急性腦梗死溶栓與抗栓治療

1、急性腦梗死溶栓與抗栓治療流行現(xiàn)狀流行現(xiàn)狀 全國每年新發(fā)腦卒中約全國每年新發(fā)腦卒中約200200萬人：每年死于萬人：每年死于腦血管病約腦血管病約150150 存活患者中，致殘者約占存活患者中，致殘者約占4040。3030天和天和5 5年的年的死亡率分別為死亡率分別為17%17%和和40%40%。全國每年用于治療腦血管病的費(fèi)用估計(jì)要在全國每年用于治療腦血管病的費(fèi)用估計(jì)要在100100億元以上億元以上 腦梗死約占全部腦血管病的腦梗死約占全部腦血管病的70%70%腦卒中危險(xiǎn)因素腦卒中危險(xiǎn)因素不能干預(yù)的因素：性別、年齡、人種、種族、鐮狀不能干預(yù)的因素：性別、年齡、人種、種族、鐮狀細(xì)胞病、纖維肌性發(fā)育不良

2、和遺傳細(xì)胞病、纖維肌性發(fā)育不良和遺傳能改變的因素能改變的因素: : 1.1.個(gè)體不良生活方式：吸煙、飲酒、少運(yùn)動(dòng)、肥個(gè)體不良生活方式：吸煙、飲酒、少運(yùn)動(dòng)、肥胖、飲食結(jié)構(gòu)不合理；胖、飲食結(jié)構(gòu)不合理； 2. 2.高血壓、糖尿病、心臟病、高膽醇血癥、頸動(dòng)脈高血壓、糖尿病、心臟病、高膽醇血癥、頸動(dòng)脈狹窄、高同型半胱氨酸血癥、偏頭痛史和口服避孕狹窄、高同型半胱氨酸血癥、偏頭痛史和口服避孕藥等藥等動(dòng)脈粥樣硬化形成動(dòng)脈粥樣硬化形成 1動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成: : 病理過程病理過程急性事件急性事件慢性缺血慢性缺血?jiǎng)用}粥樣動(dòng)脈粥樣硬化斑塊硬化斑塊斑塊產(chǎn)生裂隙或斑塊產(chǎn)生裂隙或完全破裂完全破裂血栓

3、與粥血栓與粥樣斑塊融合樣斑塊融合血栓脫落血栓脫落穩(wěn)定性斑塊穩(wěn)定性斑塊血栓形成血栓形成冠狀動(dòng)脈疾病冠狀動(dòng)脈疾病腦血管疾病腦血管疾病外周動(dòng)脈疾病外周動(dòng)脈疾病11.9%癥狀性粥樣硬化的分布癥狀性粥樣硬化的分布19.2%3.8%3.8%11.9%11.9%NSD038 03/12/98CAPRIE急急 性性 期期 治治 療療治療原則：治療原則：v 防止血栓進(jìn)展防止血栓進(jìn)展v 減少梗死范圍減少梗死范圍v 調(diào)整血壓調(diào)整血壓v 防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥 特異性治療特異性治療特異性治療特異性治療改善腦改善腦血循環(huán)血循環(huán)神經(jīng)保護(hù)神經(jīng)保護(hù)中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥其他療法其他療法溶栓溶栓抗血小板抗血小板改善腦改善腦血循環(huán)血循環(huán)

4、擴(kuò)張血管擴(kuò)張血管擴(kuò)容擴(kuò)容抗凝抗凝降纖降纖臨床應(yīng)用研究較多且取得較大進(jìn)展臨床應(yīng)用研究較多且取得較大進(jìn)展溶栓治療溶栓治療: rt-PA .UK: rt-PA .UK降纖治療降纖治療: : 東菱迪夫、降纖酶東菱迪夫、降纖酶抗凝治療抗凝治療: : 速碧林、華法令速碧林、華法令抗血小板治療抗血小板治療: : 阿斯匹林、抵克立得阿斯匹林、抵克立得/ /波立維波立維溶溶 栓栓 治治 療療溶溶 栓栓 藥藥 物物第一代：鏈激酶第一代：鏈激酶(SK)(SK)、尿激酶、尿激酶(UK)(UK)第二代：重組組織型纖溶酶原激活物第二代：重組組織型纖溶酶原激活物;tPA;tPA、rtPArtPA、單鏈尿激酶纖溶酶原激活物、

5、單鏈尿激酶纖溶酶原激活物(sCUPA)(sCUPA)第三代：抗體靶向溶栓藥；第三代：抗體靶向溶栓藥； 抗血小板膜受體靶向溶栓藥物抗血小板膜受體靶向溶栓藥物 阿太普酶與尿激酶的突變體阿太普酶與尿激酶的突變體 從動(dòng)物從動(dòng)物( (如吸血蝠如吸血蝠) )或細(xì)菌或細(xì)菌( (如金葡菌如金葡菌) )中提中提取物；葡激酶取物；葡激酶動(dòng)脈溶栓藥物的選擇主要依據(jù)是半衰期，半衰期越短越好尿激酶14min愛通立56min溶溶 栓栓 治治 療療美國美國 FDAFDA于于19961996年年6 6月，肯定了月，肯定了rt-PArt-PA用于用于發(fā)病在發(fā)病在3h3h內(nèi)缺血性中風(fēng)的安全性及有效性內(nèi)缺血性中風(fēng)的安全性及有效性2

6、0102010中國急性缺血性腦卒中診治指南，中國急性缺血性腦卒中診治指南，溶栓治療延長至中風(fēng)發(fā)生后溶栓治療延長至中風(fēng)發(fā)生后4.5h4.5h內(nèi)仍可進(jìn)內(nèi)仍可進(jìn)行行rt-PArt-PA是唯一一種有效治療急性缺血性腦卒中是唯一一種有效治療急性缺血性腦卒中的藥物的藥物溶栓只有一條最簡單的原則：“Time is Brain”參與溶栓小組的所有成員在任何時(shí)間都必須牢記這一原則溶栓治療推薦意見溶栓治療推薦意見 對缺血性腦卒中發(fā)病對缺血性腦卒中發(fā)病3 h內(nèi)內(nèi)(1級推薦，級推薦，A級證據(jù)級證據(jù))和和345 h(1級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))的患的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給

7、予選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療溶栓治療rtPA 09 mgkg(最大劑量為最大劑量為90 mg)靜脈滴注，其中靜脈滴注，其中10在最在最初初1 min內(nèi)靜脈內(nèi)靜脈其余持續(xù)滴注其余持續(xù)滴注1 h用藥期用藥期間及用藥間及用藥24 h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者護(hù)患者(1級推薦，級推薦，A級證據(jù)級證據(jù))20102010中國急性缺血性腦卒中診治指南中國急性缺血性腦卒中診治指南溶栓治療推薦意見溶栓治療推薦意見 發(fā)病發(fā)病6h內(nèi)的缺血性內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不腦卒中患者，如不能使用能使用rtPA可考慮可考慮靜脈給予尿激酶，靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格 選擇患者選擇患者尿激酶尿激酶

8、100萬萬150萬萬IU，溶于生理鹽水溶于生理鹽水100200m1，持續(xù)靜脈滴注，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者者(級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))20102010中國急性缺血性腦卒中診治指南中國急性缺血性腦卒中診治指南溶栓治療推薦意見溶栓治療推薦意見 可對其他溶栓藥物進(jìn)行研可對其他溶栓藥物進(jìn)行研究，不推薦在研究以外使究，不推薦在研究以外使用用(1級推薦，級推薦，C級證據(jù)級證據(jù))。發(fā)病發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)

9、在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓脈溶栓(級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))20102010中國急性缺血性腦卒中診治指南中國急性缺血性腦卒中診治指南溶栓治療推薦意見溶栓治療推薦意見 發(fā)病發(fā)病24 h內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓(級推薦，級推薦，C級證據(jù)級證據(jù))溶栓患者的抗血小板或溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓溶栓24 h后開始后開始(1級推薦，級推薦，B級證據(jù)級

10、證據(jù))20102010中國急性缺血性腦卒中診治指南中國急性缺血性腦卒中診治指南多中心提供的溶栓建議多中心提供的溶栓建議(l)(l)靜脈靜脈rt-PA(0.9mgrt-PA(0.9mgkg ,kg ,最大最大90mg)90mg)，其，其1010劑劑量一次性注入，后灌注持續(xù)量一次性注入，后灌注持續(xù)6060分，被推薦用于缺分，被推薦用于缺血性中風(fēng)發(fā)生后血性中風(fēng)發(fā)生后4.5h4.5h內(nèi)內(nèi)(2)(2)靜脈靜脈rt-PArt-PA治療發(fā)病超過治療發(fā)病超過4.5h4.5h的急性缺血性中風(fēng)的急性缺血性中風(fēng)的益處是較小的，但在一些選擇性的病人中可出現(xiàn)的益處是較小的，但在一些選擇性的病人中可出現(xiàn)多中心提供的溶栓建

11、議多中心提供的溶栓建議(3)(3)靜脈靜脈rt-PArt-PA不推薦用于中風(fēng)發(fā)作時(shí)間不很肯定不推薦用于中風(fēng)發(fā)作時(shí)間不很肯定的病人，包括那些意識(shí)清醒的中風(fēng)病人的病人，包括那些意識(shí)清醒的中風(fēng)病人(4)(4)靜脈鏈激酶是危險(xiǎn)的，不適宜缺血性中風(fēng)的治靜脈鏈激酶是危險(xiǎn)的，不適宜缺血性中風(fēng)的治療療(5)(5)任何其他的靜脈溶栓藥物的有效性或安全性任何其他的靜脈溶栓藥物的有效性或安全性的資料均不適合作為推薦的證據(jù)的資料均不適合作為推薦的證據(jù)(6)(6)動(dòng)脈內(nèi)尿激酶治療動(dòng)脈內(nèi)尿激酶治療6h6h時(shí)間窗內(nèi)的急性大腦中動(dòng)脈時(shí)間窗內(nèi)的急性大腦中動(dòng)脈阻塞可明顯改善預(yù)后阻塞可明顯改善預(yù)后(7)(7)在一些選擇性的中心，急

12、性基底動(dòng)脈阻塞可用在一些選擇性的中心，急性基底動(dòng)脈阻塞可用動(dòng)脈內(nèi)治療動(dòng)脈內(nèi)治療多中心提供的溶栓建議多中心提供的溶栓建議禁忌癥和藥物相互作用禁忌癥和藥物相互作用禁忌癥：過敏、活動(dòng)性內(nèi)出血、禁忌癥：過敏、活動(dòng)性內(nèi)出血、1 1個(gè)月內(nèi)有個(gè)月內(nèi)有卒中史、近期顱內(nèi)或脊髓內(nèi)手術(shù)和外傷、治療卒中史、近期顱內(nèi)或脊髓內(nèi)手術(shù)和外傷、治療前評估有顱內(nèi)出血、疑為前評估有顱內(nèi)出血、疑為SAHSAH、顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)、顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)脈瘤、出血體質(zhì)、無法控制的靜脈畸形或動(dòng)脈瘤、出血體質(zhì)、無法控制的高血壓高血壓藥物相互作用：如抗血小板活化藥物等阿斯藥物相互作用：如抗血小板活化藥物等阿斯匹林、抵克立得、波立維都可增大出血危

13、險(xiǎn)匹林、抵克立得、波立維都可增大出血危險(xiǎn)性性動(dòng)脈溶栓VS靜脈溶栓動(dòng)脈溶栓可顯著提高局部溶栓藥物濃度，增加藥物與栓子動(dòng)脈溶栓可顯著提高局部溶栓藥物濃度，增加藥物與栓子接觸的速度，減少藥物使用量接觸的速度，減少藥物使用量使用微導(dǎo)絲可機(jī)械性破碎栓子，加速血栓溶解速度使用微導(dǎo)絲可機(jī)械性破碎栓子，加速血栓溶解速度可顯著提高溶栓效果，減少全身副作用，縮短溶栓時(shí)間可顯著提高溶栓效果，減少全身副作用，縮短溶栓時(shí)間非隨機(jī)性研究示動(dòng)脈溶栓血管再通率高于靜脈溶栓，約非隨機(jī)性研究示動(dòng)脈溶栓血管再通率高于靜脈溶栓，約50%-71%（靜脈內(nèi)溶栓（靜脈內(nèi)溶栓47-50%）不足不足介入準(zhǔn)備操作花費(fèi)時(shí)間可能會(huì)抵銷一部分治療效果

14、介入準(zhǔn)備操作花費(fèi)時(shí)間可能會(huì)抵銷一部分治療效果1 1、小動(dòng)脈或皮層支等側(cè)枝循環(huán)好的血管，靜脈溶栓也可取、小動(dòng)脈或皮層支等側(cè)枝循環(huán)好的血管，靜脈溶栓也可取得好的效果得好的效果2 2、主干血管閉塞等嚴(yán)重致殘性中風(fēng)動(dòng)脈溶栓明顯優(yōu)于靜、主干血管閉塞等嚴(yán)重致殘性中風(fēng)動(dòng)脈溶栓明顯優(yōu)于靜脈溶栓脈溶栓3 3、由于手術(shù)、潰瘍等靜脈溶栓禁忌的患者可考慮動(dòng)脈溶栓、由于手術(shù)、潰瘍等靜脈溶栓禁忌的患者可考慮動(dòng)脈溶栓4 4、超過靜脈溶栓時(shí)間窗但、超過靜脈溶栓時(shí)間窗但CT(-)CT(-)，可考慮動(dòng)脈溶栓，可考慮動(dòng)脈溶栓 顯微導(dǎo)管超選擇動(dòng)脈溶栓顯微導(dǎo)管超選擇動(dòng)脈溶栓27（一）超早期動(dòng)脈溶栓（一）超早期動(dòng)脈溶栓專業(yè)特色專業(yè)特色

15、將纖維蛋白原轉(zhuǎn)換成可溶性的纖維蛋白，將纖維蛋白原轉(zhuǎn)換成可溶性的纖維蛋白，從而降低了纖維蛋白的血漿濃度，使血從而降低了纖維蛋白的血漿濃度，使血栓形成的底物減少栓形成的底物減少2000年國內(nèi)發(fā)表的多中心、隨機(jī)、雙盲、安年國內(nèi)發(fā)表的多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)（慰劑對照試驗(yàn)（n= 2244）顯示，國產(chǎn)降纖酶）顯示，國產(chǎn)降纖酶可改善神經(jīng)功能，降低腦卒中復(fù)發(fā)率，發(fā)病可改善神經(jīng)功能，降低腦卒中復(fù)發(fā)率，發(fā)病6h內(nèi)效果更佳內(nèi)效果更佳但纖維蛋白原降至但纖維蛋白原降至1.3 g/L以下時(shí)增加了出血以下時(shí)增加了出血傾向傾向2005年發(fā)表的中國多中心降纖酶治療急性腦梗死隨機(jī)雙盲對年發(fā)表的中國多中心降纖酶治療急性

16、腦梗死隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)納入照試驗(yàn)納入1053例發(fā)病例發(fā)病12h內(nèi)的患者內(nèi)的患者l治療組治療組3個(gè)月結(jié)局優(yōu)于對照組，個(gè)月結(jié)局優(yōu)于對照組，3個(gè)月病死率較對照組輕度增個(gè)月病死率較對照組輕度增高高l治療組顱外出血顯著高于對照組，顱內(nèi)出血無明顯增治療組顱外出血顯著高于對照組，顱內(nèi)出血無明顯增加加推薦意見：對不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別推薦意見：對不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療（是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療（級推薦，級推薦，B級證據(jù)）級證據(jù)）纖維蛋白在血栓形成初始過程中的作用纖維蛋白在血栓形成初始過程中的作用Von WillebrandVon

17、Willebrand因子因子糖蛋白糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa復(fù)合物復(fù)合物血小板血小板纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白5SD3321 03/12/98 抗血小板治療抗血小板治療抗血小板治療抗血小板治療 膠膠 原原 凝凝 血血 酶酶TxA2ADPTxA2 合合 成成ADPIIbIIIa 活活 化化 氯氯 吡吡 格格 雷雷阿司匹林阿司匹林3抗血小板治療的藥物抗血小板治療的藥物（1）環(huán)氧化酶抑制劑）環(huán)氧化酶抑制劑:如阿司匹林、磺吡酮等如阿司匹林、磺吡酮等（2）血小板膜受體拮抗劑）血小板膜受體拮抗劑 1）血小板）血小板ADP受體拮抗劑受體拮抗劑:如噻氯匹定、氯吡格雷。如噻氯匹定、氯吡格雷。 2）血

18、小板）血小板GPb/a受體拮抗劑受體拮抗劑:如阿昔單抗、替羅非班如阿昔單抗、替羅非班等。等。 3）血小板）血小板GPb受體拮抗劑、血小板血清素受體拮抗劑受體拮抗劑、血小板血清素受體拮抗劑及血小板凝血酶受體拮抗劑等及血小板凝血酶受體拮抗劑等（3）增加血小板內(nèi)環(huán)腺苷酸（）增加血小板內(nèi)環(huán)腺苷酸（cAMP）的藥物：）的藥物：PGI2、前列腺素、前列腺素E1及衍生物、雙嘧達(dá)莫、西洛他唑等及衍生物、雙嘧達(dá)莫、西洛他唑等中國急性腦卒中試驗(yàn)和國際腦卒中試驗(yàn)研究了腦卒中國急性腦卒中試驗(yàn)和國際腦卒中試驗(yàn)研究了腦卒中后中后48h內(nèi)口服阿司匹林的療效，結(jié)果顯示，阿司匹內(nèi)口服阿司匹林的療效，結(jié)果顯示，阿司匹林能顯著降低

19、隨訪期末的病死或殘疾率，減少復(fù)發(fā)，林能顯著降低隨訪期末的病死或殘疾率，減少復(fù)發(fā)，僅輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)僅輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)抗血小板抗血小板1對于不符合溶栓適應(yīng)癥對于不符合溶栓適應(yīng)癥且無禁忌證的缺血性腦且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林早給予口服阿司匹林150300mgd(1級推薦，級推薦，A級證據(jù)級證據(jù)) 急急性期后可改為預(yù)防劑量性期后可改為預(yù)防劑量(50150mgd)2溶栓治療者，阿司匹林溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓栓24 h后開始使用后開始使用(1級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))3對不能耐受阿司

20、匹林者對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療等抗血小板治療(級推級推薦，薦，C級證據(jù)級證據(jù))20102010中國急性缺血性腦卒中診治指南中國急性缺血性腦卒中診治指南抗抗 凝凝 治治 療療抗抗 凝凝 治治 療療Cochrane系統(tǒng)評價(jià)納入系統(tǒng)評價(jià)納入24個(gè)個(gè)RCT共共23 748例患者，藥物包括例患者，藥物包括普通肝素、低分子肝素、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑普通肝素、低分子肝素、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑Meta分析顯示：抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率分析顯示：抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率隨訪期末的殘疾率亦無明顯下降隨訪期末的殘疾率亦無明顯下

21、降降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率、降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率、降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但被癥狀性顱內(nèi)出血增加所抵消率，但被癥狀性顱內(nèi)出血增加所抵消心臟或動(dòng)脈內(nèi)血栓、動(dòng)脈夾層和椎心臟或動(dòng)脈內(nèi)血栓、動(dòng)脈夾層和椎-基底動(dòng)脈梗死等特殊亞基底動(dòng)脈梗死等特殊亞組尚無證據(jù)顯示抗凝的凈療效組尚無證據(jù)顯示抗凝的凈療效3h內(nèi)進(jìn)行肝素抗凝的臨床試驗(yàn)顯示治療組內(nèi)進(jìn)行肝素抗凝的臨床試驗(yàn)顯示治療組90 d時(shí)結(jié)局優(yōu)于時(shí)結(jié)局優(yōu)于對照組，但癥狀性出血顯著增加，認(rèn)為超早期抗凝不應(yīng)替代對照組，但癥狀性出血顯著增加，認(rèn)為超早期抗凝不應(yīng)替代溶栓療法溶栓療法凝血酶抑制劑，如阿加曲班（凝血酶抑制劑，如阿加曲

22、班（argatroban），與），與肝素相比具有直接抑制血塊中的凝血酶、起效較快、肝素相比具有直接抑制血塊中的凝血酶、起效較快、作用時(shí)間短、出血傾向小、無免疫源性等潛在優(yōu)點(diǎn)作用時(shí)間短、出血傾向小、無免疫源性等潛在優(yōu)點(diǎn)一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)顯示癥狀性顱內(nèi)一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)顯示癥狀性顱內(nèi)出血無顯著增高，提示安全出血無顯著增高，提示安全抗抗 凝凝 治治 療療抗抗 凝凝 治治 療療 適應(yīng)征：適應(yīng)征： 1 1、TIATIA 2 2、進(jìn)行性腦缺血性卒中、進(jìn)行性腦缺血性卒中 3 3、椎、椎- -基底動(dòng)脈血栓形成基底動(dòng)脈血栓形成 4 4、反復(fù)發(fā)作的腦栓塞、反復(fù)發(fā)作的腦栓塞 5 5、房顫的卒

23、中預(yù)防、房顫的卒中預(yù)防抗凝抗凝1對大多數(shù)急性缺血對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療進(jìn)行抗凝治療(1級推薦，級推薦，A級證據(jù)級證據(jù))2關(guān)于少數(shù)特殊患者關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險(xiǎn)、效謹(jǐn)慎評估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇益比后慎重選擇(級推薦，級推薦，D級證級證據(jù)據(jù))3特殊情況下溶栓后還需特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑后使用抗凝劑(1級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù))20102010中國急性缺血性腦卒中診治指南中國急性缺血性腦卒中診治指南出血轉(zhuǎn)化出血轉(zhuǎn)化 癥狀性出血轉(zhuǎn)化

24、：癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致停用抗栓治療等致出血藥物出血藥物(1級推薦，級推薦，C級證據(jù)級證據(jù)) 何時(shí)開始抗凝和抗血小板何時(shí)開始抗凝和抗血小板治療：治療：對需要抗栓治療的患者可對需要抗栓治療的患者可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后710d開始抗栓治療；對于再開始抗栓治療；對于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對較低或全發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對較低或全身情況較差者，可用抗血身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林小板藥物代替華法林20102010中國急性缺血性腦卒中診治指南中國急性缺血性腦卒中診治指南腦梗死的預(yù)防腦梗死的預(yù)防 積極加強(qiáng)社區(qū)宣傳預(yù)防腦血管病的預(yù)防積極加強(qiáng)社區(qū)宣傳預(yù)防腦血管病的預(yù)防措施措施 一級預(yù)防

25、腦血管病的各種危險(xiǎn)因子重點(diǎn)是：一級預(yù)防腦血管病的各種危險(xiǎn)因子重點(diǎn)是：高血壓、動(dòng)脈硬化、高脂血癥、糖尿病、心高血壓、動(dòng)脈硬化、高脂血癥、糖尿病、心臟病臟病二級預(yù)防二級預(yù)防心源性栓塞的抗栓治療心源性栓塞的抗栓治療心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)l對于心房顫動(dòng)（包括陣發(fā)性）的缺血性腦卒中和對于心房顫動(dòng)（包括陣發(fā)性）的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦使用適當(dāng)劑患者，推薦使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療，以預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件。華法林的目量的華法林口服抗凝治療，以預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件。華法林的目標(biāo)劑量是維持標(biāo)劑量是維持INR在在2.03.0（I級推薦，級推薦，A級證據(jù)）級證據(jù)）l對于不能接受抗凝治療的患者，推薦使用抗

26、血小板治療（對于不能接受抗凝治療的患者，推薦使用抗血小板治療（I級推薦級推薦，A級證據(jù)）。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林優(yōu)于單用阿司匹林（級證據(jù)）。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林優(yōu)于單用阿司匹林（I級推薦，級推薦，A級證級證據(jù)）據(jù)）（一）抗血小板藥物在非心源性缺血性腦卒中和（一）抗血小板藥物在非心源性缺血性腦卒中和TIATIA二級預(yù)防二級預(yù)防中的應(yīng)用中的應(yīng)用l對于非心源性栓塞性缺血性腦卒中或?qū)τ诜切脑葱运ㄈ匀毖阅X卒中或TIA患者，除少數(shù)情患者，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性腦卒中和預(yù)防缺血性腦卒中和TIA復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)（I級推薦，

27、級推薦，A級證據(jù)）級證據(jù)）二級預(yù)防二級預(yù)防非心源性缺血性腦卒中和非心源性缺血性腦卒中和TIATIA的抗栓治療的抗栓治療l抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷（抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷（75 mg/d）、阿司匹林（）、阿司匹林（50325 mg/d）都可以作為首選藥物）都可以作為首選藥物（I級推薦，級推薦，A級證據(jù)）級證據(jù)）l有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對于高?；颊攉@有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對于高?；颊攉@益更顯著（益更顯著（I級推薦，級推薦，A級證據(jù)）級證據(jù)）二級預(yù)防二級預(yù)防非心源性缺血性腦卒中和非心源性缺血性腦卒中和TIATIA的抗栓治療的抗栓治療l

28、不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥物（不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥物（I級推薦，級推薦，A級證據(jù)）。但級證據(jù)）。但對于有急性冠狀動(dòng)脈疾病（例如不穩(wěn)定型心絞痛，無對于有急性冠狀動(dòng)脈疾?。ɡ绮环€(wěn)定型心絞痛，無Q波心肌波心肌梗死）或近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷梗死）或近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林（和阿司匹林（I級推薦，級推薦，A級證據(jù)）級證據(jù)）二級預(yù)防二級預(yù)防非心源性缺血性腦卒中和非心源性缺血性腦卒中和TIATIA的抗栓治療的抗栓治療（二）抗凝藥物在非心源性缺血性腦卒中和（二）抗凝藥物在非心源性缺血性腦卒中和TIA二級預(yù)防中的應(yīng)二級預(yù)防中的應(yīng)用用對于非心源性缺血

29、性腦卒中和對于非心源性缺血性腦卒中和TIA患者，不推薦首選口服抗凝患者，不推薦首選口服抗凝藥物預(yù)防腦卒中和藥物預(yù)防腦卒中和TIA復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)（I級推薦，級推薦，A級證據(jù)）級證據(jù)）非心源性缺血性腦卒中和非心源性缺血性腦卒中和TIA患者，某些特殊情況下可考慮給予患者，某些特殊情況下可考慮給予抗凝治療，如主動(dòng)脈弓粥樣硬化斑塊、基底動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤、抗凝治療，如主動(dòng)脈弓粥樣硬化斑塊、基底動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤、頸動(dòng)脈夾層、卵圓孔未閉伴深靜脈血栓形成或房間隔瘤等（頸動(dòng)脈夾層、卵圓孔未閉伴深靜脈血栓形成或房間隔瘤等（級推薦，級推薦，D級證據(jù)）級證據(jù)）二級預(yù)防二級預(yù)防非心源性缺血性腦卒中和非心源性缺血性腦卒中和TIAT

30、IA的抗栓治療的抗栓治療 謝謝急性腦梗死靜脈溶栓的管理和實(shí)施急性腦梗死靜脈溶栓的管理和實(shí)施我國腦卒中發(fā)病率、死亡率、致殘率逐年上升，已成為影響我國居民健康的主要疾病。腦梗死是腦卒中的最常見原因，其急性期靜脈溶栓治療已成為早期最主要的治療手段。（一）溶栓治療的歷史與現(xiàn)狀（一）溶栓治療的歷史與現(xiàn)狀腦梗死是由于腦部血液供血障礙導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的臨床綜合征。因此，使供血障礙的血管再通而恢復(fù)缺血腦組織的供血是治療腦梗死的基礎(chǔ)。1981年Astrup首次提出了“缺血性半暗帶”概念。此后，許多研究表明，腦動(dòng)脈閉塞后若在一定時(shí)間內(nèi)使血管再通，血流恢復(fù)，則可使梗死面積減小，神經(jīng)

31、功能得以恢復(fù)。若超過一定時(shí)間則不能恢復(fù)。1995年NINDS試驗(yàn)證實(shí)，急性缺血性腦卒中患者發(fā)病3 h內(nèi)靜脈給予重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)0.9 mg/kg，可使治療后的改良Rankin評分和Barthel指數(shù)提高1113，提出3 h內(nèi)的rt-PA靜脈溶栓是安全有效的。此研究為急性腦梗死的靜脈溶栓治療奠定了基礎(chǔ)。次年，美國食品與藥品管理局批準(zhǔn)了該藥物的臨床應(yīng)用。此后，世界各國相繼將急性腦梗死3h內(nèi)的rt-PA靜脈溶栓治療寫入指南(I級推薦，A級證據(jù))。（一）溶栓治療的歷史與現(xiàn)狀（一）溶栓治療的歷史與現(xiàn)狀2008年新英格蘭雜志發(fā)表的ECASS多中心隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)，入組病例為發(fā)病34.

32、5 h的急性腦梗死患者，給予rt-PA 0.9 mg/kg靜脈溶栓治療，與未溶栓組比較，溶栓治療組良好轉(zhuǎn)歸比例仍有增加。提示對于3 h時(shí)間窗患者，在34.5 h內(nèi)的補(bǔ)救性溶栓治療仍安全有效。因此，各國指南已同樣也將34.5 h內(nèi)的rt-PA靜脈溶栓作為I級推薦。但即便急性腦梗死溶栓時(shí)間窗已延長至發(fā)病后4.5 h，目前其溶栓率仍然很低，需進(jìn)一步強(qiáng)化理念和加強(qiáng)管理，包括院前、急診和溶栓期的管理等環(huán)節(jié)。（二）溶栓前的處理（二）溶栓前的處理院前腦卒中處理院前腦卒中處理 應(yīng)加強(qiáng)公眾教育，普及腦卒中識(shí)應(yīng)加強(qiáng)公眾教育，普及腦卒中識(shí)別及應(yīng)急知識(shí)。建議患者在發(fā)現(xiàn)疑似腦卒中表現(xiàn)時(shí)，別及應(yīng)急知識(shí)。建議患者在發(fā)現(xiàn)疑似

33、腦卒中表現(xiàn)時(shí)，首先撥打首先撥打120急救急救 。院前處理的關(guān)鍵是迅速識(shí)別。院前處理的關(guān)鍵是迅速識(shí)別疑似腦卒中并盡快送達(dá)醫(yī)院。疑似腦卒中并盡快送達(dá)醫(yī)院。2013年美國指南建年美國指南建議院前醫(yī)療服務(wù)提供者應(yīng)當(dāng)使用院前腦卒中識(shí)別工議院前醫(yī)療服務(wù)提供者應(yīng)當(dāng)使用院前腦卒中識(shí)別工具，如洛杉磯或辛辛那提院前卒中量表進(jìn)行腦卒中具，如洛杉磯或辛辛那提院前卒中量表進(jìn)行腦卒中篩查，院前通知急救中心以便提前做好相關(guān)準(zhǔn)備、篩查，院前通知急救中心以便提前做好相關(guān)準(zhǔn)備、縮短治療時(shí)間。要求把患者快速轉(zhuǎn)運(yùn)到最近的、能縮短治療時(shí)間。要求把患者快速轉(zhuǎn)運(yùn)到最近的、能提供溶栓治療的機(jī)構(gòu)。提供溶栓治療的機(jī)構(gòu)。（二）溶栓前的處理（二）溶

34、栓前的處理若患者突然出現(xiàn)以下癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的若患者突然出現(xiàn)以下癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能：可能：(1)一側(cè)肢體麻木無力；(2)一側(cè)面部麻木或口角唱斜；(3)說話不清或理解語言困難；(4)雙眼向一側(cè)凝視；(5)一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；(6)眩暈伴嘔吐；(7)極少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；(8)意識(shí)障礙或抽搐。對疑似腦卒中的患者要保持氣道通暢、啟動(dòng)心臟監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道，但要避免降血壓、過量靜脈輸液、非低血糖患者輸注含糖液體等。（二）溶栓前的處理（二）溶栓前的處理急診室處理急診室處理 接診后，應(yīng)迅速采集病史（包括癥狀開始時(shí)間、近期患病史、既往史、近期用藥史）及體檢，并進(jìn)行美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評

35、分，同時(shí)下達(dá)血分析、血糖、血生化、血凝、心電圖、頭顱CT平掃等醫(yī)囑，建立以醫(yī)療、檢驗(yàn)、影像等多學(xué)科高效協(xié)作，縮短獲取報(bào)告時(shí)間及治療時(shí)間。（二）溶栓前的處理（二）溶栓前的處理診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷 對于中老年患者，有血管病的危險(xiǎn)因素，急性起病，有偏癱、失語、頭暈、黑矇等表現(xiàn)，在頭顱CT排除出血后，腦梗死的診斷并不難做出。但臨床上表現(xiàn)為腦卒中樣發(fā)作的疾病并不少見，誤診病例亦不在少數(shù)。因此，應(yīng)與癔癥、低血糖、癇性發(fā)作(Todds癱瘓)、偏頭痛等相鑒別。應(yīng)結(jié)合其病史、定位體征及疾病特點(diǎn)等全面考慮（二）溶栓前的處理（二）溶栓前的處理溶栓的適應(yīng)證及禁忌證溶栓的適應(yīng)證及禁忌證 2013年ASA/AHA

36、早期腦卒中診斷治療指南對靜脈溶栓的選擇做如下建議：發(fā)病發(fā)病3 h以內(nèi)適應(yīng)證：以內(nèi)適應(yīng)證：(1)診斷為缺血性腦卒中，有可測的神經(jīng)功能缺損；(2)在開始治療之前癥狀發(fā)生185 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或舒張壓110 mm Hg；(8)活動(dòng)性內(nèi)出血；(9)急性出血素質(zhì)，包括但不限于血小板計(jì)數(shù)1.5或凝血酶原時(shí)間1 5 s。正在使用直接凝血酶抑制劑或直接因子X a抑制劑，敏感的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)升高(如活化凝血酶時(shí)間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、血小板計(jì)數(shù)和蛇靜脈酶凝結(jié)時(shí)間；凝血酶時(shí)間；或適當(dāng)?shù)囊蜃覺 a測定)；(11)血糖水平1/3大腦半球)。（二）溶栓前的處理（二）溶栓前的處理發(fā)病發(fā)病3 h以

37、內(nèi)相對禁忌證：以內(nèi)相對禁忌證：最近的研究提示，在某些情況下患者可以接受溶栓治療，盡管具有以下1個(gè)或多個(gè)相對禁忌證。當(dāng)這些相對禁忌證存在時(shí)，要仔細(xì)權(quán)衡靜脈rt-PA的風(fēng)險(xiǎn)與獲益。(1)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀輕微或快速自發(fā)緩解；(2)癇性發(fā)作后遺留神經(jīng)功能缺損；(3)最近14 d內(nèi)大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷；(4)最近21 d內(nèi)胃腸道或尿道出血；(5)最近3個(gè)月內(nèi)心肌梗死。（二）溶栓前的處理（二）溶栓前的處理發(fā)病發(fā)病34.5h適應(yīng)證：適應(yīng)證：(1)診斷為缺血性腦卒中，有可測的神經(jīng)功能缺損；(2)在開始治療之前癥狀發(fā)生在34.5 h。發(fā)病34.5 h相對禁忌證：(1)年齡80歲；(2)嚴(yán)重腦卒中(美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分25分)；(3)口服抗凝劑，無論國際標(biāo)準(zhǔn)化比值數(shù)值如何；(4)同時(shí)具有糖尿病史和缺血性腦卒中史。從以上可以看出，在3 h時(shí)間窗內(nèi)的靜脈溶栓的適應(yīng)證明顯放寬，只要診斷為急性腦卒中且具有可測的