醫(yī)技管理制度

1、第三章 醫(yī)技管理制度目錄YJ 001: 臨床實驗室工作制度 3YJ 002: 生化實驗室工作制度 4YJ 003: 微生物實驗室工作制度 5YJ 004: 免疫實驗室工作制度 6YJ 005: HIV 檢測點工作制度 7YJ 006: 標本簽收、處理工作制度 8YJ 007:臨床檢驗危急值報告制度 8YJ 008:標本采集及送檢制度 11YJ 009:檢驗科報告單審核、簽發(fā)、登記制度 13YJ 010:檢驗科復檢制度 14YJ 011:檢驗科試劑、校準品、耗材管理與使用制度 15YJ 012:輸血前告知制度 19YJ 013:臨床用血申請分級管理、審核、報批制度 20YJ 014:輸血前檢測管

2、理制度 21YJ 015:臨床輸血核對制度 22YJ 016:臨床輸血全過程的血液管理制度 24YJ 017: 臨床用血不良反應(yīng)與不良事件監(jiān)測處理及報告制度25YJ 018:緊急搶救配合性輸血管理制度 26YJ 019:圍手術(shù)期血液保護管理制度 27YJ 020:輸血前評估及用血后療效評價管理制度 29YJ 021:影像科值班、交接班制度 30YJ 022:影像科診斷追蹤隨訪制度 30YJ 023:影像科診斷報告審簽制度 31YJ 024:影像科增強（造影）掃描檢查制度 32YJ 025:影像科醫(yī)學資料管理制度 33YJ 026:影像科醫(yī)患溝通制度 33YJ 027:影像科行政管理制度 34Y

3、J 028:影像科消毒隔離、清潔衛(wèi)生制度 35YJ 029:影像科設(shè)備及系統(tǒng)操作規(guī)章制度 35YJ 030:影像科臨床醫(yī)技聯(lián)席會議制度 36YJ 031:影像科膠片保管管理制度 37YJ 032:影像科檢查查對制度 38YJ 033:影像科集體閱片制度 39YJ 034:影像科急診檢查登記制度 40YJ 035:影像科防護保健制度 41YJ 036:影像科安全保衛(wèi)制度 43YJ 037:心電圖室質(zhì)量管理制度 44YJ 038:心電圖檢查管理制度 45YJ 01:臨檢實驗室工作制度生效日期：年 月 日修訂日期：年 月曰一、嚴格遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度和崗位職責。二、服從科主任工作安排，準時上、下班。

4、工作時間不大聲談笑，不在工作 場所吸煙、吃東西。三、嚴格執(zhí)行標本查對制度、報告簽審制度、可疑結(jié)果復查制度，防范差錯 事故。四、嚴格遵守標準操作規(guī)程，積極參加室間質(zhì)評工作，認真做好各項目室內(nèi) 質(zhì)控，及時、準確地發(fā)出報告。五、做好急診標本的簽收和報告發(fā)放以及臨床危急值溝通反饋工作，在規(guī) 定時間內(nèi)準確發(fā)出報告。六、嚴格遵守儀器使用SOP文件，做好維修保養(yǎng)工作，每日工作后必須記錄 工作狀況，如發(fā)生故障應(yīng)及時登記，并通知維修人員。七、嚴格執(zhí)行實驗室的醫(yī)院感染管理條例，積極預防傳染性疾病及其它 疾病的醫(yī)院內(nèi)感染。八、保持實驗室工作環(huán)境整潔，生活垃圾與污染垃圾分開放置，對污染品按 要求消毒處理。九、對病友及

5、醫(yī)務(wù)人員的詢問服務(wù)熱情、解釋耐心，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。十、節(jié)約用水用電，每天下班前檢查實驗室水、火、電安全情況，關(guān)好實驗 室門窗并做好交接班工作。YJ 02:生化實驗室工作制度生效日期： 年 月 日修訂日期：年 月曰一、嚴格遵守操作規(guī)程，每天檢測之前，先校驗所有儀器，及時準確無誤地 發(fā)出當日工作報告。二、認真查對標本信息和標本狀態(tài)是否符合要求， 及時向臨床溝通反饋需要 重新采集或結(jié)果與診斷不相符合的檢驗結(jié)果。三、做好急診的簽收及報告發(fā)放工作， 在規(guī)定時間內(nèi)準確發(fā)出報告，及時向 臨床溝通反饋危急值。四、對偏離正常參考值較大的樣品， 應(yīng)重新檢測并主動與臨床取得聯(lián)系， 在 報告上加以注明。五、樣品留取

6、不符合要求，如溶血、脂血等，而無法重新采集的檢測報告， 應(yīng)在報告單上注明，建議復查。六、認真做好室內(nèi)質(zhì)控，積極參加室間質(zhì)評工作，對失控結(jié)果及時查找原因， 糾正偏差，并做好記錄，認真畫好質(zhì)控圖。七、正確處理好檢測的濃、稀廢液或廢物，保持室內(nèi)整潔有序，禁止在實驗 室吸煙、會客。八、對易燃易爆、強腐蝕性試劑，要嚴格安全管理工作，雙從雙鎖。九、嚴格按規(guī)程操作各種儀器，并做好日間、周、月間的維護保養(yǎng)，保證儀 器性能及工作狀態(tài)穩(wěn)定。十、每天下班前檢查水、火、電安全情況，做好交接班工作。YJ 03:微生物實驗室工作制度生效日期： 年 月 日 修訂日期：年 月曰一、成立生物安全管理小組，科主任負責本實驗室及檢

7、驗科的生物安全管理 工作，二、微生物實驗室堅持自查與抽查相結(jié)合的原則，定期（每季度至少一次） 檢查本實驗室及其它各實驗室的生物安全情況，及時排除生物威協(xié)隱患。三、嚴格執(zhí)行生物安全管理制度，對進入本實驗室的工作人員進行出入登記。四、進入微生物實驗室必須進行二級生物安全防護， 進入無菌室必須戴口罩， 必要時穿戴隔離衣帽等，做好個人防護，離開時要將工作衣放在固定位置， 對有 污染的工作衣等應(yīng)按規(guī)定做好處理。五、要做好檢驗樣品的簽收、記錄工作，明確檢驗?zāi)康?，如有不符合要求?檢驗樣品，須及時通知臨床重新采樣。六、有時間性要求的檢驗樣品，必須及時檢驗，對不能立即檢驗的檢驗樣品， 要妥善保管，并須注明采樣

8、時間、保管條件和檢驗時間。七、檢驗時應(yīng)嚴格遵守操作規(guī)程，做好原始記錄，認真核對檢驗結(jié)果，及時 填寫檢驗報告單，檢驗結(jié)果與要求的檢驗?zāi)康牟灰恢聲r，應(yīng)主動與有關(guān)部門聯(lián)系。八、檢驗報告單的書寫必須工整、規(guī)范，按規(guī)定程序做好審核、簽字蓋章， 及時發(fā)放。九、實驗室內(nèi)的物品要擺放整齊，試劑要定期檢查。十、禁止在實驗室內(nèi)吸煙、飲食和會客。十一、離開實驗室之前，要細心檢查水、電、火和門窗，防止事故發(fā)生。十二、嚴格妥善地做好陽性病原體其接觸物的傳遞， 消毒防護，不得在室內(nèi)排放有毒氣體，不得往下水道排入病原體、有毒有害物質(zhì)，確保環(huán)境清潔。YJ 04:免疫實驗室工作制度生效日期：年 月 日修訂日期：年 月曰一、具有

9、高度的工作責任心和敬業(yè)精神，嚴格遵守醫(yī)院、科室及 本實驗室各項規(guī)章制度，管理規(guī)定和操作規(guī)程，切實履行工作人員職 責。二、嚴格執(zhí)行標本接收、拒收制度、報告簽審制度、可疑結(jié)果復 核制度，防范差錯事故發(fā)生。三、嚴格按項目SOP文件進行操作，認真做好室間質(zhì)評工作，及 時、準確地發(fā)出報告。四、保持實驗室內(nèi)務(wù)整潔，每天打掃一次室內(nèi)衛(wèi)生，按要求對工 作臺面和地面進行消毒清理，物品擺放整齊，生活垃圾與污染垃圾分 別放置，嚴格執(zhí)行實驗室消毒清潔制度。五、認真做好各項檢測結(jié)果、原始資料、每月工作量報表的統(tǒng)計 和保存工作。六、及時準確記錄每日標本處理情況、儀器運行情況、水浴箱、 冰箱溫度、實驗室內(nèi)溫/濕度、差錯事故

10、以及實驗室安全交接。七、嚴格遵守儀器使用SOP文件，做好計量器具的定期校準、檢 定工作，做好儀器日常維護保養(yǎng)工作。八、節(jié)約用水用電，下班前關(guān)好水電、門窗、空調(diào)，做好安全工 作。九、做好實習人員帶教工作，以身作則。十、積極參加各種業(yè)務(wù)學業(yè)，定期進行有關(guān)培訓，不斷提高自身素質(zhì)。YJ 05: HIV檢測點實驗室工作制度生效日期： 年 月 日修訂日期：年 月曰一、具有高度的工作責任心和敬業(yè)精神，嚴格遵守醫(yī)院、科室及 本實驗室各項規(guī)章制度及崗位職責。二、嚴格執(zhí)行標本接收、拒收制度、報告簽審制度、可疑結(jié)果復 核制度，可疑陽性樣品送檢制度，防范差錯事故發(fā)生。三、嚴格按項目SOP文件進行操作，認真做好室間質(zhì)評

11、工作，及 時、準確地發(fā)出報告。四、保持實驗室內(nèi)務(wù)整潔，每天打掃一次室內(nèi)衛(wèi)生，按要求對工 作臺面和地面進行消毒清理，物品擺放整齊，生活垃圾與污染垃圾分 別放置，嚴格執(zhí)行HIV實驗室消毒清潔制度。五、嚴格執(zhí)行全國艾滋病檢測工作規(guī)范，做好個人防護和工 作環(huán)境保護，工作過程中如遇職業(yè)暴露，陽性標本污染等情況，迅速 啟動應(yīng)急預案。六、嚴格執(zhí)行艾滋病檢測保密制度，檢測報告單獨發(fā)放，做 好保密工作。七、認真做好各類數(shù)據(jù)、資料、血清樣品存放、月報表、疫情上 報工作。八、及時準確記錄每日標本處理情況、冰箱冰柜溫度、實驗室內(nèi) 溫/濕度、差錯事故、職業(yè)暴露情況。九、嚴格遵守儀器使用SOP文件，做好計量器具的定期校準

12、、檢 定工作，做好儀器日常維護保養(yǎng)工作。十、節(jié)約用水用電，下班前關(guān)好水電、門窗、空調(diào)，做好安全工 作。YJ 06:標本簽收、處理工作制度牛效日期：2001年6月14日修訂日期：2013 年5月25日一、制定和完善臨床標本采集、處理、送檢規(guī)范，及時進行更新及修訂。二、按標本接收規(guī)程操作，對臨床送檢的標本進行核對簽收，雙方簽字確認, 并同時檢查標本是否符合檢測要求。三、加強工作責任心，如人為造成標本損壞、遺失或因標本處理原因延誤患 者治療引起糾紛或投訴，追究當事者責任。四、對不符合檢測要求的標本（如抗凝血有凝固、溶血、標本量不當、放置時間過長等）可以拒收，打上拒簽標識后及時通知臨床科室再次送檢，書

13、面登記拒簽標本信息和時間。五、簽收合格后的標本及時進行檢測前離心或留樣處理。六、需要外送檢測的標本按外送要求處理， 認真填寫標本交接清單后，交給 收樣工作人員，雙方簽字確認。七、急診檢驗標本簽收后并做好標本交接記錄。YJ 07:臨床檢驗危急值報告制度生效日期：年 月 日修訂日期：年 月曰（一）“危急值”的報告1、凡危急值項目達到規(guī)定的危急值時，經(jīng)復查和審核后，檢驗 人員立即采用通知相關(guān)臨床科室，并做好詳細記錄。2、記錄內(nèi)容包括：時間、科室、病人姓名、住院號、檢驗項目、 檢驗結(jié)果、接收人姓名。3、檢驗報告人報告時，如果無人應(yīng)答，可打電話至行政總值班， 行政總值班通過有關(guān)渠道及時通知相關(guān)臨床科室回

14、檢驗報告人。（二）“危急值”的接受1、臨床科室要建立“危急值”記錄本，統(tǒng)一放置，方便記錄， 接收“危急值”必須是本院職工。2、接收“危急值”，核對無誤后按下列內(nèi)容做好完整記錄：通知 時間、科室、病人姓名、住院號、檢驗結(jié)果、報告人姓名。3、護士接收“危急值”后應(yīng)立即向醫(yī)生報告，經(jīng)管醫(yī)生需立即（10分鐘內(nèi)）報告上級醫(yī)生或科主任并對病人采取相應(yīng)的診治措施。4、經(jīng)管醫(yī)生需6小時內(nèi)在病程錄中記錄接收到的“危急值”檢 驗報告結(jié)果和診治措施。5、臨床醫(yī)生和護士在接到“危急值”后，如果認為該結(jié)果與患 者的臨床病情不相符或標本的采集有問題，應(yīng)重新留取標本送檢進行 復查。（三）“危急值”報告項目的質(zhì)量控制規(guī)定分析

15、前質(zhì)量控制是決定檢測結(jié)果“真實準確”的前提。任一環(huán)節(jié)的疏漏和不規(guī)范均可導致檢驗結(jié)果的誤差。為保證檢驗結(jié)果真實可靠 和有效，針對分析前階段可能影響檢測的各個環(huán)節(jié)采取如下措施：1、臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病人病情，從循證醫(yī)學角度掌握檢驗項目指 征。申請單填寫必須字跡清楚，信息詳細。2、標本的采集：護理人員根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑正確采集標本，貼好標 簽，標簽要求字跡清楚、工整且不易脫落，做好記錄后由護理人員或 護工立即送檢。3、標本的接收與處理，檢驗科收到標本后，做好記錄，立即處理附件：試驗名稱項目危機值范圍備注全血細胞分析:白細胞計數(shù)99<1.0X 10/L; >30.0X10/L（血液病患者中性粒細胞數(shù)

16、 <0.5 X 109/L、全血白細胞數(shù)>40X 10九）血紅蛋白<50g/L;（血液病患者<45g/L ）全血血小板計數(shù)：99<30X 10 /L;（血液病患者 <10 X 10/L;）全血凝血試驗PT>30秒血漿APTT>80秒血漿生化檢驗鉀<2.5mmol/L; >6.5 mmol/L血清鈉<120 mmol/L; >160 mmol/L血清鈣<1.5 mmol/L; >4.0 mmol/L血清葡萄糖<2.5 mmol/L; >20 mmol/L血清淀粉酶>500U/L谷丙轉(zhuǎn)氨酶>

17、1000U/L肌酐：>530umol/L（尿毒癥患者 >900umol/L ）血氣分析PH>7.55; <7.20動脈血PC02>70mmhg;<20mmhg動脈血P02<45mmhg動脈血HC03>35mmol/L;<10mmol/L動脈血氧飽和度<75%動脈血YJ 08:標本采集及送檢制度生效日期： 年 月 日修訂日期：年 月曰一、目的：確保實驗室標本的安全、有效，保證檢驗質(zhì)量二、適用范圍：適用于檢驗科室全體工作人員。三、內(nèi)容：（一）標本的米集1. 血液標本的米集：靜脈米血時，除臥床患者，米血時一般取坐位，成人多用肘前靜脈，肥胖者

18、可用腕背靜脈，嬰幼兒常用頸靜脈，偶用前囟靜脈。靜脈采血用止血帶應(yīng)一人一用一消毒。 使用止血帶的 時間不應(yīng)超過一分鐘， 穿刺成功后應(yīng)立即松開止血帶。 正在靜脈輸液 者應(yīng)停止輸液三分鐘，從未輸液的另一側(cè)或輸液部位以下的部位采 血。血清（漿） 標本的收集各室應(yīng)根據(jù)所檢驗項目的要求采用相應(yīng)的標 本收集管，并確定采血量。動脈采血一般由臨床科室護士采集。2. 尿液標本的采集： 一般由患者或護理人員按醫(yī)囑留取。 取樣時 應(yīng)注意明確標記， 避免污染， 使用合格的一次性潔凈專用尿杯收集尿 樣。中段尿、導管尿等特殊尿樣的采集一般由醫(yī)護人員行相關(guān)操作留 取標本。3. 糞便標本的采集： 由患者留取后收集于合格的一次性

19、潔凈專用 糞杯送檢。應(yīng)取新鮮標本，選取異常成分的糞便，如含有黏液、膿、 血等病變成分的標本，外觀無異常的從表面、深處及糞端多處取材， 取35 g及時送檢。4. 陰道分泌物標本的采集： 一般由婦科醫(yī)師采集。 采集陰道分泌 物標本前 24 小時應(yīng)避免性生活、盆浴。應(yīng)于各種治療、檢查前采集 標本，避免陰道沖洗或上藥，被檢者在采樣前 2 小時不能排尿?；颊?取膀胱截石位。用陰道擴張器暴露宮頸，采樣前，用棉拭子將宮頸口 過多的分泌物輕輕搽拭干凈。 更換棉拭子， 用生理鹽水浸潤的棉拭子 伸到宮頸管內(nèi)0. 5 2cm,稍用力轉(zhuǎn)動兩周，以取得分泌物及脫落細 胞。5. 痰標本的采集： 囑咐患者先行清水反復漱口,

20、 并指導或輔助患 者深咳嗽, 從呼吸道深部咳出新鮮痰液于無菌容器送檢。 一般應(yīng)采集 清晨第一次咳出的痰液, 采樣時應(yīng)收集帶血絲部分或有干酪樣顆粒的 部分。痰液極少者可用 45'C10NaCl 溶液霧化吸入導痰。痰液收集 于一次性潔凈專用痰杯內(nèi)及時送檢。6. 其他標本的采集：腦脊液、胸腹水、支氣管灌洗液以及組織等 其他標本由臨床醫(yī)師按相應(yīng)操作采集。（二）標本的送檢 樣本應(yīng)置于被承認的本質(zhì)安全防漏的容器中運輸 （組織標本應(yīng)置 于固定液中）。病房標本由后勤服務(wù)中心負責運送，門診標本由患者 運送，標本采集后均應(yīng)及時送檢。 運送過程中標本管口垂直朝上放置， 避免振動、外濺。進行微生物檢驗的標本要

21、防止運送過程中的污染。（三）標本的簽收所有標本均可能具有傳染性， 涉及標本處理的全過程均應(yīng)按生物 安全手冊進行。 檢驗科各室標本的接收在指定的區(qū)域內(nèi)進行， 接收標 本時須檢查標本狀態(tài)、核對標本管標識與檢驗申請單內(nèi)容的一致性， 如姓名、住院號、 檢驗項目等，有不清新情況時應(yīng)及時與送檢科室聯(lián) 系核實。工作人員有權(quán)拒收與檢驗申請單不一致的、 標識不清的標本。 各室應(yīng)根據(jù)檢驗?zāi)康膶吮镜囊笈袛鄻吮臼欠駪?yīng)該拒收， 如血液凝 固、嚴重溶血、標本量不足等，拒收標本時應(yīng)及時通知采樣科室。（四）標本的檢驗 嚴格按標準操作規(guī)程開展檢驗， 保證檢驗質(zhì)量， 及時發(fā)放檢驗報 告。（五）標本廢棄物的處理按科室制定的相關(guān)

22、規(guī)程處置。YJ 09:檢驗科報告單審核、簽發(fā)、登記制度生效日期：年 月 日修訂日期：年 月曰一、根據(jù)室內(nèi)質(zhì)量控制測定結(jié)果判定是否發(fā)出所檢測的報告。二、由具有豐富工作經(jīng)驗的工作人員（如主管檢驗技師）審核檢 驗報告。三、報告審核者認真核對檢驗結(jié)果，需要描述部分按規(guī)范工整填 寫檢驗報告單，作好詳細登記，由操作人員以及審核人員共同審核后 雙簽全名發(fā)出報告。四、發(fā)現(xiàn)檢驗結(jié)果出入較大或與臨床信息不符， 應(yīng)及時進行復查 或及時主動與臨床科室取得聯(lián)系， 重新采樣檢測。列入國家傳染病的 傳染性陽性結(jié)果，特殊檢查的陽性結(jié)果以及申請單以外的陽性結(jié)果應(yīng) 及時向科主任或有關(guān)部門報告，并做好保密工作，任何人不得隨意擴 散

23、。五、特殊、罕見的陽性結(jié)果應(yīng)有兩位高年資主管以上工作人員確 認（急診除外），取得一致意見后在報告單上雙簽全名，并及時向科 主任報告。六、檢驗報告單要求格式統(tǒng)一、內(nèi)容完整、字跡清楚、文字描述 準確無誤，并附上參考范圍及中英文對照。七、檢驗報告單必須清潔后發(fā)出。YJ 10:檢驗科復檢制度生效日期： 年 月 日修訂日期：年 月曰、為了確保醫(yī)療安全，提咼檢驗質(zhì)量，保證檢驗結(jié)果準確無 誤，制定檢驗科檢驗結(jié)果復檢制度。二、工作人員按工作規(guī)范檢測及審定檢驗結(jié)果，如遇下列情況 需對檢驗結(jié)果進行復檢：1. 結(jié)果出現(xiàn)明顯錯誤。2. 檢驗結(jié)果和臨床矛盾，臨床醫(yī)師對檢驗結(jié)果提出異議或質(zhì)疑。3. 檢驗結(jié)果出現(xiàn)危象值。4

24、. 檢驗結(jié)果超出線性范圍。5. 檢驗結(jié)果和臨近上次結(jié)果相差懸殊。6. RH血型陰性，HIV抗體、TPPA抗體、HCV抗體、甲肝抗體等 結(jié)果陽性者。7 .手工檢驗項目和臨近上次檢驗結(jié)果不符者。三、復檢前仔細查對當日質(zhì)控及儀器狀態(tài)是否正常，試劑效期 及標本采集、運行情況是否良好 ，確認無誤后再進行標本復檢。四、若標本復檢后與之前結(jié)果重復性良好，則與臨床進一步溝 通是否確認結(jié)果，或重新采樣復查。如結(jié)果與之前結(jié)果有差異則進 一步查找原因，如找出原因則與臨床溝通是否確認結(jié)果，如不能找 出原因，貝卩上報科主任，同時與臨床溝通重新取樣復檢。五、記錄復檢結(jié)果及復檢不符合原因YJ11:檢驗科試劑、校準品、耗材管

25、理與使用制度生效日期： 年 月 日修訂日期：年 月曰一、目的保證與檢驗結(jié)果相關(guān)的試劑、校準品、耗材的采購、領(lǐng)用和使用 過程處于受控狀態(tài)，以滿足規(guī)定的要求。二、范圍適用于與檢驗結(jié)果相關(guān)的試劑、校準品、消耗材料的使用和管理三、職責1. 檢驗科試劑、校準品、耗材由科主任監(jiān)管。，2. 負責該儀器及相對應(yīng)試劑的人，負責試劑、校準品、耗材的 驗收登記入庫、領(lǐng)發(fā)、保管的工作。4 .檢驗科主任對米購提出申請。5.醫(yī)院器械科和檢驗科組織對供應(yīng)商進行評價，并由器械科采 購和驗收。四、工作程序(一) 申請采購 購買試劑、校準品、耗材，由科主任填寫采購計劃，包括種類、 品牌、規(guī)格、性能、價格等信息，交分管院長審核批準

26、。(二) 供應(yīng)商的評價1對提供試劑、校準品、耗材的供應(yīng)商 (包括生廠家和經(jīng)銷商) 由院器械科和檢驗科組織對其進行調(diào)查。2供應(yīng)商的評價應(yīng)包括以下內(nèi)容：(1) 供應(yīng)商的資信能力；(2) 供應(yīng)商的質(zhì)量保證能力；(3) 技術(shù)支持能力；(4) 價格；(5) 交貨情況；(6) 服務(wù)情況，如服務(wù)的及時性； (7) 經(jīng)銷商要有廠家的授權(quán)資 質(zhì)。(三) 采購管理1. 器械科或者檢驗科應(yīng)按照檢驗試劑、校準品、耗材申請表 中要求的交貨日期控制采購進度， 如有延期， 需及時通知檢驗科試劑 管理員。(四) 試劑、校準品、質(zhì)控呂、耗材的驗收1. 檢驗科試劑管理員對從設(shè)備和領(lǐng)用的試劑、 校準品、 耗材核對 其包裝、數(shù)量、外

27、觀，生產(chǎn)日期，有效期及有無出廠檢驗合格證等內(nèi) 容。2. 驗收后，將試劑分類入庫，并做入庫登記。（五）供貨清單的建立 檢驗科試劑管理員需建立相關(guān)試劑、校準品、耗材的清單，內(nèi)容 包括批號、實驗室接受日期、材料投入使用的日期。 內(nèi)容來自（六）試劑 、耗材的領(lǐng)用 根據(jù)工作需要，按規(guī)定領(lǐng)用試劑、校準品、耗材，做好試劑與校 準品、耗材出入庫登記表， 以備清點檢查庫存情況，同時在包裝盒上 寫明啟用日期。（七）試劑 、耗材的使用1. 使用試劑與校準品、耗材過程中，認真閱讀試劑與校準品使 用說明書的相關(guān)要求，嚴格按實驗操作規(guī)程操作，實驗結(jié)束后，應(yīng) 對試劑與校準品、耗材的名稱、使用量與剩余量等進行核對，確認 無誤

28、后放入指定冰箱或指定位置儲存。五、試劑的選用原則：1. 專用儀器配套試劑。2. 有國家正式檢定合格批文的試劑，其生產(chǎn)廠家必須有生產(chǎn)許 可證。3. 質(zhì)量符合要求并且適用本室儀器的試劑。4. 經(jīng)過長期實踐使用市場反映良好的試劑。5. 不輕易變更試劑的品牌，選擇最適合產(chǎn)品的試劑。六、其它要求1. 建立試劑供應(yīng)商和檢驗材料供應(yīng)商的評審記錄和年審查表， 建立不合格試劑、校準品、耗材的處置辦法。2. 更換品牌或品種應(yīng)先由使用部門提出書面申請和要求更換的 依據(jù)，再由試劑管理小組研究后決定。3. 取得試劑生產(chǎn)廠家的生產(chǎn)經(jīng)營許可證、試劑的生產(chǎn)批文，供 貨單位的營業(yè)執(zhí)照、經(jīng)營許可證等的證件。4. 對劇毒試劑管理嚴

29、格按有關(guān)規(guī)定。由科室統(tǒng)一保管，存放于 保險箱內(nèi)或?qū)Ｓ帽?，取用時應(yīng)用兩人在場并做好使用記錄。易燃 易爆試劑遠離水源、火源，強酸強堿試劑也須妥善保存。5. 做好試劑、校準品、質(zhì)控品耗材的質(zhì)量管理。YJ-12.輸血前告知制度生效日期： 年 月 日 修訂日期：年 月曰一、對平診患者和手術(shù)患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當積極動員患者家屬及 親友互助獻血。二、臨床醫(yī)師嚴格把握輸血指征，慎重考慮后給予患者實施輸注 血液及血液制品治療。為促進醫(yī)患溝通，減少糾紛，決定輸血治療前， 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸血的必要性及可能會發(fā)生一些輸 同種異體血的不良反應(yīng)，甚至輸注無效或經(jīng)血傳播疾病的可能性， 征 得患者或家屬的同意；

30、1. 患者或其家屬同意實施輸血治療后，雙方簽定南康眾和醫(yī) 院輸血治療知情同意書。2. 輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、 科室、住院號、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血方式的選擇、輸 血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者或其親屬 簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。3. 在緊急情況下，實施的非同型輸血，在向患者或家屬說明可 能出現(xiàn)的不良反應(yīng)后，雙方簽定南康眾和醫(yī)院特殊輸血治療知情同 意書。4. 因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者 其近親屬意見的，經(jīng)院長或者醫(yī)務(wù)科科長批準備案后，記入病歷，方 可實施輸血治療。三、如為本次住院期間第一次輸血，還需對準

31、備輸血的患者進行 傳染病篩查（ALT乙肝五項、HCV HIV、梅毒抗體）的相關(guān)檢測， 征得患者或親屬同意后進行抽血檢測， 如患者或親屬拒絕檢測，請患 者或親屬在輸血治療知情同意書上注明拒檢并簽名。四、南康眾和醫(yī)院輸血治療知情同意書或南康眾和醫(yī)院特 殊輸血治療知情同意書隨病歷一起保存。YJ-13臨床用血申請分級管理、審核、報批制度 生效日期： 年 月 日 修訂日期：年 月曰一、臨床醫(yī)師必須嚴格掌握用血適應(yīng)證和禁忌證，合理應(yīng)用血液 資源，避免浪費，杜絕不必要的輸血，保證臨床科學、合理、安全、 有效輸血。二、申請醫(yī)師必須認真規(guī)范填寫臨床輸血申請單，要求信息準確、完整。三、臨床用血申請實行分級管理1.

32、 同一患者一天申請備血量少于 800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，于預定輸血日期前連同受血者血樣標本送交輸血科備血。2. 同一患者一天申請備血量在 800毫升至1600毫升的，由具有 中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后，于預定輸血日期前連同受血者血樣標本送交輸 血科備血。3. 同一患者一天申請備血量達到或超過 1600毫升的，由具有中 級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務(wù)科門批準，于預定輸血日期前連同受血者血樣標本送交輸 血科備血。4. 原則上以紅細胞用量計算，一個單位紅

33、細胞相當于200ml; 如需單獨輸血漿，則按血漿實際毫升數(shù)算。5. 緊急用血審批手續(xù)必須于3個工作日內(nèi)補辦。四、臨床輸血申請單由輸血科存檔保管至少十年。YJ-14輸血前檢測管理制度生效日期： 年 月 日修訂日期：年 月 日一、受血者在輸血申請前應(yīng)完成以下檢測1. ALT乙肝五項、梅毒、艾滋病、丙肝抗體檢測，陽性結(jié)果必 須記錄并告知患者或其近親屬；2. ABO血型正反定型及 Rh (D)血型檢測；3將以上檢測結(jié)果在“臨床輸血申請單”逐項填寫，急救用血時需在抽取輸血相容性檢測標本之前或同時抽取上述檢測項目的標 本并送檢，并于臨床輸血申請單上備注“已抽血送檢，結(jié)果未回”。二、輸血相容性檢測 1受血者

34、輸血相容性檢測標本必須是輸血前 3 天之內(nèi)的；2 .復檢受血者的ABO血型及Rh( D)血型是否與申請單血型一致；3 .復檢供血者ABO血型及Rh (D)血型是否與血袋標簽一致；4. 對有輸血史、妊娠史、備血、短期內(nèi)需要接受多次輸紅細胞 的受血者， 應(yīng)在交叉配血前進行不規(guī)則抗體篩檢， 陽性結(jié)果應(yīng)進行抗 體鑒定試驗；交叉配血不合時也應(yīng)做不規(guī)則抗體篩檢；5. 凡是輸注全血、濃縮紅細胞、紅細胞懸液、洗滌紅細胞、冰 凍紅細胞、濃縮白細胞、手工分離濃縮血小板等患者，應(yīng)進行交叉配 血試驗；6. 輸血科必須嚴格按標準操作規(guī)程，認真仔細做好交叉配 血試驗，交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的試驗方法， 即鹽水相

35、 與非鹽水相兩種方法配血，如鹽水配血法 +凝聚胺配血法或鹽水配血 法+微柱凝膠法。三、配血后管理1. 血液發(fā)出后，受血者和供血者標本于2C6C保存至少7天, 以備對輸血不良反應(yīng)追查原因；2. 做好各項登記工作，各類輸血相關(guān)文書須保存十年。一、護理人員接到臨床輸血申請單后，持輸血申請單和貼好標簽 的試管，核對受血者的姓名、性別、科室、床號、住院號、血型和診 斷，核對無誤后方能采血。二、由已獲得護士執(zhí)照的在職護理人員負責采集患者的血樣做輸 血相容性檢測，只要可能，應(yīng)直接向患者本人再次核實患者的名字， 絕對禁止只通過床頭卡來核實患者身份。三、由醫(yī)護人員將臨床用血申請單及血標本送交輸血科，雙 方進行逐

36、項核對，臨床用血申請單與血標本標簽內(nèi)容不符合、血 標本不合格時，退回申請單，重新采集血標本，原標本留輸血科保存， 備查。四、兩人值班時，交叉配血試驗由輸血科兩名工作人員共同核對， 血袋血型復查是否相符，血樣標本血型復查是否與報告單相符， 供血 者姓名、血袋號、受血者姓名、標本號是否符合，交叉過程是否準確 無誤，無誤后雙人簽名。一人值班時，操作完畢后自己復核及簽名。五、醫(yī)院所有的血液均來自于贛州市中心血站， 輸血科工作人員 接收血站的血液時，應(yīng)當對血袋標簽進行核對。血袋標簽核對的主要 內(nèi)容是：血站的名稱、獻血編號或者條形碼、血型、血液品種、采血 日期時間或者制備日期時間、有效期、儲存條件。嚴禁將

37、血袋標簽不 合格、有明顯異常的血液使用。六、配血合格后，由臨床科室醫(yī)護人員到輸血科取血，取血與發(fā) 血的雙方必須共同核對患者的姓名、性別、年齡、科室、床號、住院 號、血型、血袋號、發(fā)血量、血液有效期、血液外觀及交叉配血試驗 結(jié)果等，準確無誤后，雙方共同簽名后方可發(fā)出，血液一旦發(fā)出，原 則上不予退回。七、血液輸注前，由一名在職的注冊護士同另一名在職的注冊護 士（單人值班時與一名值班醫(yī)生）共同對血液上的信息與發(fā)血單的信 息進行三查十對（三查：查血液的有效期、血液的質(zhì)量及血液的包裝 是否完好無損。 十對：對姓名、床號、住院號、性別、年齡、血袋 條碼、血型、輸血相容性檢測結(jié)果、血液的種類、血量）。在病床

38、前 再次復核患者的相關(guān)信息（包括床頭卡、手腕帶），如果可能應(yīng)直接 向患者本人核實患者的姓名、性別、年齡、床號、血型；各核對人均 在臨床用血發(fā)血單上簽名。YJ-16.臨床輸血全過程的血液管理制度生效日期： 年 月 日修訂日期：年 月曰一、臨床科室取回的血液應(yīng)于30分鐘內(nèi)進行輸注，原則上不得自行貯血， 如因特殊情況未能及時輸注，可及時返回輸血科進行暫時存放。二、輸血時，由在職的注冊護士在患者床邊核對患者的科室、床號、姓名、 性別、年齡、住院號、血型等，確認與臨床用血發(fā)血單相符，再次核對血液，用 合乎國家標準的一次性輸血器進行輸血。三、輸注前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻， 避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他

39、 藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。四、輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血 液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器， 再接下一袋血繼續(xù)輸 注。五、輸血過程中應(yīng)慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴密觀察 15分鐘。六、整個輸血過程應(yīng)由經(jīng)過培訓的醫(yī)護人員密切觀察受血者有無輸血不良反 應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理。七、輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄單貼在病歷中，并及時將血袋送回輸 血科至少保存一天。YJ-17.臨床用血不良反應(yīng)與不良事件監(jiān)測處理及報告制度生效日期：年 月日修訂日期：年 月曰一、臨床用血不良反應(yīng)監(jiān)測與上報1. 監(jiān)測整個輸血過程的醫(yī)務(wù)人員

40、必須經(jīng)過識別輸血不良反應(yīng)的標準和應(yīng) 急措施（見附件5）的培訓與教育，能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。2. 如為可疑的輸血不良反應(yīng)時，應(yīng)立即減慢或停止輸血，并立即報告主管醫(yī)師及輸血科，記錄并按規(guī)程對可疑的不良反應(yīng)迅速調(diào)查和治療處理。 詳細記錄 發(fā)生輸血反應(yīng)患者的姓名、血型、住院號、科室、所輸血液制品的名稱、血液編 碼、輸入量、反應(yīng)癥狀、處理方法、結(jié)果等。3. 接到臨床科室反映有輸血反應(yīng)時，輸血科工作人員應(yīng)及時深入臨床科室， 妥善處理并報告科主任。4 .將檢測結(jié)果及時反饋給臨床科室以便臨床醫(yī)師對癥治療。5. 如果懷疑輸血不良反應(yīng)及因輸血傳播疾病與采血機構(gòu)有關(guān)，必須書面報 告采供血機構(gòu)。6. 當輸血反

41、應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當?shù)葐栴}時，輸血科主任 應(yīng)積極參與解決。輸血科主任負責解釋試驗結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷 中。7 將輸血不良反應(yīng)發(fā)生、處理過程及結(jié)果詳細記錄在輸血不良反應(yīng)記錄單 上并送輸血科，輸血科每月統(tǒng)計輸血不良反應(yīng)后上報醫(yī)務(wù)科。8、輸血科工作人員應(yīng)經(jīng)常深入臨床科室，了解輸血治療情況，及時發(fā)現(xiàn)輸 血反應(yīng)，并積極宣傳教育輸血反應(yīng)防治知識， 各種輸血傳播疾病的預防，提高臨 床診斷輸血反應(yīng)能力，督促輸血前各種傳染病的檢測。二、臨床用血不良事件監(jiān)測報告臨床用血不良事件應(yīng)遵循醫(yī)院醫(yī)療不良事件報告制度。YJ-18.緊急搶救配合性輸血管理制度生效日期： 年 月 日 修訂日期：年 月曰

42、一、 非同型輸血是指在緊急情況下，實施的 ABO血型相容性 輸血原則，或ABC血型相同，Rh陰性受血者接受Rh陽性血液的輸 血原則。二、緊急非同型輸血必須同時符合以下情況：該血型血液庫 存不足，市中心血站不能及時提供同型的血液成分，其他醫(yī)療措 施不能替代輸血挽救生命。三、決定輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當向患者或授權(quán)委托人說明配 合型輸血或非同型輸血的不良反應(yīng)和輸血相關(guān)傳播疾病的可能 性，且因為目前不能得到足量的同型血液，其他醫(yī)療措施不能替 代輸血挽救生命，需進行非同型輸血，取得患者或授權(quán)委托人的 同意，并在特殊輸血治療知情同意書上簽字后，方可輸血。四、醫(yī)師逐項填寫輸血申請單、特殊輸血審批單連同受血者血

43、樣一同交到輸血科備案。緊急時可先電話請示，并于輸血后3個工作日內(nèi)完成特殊輸血審批單審批。五、啟動緊急用血應(yīng)急預案。六、非緊急搶救患者原則上不采用配合性輸血或非同型輸血。輸血科不得私自以臨床緊急用血的名義將非同型血液發(fā)給臨床科室，如有違反的，依照相關(guān)法律、法規(guī)給予行政處罰；對直接責 任人，由醫(yī)院及其上級行政主管部門酌情給予處分，情節(jié)嚴重構(gòu) 成犯罪的，依法追究刑事責任。七、新生兒溶血病進行的換血治療所用的 0型合成全血或0 型洗滌紅細胞、Rh陽性患者輸Rh陰性紅細胞、疑難配血者輸0型 洗滌紅細胞，不列入緊急搶救非同型輸血范疇。YJ-19.圍手術(shù)期血液保護管理制度生效日期： 年 月 日修訂日期：年

44、月 日為了節(jié)約用血，減少輸血不良性事件的發(fā)生，降低手術(shù)患者輸血 風險，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，制定本制度。一、血液保護原則圍手術(shù)期輸血必須遵循減少同種輸血， 減少血液丟失， 減少血液 機械性破壞的原則。二、嚴格掌握輸血指征1必須進行輸血前適應(yīng)證評估：對患者的術(shù)前貧血(失血)情 況，血容量情況， Hb/Hct ；手術(shù)失血危險因素，患者重要臟器功能情 況進行必要的評估。2. 把握手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指征(1) Hb> 100g/L，不必輸血；(2) Hb< 70g/L，可考慮輸入懸浮紅細胞；( 3)急性大出血，出血量> 20%血容量，可以考慮輸血，并根據(jù) 患者的出凝血狀況及實驗室檢查結(jié)

45、果， 輸注新鮮冰凍血漿、 血小板和 冷沉淀；(4) Hb70g/L100g/L，根據(jù)患者代償能力、一般情況和臟器器質(zhì)性病變情況而決定是否輸血。血壓穩(wěn)定、神智清醒、無繼續(xù)失血、 代償能力好者不能輸血。三、圍手術(shù)期血液保護措施(一) 手術(shù)方式選擇、手術(shù)性措施1 根據(jù)患者疾病情況采取微創(chuàng)手術(shù)，選擇小切口，避開大血管 入路等手術(shù)措施，減少術(shù)中出血；2手術(shù)操作細致，止血徹底；3正確使用止血帶、合理應(yīng)用止血藥物；4直視下動脈阻斷；5. 動脈內(nèi)球囊阻斷術(shù)（如骶骨和骨盆腫瘤手術(shù)）。（二）使用血漿代用品：適當應(yīng)用低分子右旋糖酐鐵、羥乙基淀 粉、明膠等代血漿補充血容量，以維持正常組織灌注。1. 當失血量V 20%

46、血容量時，可單獨用代血漿補充；2. 失血量20%-40%血容量時，代血漿與紅細胞各輸一半；3 .失血量40%血容量時，則輸代漿1/3，紅細胞及血漿2/3 ;（三）控制性降壓：采用藥物、麻醉措施使平均動脈壓降至60mmHg 或?qū)⒀獕嚎刂圃诨A(chǔ)水平下的15%- 20%范圍內(nèi)，降低血管內(nèi)壓力，以減少手術(shù)創(chuàng)傷出血。YJ-20.輸血前評估及用血后療效評價管理制度生效日期： 年 月 日修訂日期：年 月曰一、 臨床醫(yī)師在決定對患者輸血治療前必須根據(jù)患者的病情和/ 或?qū)嶒炇覚z測指標進行輸血前評估，輸血治療后要做出輸血療效評價，評估、評價結(jié)果要記入輸血記錄。二、輸血前評估的內(nèi)容主要是：1. 患者是否符合輸血治療

47、的適應(yīng)證；2 .根據(jù)患者病情及實驗室檢測指標制定個性化輸血治療方案。三、輸血療效評價：輸血治療患者的經(jīng)管醫(yī)師在輸血治療后應(yīng)根 據(jù)輸血治療目的對患者進行相應(yīng)的實驗室檢測、觀察患者病情有無好 轉(zhuǎn)、臨床癥狀是否改善等，做出輸血治療療效評價，并記錄在輸血記 錄中。YJ-21.影像科值班、交接班制度生效日期：年 月日修訂日期：年 月曰1. 除行政工作時間外，包括非辦公時間和節(jié)假日，均應(yīng)安排值班 人員，實行24小時值班制。2值班人員必須堅守崗位，履行職責，不得擅離職守。嚴禁在科 內(nèi)吸煙。3值班人員應(yīng)檢查科室范圍內(nèi)的設(shè)備狀態(tài)及使用情況，值班人員應(yīng)檢查科室范圍內(nèi)的門、窗、水、電，保證科內(nèi)安全。4值班期間遇緊急

48、特殊情況，應(yīng)及時向醫(yī)院總值班匯報并通知科 室主任。第二天交班。5. 嚴格執(zhí)行交接班制度，每日晨會交接上一日工作量，危急癥患 者情況、欠費情況、設(shè)備運行情況等重要指標，重大事件及時匯報。6. 對未按要求交接班造成的后果由交接班人員負全責。YJ-22.影像科診斷追蹤隨訪制度生效日期：年 月日修訂日期：年 月曰1.病例追蹤隨訪對象為經(jīng)集體討論的疑難少見病例、典型病例、重點特殊病例2. 病例追蹤隨訪責任人為科室醫(yī)務(wù)人員。第一責任人為報告書寫 醫(yī)師；其他醫(yī)師為第二負責人。上級醫(yī)師及科主任負責監(jiān)督檢查隨訪 情況。3. 病例追蹤隨訪結(jié)果為手術(shù)診斷、病理診斷、臨床最終診斷等。 并由責任醫(yī)師負責登記。4. 隨訪

49、方式包括科室隨訪、電話隨訪、書信聯(lián)系等。5. 科主任對隨訪情況每月至少檢查一次。對沒有按要求進行隨訪 的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進行處罰。YJ-23.影像科診斷報告審簽制度生效日期： 年 月 日修訂日期：年 月曰1. 影像報告單包括放射、CT MR、超聲等科室發(fā)出的診斷報告 單。2. 日常報告單需要具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師進行復核簽名 后才可發(fā)出。審核人員必須簽全名。3. 審核人員發(fā)現(xiàn)報告單填寫不規(guī)范或診斷有誤時，有權(quán)責令書寫 報告人員重寫報告單。4. 疑難病例影像診斷，須經(jīng)集體討論閱片后，由審核人員根據(jù)集 體討論意見簽發(fā)。5. 夜間急癥病例報告可由值班人員單獨發(fā)出， 但需留下患者聯(lián)系 方式，第二天有上級

50、醫(yī)師審核，如有遺漏則聯(lián)系患者收回原報告后，再發(fā)出更正報告6. 嚴禁未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員單獨發(fā)影像診斷報告YJ-24.影像科增強（造影）掃描檢查制度生效日期： 年 月 日修訂日期：年 月曰1. 影像科醫(yī)技人員必須正確掌握增強（造影）檢查的適應(yīng)證與禁 丿證。2. 影像科增強（造影）檢查前，必須查患者有無碘 /釓及其他藥 物過敏史；碘劑增強（造影）前必須進行碘過敏試驗，并嚴格觀察過 敏試驗結(jié)果。3. 增強（造影）前，必須做好準備工作，嚴格執(zhí)行告知義務(wù)，并 按照各項造影操作常規(guī)進行檢查。4. 在診療過程中，應(yīng)查對造影劑及藥物的名稱、劑量、濃度，用 法；查造影劑及藥物有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；查

51、使用藥物有 無配伍禁忌。5. 增強（造影）時，應(yīng)備有急救藥品和搶救需用器械，并熟悉急 救方法。一旦發(fā)生嚴重過敏反應(yīng)，應(yīng)迅速對患者進行搶救處理，并請 有關(guān)科室協(xié)助搶救。并注意用后反應(yīng)。6. 造影后，應(yīng)妥善交待注意事項，責任到人。YJ-25.影像科醫(yī)學資料管理制度生效日期： 年 月 日修訂日期：年 月曰1. 科室各種原始影像數(shù)據(jù)、膠片、磁光盤、光盤、教學片、制作 幻燈片設(shè)備、參考書、電腦等均屬公共財產(chǎn)，不屬某一私人所有。2. 科外及外院因診斷需借用原始數(shù)據(jù)或拷盤時，必須嚴格履行相 應(yīng)手續(xù)，報科室主任同意后實行；違規(guī)者按規(guī)定處罰。3. 本院其他科室借相關(guān)影像資料，為科研寫文章原則不借；特殊 需要的由

52、主任批準。否則罰款。YJ-26.影像科醫(yī)患溝通制度生效日期： 年 月 日修訂日期：年 月曰1. 嚴格掌握使用檢查的適應(yīng)證和禁忌證。 檢查前須與患者及陪同 家屬進行溝通交流，告知檢查的環(huán)境情況等，特殊檢查、特殊人群需 簽寫患者及陪同家屬知請同意書。2. 檢查時密切觀察患者狀態(tài)；并去除有礙檢查的相關(guān)佩物等。3. 檢查完畢后，應(yīng)主動告知取結(jié)果時間，對病人的配合表示感謝。1 .目的：規(guī)范日常工作，提高投照質(zhì)量及診斷符合率。適用范圍: 影像科全體工作人員。2. 影像科醫(yī)技人員須經(jīng)過專業(yè)崗前培訓，考核合格后，方可承 擔各專業(yè)診療或技術(shù)操作工作。3. 科室內(nèi)保持清潔、整齊和安靜。各級人員在工作時間應(yīng)穿戴 整

53、潔的工作衣帽和胸牌。4影像科各種檢查均須由經(jīng)管醫(yī)師詳細填寫影像診療申請單，經(jīng) 登記編號后，方可檢查。急診患者隨到隨檢。特殊造影檢查均應(yīng)事先 預約并履行相關(guān)告知制度。5. 推行全面質(zhì)量管理，執(zhí)行影像診療規(guī)程。6. 診療報告應(yīng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師以上人員復核后發(fā)出。7. 定期對手術(shù)或臨床證實的病例進行隨訪，評定診斷符合率。 同時，應(yīng)對漏診、誤診病例進行集體討論，不斷總結(jié)提高。8. 不斷完善系統(tǒng)安全使用規(guī)定，健全登記統(tǒng)計制度，對各項資 料詳細登記，嚴格資料管理。9. 專人負責設(shè)備、儀器、物資和藥品的領(lǐng)取、保管及賬冊注銷 工作。10. 醫(yī)技人員定期進行健康檢查，合理安排休假。嚴禁在科內(nèi)吸 煙。YJ-28.影像科

54、消毒隔離、清潔衛(wèi)生制度生效日期：年 月日修訂日期：年 月曰1. 各診療室定期消毒。在法定傳染病患者診療后，所用器械物品、診療臺均應(yīng)嚴格消毒，房間通風或用紫外線照射。2. 需無菌操作時，要嚴格遵守無菌操作規(guī)程。3. 為防止交叉感染，提倡使用一次性診療用品（一次性注射器、 一次性口杯、一次性造影導管等）。非一次性診療用品，應(yīng)做到一人 一份，使用后要徹底清洗消毒。4. 機房內(nèi)必須干燥通風，盡量采用干式清掃，或使用吸塵器。 機器受潮必須經(jīng)干燥處理后方可使用。5. 保持機器設(shè)備內(nèi)外衛(wèi)生，清潔時應(yīng)使用吸塵器、細毛刷、軟 質(zhì)干布等類物品?？刂婆_、影像增強器、電視、熒光屏等應(yīng)備專用布 罩防塵。YJ-29.影像

55、科設(shè)備及系統(tǒng)操作規(guī)章制度生效日期： 年 月 日修訂日期：年 月曰1. 科室大型設(shè)備采用專人負責制，定機、定崗監(jiān)護操作，并與技 術(shù)人員一道認真做好醫(yī)療設(shè)備的日常維護、定期檢修等工作。2. 科室儀器設(shè)備主要用于醫(yī)療工作，兼做部分科研工作。3. 科室工作人員一定要認真學習操作手冊，嚴格遵守操作規(guī)程。當班人員要科學、合理使用機器，及時記錄機器故障情況。4. 科室設(shè)備及系統(tǒng)的使用人員須取得使用相應(yīng)權(quán)限，遵循儀器設(shè) 備的操作流程規(guī)定，未經(jīng)同意不得隨意使用設(shè)備。5. 各室機房凡要求達凈化室標準者，應(yīng)保證達到恒溫、恒濕、無 塵要求。非本室醫(yī)技人員未經(jīng)允許不得進入設(shè)備控制室。6. 技術(shù)人員定時檢查、維護設(shè)備及系統(tǒng)（包括 CT MRk DR超 聲、相機、工作站、登記站、報告站、打印機等科內(nèi)的設(shè)備）；并作 相關(guān)記錄。7. 機器每日開機后應(yīng)連續(xù)使用，為減少機器耗損，工作完畢關(guān)機 后，一般不再開。急診除外。8. 設(shè)備運行故障及時記錄，并予以排除，解決不了的問題及時匯 報設(shè)備科，配合專業(yè)人員進行維修。9. 由登記臺統(tǒng)一安排受檢患者。患者家屬、臨床科醫(yī)生不得進入 操作室。在操作室內(nèi)不得聊天、大聲喧嘩，注意患者的安全。YJ-30.影像科臨床醫(yī)技聯(lián)席會議制度生效日期： 年 月 日 修訂日期：年 月曰1. 為了加強臨床與醫(yī)技科室的溝通，醫(yī)技科室為了更好地服務(wù)于 臨床，特建立臨床醫(yī)技聯(lián)席會議制度。2. 臨床