醫(yī)院臨床醫(yī)院感染管理小組工作手冊

1、臨床醫(yī)院感染管理小組工作手冊科室.年份 填表說明1. 本手冊內(nèi)容作為科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，必須按時如實填寫。2. 本手冊按年度編制，每年一冊。3. 已填寫的手冊由科室妥善保存 3年備查。4. 如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。目 錄1. 醫(yī)院感染管理小組成員名單及職責(zé) 32. 臨床感染管理醫(yī)師職責(zé) 43. 臨床感染管理護士職責(zé) 44. 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé) 55. 醫(yī)院感染管理小組年度工作計劃 66. 一季度 7(1) 上季度考核指標達標情況(2) 醫(yī)院感染病例登記(3) 消毒滅菌物品、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測結(jié)果匯總(4) 抗菌素使用率匯總(5) 消毒設(shè)備效能監(jiān)測記

2、錄(6) 感染性職業(yè)暴露登記(7) 醫(yī)院感染管理小組會議記錄(8) 醫(yī)院感染知識科內(nèi)培訓(xùn)記錄(9) 上級檢查反饋整改記錄137. 二季度(同一季度)8. 三季度（同一季度） 199. 四季度（同一季度） 2510. 醫(yī)院感染管理小組年度工作總結(jié) 3111. 監(jiān)測報告粘貼處 32醫(yī)院感染管理小組成員組 長： 副 組 長： 監(jiān)控醫(yī)生： 監(jiān)控護士：醫(yī)院感染管理小組工作職責(zé) 由科室主任、護士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、 護士組成， 在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。 主要職責(zé)是：1. 認真落實醫(yī)院感染管理的有關(guān)規(guī)章制度、標準，對本科室醫(yī)院感染工作進行質(zhì)控檢 查，并對存在問題進行分析、制定整改措施。2. 對醫(yī)院感染病例

3、及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測（包括目標性監(jiān)測），采取有效措施，降低本 科室醫(yī)院感染發(fā)病率。對多重耐藥菌感染的病人，應(yīng)及時報告、隔離，并采取控制 措施。3. 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時， 及時報告院感辦，并積極協(xié)助調(diào)查和落實各項控制措施 （如留取標本，細菌學(xué)檢查和消毒隔離等工作）。4. 督促本科室醫(yī)務(wù)人員在感染病例使用抗生素前正確采集標本送病原學(xué)檢查， 監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況，定期總結(jié)分析，不斷提高合理使用抗感染藥物的水平 和微生物學(xué)檢查的比率。5. 督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、 消毒隔離制度、 手衛(wèi)生工作制度、 職業(yè)防護制度等醫(yī)院感染規(guī)章制度。6. 負責(zé)本科室進修生、 實習(xí)生、新近人員及在職人

4、員的醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。 做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理和教育。7. 落實執(zhí)行一次性醫(yī)療用品的檢查、 使用、用后的處置， 指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員做好醫(yī)療廢物處理及登記工作。臨床感染管理醫(yī)師職責(zé)（住院總或科秘書擔(dān)任）I. 在科主任及醫(yī)院感染專職人員指導(dǎo)下，負責(zé)本科醫(yī)院感染監(jiān)測、控 制計劃的實施，對感染原因、感染環(huán)節(jié)、感染危險因素進行監(jiān)測，針對病 因采取有效控制措施，以降低科內(nèi)醫(yī)院感染發(fā)病率。2監(jiān)督和檢查本病區(qū)醫(yī)師無菌操作、消毒隔離技術(shù)的應(yīng)用和抗菌藥物 合理使用情況。3對疑似和確診醫(yī)院感染病人應(yīng)及時申報、督促科內(nèi)感染病人經(jīng)管醫(yī) 師及時送檢標本，做到有樣必采、正確采樣，及時進行細菌培養(yǎng)和藥敏試

5、驗。4一旦發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)和流行苗頭時，應(yīng)立即通知科主任和醫(yī)院感 染管理辦公室， 積極協(xié)助專職人員開展流行病學(xué)調(diào)查， 判斷可疑傳播途徑， 采取有效措施，控制醫(yī)院感染的發(fā)展和蔓延。5根據(jù)院方規(guī)定完成各種醫(yī)院感染監(jiān)測資料的上報工作。 6在科主任領(lǐng)導(dǎo)下， 組織本科室開展預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。 臨床感染管理護士（護理骨干擔(dān)任）職責(zé)1. 在護理部及醫(yī)院感染管理科指導(dǎo)下，監(jiān)督、檢查本病房醫(yī)院感染管 理制度、消毒隔離制度、無菌操作常規(guī)等的實施情況。2. 在日常護理工作中，發(fā)現(xiàn)病人有院內(nèi)感染征象，應(yīng)及時通報主管醫(yī) 師，敦促醫(yī)師開單，留取標本送細菌學(xué)檢查及藥敏試驗。3. 監(jiān)督檢查病房日常消毒、終末消毒、

6、傳染與感染病人、特殊多重耐 菌株感染病人的隔離消毒管理情況。4. 做好高危病人的保護性隔離工作。5. 監(jiān)督、檢查病房消毒藥械配置和使用情況，及一次性醫(yī)療用品使用 和管理情況。6. 做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視人員的衛(wèi)生學(xué)管理與日常宣教 工作。7. 負責(zé)對本科病人有關(guān)醫(yī)院感染知識的宣傳，并組織科內(nèi)護理人員參 加有關(guān)醫(yī)院感染培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)1、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。2、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。3、掌握醫(yī)院感染診斷標準。4、懷疑或發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時及時送病原學(xué)檢查及藥敏試驗， 查找感染源、 感染途徑，控制蔓延，積極治療

7、病人，如實填報。發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時，及時報告科室負責(zé)人及醫(yī)院感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報告。5、積極參加醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。6、掌握自我防護知識，正確進行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器剌傷醫(yī)院感染管理小組年度工作計劃上季度考核指標達標情況醫(yī)院感染發(fā)生率醫(yī)院感染漏報率醫(yī)院感染病例病原學(xué)送檢率無菌手術(shù)切口感染率抗菌素使用率治療性使用抗菌藥物前病原學(xué)送檢率醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率一季度醫(yī)院感染病例登記床號住院號姓名入院診斷感染日期院感診斷病原體一季度監(jiān)測結(jié)果匯總監(jiān)測內(nèi)容抽樣標本監(jiān)測結(jié)果不合格原因復(fù)查結(jié)果空氣消毒效果監(jiān)測醫(yī)護人員手 衛(wèi)生監(jiān)測物體表面消

8、 毒效果監(jiān)測無菌物品滅菌效果監(jiān)測一季度抗菌素使用率匯總月份出院病人數(shù)抗菌藥物使用數(shù)抗菌素使用率1月2月3月季平均消毒設(shè)備效能監(jiān)測記錄日期監(jiān)測人監(jiān)測結(jié)果一季度感染性職業(yè)暴露登記日期姓名部位暴露源類型銳器傷處理是否一季度醫(yī)院感染管理小組會議記錄時 間: 地 點: 主持人： 記錄人: 參會人: 會議內(nèi)容:一季度醫(yī)院感染知識科內(nèi)培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期：地 點：主講人：參加者：培訓(xùn)內(nèi)容：一季度上級檢查反饋整改記錄反饋時間：反饋人：反饋內(nèi)容：整改落實情況：上季度考核指標達標情況醫(yī)院感染發(fā)生率醫(yī)院感染漏報率醫(yī)院感染病例病原學(xué)送檢率無菌手術(shù)切口感染率抗菌素使用率治療性使用抗菌藥物前病原學(xué)送檢率醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行環(huán)境

9、衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率二季度醫(yī)院感染病例登記床號住院號姓名入院診斷感染日期院感診斷病原體二季度監(jiān)測結(jié)果匯總監(jiān)測內(nèi)容抽樣標本監(jiān)測結(jié)果不合格原因復(fù)查結(jié)果空氣消毒效 果監(jiān)測醫(yī)護人員手衛(wèi)生監(jiān)測物體表面消 毒效果監(jiān)測無菌物品滅菌效果監(jiān)測二季度抗菌素使用率匯總月份出院病人數(shù)抗菌藥物使用數(shù)抗菌素使用率1月2月3月季平均消毒設(shè)備效能監(jiān)測記錄日期監(jiān)測人監(jiān)測結(jié)果二季度感染性職業(yè)暴露登記日期姓名部位暴露源類型銳器傷處理是否二季度醫(yī)院感染管理小組會議記錄時 間：地 點：主持人：記錄人：參會人： 會議內(nèi)容：二季度醫(yī)院感染知識科內(nèi)培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期：地 點：主講人：參加者：培訓(xùn)內(nèi)容：二季度丄級檢查反饋整改記錄反饋時間：反饋人：

10、反饋內(nèi)容：整改落實情況:上季度考核指標達標情況醫(yī)院感染發(fā)生率醫(yī)院感染漏報率醫(yī)院感染病例病原學(xué)送檢率無菌手術(shù)切口感染率抗菌素使用率治療性使用抗菌藥物前病原學(xué)送檢率醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率三季度醫(yī)院感染病例登記床號住院號姓名入院診斷感染日期院感診斷病原體三季度監(jiān)測結(jié)果匯總監(jiān)測內(nèi)容抽樣標本監(jiān)測結(jié)果不合格原因復(fù)查結(jié)果空氣消毒效 果監(jiān)測醫(yī)護人員手衛(wèi)生監(jiān)測物體表面消 毒效果監(jiān)測無菌物品滅菌效果監(jiān)測三季度抗菌素使用率匯總月份出院病人數(shù)抗菌藥物使用數(shù)抗菌素使用率1月2月3月季平均消毒設(shè)備效能監(jiān)測記錄日期監(jiān)測人監(jiān)測結(jié)果三季度感染性職業(yè)暴露登記日期姓名部位暴露源類型銳器傷處理是否三季度醫(yī)院感染管理小

11、組會議記錄時 間：地 點：主持人：記錄人：參會人： 會議內(nèi)容：三季度醫(yī)院感染知識科內(nèi)培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期：地 點：主講人：參加者：培訓(xùn)內(nèi)容：三季度丄級檢查反饋整改記錄反饋時間：反饋人： 反饋內(nèi)容：整改落實情況:上季度考核指標達標情況醫(yī)院感染發(fā)生率醫(yī)院感染漏報率醫(yī)院感染病例病原學(xué)送檢率無菌手術(shù)切口感染率抗菌素使用率治療性使用抗菌藥物前病原學(xué)送檢率醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率四季度醫(yī)院感染病例登記床號住院號姓名入院診斷感染日期院感診斷病原體四季度監(jiān)測記錄匯總監(jiān)測內(nèi)容抽樣標本監(jiān)測結(jié)果不合格原因復(fù)查結(jié)果空氣消毒效 果監(jiān)測醫(yī)護人員手衛(wèi)生監(jiān)測物體表面消 毒效果監(jiān)測無菌物品滅菌效果監(jiān)測四季度抗菌素使用率匯總月份出院病人數(shù)抗菌藥物使用數(shù)抗菌素使用率1月2月3月季平均消毒設(shè)備效能監(jiān)測記錄日期監(jiān)測人