性休克等6、潛在并、潛在并發(fā)癥發(fā)癥 與

14、長期臥床與長期臥床 、高齡、消瘦有關(guān)、高齡、消瘦有關(guān) 7、皮膚完整、皮膚完整性受損性受損危險危險22u六、護(hù)理措施：六、護(hù)理措施：一、予定時翻身叩背一、予定時翻身叩背促進(jìn)有效排痰；遵醫(yī)促進(jìn)有效排痰；遵醫(yī)囑予霧化吸入、抗生囑予霧化吸入、抗生素應(yīng)用，稀釋痰液，素應(yīng)用，稀釋痰液，防止感染防止感染23u護(hù)理措施：護(hù)理措施：二、維持體液平衡二、維持體液平衡 ：輸液，保證液體：輸液，保證液體的補(bǔ)充，糾正水電的補(bǔ)充，糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平解質(zhì)紊亂和酸堿平衡是極為重要的措衡是極為重要的措施，要確保液體量施，要確保液體量的補(bǔ)充，輸液過程的補(bǔ)充，輸液過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察和準(zhǔn)中應(yīng)嚴(yán)密觀察和準(zhǔn)確記錄出入液體的確記錄出入

15、液體的量。量。 24u護(hù)理措施護(hù)理措施三、每日口腔護(hù)理三、每日口腔護(hù)理2次，預(yù)防感染；次，預(yù)防感染； 告知患者可以經(jīng)常漱口，保證口腔清潔；告知患者可以經(jīng)常漱口，保證口腔清潔； 觀察口腔黏膜的變化，為病情變化提供信息觀察口腔黏膜的變化，為病情變化提供信息。25u護(hù)理措施護(hù)理措施 四、遵醫(yī)囑給予禁食、胃腸減壓、灌腸、抗感染補(bǔ)液四、遵醫(yī)囑給予禁食、胃腸減壓、灌腸、抗感染補(bǔ)液 等對癥治療；等對癥治療； 在患者可耐受的情況下，鼓勵下床活動，促進(jìn)腸在患者可耐受的情況下，鼓勵下床活動，促進(jìn)腸 蠕動蠕動 ，可促進(jìn)排氣排便，可促進(jìn)排氣排便 26u護(hù)理措施：護(hù)理措施：五、心理護(hù)理：與病人多交流溝通，告五、心理護(hù)理

16、：與病人多交流溝通，告知病人相關(guān)疾病知識，耐心聽取病人主知病人相關(guān)疾病知識，耐心聽取病人主訴，及時解決相關(guān)問題，教會其應(yīng)對技訴，及時解決相關(guān)問題，教會其應(yīng)對技巧巧27u護(hù)理措施：護(hù)理措施：六、觀察生命體征變化、胃液引流情六、觀察生命體征變化、胃液引流情況、腹部癥狀與體征。鼓勵病人下床況、腹部癥狀與體征。鼓勵病人下床活動，以利于腸蠕動的恢復(fù)，防止腸活動，以利于腸蠕動的恢復(fù)，防止腸粘連。保持病室環(huán)境安靜床單位清潔粘連。保持病室環(huán)境安靜床單位清潔干燥，協(xié)助病人變換舒適體位。干燥，協(xié)助病人變換舒適體位。 遵醫(yī)囑使用抗生素，防治感染和遵醫(yī)囑使用抗生素，防治感染和毒血癥毒血癥28u護(hù)理措施：護(hù)理措施：七、

17、定時協(xié)助病人翻身，擺放肢體功能七、定時協(xié)助病人翻身，擺放肢體功能 位，按摩受壓部位預(yù)防壓瘡；位，按摩受壓部位預(yù)防壓瘡；保持床單元清潔，勤更換衣物；在可以保持床單元清潔，勤更換衣物；在可以進(jìn)食的前提下加強(qiáng)營養(yǎng)，待腸進(jìn)食的前提下加強(qiáng)營養(yǎng)，待腸蠕動恢復(fù)蠕動恢復(fù)后，停止胃腸減壓，給予少量流食，進(jìn)后，停止胃腸減壓，給予少量流食，進(jìn)食后無不適，三天后改半流食，十天后食后無不適，三天后改半流食，十天后進(jìn)軟食。進(jìn)軟食。29七、護(hù)理評價七、護(hù)理評價v患者患者咳嗽減輕，痰液減少咳嗽減輕，痰液減少v補(bǔ)液充足，維持了水、電解質(zhì)的平衡補(bǔ)液充足，維持了水、電解質(zhì)的平衡v患者口腔清潔，無感染，黏膜完好患者口腔清潔，無感染，

18、黏膜完好v患者腹脹患者腹脹稍減輕稍減輕v患者了解了腸梗阻疾病的相關(guān)知識，恐懼減輕患者了解了腸梗阻疾病的相關(guān)知識，恐懼減輕v暫暫無并發(fā)癥發(fā)生無并發(fā)癥發(fā)生v患者皮膚完好，無壓瘡患者皮膚完好，無壓瘡30八、疾病轉(zhuǎn)歸八、疾病轉(zhuǎn)歸v6月月24日，即轉(zhuǎn)入我科日，即轉(zhuǎn)入我科第四天，第四天，主任醫(yī)師和主任醫(yī)師和床位床位醫(yī)生查房，患者醫(yī)生查房，患者一般情況差，一般情況差，腹脹腹脹仍明顯仍明顯，無陣無陣發(fā)性腹痛，無胸悶、氣喘，輕度咳嗽咳痰，間斷發(fā)性腹痛，無胸悶、氣喘，輕度咳嗽咳痰，間斷低熱無畏寒，無惡心嘔吐，解出少許黃色軟便，低熱無畏寒，無惡心嘔吐，解出少許黃色軟便，未排氣，胃管在位引流出黃色胃液約未排氣，胃管在

19、位引流出黃色胃液約20ml,尿量尿量1050ml。查體：血壓。查體：血壓160/80mmHg,雙下肺可聞雙下肺可聞及濕羅音，心率約及濕羅音，心率約90次次/分，腹部膨隆，未見胃腸分，腹部膨隆，未見胃腸型，臍周輕度壓痛，無反跳痛，雙下肢不腫。主型，臍周輕度壓痛，無反跳痛，雙下肢不腫。主任醫(yī)師建議：因患者及家屬要求繼續(xù)保守治療，任醫(yī)師建議：因患者及家屬要求繼續(xù)保守治療，治療上可繼續(xù)監(jiān)測生命體征，吸氧、心電監(jiān)護(hù)，治療上可繼續(xù)監(jiān)測生命體征，吸氧、心電監(jiān)護(hù)，繼續(xù)聯(lián)合抗感染、活血化瘀、止咳化痰、霧化排繼續(xù)聯(lián)合抗感染、活血化瘀、止咳化痰、霧化排痰、平喘、補(bǔ)液等治療。繼續(xù)特級護(hù)理，密切觀痰、平喘、補(bǔ)液等治療。繼續(xù)特級護(hù)理，密切觀察病情變化。察病情變化。31九、健康教育九、健康教育 ：v 少食刺激性強(qiáng)的辛辣食物，宜食營養(yǎng)豐富、高維生素、易少食刺激性強(qiáng)的辛辣食物，宜食營養(yǎng)豐富、高維生素、易消化吸收的食物；反復(fù)發(fā)生粘連性腸梗阻的病人少食粗纖消化吸收的食物；反復(fù)發(fā)生粘連性腸梗阻的病人少食粗纖維食物；避免暴飲暴食，飯后忌劇