高血壓腦出血手術治療臨床分析

1、    【摘要】  目的 探討高血壓腦出血手術治療過程中的注意事項對改善或提高患者預后生存質(zhì)量的重要性。方法 選擇我院2006年1月2008年6月65例重癥高血壓腦出血病人手術治療并進行隨訪6個月的病歷，應用GOS評分指標評判預后標準，進行回顧性研究。結(jié)果 嚴格遵守腦出血手術治療中的注意事項進行操作，隨訪6個月，8例失訪，隨訪的57例中，良好（5分）10例，輕殘（4分）23例，重殘（3分）12例，植物生存（2分）4例，死亡（1分）8例。結(jié)論 準確地掌握手術適應證，及時選擇手術時機，恰當?shù)倪x擇手術方式，熟練的掌握手術技術，以及積極的預防

2、和治療術后并發(fā)癥對改善和提高患者預后至關重要。 【關鍵詞】  高血壓腦出血；手術治療；預后The operation of hypertensive cerebral hemorrhage    YANG Li-gang, LI Fei.The 242nd Hospital of Shenyang, Shenyang 110034,China    【Abstract】  Objective  To explore the announcements in operation of hypert

3、ensive cerebral hemorrhage to improve and increase exist quality.Methods  Totally 65 cases of severe hypertensive cerebral hemorrhage were selected and operation was done in our hospital from January 2006 to June 2008. GOS score standard and retrospective study was carried out to patients

4、followed up for six mouths.Results  There were 8 cases losing visit. Among 57 cases followed up, 10 cases （5 scores） were good, 23 cases （4 scores） were light imcomplete, 12 cases （3 scores） were severe imcomplete, 4 cases （2 scores） were plants existing and 8 cases （1 score） were died.Con

5、clusion  The indication is precise control in operation, the opportunity is selected in time in operation, modus operandi is selected correctly, surgical technic is controlled perfectly, as well as active obviate to cure postoperative complications. It is important to improve and increase

6、the patient prognosis.    【Key words】  hypertensive cerebral hemorrhage; operation cure; prognosis    腦出血是由原發(fā)性高血壓病引起的腦實質(zhì)出血,多見于5060歲的老年人，男性多于女性。近年來其發(fā)病逐漸年輕化1,其發(fā)病急驟、進展迅速、病情兇險，具有很高的死亡率和致殘率2,自2006年1月2008年6月，我院對65例重癥高血壓腦出血病人進行了手術治療，現(xiàn)報告如下。1  資料與方法    1.1

7、60; 一般資料  本組男35例，女30例，年齡5480歲，平均年齡67歲。全部患者均有高血壓病史，大部分患者發(fā)病前有飲酒、勞累、情緒激動等誘發(fā)因素。    1.2  臨床表現(xiàn)  患者入院時GCS評分35分10例，68分30例，912分15例，1315分10例。有心臟病史者28例，有慢性支氣管炎、肺氣腫者24例，有糖尿病病史者13例。    1.3  出血部位及出血量  病人均在發(fā)病后10h內(nèi)行顱腦CT檢查，血腫位于基底節(jié)區(qū)者30例，丘腦者15例

8、，皮層下者20例。出血量均按多田氏CT計算方法計算：出血量3040ml 15例，4060ml 18例，60120ml 23例，小腦出血3例。腦室出血及腦出血破入腦室的血腫量未計算。    1.4  術前意識狀態(tài)  輕度昏迷14例，中度昏迷28例，重度昏迷12例，意識恍惚11例。    1.5  手術類型及方法  （1）去骨瓣減壓血腫清除術：對血腫較大、腦病明顯的患者，先徹底清除血腫，然后行標準去骨瓣術減壓，減壓窗足夠大以保證充分減壓，硬腦膜減張縫合；（2）小骨窗微創(chuàng)開顱：用于

9、大腦半球血腫及腦疝不明顯的患者，骨窗不超過3cm，皮層切口直徑30ml，小腦出血量>10ml。（3）病情的演變：出血后病情進展迅速，短時間即陷入深昏迷，多不考慮手術。（4）意識情況：神志清醒者多不需要手術，發(fā)病后意識障礙輕微，其后緩慢加深，至來院時意識中度障礙者應積極手術治療。（5）發(fā)病前有心、肺、腎等嚴重病癥者多不適宜手術。    3.2  手術時機的選擇  臨床實踐證明，早期手術非常重要。20世紀70年代以來，主張早期或超早期（出血后7h內(nèi)）手術者日益增多8。Brott等研究顯示，腦出血后24h內(nèi)至少有38%的病例血腫體積增

10、加超過33%，且大多數(shù)繼續(xù)出血發(fā)生在發(fā)病后的34h內(nèi)9。Zuccarello等主張在發(fā)病6h內(nèi)進行超早期手術，認為手術時機越早越能降低病死率10。本組在6h內(nèi)手術30例，死亡2例，病死率6.67%，效果較好。    3.3  手術方式的選擇  （1）根據(jù)病人來院時的臨床表現(xiàn)，血腫部位較深，血腫量3060ml且無瞳孔大小改變,采用CT機定位微創(chuàng)鉆孔加置管尿激酶溶解術治療。（2）對皮層下出血量>60ml不伴一側(cè)瞳孔散大或一側(cè)瞳孔散大時間較短時,采取小骨窗血腫清除術。（3）腦深部出血,出血量>60ml特別是伴有腦疝形成者,采用大

11、骨瓣開顱血腫清除術11。CT檢查為高血壓腦出血的部位、出血量提供了依據(jù),亦為手術方式的選擇提供了重要依據(jù),出血量較大、昏迷程度較深、伴或不伴瞳孔散大及CT提示中線移位>1cm都應行去骨瓣減壓并血腫清除術。    3.4  手術成功率應注意的事項  手術時機的正確把握及手術方式的正確選擇無疑成為外科治療高血壓腦出血病人成功率的關鍵所在。但術中人為因素及術后并發(fā)癥的出現(xiàn),對病人的預后也應引起重視。開顱清除血腫時,腦組織牽拉應輕柔,吸引器應避免盲目吸引,以免正常腦組織被過度牽拉壓迫及吸除。對重要功能區(qū)特別是內(nèi)囊區(qū)的出血,不必刻意完全清

12、除血腫,以免電凝損傷正常腦組織,加重功能喪失?！緟⒖嘉墨I】  1 王忠誠.神經(jīng)外科學，第2版.武漢:湖北科學技術出版社，1998, 68-69,686-689.2 涂通今.急癥神經(jīng)外科學.北京：人民軍醫(yī)出版社，1995,378-380.3 王忠誠.神經(jīng)外科手術學.北京:科學出版社，2000, 358-362.4 崔書章.實用危重病學.天津：天津科學技術出版社，2001,876-877.5 Kazui S,Naritom H,Yamamoto H,et al.Enlargement of spontaneous intracerebral hemorrhage.Inciden

13、ce and timecourse,Stroke,1996,27:1783-1787.6 趙性泉，王擁軍.腦出血后繼發(fā)性水腫和神經(jīng)損害的機制.國外醫(yī)學·腦血管病分冊，2004，12：571-575.7 張延年，吳鐵軍，張攀,等.高血壓腦出血的治療.中華神經(jīng)外科雜志，2001,17（2）:108.8 章翔.臨床神經(jīng)外科學.北京：人民軍醫(yī)出版社，2006,374-380.9 Brott T,Broderick J,Kothari R,et al.Early hemorrhage growth in patients with intracecbal hemorrhage,Stroke,1997,28（1）:1-5.10 Zuccarello M,Brott T,Derex L,et al.Ear