疼痛的分類與評(píng)估

1、第十七章 疼痛的分類與評(píng)估本章要點(diǎn)：1. 疼痛涉及臨床各科，分類多種多樣，臨床上一般根據(jù)疼痛的性質(zhì)、部位、病因及持續(xù)時(shí)間進(jìn)行分類。2. 根據(jù)疼痛持續(xù)的時(shí)間，疼痛分為急性和慢性疼痛。3. 臨床常用的疼痛強(qiáng)度評(píng)估量表有視覺(jué)模擬量表、語(yǔ)言評(píng)價(jià)量表、數(shù)字評(píng)價(jià)量表等，一般根據(jù)患者的不同特點(diǎn)選擇合適量表進(jìn)行疼痛評(píng)估。4. 疼痛問(wèn)卷表是一種較疼痛強(qiáng)度量表更為全面的對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估的一種方法。5. 在實(shí)施臨床疼痛評(píng)估過(guò)程中應(yīng)注意從病因、性質(zhì)、部位等方面綜合評(píng)估患者的疼痛情況。第一節(jié) 疼痛的分類由于疼痛涉及臨床各科，可發(fā)生于身體任何部位，其病因錯(cuò)綜復(fù)雜，許多疼痛既是某些疾病的一組的典型癥候群或綜合征，又可隨著疾病

2、的發(fā)展而變化。因此，對(duì)于疼痛的分類至今尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，臨床分類方法多種多樣，但還是以結(jié)合疼痛性質(zhì)、部位和病因的分類方法較為實(shí)用。一、 疼痛的性質(zhì)分類1、 刺痛（pricking pain） 又稱第一痛（first pain）、銳痛（sharp pain）或快痛（fast pain），其痛刺激沖動(dòng)是經(jīng)外周神經(jīng)中的A纖維傳入中樞的。痛覺(jué)主觀體驗(yàn)的特點(diǎn)是定位明確，痛覺(jué)迅速形成，除去刺激后即刻消失。常引發(fā)受刺激的肢體保護(hù)性回縮反射，情緒反應(yīng)不明顯，因而比較穩(wěn)定，易于進(jìn)行定量研究。脊髓前外側(cè)束和后束與刺痛的傳導(dǎo)有關(guān)。切斷前外側(cè)束，刺痛完全消失；切斷后束，刺痛的閾值降低，定位性也受到嚴(yán)重的影響。刺痛信息經(jīng)

3、脊髓至丘腦后腹核的基底部換神經(jīng)元后，傳至大腦皮質(zhì)體感區(qū)。與此類痛覺(jué)傳導(dǎo)有關(guān)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)統(tǒng)稱皮質(zhì)痛覺(jué)系統(tǒng)。2、 灼痛（burning pain） 又稱第二痛（second pain）、慢痛（slow pain）或鈍痛（dull pain），多因化學(xué)物質(zhì)刺激痛覺(jué)感受器而引起，一般認(rèn)為此類性質(zhì)的痛覺(jué)信號(hào)是經(jīng)外周神經(jīng)中的C類纖維傳入的。其主觀體驗(yàn)的特點(diǎn)是定位不明確，往往難以忍受。痛覺(jué)的形成緩慢，常常在受刺激后0.51.0s后才出現(xiàn)，而除去刺激后，還要持續(xù)幾秒鐘才能消失。灼痛可反射性地引起同一脊髓節(jié)段所支配的橫紋肌緊張性強(qiáng)直，并多伴有心血管和呼吸系統(tǒng)的變化，以及帶有強(qiáng)烈的情感色彩。皮膚燒傷、暴曬傷、局部軟

4、組織炎性滲出，亦可引起灼痛，一般來(lái)說(shuō)，灼痛多較表淺。傳入脊髓內(nèi)的灼痛信息主要經(jīng)由對(duì)側(cè)的前外側(cè)束上行，小部分通過(guò)同側(cè)的前外側(cè)束上傳。切斷一側(cè)的前外側(cè)束后，對(duì)側(cè)身體在收到痛刺激時(shí)仍能出現(xiàn)慢痛。此類痛覺(jué)信息主要傳至中腦中央灰質(zhì)、丘腦的非特異性投射系統(tǒng)和下丘腦，這些與灼痛傳導(dǎo)相關(guān)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)統(tǒng)稱為皮質(zhì)下痛覺(jué)系統(tǒng)。上述兩種類型痛覺(jué)，刺痛和灼痛或第一痛和第二痛，合成為雙重痛覺(jué)（double pain），即痛覺(jué)的雙重性。3、 酸痛（acking pain） 又稱第三痛（third pain），痛覺(jué)導(dǎo)入沖動(dòng)經(jīng)外周神經(jīng)中的A和C類纖維傳入。此類痛覺(jué)是由內(nèi)臟和軀體深部組織受到傷害性刺激后所產(chǎn)生的，尤其是指機(jī)體發(fā)熱或

5、燒傷時(shí)源自深部組織的痛感覺(jué)。疼痛在刺激后緩慢地發(fā)生于廣泛部位，數(shù)分鐘后達(dá)最高值，這是由于致痛物質(zhì)生成緩慢所致。其主觀體驗(yàn)的特點(diǎn)是痛覺(jué)難以描述，感覺(jué)定位差，很難確定痛源部位。痛覺(jué)產(chǎn)生時(shí)常伴有內(nèi)臟和軀體反應(yīng)，以及較強(qiáng)的情緒反應(yīng)。4、 跳痛 常伴動(dòng)脈壓的搏動(dòng)而短暫加劇，多發(fā)生于炎癥區(qū)，敏感的神經(jīng)末梢受所在組織膨脹壓力而產(chǎn)生規(guī)律性或陣發(fā)性痛，痛常劇烈難忍。在枕顳部、肩胛區(qū)，當(dāng)神經(jīng)伴隨血管時(shí)，兩者之一的炎癥，亦可引起難忍的跳痛。5、 點(diǎn)擊痛 為根性痛的一種表現(xiàn)，神經(jīng)根受刺激時(shí)可產(chǎn)生，敏感的神經(jīng)根受到突出的椎間盤(pán)擠壓或組織短時(shí)間內(nèi)壓力升高，如咳嗽、噴嚏，可引起觸電樣疼痛。根性痛對(duì)疾病定位具有診斷意義，疼痛

6、區(qū)域提示相應(yīng)節(jié)段病灶發(fā)生部位。二、 疼痛的部位分類1、 局部痛（local pain） 局部痛是指病變所在部位的局限性疼痛，多為感受器或神經(jīng)末梢受刺激引起，如體表痛、深部痛和內(nèi)臟痛等。其中體表痛（如皮炎或皮膚損傷）性質(zhì)以銳痛即快痛為主；深部痛（如關(guān)節(jié)痛）和內(nèi)臟痛性質(zhì)則多為鈍痛或慢痛（也可稱延遲痛）。2、 放射痛（radiant pain） 放射痛是指感覺(jué)通路的病變引起的受累感覺(jué)神經(jīng)纖維所支配軀體部位的疼痛或不適。即當(dāng)周圍神經(jīng)干、神經(jīng)根或中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的感覺(jué)通路受某種病變刺激時(shí)，疼痛可沿受累的神經(jīng)向末梢傳導(dǎo)，并致遠(yuǎn)離病變的部位，但在其分布區(qū)域內(nèi)。例如，通過(guò)腕管處的正中神經(jīng)可因臨近組織病變的壓迫而

7、發(fā)生拇指和食指遠(yuǎn)端的刺痛；脊神經(jīng)根因腫瘤、骨刺或椎間盤(pán)突出等而受壓時(shí)，可出現(xiàn)向相應(yīng)皮節(jié)或皮節(jié)放射的疼痛。此外，幻肢痛（phanton pain）和中樞痛（central pain）均屬放射痛之列。放射痛不因在放射痛區(qū)注射局部麻醉劑而減輕。3、 擴(kuò)散痛（diffusing pain） 擴(kuò)散痛是指當(dāng)某神經(jīng)的一個(gè)分支受損傷刺激時(shí)，疼痛除向該分支遠(yuǎn)端分布區(qū)放射外，尚可擴(kuò)散至同一神經(jīng)的近端部分（雙向傳遞作用），甚至可擴(kuò)散至鄰近的其他周圍神經(jīng)或相距較遠(yuǎn)的脊髓節(jié)段的感覺(jué)分布區(qū)域。例如，當(dāng)上肢的正中神經(jīng)或尺神經(jīng)于腕管內(nèi)受壓損傷時(shí)，疼痛不僅向其末梢方向放射，有時(shí)尚可累及整個(gè)上肢，甚至擴(kuò)散到枕部。臨床上常表現(xiàn)出影

8、響整個(gè)上肢的臂叢神經(jīng)痛。4、 牽涉痛（referred pain） 牽涉痛是指當(dāng)內(nèi)臟病變時(shí)，刺激內(nèi)臟的痛覺(jué)傳入纖維，而引起與之相同或鄰近脊髓節(jié)段所屬的某軀體神經(jīng)支配區(qū)疼痛，甚至為軀體更遠(yuǎn)隔部位的淺表或深部痛。每一內(nèi)臟病變時(shí)都有一較固定的皮膚牽涉痛區(qū)（又稱Head區(qū)）。關(guān)于牽涉痛發(fā)生的機(jī)理，目前較為一致的看法是：一般認(rèn)為是體表某部分與患病部位的傳入神經(jīng)纖維在脊髓的同一節(jié)段，內(nèi)臟和皮膚的第一級(jí)傳入神經(jīng)元在同一脊髓背角傳給第二級(jí)神經(jīng)元上達(dá)丘腦和皮層，而皮層習(xí)慣于皮膚刺激，因而將內(nèi)臟刺激誤以為皮膚刺激。有人認(rèn)為是內(nèi)臟的過(guò)度刺激在脊髓背角處同樣興奮了與體表有關(guān)的后角細(xì)胞群。也有人認(rèn)為是進(jìn)入脊髓的內(nèi)臟傳入

9、神經(jīng)C類纖維可使二級(jí)神經(jīng)元的突觸開(kāi)放，以致到達(dá)該處的體表神經(jīng)A纖維容易通過(guò)，使同節(jié)段刺激閾降低，形成過(guò)敏區(qū)。如心肌缺血時(shí)有心前區(qū)、左肩及上臂內(nèi)側(cè)痛；肝、膽囊疾病時(shí)，可引發(fā)右肩及右肩胛痛；頸椎5、6病變時(shí)，除上肢根性痛外，也有頸肩及肩胛區(qū)痛。牽涉痛區(qū)除有自發(fā)性疼痛外，間歇期還可表現(xiàn)出痛覺(jué)過(guò)敏和壓痛。放射痛與牽涉痛的區(qū)別見(jiàn)表17-1-1。 表17-1-1 反射痛與牽涉痛的區(qū)別項(xiàng)目放射痛牽涉痛原發(fā)損傷區(qū)原發(fā)于神經(jīng)根受損繼發(fā)于內(nèi)臟器官或軟組織或根性痛傳導(dǎo)路徑神經(jīng)前支感覺(jué)纖維后原支、竇椎神經(jīng)、交感神經(jīng)灰交通支疼痛部位該神經(jīng)前支遠(yuǎn)端，手或手指、定位清楚肩、背、胸部，定位模糊疼痛性質(zhì)銳痛、放電樣鈍痛、酸痛、

10、麻木痛感覺(jué)改變常伴同皮節(jié)皮膚感覺(jué)改變常無(wú)客觀改變肌力改變神經(jīng)支配區(qū)肌張力低、無(wú)力、萎縮無(wú)改變反射改變神經(jīng)支配肌腱反射降低或消失無(wú)神經(jīng)牽拉痛受損神經(jīng)牽拉實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，如頸椎間盤(pán)突出壓迫神經(jīng)根時(shí)，臂叢神經(jīng)牽拉實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。無(wú)三、 疼痛的病因分類目前，為使疼痛分類更加確切和完善，提出結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)將疼痛分為：生理性疼痛，指神經(jīng)系統(tǒng)功能正常時(shí)所產(chǎn)生的疼痛。病理性疼痛，指神經(jīng)系統(tǒng)本身病變所致疼痛。（一） 生理性疼痛（physiological pain）傷害性感受器對(duì)即將作用于身體的損傷起預(yù)警作用。在某些情況下，如關(guān)節(jié)和韌帶的疼痛提示需要改變姿勢(shì)；口腔的疼痛則提示所咀嚼的食物太燙，將會(huì)傷害黏膜。換言之，生

11、理性疼痛是保護(hù)性的，是健康和生存所必需的反應(yīng)。體表痛、深部痛（如關(guān)節(jié)、肌肉痛等）、內(nèi)臟痛、牽涉痛及各種非神經(jīng)源性腫瘤性疼痛等均屬生理性疼痛。（二） 病理性疼痛（pathological pain） 多系周圍神經(jīng)末梢到各級(jí)中樞的任何一部分受損時(shí)所出現(xiàn)的疼痛。臨床常見(jiàn)的病理性疼痛如下。1、 灼性神經(jīng)痛（causalgia） 此類疼痛多發(fā)生于周圍神經(jīng)的不完全性損傷，特別在交感神經(jīng)纖維豐富的正中神經(jīng)或脛神經(jīng)部分性中斷時(shí)。通常在受傷12周后出現(xiàn)，性質(zhì)為彌漫性燒灼樣疼痛，陣發(fā)性加劇。對(duì)傷肢局部的任何輕微或?qū)ι眢w其他部位的較強(qiáng)烈刺激，甚至噪聲、強(qiáng)光或可引起情緒反應(yīng)的任何因素，都可能觸發(fā)或加劇疼痛；如果阻斷相

12、應(yīng)的交感神經(jīng)節(jié)，可暫時(shí)緩解疼痛。灼性神經(jīng)痛的發(fā)生機(jī)理有二：損傷部位的神經(jīng)發(fā)生短路，使交感神經(jīng)纖維的傳出沖動(dòng)經(jīng)傷害性感受器傳入纖維回傳。部分受損的神經(jīng)膜以及神經(jīng)瘤內(nèi)的神經(jīng)芽枝，對(duì)去甲腎上腺素變得異常敏感，且可引發(fā)傷害性刺激沖動(dòng)。這些傳入沖動(dòng)作用于脊髓側(cè)角的交感神經(jīng)細(xì)胞，后者再發(fā)出異常沖動(dòng)至外周，反射性地引起各種植物神經(jīng)癥狀。2、 幻肢痛（phanton pain） 截肢后患者依然有肢體存在的幻覺(jué)，即稱幻肢，其中部分患者的幻肢發(fā)生劇烈疼痛稱幻肢痛。據(jù)研究，如果被截肢體原來(lái)就有病痛，則更易發(fā)生幻肢痛，且部位和性質(zhì)都可能與截肢前的痛非常相似。其產(chǎn)生機(jī)理：截肢后經(jīng)由粗纖維進(jìn)入脊髓非特異傳導(dǎo)通路的抑制性沖

13、動(dòng)減少，以致膠狀質(zhì)或突觸傳遞系統(tǒng)的興奮性異常增高。由于失去一部分傳入纖維后，原來(lái)接受其突觸傳遞的脊髓灰質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞由其他神經(jīng)纖維發(fā)出的分支投射支配，結(jié)果發(fā)生幻肢痛。3、 殘肢痛（stump pain） 截肢后的肢體殘端發(fā)生的劇烈疼痛。對(duì)所有截肢而言，在大神經(jīng)切斷端均有神經(jīng)瘤，其主要由細(xì)髓鞘纖維和無(wú)髓鞘纖維的芽枝組成。這些纖維不斷有自發(fā)放電，因此該殘端局部皮膚極度敏感，任何輕微觸碰即可引起疼痛加劇。如果在殘端處作浸潤(rùn)麻醉，常能緩解疼痛。4、 痛性麻木（painful anesthesia，analgesia dolorosa） 指周圍神經(jīng)或腦、脊神經(jīng)感覺(jué)根破壞中斷后，其分布區(qū)的感覺(jué)消失，經(jīng)過(guò)幾天或

14、幾周后，該麻木區(qū)所出現(xiàn)的感覺(jué)不適和疼痛，并慢慢加劇。例如，為治療頭痛作后根切除術(shù)后，患者卻出現(xiàn)了難以忍受的痛性麻木。其原因可能是由于喪失了正常的傳入信息后，中樞內(nèi)形成一過(guò)度活躍的慢性放電灶，造成相應(yīng)的完全麻木區(qū)的感覺(jué)不適和疼痛。5、 中樞痛（central pain） 指因中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變累及脊髓丘腦通路或后束一內(nèi)側(cè)丘系后，所引起的疼痛或/和感覺(jué)不適。中樞神經(jīng)系統(tǒng)自脊髓后角直至大腦皮層的任何水平的損害，均可產(chǎn)生中樞痛，但性質(zhì)各異。如：大腦皮層感覺(jué)區(qū)病變多引起感覺(jué)異常。丘腦痛為最典型和最劇烈的中樞痛，表現(xiàn)為對(duì)側(cè)肢體自發(fā)的彌散和難以忍受的持續(xù)性灼痛或鉆痛，陣發(fā)性加劇。脊髓后角病變（脊髓空洞癥、髓內(nèi)

15、腫瘤）可引起相應(yīng)節(jié)段感覺(jué)神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)自發(fā)性定位不清的劇烈緊束性疼痛。脊髓痛覺(jué)傳導(dǎo)束受損時(shí)，多顯示病灶平面以下肢體的彌散性疼痛。中樞痛產(chǎn)生的機(jī)理復(fù)雜，目前尚無(wú)定論?？偟目捶ㄊ牵寒?dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能完整時(shí)，傳入感覺(jué)沖動(dòng)按一定時(shí)間序列和空間分布到達(dá)中樞，經(jīng)中樞調(diào)整后形成正常的感覺(jué)。若中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳入通路某一環(huán)節(jié)發(fā)生病變時(shí)，傳入沖動(dòng)的正常時(shí)-空構(gòu)型受到破壞，再由中樞不正常地調(diào)整作用，就可能產(chǎn)生異常的感覺(jué)乃至痛覺(jué)。6、 皰疹后神經(jīng)痛（post herpetic pain） 是指帶狀皰疹病毒侵及脊髓后根神經(jīng)節(jié)或半月神經(jīng)節(jié)，引起脊神經(jīng)或三叉神經(jīng)眼支分布區(qū)出現(xiàn)放射痛或灼痛，并伴有皮膚分布區(qū)的痛覺(jué)過(guò)敏和水皰

16、出現(xiàn)。此時(shí)，即使輕微觸動(dòng)局部毛發(fā)也可能引起非常劇烈的痛感。發(fā)生機(jī)理：可能由于正常沖動(dòng)傳入形式的改變和粗纖維的中樞抑制作用喪失后，二級(jí)感覺(jué)神經(jīng)元興奮性增高而呈癲癇樣放電所致。四、 疼痛的持續(xù)時(shí)間分類1、 急性疼痛 急性疼痛指近期產(chǎn)生且持續(xù)時(shí)間較短的疼痛，一般來(lái)說(shuō)，急性疼痛的時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月。常見(jiàn)的急性疼痛主要包括術(shù)后痛、分娩痛、外傷痛或運(yùn)動(dòng)傷痛、燒傷痛、燙傷痛、晚期癌痛、急性神經(jīng)痛等。手術(shù)或創(chuàng)傷等組織損傷導(dǎo)致炎性介質(zhì)釋放，從而激活外周傷害感受器，傷害性信號(hào)經(jīng)脊髓上行傳導(dǎo)束傳導(dǎo)至丘腦和大腦皮質(zhì)，這些信號(hào)在中樞進(jìn)行整合后使人產(chǎn)生疼痛感覺(jué)。急性痛是一種復(fù)雜的令人不愉快的感覺(jué)、知覺(jué)及情緒上的感受，并伴有

17、某些自主的、生理學(xué)的及情緒上的行為反應(yīng)。急性疼痛均由皮膚、深部結(jié)構(gòu)、內(nèi)臟的損傷和/或疾病、肌肉或內(nèi)臟的功能異常產(chǎn)生的有害刺激而誘發(fā)。由于有效的治療和/或疾病、損傷的自限性結(jié)果，疼痛及其伴隨反應(yīng)通常在幾天或幾周內(nèi)消失。但是，治療不當(dāng)會(huì)引起急性疼痛持久及其病理生理學(xué)改變?cè)黾?，致使疼痛發(fā)展為慢性。短暫的急性疼痛，如某人在觸及燙額或踩著尖銳的物體時(shí)，可迅速引起肢體的立刻回縮，以免進(jìn)一步損傷。同樣，內(nèi)臟疾病的急性疼痛如闌尾炎，也會(huì)迫使患者求醫(yī)診治。普遍認(rèn)為急性疼痛有重要的生物學(xué)功能，是機(jī)體處在危險(xiǎn)或存在有害刺激時(shí)的信號(hào)，提醒人們采取必要的行為防止進(jìn)一步損害。而且，與損傷或疾病有關(guān)的急性疼痛，往往伴有某些

18、節(jié)段或節(jié)段上的反射反應(yīng)，有助于維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，如增加通氣、心排血量、血壓及心肌、大腦、骨骼肌等“重要器官”的灌注，并伴發(fā)減少皮膚、胃腸道及生殖泌尿系等“非重要器官”的血供。這些生理學(xué)改變具有重要的保護(hù)性功能。但值得強(qiáng)調(diào)的是，不是所有的急性疼痛都有保護(hù)性功能，甚或還有病理生理學(xué)效應(yīng)。除此之外，劇烈的急性疼痛可引起長(zhǎng)時(shí)間的嚴(yán)重情緒失調(diào)，損害人的精神健康，反過(guò)來(lái)影響患者與家庭及社會(huì)的關(guān)系。2、慢性疼痛 1986年國(guó)際疼痛研究會(huì)（IASP）規(guī)定疼痛持續(xù)或間歇性持續(xù)3個(gè)月以上稱之為慢性疼痛?，F(xiàn)在規(guī)定慢性疼痛是指一種急性疾病過(guò)程或一次損傷的疼痛持續(xù)超過(guò)正常所需的治愈時(shí)間，或間隔幾個(gè)月至幾年復(fù)發(fā)持續(xù)1個(gè)月者

19、。因?yàn)樵S多急性疾病或損傷治愈的時(shí)間為24周，最多6周，如果在治愈后1個(gè)月疼痛仍呈現(xiàn)，就應(yīng)考慮是慢性疼痛。此種疼痛可能是一種持續(xù)存在的疼痛，也可能是一種反復(fù)、間歇性存在的疼痛；可能與組織疼痛有關(guān)，亦可能無(wú)關(guān)。慢性疼痛按其起因又分為炎性痛和神經(jīng)病理性痛，它們?cè)谲|體和內(nèi)臟組織均可產(chǎn)生。炎性疼痛是由創(chuàng)傷、細(xì)菌或病毒感染以及外科手術(shù)等引起的外周組織損傷導(dǎo)致的炎癥引起的疼痛，表現(xiàn)為局部紅、腫、灼熱感和功能障礙，在損傷區(qū)域有“原發(fā)痛”和“自發(fā)痛”，損傷區(qū)周圍有繼發(fā)痛。神經(jīng)病理性痛是由創(chuàng)傷、感染或代謝病引起的神經(jīng)損傷所造成的，也伴有自發(fā)痛。第二節(jié) 疼痛的評(píng)估將疼痛量化是非常重要的，它可以使患者在心理上增加積極

20、效應(yīng)，而且也可為疼痛治療的有效性提供依據(jù)。臨床疼痛評(píng)估主要考慮4個(gè)方面的目的：疼痛的準(zhǔn)確評(píng)估有利于明確診斷和選擇適當(dāng)?shù)闹委煷胧?。監(jiān)測(cè)治療過(guò)程中疼痛的波動(dòng)情況，免去患者作回顧性比較，減少結(jié)果的偏差。評(píng)價(jià)治療效果，區(qū)分出治療的特異性作用。經(jīng)過(guò)對(duì)患者疼痛狀況一段時(shí)間的仔細(xì)觀察，有利于確定疼痛控制因素，也能證實(shí)治療效果。臨床常采用一些強(qiáng)度量表和問(wèn)卷表進(jìn)行疼痛強(qiáng)度評(píng)估。理想的疼痛評(píng)估方法應(yīng)該具有以下特點(diǎn)：1. 提供較敏感的檢測(cè)方法，不受各種檢測(cè)方法的內(nèi)在傾向性影響：傾向性影響主要來(lái)自實(shí)驗(yàn)者和被測(cè)者的主觀感覺(jué)，可以采用雙盲法克服。外來(lái)影響因素有藥物副作用等。在疼痛評(píng)估時(shí)，應(yīng)盡量鑒別這些傾向性因素以減少偏差

21、。2. 快速提供準(zhǔn)確、可信的信息資料：在疼痛測(cè)試中，被測(cè)者的判斷和執(zhí)行能力可以直接影響測(cè)試的敏感性和可靠性。3. 能將痛覺(jué)從整個(gè)痛苦感覺(jué)中區(qū)分出來(lái)：疼痛包括痛覺(jué)和疼痛引起的一系列不愉快的痛苦感受。為便于對(duì)疼痛機(jī)理和鎮(zhèn)痛療效分析，必須將痛覺(jué)和由此引起的不適感受區(qū)分開(kāi)來(lái)。4. 實(shí)驗(yàn)和臨床采用相同的測(cè)痛方法，便于實(shí)驗(yàn)和臨床結(jié)果的比較：采取相同的評(píng)價(jià)方法，能將實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果評(píng)價(jià)臨床疼痛機(jī)理、輔助臨床疼痛的評(píng)估。5. 提供絕對(duì)的而非相對(duì)的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，利于進(jìn)行群體間和群體內(nèi)部比較：絕對(duì)評(píng)估法是指在感覺(jué)評(píng)價(jià)時(shí)與一個(gè)內(nèi)在或外在標(biāo)準(zhǔn)比較，該評(píng)估法應(yīng)該不受感覺(jué)的來(lái)源、在同一時(shí)間其他刺激誘發(fā)的感覺(jué)強(qiáng)度和頻率的影響。相對(duì)

22、檢測(cè)法是根據(jù)與其他感受比較來(lái)判斷一種感覺(jué)的大小，此種方法在檢測(cè)不同刺激引起的不同感覺(jué)或測(cè)定影響疼痛因素介入后痛覺(jué)改變時(shí)，可以取得較為滿意的結(jié)果。但在進(jìn)行群體間疼痛測(cè)定比較時(shí)（如兩種不同手術(shù)的術(shù)后疼痛進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)），必須采用絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)榇藭r(shí)沒(méi)有一個(gè)基準(zhǔn)或治療前疼痛狀況比較。此外，縱向比較時(shí)，絕對(duì)評(píng)估法也具有非常重要的意義。在疼痛的診治過(guò)程中，不僅要了解患者有無(wú)疼痛，更重要的是了解患者疼痛強(qiáng)度的變化，從而評(píng)價(jià)其疾病的發(fā)展?fàn)顩r和治療呈現(xiàn)的效果。臨床常采用一些強(qiáng)度量表和問(wèn)卷表進(jìn)行疼痛強(qiáng)度的評(píng)估。一、 強(qiáng)度量表疼痛強(qiáng)度的評(píng)價(jià)量表是目前臨床使用最多的一類疼痛強(qiáng)度評(píng)價(jià)方法，包括視覺(jué)模擬量表(VAS)、語(yǔ)言評(píng)

23、價(jià)量表（VRS）、數(shù)字評(píng)價(jià)量表（NRS）等?；颊呖梢愿鶕?jù)自己的疼痛感受按照不同的方法要求進(jìn)行評(píng)定。這些方法設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單且較為實(shí)用，各種方法的評(píng)價(jià)結(jié)果具有較高的相關(guān)性。這些強(qiáng)度評(píng)價(jià)量表的最大缺陷在于，只單一地用強(qiáng)度來(lái)對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)定，而不考慮疼痛的性質(zhì)、對(duì)人體的影響等諸多方面。正如強(qiáng)度相等的牙痛與腹痛、骨折痛是完全不同的。所以，單用強(qiáng)度對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)價(jià)，就像只用光亮度來(lái)描述視覺(jué)而忽視其顏色、類型和空間立體感等一樣，并不完善。（一） 視覺(jué)模擬量表（visual analog scales，VAS） （圖17-2-1）圖17-2-1 0-10疼痛量表VAS最早用于心理學(xué)中檢查人的情緒（如焦慮、抑郁）的量的變

24、化，以后引入疼痛測(cè)定，作為一種評(píng)價(jià)急性和慢性疼痛的方法。VAS是一種簡(jiǎn)單、有效、疼痛強(qiáng)度最低限度地參與的測(cè)量方法；對(duì)能改變疼痛過(guò)程中的藥理學(xué)和非藥理學(xué)的處置敏感，它與疼痛測(cè)量的詞語(yǔ)和數(shù)字定量表高度相關(guān)。作為一種測(cè)量疼痛感覺(jué)強(qiáng)度的方法，VAS的主要優(yōu)點(diǎn)是它的比率衡量性質(zhì)，使它更適合于準(zhǔn)確表達(dá)從多個(gè)時(shí)間點(diǎn)或從多個(gè)獨(dú)立的個(gè)體樣本獲得的VAS測(cè)量間的百分率差異。主要缺點(diǎn)是它假定疼痛是一種單一方面的“強(qiáng)度”經(jīng)歷，而忽視了直觀過(guò)程中的形式、顏色、質(zhì)地和其他許多方面。應(yīng)用結(jié)果顯示，VAS具有敏感、結(jié)果可靠和使用方便的特點(diǎn)。國(guó)內(nèi)臨床上通常采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)會(huì)監(jiān)制的VAS卡。在卡中心刻有數(shù)字的10cm長(zhǎng)線上有

25、可滑動(dòng)的游標(biāo)，兩端分別表示“無(wú)痛（0）”和“想象中最劇烈的疼痛（10）”?；颊呙鎸?duì)無(wú)刻度的一面，由其本人根據(jù)自身的痛感受程度，將游標(biāo)放在當(dāng)時(shí)最能代表疼痛程度的部位；醫(yī)護(hù)人員面對(duì)有刻度的一面，并記錄游標(biāo)所示刻度（即疼痛程度）。VAS的受試者必須具備抽象概念的理解能力，否則進(jìn)行VAS是很費(fèi)時(shí)的。VAS方法目前在臨床使用最多，是最常用的疼痛強(qiáng)度評(píng)價(jià)方法，被廣泛用于評(píng)定一些藥物和非藥物疼痛治療方法的療效。應(yīng)用VAS進(jìn)行鎮(zhèn)痛療效評(píng)定時(shí)，最佳的方法是每次進(jìn)行VAS的絕對(duì)值評(píng)分，應(yīng)避免讓患者用目前的疼痛強(qiáng)度占治療前的百分比來(lái)表示，以減少主觀傾向性。（二） 語(yǔ)言評(píng)價(jià)量表（verbal rating scale

26、s，VRS） VRS是根據(jù)患者的主訴將疼痛分為如下四級(jí)，0級(jí)：無(wú)疼痛；級(jí)（輕度疼痛）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無(wú)干擾；級(jí)（中度疼痛）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾；級(jí)（重度疼痛）：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾并有自主神經(jīng)紊亂和被動(dòng)體位等現(xiàn)象。VRS和VAS具有良好的相關(guān)性，與VAS比較，VRS更易理解，更適用于文化程度低及抽象概念理解有困難的患者。但VRS的缺點(diǎn)是可靠性差。（三） 數(shù)字評(píng)價(jià)量表（numeric rating scales，NRS）NRS是臨床上更為簡(jiǎn)單的評(píng)分法。NRS將疼痛程度用0到10這11個(gè)數(shù)字表示。0表示無(wú)痛，10表示最痛。其

27、程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為0為無(wú)痛，13為輕度疼痛；46為中度疼痛；710為重度疼痛。被測(cè)者根據(jù)個(gè)人疼痛感受在其中一個(gè)數(shù)字標(biāo)記。這種方法易于被患者理解，并且可以用口述或書(shū)寫(xiě)的方式來(lái)表示。VAS與NRS相關(guān)性良好，但更多學(xué)者認(rèn)為VAS比NRS敏感性高而且效果可靠。（四） Prince-Henry 評(píng)分法 此方法主要用于胸腹部大手術(shù)后的患者，氣管切開(kāi)插管不能講話者，術(shù)前訓(xùn)練患者用手勢(shì)表達(dá)疼痛的程度，從0至4分，分為5級(jí)。評(píng)分方法為：0分表示咳嗽時(shí)無(wú)疼痛；1分表示咳嗽時(shí)才有疼痛發(fā)生；2分表示深度呼吸時(shí)即有疼痛發(fā)生，安靜時(shí)無(wú)疼痛；3分表示靜息狀態(tài)下即有疼痛，但較輕，可以忍受；4分表示靜息狀態(tài)下即有劇烈疼痛，難以忍

28、受。此方法簡(jiǎn)便可靠，易于臨床應(yīng)用。（五） 五指法此方法分類形式與Prince-Henry評(píng)分法相似。評(píng)估時(shí)向患者展示五指，小指表示無(wú)痛，環(huán)指表示輕度疼痛，中指表示中度疼痛，示指表示重度痛；拇指表示為劇痛，讓患者進(jìn)行選擇。（六） 0100評(píng)分量表（NRS-101）此方法與010量表相似，0為無(wú)痛，100為最痛。本量表對(duì)疼痛的表達(dá)更加精確，主要用于臨床科研和鎮(zhèn)痛藥物研究領(lǐng)域。（七） 面部表情量表（圖17-2-2）不同程度疼痛的面部表情。面容0表示笑容全無(wú)疼痛；面容1表示極輕微疼痛；面容2表示疼痛稍明顯；面容3表示疼痛顯著；面容4表示重度疼痛；面容5表示最劇烈疼痛。 圖17-2-2 不同程度疼痛的面

29、部表情二、 疼痛問(wèn)卷表痛刺激經(jīng)傳入神經(jīng)系統(tǒng)，通過(guò)脊髓、上傳至大腦皮層的同時(shí)，經(jīng)過(guò)多突觸傳遞和側(cè)支傳遞，將興奮傳至網(wǎng)狀系統(tǒng)和邊緣系統(tǒng)等中樞區(qū)域。因此，在形成痛覺(jué)的同時(shí)，還可以引起情感和認(rèn)知等方面的心理變化。所以，臨床疼痛是由生理感覺(jué)、情感因素和認(rèn)識(shí)成份等多方面相互作用決定的個(gè)體感受總和，具有多向性。因此，對(duì)臨床疼痛的評(píng)價(jià)不能撇開(kāi)這些對(duì)痛覺(jué)密切相關(guān)的心理因素而單獨(dú)進(jìn)行。疼痛問(wèn)卷就是基于這些原因而設(shè)計(jì)的對(duì)疼痛進(jìn)行多向性評(píng)價(jià)的方法。（一）McGill問(wèn)卷表McGill問(wèn)卷表（the McGill pain questionnaire，MPQ）是1971年加拿大的Melzack和Torgerson首先建

30、立的一種說(shuō)明疼痛性質(zhì)強(qiáng)度的評(píng)價(jià)方法。MPQ是基于多種原因而設(shè)計(jì)的對(duì)疼痛進(jìn)行多向性評(píng)價(jià)的方法，是多維因素自報(bào)測(cè)痛法，已被證實(shí)是一種可靠的、有效的、有一致性的測(cè)量手段，被廣泛應(yīng)用于臨床。該調(diào)查表起初是從生理及心理學(xué)角度，將疼痛的性質(zhì)分為感覺(jué)、情緒與評(píng)價(jià)三維結(jié)構(gòu)組成，各制成一個(gè)分量表，將描述疼痛的102個(gè)詞分為3類16組。該3類分別是感覺(jué)類：包括疼痛的時(shí)間、空間、壓力、溫度等特點(diǎn)。情感類：包括描述與疼痛相關(guān)的緊張、自主感受和恐懼等。評(píng)價(jià)類：包括一組評(píng)價(jià)疼痛強(qiáng)度的詞。檢測(cè)者根據(jù)患者的感覺(jué)程度，對(duì)每一個(gè)詞的強(qiáng)度按照15級(jí)給予評(píng)定。1975年Melzack在上述工作的基礎(chǔ)上提出了較完整、系統(tǒng)的McGill

31、疼痛問(wèn)卷表。從感覺(jué)、情感、評(píng)價(jià)和其他相關(guān)的四個(gè)方面因素以及現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度（present pain intensity，PPI）對(duì)疼痛強(qiáng)度進(jìn)行較全面的評(píng)價(jià)。此時(shí)的McGill疼痛問(wèn)卷表共含有4類20組疼痛描述詞，每組詞按疼痛的程度遞增的順序排列，其中110組為感覺(jué)類，1115組為情感類，16組為評(píng)價(jià)類，1720組為其他相關(guān)類。被測(cè)者在每一組詞中選一個(gè)與自己痛覺(jué)程度相同的詞（沒(méi)有合適的可以不選）。MPQ評(píng)分包括：疼痛評(píng)定指數(shù)（pain rating index，PRI）：根據(jù)被測(cè)者所選出詞在組中的位置可以得出一個(gè)數(shù)值（序號(hào)數(shù)），所有這些選出詞的數(shù)值之和即是疼痛評(píng)定指數(shù)（PRI）。PRI可以求出四類

32、的總和，也可以分類計(jì)算。選出詞的總數(shù)（NWC）?，F(xiàn)實(shí)疼痛強(qiáng)度（PPI）：用6分NRS評(píng)定當(dāng)時(shí)患者全身總的疼痛強(qiáng)度。自1975年引入MPQ以來(lái)，MPQ已被應(yīng)用于眾多的急、慢性疼痛實(shí)驗(yàn)研究之中，還被翻譯為法、德等多種語(yǔ)言，結(jié)果證實(shí)其方法具有實(shí)用性、可靠性、一致性和有效性，且適用廣泛。由于MPQ從不同的角度進(jìn)行疼痛評(píng)估，所以在疼痛的鑒別診斷中也起著一定的作用，已成為廣泛使用的臨床工具和研究工具。我國(guó)臨床疼痛評(píng)價(jià)主要采用VAS等單純強(qiáng)度評(píng)價(jià)法，雖然MPQ中有的描述方法不適合我國(guó)的語(yǔ)言習(xí)慣，但對(duì)于我們進(jìn)行較全面的疼痛評(píng)價(jià)，還是具有借鑒意義。簡(jiǎn)化的McGill疼痛問(wèn)卷表（short-form of McG

33、ill pain questionnaire，SF-MPQ）（表17-2-1）是在MPQ基礎(chǔ)上簡(jiǎn)化而來(lái)的。由于MPQ包括內(nèi)容多，檢測(cè)花時(shí)間長(zhǎng)，較繁瑣，Melzack又提出內(nèi)容簡(jiǎn)捷、花時(shí)間短的SF-MPQ。SF-MPQ僅由11個(gè)感覺(jué)類和4個(gè)情感類對(duì)疼痛的描述詞以及PPI和VAS組成。所有描述詞均用03表示“無(wú)痛”、“輕度痛”、“中度痛”和“重度痛”。由此分類求出PPI或總的PPI。PPI仍用6分法評(píng)定。SF-MPQ適用于檢測(cè)時(shí)間有限而同時(shí)又要獲得其他疼痛強(qiáng)度信息如VAS評(píng)分結(jié)果時(shí)。同典型的MPQ一樣，SF-MPQ也同樣是一種敏感、可靠的疼痛評(píng)價(jià)方法，其評(píng)價(jià)結(jié)果與MPQ具有很高的相關(guān)性。SF-MP

34、Q也能對(duì)不同的疼痛綜合征進(jìn)行分辨鑒別。表17-2-1 簡(jiǎn)式的McGill疼痛問(wèn)卷表.疼痛評(píng)級(jí)指數(shù)（PRI）的評(píng)估疼痛的性質(zhì)疼痛的程度無(wú)輕中重A感覺(jué)項(xiàng)跳痛0123刺痛0123刀割痛0123銳痛0123痙攣牽扯痛0123絞痛0123熱灼痛0123持續(xù)固定痛0123脹痛0123觸痛撕裂痛0123感覺(jué)項(xiàng)總分:B情感項(xiàng)軟弱無(wú)力0123厭煩0123害怕0123受罪、懲罰感0123情感項(xiàng)總分:.視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）無(wú)痛（0） 劇痛（10）.現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度(PPI)評(píng)分法 0無(wú)痛； 1輕度痛， 2中度痛； 3重度痛； 4劇烈痛； 5 難以忍受的痛 （二）簡(jiǎn)明疼痛問(wèn)卷表（brief pain qusetion

35、naire, BPQ）簡(jiǎn)明疼痛問(wèn)卷表又稱簡(jiǎn)明疼痛調(diào)查表(brief pain inventory，BPI)，是將感覺(jué)、情感、和評(píng)價(jià)這3個(gè)因素分別量化。此表包括了有關(guān)疼痛原因、疼痛性質(zhì)、對(duì)生活的影響、疼痛的部位等描述詞，以及上述NRS（010級(jí)）描述疼痛程度，從多方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。BPQ是一種快速多維的測(cè)痛與評(píng)價(jià)方法。與上述問(wèn)卷不同，BPI不僅采用NRS表達(dá)患者的疼痛強(qiáng)度，還以NRS從疼痛對(duì)患者的情緒、行走、其他生理功能、工作、社會(huì)活動(dòng)、與他人的關(guān)系和睡眠的影響等角度，對(duì)疼痛進(jìn)行多方面的評(píng)價(jià)，還對(duì)疼痛的部位和性質(zhì)進(jìn)行全面的描述。所以，BPI是一較全面的疼痛評(píng)價(jià)方法，對(duì)腫瘤疼痛以及其他一些慢性疼痛的評(píng)

36、價(jià)結(jié)果顯示其全面性和有效性。三、疼痛的綜合評(píng)估臨床醫(yī)護(hù)人員在對(duì)患者的疼痛進(jìn)行評(píng)估過(guò)程中，應(yīng)注意詳細(xì)了解患者的疾病發(fā)生、發(fā)展情況，在全面、系統(tǒng)問(wèn)診的基礎(chǔ)上，有重點(diǎn)地采集疼痛病史，對(duì)疼痛注意綜合評(píng)估，包括病因、疼痛的性質(zhì)、程度、部位，對(duì)日常生活的影響等多個(gè)方面。（一） 性別和年齡有許多疼痛病癥存在明確的性別、年齡差異。如肋軟骨炎多發(fā)生在20歲左右的青年女性；叢集性頭痛初發(fā)多是2030歲的青年男性。同是腰背痛，在老年人，多見(jiàn)于退行性疾病、轉(zhuǎn)移癌；在中年人，多見(jiàn)于勞損、椎間盤(pán)突出癥；在青少年，則多見(jiàn)于外傷、畸形。（二） 職業(yè)在沒(méi)有明顯損傷時(shí)，頸、腰區(qū)的疼痛可以是不正確的用力，不合適的體位或一種姿勢(shì)保持

37、過(guò)久而引起，如長(zhǎng)時(shí)間伏案工作，搬運(yùn)物品等。因此，要注意仔細(xì)詢問(wèn)患者的職業(yè)、工種、勞動(dòng)時(shí)的姿勢(shì)、用力方式等。一般患者往往不會(huì)主動(dòng)匯報(bào)，需經(jīng)仔細(xì)詢問(wèn)才能獲得相關(guān)信息。（三） 疼痛的誘發(fā)因素和起病情況許多疼痛性疾病均有明顯的誘發(fā)因素，如功能性疼痛在潮、濕、涼的環(huán)境中容易發(fā)?。簧窠?jīng)血管性疼痛在精神緊張時(shí)易發(fā)病；偏頭痛易在月經(jīng)前發(fā)作。許多疼痛的出現(xiàn)或加重也有明顯的誘因，如咳嗽、大便、憋氣時(shí)出現(xiàn)向肢體放射性疼痛的病變多來(lái)自于椎管；韌帶損傷或炎癥在某種體位時(shí)疼痛明顯加重，有時(shí)則有明顯的壓痛點(diǎn)。在詢問(wèn)病史時(shí)，應(yīng)注意發(fā)病開(kāi)始的時(shí)間，最初疼痛的情況，如有無(wú)外傷，外傷時(shí)體位及部位等，對(duì)判斷起病原因及部位有重要意義。如睡眠后開(kāi)始的頸區(qū)疼痛常為頸區(qū)肌肉痙攣或落枕所致。（四） 疼痛的性質(zhì)疼痛是一種主管感覺(jué)，對(duì)疼痛性質(zhì)的表達(dá)受多種因素的影響，包括患者的文化素質(zhì)、疼痛經(jīng)歷等。因此，患者常常對(duì)疼痛表述不清或找不到恰當(dāng)?shù)脑~語(yǔ)來(lái)形容，但是疼痛的性質(zhì)對(duì)診斷具有重要意義，如軟組織內(nèi)血腫、膿腫、外傷后水腫可表現(xiàn)為局部脹痛或跳痛；酸痛多為肌肉組織的功能性疼痛；神經(jīng)根或神經(jīng)干受壓常引起放射痛；晚期腫瘤多呈部位