高血壓聯(lián)合用藥

1、高血壓聯(lián)合用藥評價上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院 郭冀珍一、聯(lián)合應(yīng)用降壓藥必須注意的一些基本要點(diǎn)（一）正確認(rèn)識“高血壓的標(biāo)準(zhǔn)”是指導(dǎo)用藥的基礎(chǔ)近30年來國際上對劃分高血壓的標(biāo)準(zhǔn)在不斷地改變之中，回顧1978年WHO的16095mmHg定義為高血壓，定1411599194mmHg為“臨界高血壓”到1984年JNC-3提出l4090mmHg，并提出DBP8589mmHg為“正常血壓”。此后，1999年JNC-6及WHOISH定出雖然高血壓仍以14090mmHg為標(biāo)準(zhǔn)，但1301398589mmHg為“正常高限”，13085mmHg為“正常血壓”，12080mmHg為“理想血壓”，并明確指出“高血壓的

2、定義只是人為劃分的”，是可變的。最近2003年JNC-7又提出“高血壓前期”（1201398089mmHg）的概念其目的是在12080mmHg以上的人群尤其是55歲以上的人應(yīng)當(dāng)高度警惕發(fā)生高血壓，應(yīng)注意生活方式的改良。迄今已明確血壓越高心腦血管事件發(fā)生率直線上升，在2002年的一項(xiàng)100萬高血壓人薈萃分析發(fā)現(xiàn)4070歲的人群中，雖然隨著年齡增加心腦血管危險性增加，但各種年齡段中11575mmHg都是一個轉(zhuǎn)折點(diǎn)，凡是11575mmHg，每增加2010mmHg，心腦血管事件翻倍增加，即使在11575140/90mmHg，所謂“血壓正?！狈秶彩侨绱?。長期單純高血壓10年后引起心血管事件仍然比無高

3、血壓增多約2030。因此，血壓升高是心腦血管事件很重要的危險因素。但是降壓治療還應(yīng)考慮有哪些危險因素共存，如糖尿病、高血脂等會使心血管事件發(fā)生率更加明顯增加。目前的觀點(diǎn)，就是每個病人的“正常血壓”也應(yīng)“個體化”對待，凡是超過此血壓水平，心血管危險性就增加時，這一水平就應(yīng)是這個（種）病人的比較安全的“正常血壓”水平。如：當(dāng)有糖尿病時不是140/90mmHg才開始服藥治療，而是160/80mmHg就應(yīng)開始服藥。高血壓合并腎病蛋白尿（1g/d），則目標(biāo)血壓為125/75mmHg等。過去常提到的“J”形曲線理論，經(jīng)許多研究證實(shí)腦血管病與腎病無論SBP、DBP均未發(fā)現(xiàn)存在“J”形，即血壓過度以下降，死亡

4、率上升的關(guān)系。但是，當(dāng)合并有冠心病DBP應(yīng)維持在80mmHg左右。老年純收縮期高血壓不宜DBP6570mmHg,以及當(dāng)發(fā)生過缺血性腦卒中，有晝夜節(jié)律杓型者應(yīng)注意勿將夜間血壓降得過低。（二）收縮壓比舒張壓與心血管事件的發(fā)生更密切在過去的一些指南比較重視DBP如：1984年JNC-3制定的高血壓分級以DBP來劃分：90104mmHg為輕度，105114mmHg為中度，115mmHg為重度。1985年JNC-4仍強(qiáng)調(diào)DBP90mmHg，二次以上才能確診為高血壓。隨著流行病和循證醫(yī)學(xué)發(fā)展人們逐步認(rèn)識到在50歲以上的人群中收縮壓是比舒張壓升高與心血管事件更具密切關(guān)第。1999年及2003年的歐洲高血壓治

5、療指南都已指出劃分輕、中、重度高血壓標(biāo)準(zhǔn)的1401599099，160179100109及180110mmHg。當(dāng)然，對中年人單純舒張壓升高者雖然收縮壓不高也應(yīng)及時控制DBP，否則35年以后逐步出現(xiàn)的腦卒中等危險性會上升35左右。因?yàn)殡S著年齡增長SBP會越來越高，尤其在50歲以后。（三）生活方式改良不僅能預(yù)防高血壓的發(fā)生，還能加強(qiáng)降壓藥物療效。 對“高血壓前期”（1201398089mmHg）人群尤其50歲以上者或有明確高血壓家族史，如：父母雙方均有高血壓，其發(fā)生率比無高血壓家族史約高5倍左右。一定要警惕建立良好的生活方式（主要是營養(yǎng)及運(yùn)動），以免發(fā)生高血壓。當(dāng)然，即使對已發(fā)生高血壓的病人，生

6、活方式的改良是高血壓病人降壓治療的重要基礎(chǔ)。生活方式改良可降增加壓藥物療效，如：（1）低鹽飲食（46gd）可減少利尿劑排鉀作用，還可以增強(qiáng)幾乎所有降壓藥物的療效，例如：同時服轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）有類似利尿劑增強(qiáng)ACEI降壓作用，并且比利尿劑更好，因?yàn)榈外c飲食不會產(chǎn)生低鉀、高尿酸等副作用。（2）戒酒：對大量飲酒者可升壓并且減弱可樂定、ACEI等的降壓作用。（3）減肥：肥胖者隨體重上升血壓也上升，體重增加1kg平均血壓上升1mmHg，由于肥胖常存在多種環(huán)節(jié)異常，如：交感激活狀態(tài)，糖脂代謝紊亂，呼吸睡眠暫停綜合征等造成血壓常難以控制，必須要以節(jié)食、多運(yùn)動減重來配合降壓藥物治療。（4）戒煙：當(dāng)病人

7、服用抑制交感藥物如受體阻滯劑時心率血壓得到控制，若吸煙會出現(xiàn)心率加快血壓上升現(xiàn)象，抵消了受體阻滯劑的作用?？傊?，雖然“指南”中提出初發(fā)高血壓應(yīng)先進(jìn)行非藥物的生活方式改良36個月后血壓未達(dá)標(biāo)時再服藥。但是實(shí)踐中大多數(shù)醫(yī)生還是給予確診的高血壓病人服用降壓藥物，因?yàn)榉媒祲核幬飳⒀獕嚎刂?，在此基礎(chǔ)上再鼓勵病人多運(yùn)動、少吃、減重、戒酒、戒煙等，比不用藥單純鼓勵病人改良生活方式更能被病人所接受。在藥物控制血壓后再做運(yùn)動、減少血壓波動對病人也是有益的。因此采用最初36個月改良生活方式的步驟實(shí)用性不強(qiáng)。（四）一線用藥的兩種初始選擇：單一用藥與固定成分的復(fù)方制劑對初發(fā)或輕度高血壓病人20世紀(jì)90年代初的一項(xiàng)“

8、TOMHS”研究證實(shí)對常用的五大類降壓藥，單一用藥有效率為65.782.5，各組間無差異。但安慰劑服用后有效率約為3050。此后普遍使用24小時動態(tài)血壓發(fā)現(xiàn)安慰劑效應(yīng)可被糾正。近幾年的“ALLHAT”研究入選病人為1、2級高血壓病人，60服用一種降壓藥有效，但“HOT”研究入選病人大多為23級病人單一用藥僅2540有效。因此對輕度高血壓可以選擇單一用藥，觀察是否有效，有何不良反應(yīng)，無效時再加藥或換另一類藥，這樣對每個病人對各類藥是否有不良反應(yīng)及血壓下降程度都能較全面的了解。但是面對著我國1億6千萬高血壓病人群體，其中70左右為輕型病人，在醫(yī)患關(guān)系配合很好的條件下可以先單一用藥，但在群防群治網(wǎng)中

9、，服用復(fù)方降壓制劑有效率較高，醫(yī)生使用簡單如1天3次、1次1片或1天1次、l次1片，因此順應(yīng)性較好，收效快，對無合并癥及并發(fā)癥的早期高血壓是可取的。常用的如：復(fù)方降壓片含利血平0.032mg、雙肼苯噠嗪2mg、氫氯噻嗪3.1mg。珍菊降壓片含可樂定0.03mg、氫氯噻嗪5mg、珍珠膏100mg、野菊花100mg等，其中藥成分可抵消西藥可樂定所致頭暈、口干等不良反應(yīng)。這些藥由于價廉，療效肯定，值得推薦為一線用藥。但是，當(dāng)病人合并高尿酸血癥或有輕度憂郁表現(xiàn)，或有血鉀偏低，甚至發(fā)生過腦卒中患者醫(yī)生千萬不能千篇一律地給病人使用復(fù)方制劑。因?yàn)楦哐獕翰∪藢祲核幬锓磻?yīng)個體差異較大，如：腦卒中病人服用利尿劑

10、和CCB是首選藥物，冠心病有心梗者服ACEI比相同降壓幅度的受體阻滯劑好。因此首選ACEI加利尿劑降壓療效肯定比單用更好等。二、聯(lián)合用藥在降壓治療中的重要性我國2004年10月的全國營養(yǎng)調(diào)查報告中指出我國高血壓的控制率平均僅6.1，而與美國的34相比相差甚遠(yuǎn)、在著名的“HOT”研究中對中重度18790例高血壓病人，由1904名醫(yī)生隨訪3.8年后采用由一種逐增到幾種降壓藥物聯(lián)合使用控制血壓的方案。單一用藥由最初63變化到最后的33，而聯(lián)合用藥由37到67降壓有效率由最初的4250升高到93。由此可見提高高血壓控制率的關(guān)鍵之一，除加強(qiáng)醫(yī)患關(guān)系外，聯(lián)合用藥是很重要的。每個醫(yī)生必須按每一個病人的個體狀

11、況如年齡、血壓升高程度、體重、工作條件，有無并發(fā)癥及合并癥等，制定一個合理的聯(lián)合用藥方案。當(dāng)前血壓的控制率在我國是一個薄弱環(huán)節(jié)，僅6.1服藥者能降壓達(dá)標(biāo)，廣大基層醫(yī)生應(yīng)盡快提高降壓藥物使用水平，如何搭配用好各類降壓藥，使更多病人血壓控制達(dá)標(biāo)是當(dāng)務(wù)之急的要事。例如：復(fù)方降壓制劑實(shí)際上是聯(lián)合用藥的一種形式，但由于缺乏靈活性，醫(yī)生就必須掌握各種復(fù)方制劑的成分及含量。在治療中可以在復(fù)方制劑的基礎(chǔ)上靈活加減其他成分。隨著人們對聯(lián)合用藥在降壓治療中重要性的認(rèn)識，2003年JNC-7指出：如血壓比目標(biāo)血壓2010mmHg，則初始治療即采用兩種藥物聯(lián)合。三、介紹各種降壓藥物的有效搭配按2003年歐洲高血壓治療

12、指南常見六大類藥物配伍六角形顯示（圖50-1）:圖50-1 六大類降壓藥物的配伍·利尿劑與CCB是常用的各種聯(lián)合的一線用藥。·利尿劑加CCB最近公認(rèn)為是有協(xié)同降壓作用的組合。·a受體阻滯劑除與受體阻滯劑和ACEI可合用外，目前尚無肯定的搭配。1.利尿劑 是常用的兩種降壓藥物搭配的基礎(chǔ)藥物。2003年JNC-7強(qiáng)調(diào)小劑量利尿劑是首選一線降壓用藥修改了JNC-6強(qiáng)調(diào)利尿劑與受體阻滯劑為一線用藥的觀點(diǎn)。并且利尿劑如噻嗪類利尿劑逐步減量到HCT 6.2512.5mgd，如:復(fù)方比索洛爾中HCT為6.25mg片，復(fù)方氯沙坦（海捷亞）HCT為12.5mg片,而吲噠帕胺由2.5

13、5mgd減到1.252.5mg/d，復(fù)方培垛普利（“百普樂”）中蚓噠帕胺已降到0.625mg片。吲噠帕胺由于價廉療效好，對糖脂代謝無不良影響。除了有低血鉀及高血尿酸以外的病人首選利尿劑已廣泛用于臨床。例如目前公認(rèn)的利尿劑加 ACEI（ARB）肯定比單用 ACEI（ARB）有效率增加，這是由于利尿劑激活RAS使ACEI（ARB）阻斷RAS作用更顯著。此外，噻嗪類利尿劑和受體阻滯劑合用，由于受體阻滯劑能抵消噻嗪類利尿劑輕度激活交感作用，而噻嗪類利尿劑又能抵消受體阻滯劑輕度貯鈉作用，從而增強(qiáng)降壓療效。又如阿米洛利或氨苯蝶啶與HCT合用常無協(xié)同降壓作用，但低血鉀較少。因此兩種藥合用有從不同的降壓機(jī)理相

14、互增效及從不良反應(yīng)抵消二方面的作用：有的組合兩者均有，有的組合僅有一方面作用。2鈣拮抗劑 是適合于不同病人的一線藥物，也是2線聯(lián)合用藥的基本用藥，由于其譜廣，不受年齡、性別、種族影響，降壓療效比其他類強(qiáng)，如：“TOMHS”試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)對輕度高血壓病人常用的五大類降壓藥有效率分別為氨氯地平81.6，受體阻滯劉77，氯噻酮、多沙唑嗪、依那普利均為67左右。CCB與四大類藥（除a受體阻滯劑外）均有協(xié)同作用，其中雙氫吡啶類CCB與利尿劑合用已被不少大規(guī)模臨床試驗(yàn)所證實(shí)，如“Sys-Eur”，“ HOT”，“ ALLHAT”等，改變了過去認(rèn)為CCB與利尿劑合用無協(xié)同降壓作用的認(rèn)識。而非雙氫吡啶類CCB與利尿

15、劑合用也有協(xié)同作用如：地爾硫卓（60mg，90mg，120mgd）HCT（0.6251.25mg）合用后血壓達(dá)標(biāo)為75，而單用HCT為50，地爾硫卓為57。在不良反應(yīng)上，如雙氫吡啶類CCB常見的由于擴(kuò)張動脈引起靜脈回流受阻引起的踝部水腫，這種水腫與直立位有關(guān)，與攝入高鈉無關(guān)，不能被排鈉利尿劑所抵消，只能部分被同時服擴(kuò)張小動脈及靜脈的ACEI（ARB）所抵消。3a受體阻滯劑 在聯(lián)合用藥中仍占重要地位，“ALLHAT”試驗(yàn)由于a受體阻滯劑多沙唑嗪對高危心衰病人死亡率增加被“逐出”此研究。因而a受體阻滯劑已被JNC-7提出不是一線用藥，其實(shí)，臨床上具體使用多種降壓藥物合用中，尤其對肥胖，高血脂病人，

16、中年舒張壓升高者，不失為很好的搭配，此外對老年高血壓伴前列腺增生時也可作為一線用藥。4在六角形常用六大類降壓藥物互相組合以外常用的配伍（1）a受體阻滯劑與非雙氫吡啶類CCB（如：特拉唑嗪、“高特靈”加緩釋異搏定）。（2）a受體阻滯劑與雙氫吡啶類CCB（如阿羅洛爾、“阿爾馬爾”加非洛地平、“波依定”）（3）抗腎上腺素藥和利尿劑：可樂定，哌乙啶，利血平等抗腎上腺素藥與噻嗪類利尿劑HCT合用組成市面上常用的珍菊降壓片、復(fù)方羅布麻片、復(fù)方降壓片，研究發(fā)現(xiàn)對高血壓病人心血管改變有有益作用，如降低LVH，減輕血管肥厚，降低蛋白尿，降低周圍血管阻力，維持腎血管動力學(xué)作用等，其中除珍菊降壓片含珍珠母與野菊花可

17、以抵消可樂定的不良反應(yīng)外，復(fù)降片常因利血平的嗜睡、乏力、抑郁、凌晨失眠、胃部不適等不良反應(yīng)對有憂郁癥傾向者會加重其癥狀，雖然對輕度高血壓目前應(yīng)用較廣泛，但尚無足夠的循證醫(yī)學(xué)證實(shí)其優(yōu)點(diǎn)。（4）排鉀利尿劑與保鉀利尿劑合用：除了阿米洛利與HCT及氨苯蝶啶與HCT合用無協(xié)同降壓作用外，已證實(shí)HCT及安體舒通（螺內(nèi)酯），HCT及襻利尿劑（如：依普利酮）合用有明顯加強(qiáng)降壓及減輕排鉀作用。（5）雙氫吡啶類CCB與非雙氫吡啶類CCB合用：由于它們作用于細(xì)胞膜鈣通道的不同部位（外側(cè)及中、內(nèi)側(cè)）從而能協(xié)同阻斷鈣內(nèi)流，有協(xié)同降壓作用。如：緩釋硝苯地平片與緩釋異搏定或緩釋地爾硫卓（“恬爾心”）合用，尤其與緩釋異搏定合

18、用，除SBP進(jìn)一步下降外，能更明顯地下降DBP。（6）硝酸酯類與ARB、CCB、利尿劑合用：硝酸酯類藥物單服降壓療效隨個體敏感性不同差異很大，對大多數(shù)高血壓病人降壓必須在大劑量時出現(xiàn)，但對老年性收縮期高血壓（ISH）病人與ARB或CCB，利尿劑合用時有時明顯降SBP，使脈壓變小，收效較其它組合更明顯。總之，上面介紹了一些降壓藥物的兩兩有效組合，必要時可考慮3、4種藥合用。臨床聯(lián)合用藥按由大量循證醫(yī)學(xué)結(jié)果得出的六角形聯(lián)合用藥圖形選擇實(shí)線聯(lián)線來做線、三角形及梯形的配伍。由于高血壓病人對每種藥個體差異很大，六角形中的實(shí)線并不絕對表示對某一病人一定有效，例如，目前ARB，氯沙坦（“科素亞”）單一用藥有

19、效率僅5860，與HCT合用（“海捷亞”）有效率達(dá)7880，即使有效率升高到80，仍有約20患者無效。因此按循證醫(yī)學(xué)結(jié)果指導(dǎo)臨床用藥是重要的，但是“個體化”選藥是更重要的。在臨床用藥時切忌盲目地不斷往上加藥。要把無效的藥物剔除，否則在長期聯(lián)合用藥中很易混雜著一些無效的降壓藥，同時掌握好劑量，盡量“少”而“精”地聯(lián)合用藥。四、六大類降壓藥中兩藥合用大多降壓無效的組合1ACEI和受體阻滯劑 雖然對冠心病、心衰病人常合用此二類藥物，但在降壓作用上該兩藥很少有協(xié)同作用，因此一般高血壓病人不主張合用。受體阻滯劑的作用機(jī)理目前尚未肯定，其中可能部分與抑制腎素分泌有關(guān)，使血管緊張素原轉(zhuǎn)變?yōu)锳 I減少，從而間

20、接使A II減少，由于造成ACEI作用底物減少，因此受體阻滯劑可能抵消ACEI或ARB的降壓作用。反之ACEI由于抑制A II形成使腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮減少，從而對腎素抑制的負(fù)反饋減弱，因此ACEI也抵消了受體阻滯劑抑制腎素的作用。2ACEI和ARB 一般對嚴(yán)重高血壓合并慢性充血性心衰或蛋白尿病人才合用。例如“CALM”試驗(yàn)對坎地沙坦16mgd加賴諾普利20mgd研究發(fā)現(xiàn)不但血壓明顯下降，同時蛋白尿也進(jìn)一步減少，適宜于高血壓合并糖尿病病人，但是在降壓療效上該兩藥由于都阻斷RAS作用，很少有協(xié)同作用，研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)服用厄貝沙坦每天150mg，4周有效者加服ACEI雷米普利來見進(jìn)一步增強(qiáng)療效，在單用厄

21、貝沙坦無效者合用雷米普利僅部分人由無效到有效，但這是單一雷米普利作用，還是兩藥協(xié)同作用尚待進(jìn)一步研究。五、某些聯(lián)合用藥時禁用的組合1受體阻滯劑與非雙氫吡啶類CCB合用 受體阻滯劑與緩釋異搏定一般禁用，尤其在有心功能減退、房室傳導(dǎo)阻滯者或心動過緩者。惟有當(dāng)高血壓病人心功能基本正常但交感活性亢進(jìn)伴高甘油三酯血癥，有胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)者由于不宜服用較大劑量受體阻滯劑可服14常用量的高度選擇性受體阻滯劑如：比索洛爾，加緩釋地爾硫草能有效地既減慢心率又不影響其代謝。2兩種抑制中樞的復(fù)方降壓制劑 如復(fù)方降壓片與珍菊降壓片含加重中樞抑制作用，此外復(fù)方羅布麻（含胍乙啶）與a、受體阻滯劑合用時，尤其對老年人易引起體

22、位性低血壓。六、高血壓病常見的并發(fā)癥及合并癥的聯(lián)合用藥選擇1高血壓合并糖尿病 首選阻斷RAS藥，如ACEI或ARB，長期服用能延緩糖尿病號病的發(fā)展?！癆LLHAT”試驗(yàn)證實(shí)噻嗪類利尿劑增加新發(fā)DM危險?！癓IFE”等試驗(yàn)證實(shí)受體阻滯劑阿替洛爾（atenolol）及倍他樂克（metoprolol）能使新發(fā)糖尿病增加，此外，因?yàn)樘悄虿』颊叱：喜⒏吒视腿パY，高尿酸血癥等多種代謝紊亂，因此，使用對糖脂代謝無影響的吲噠帕胺1.25mgd，作為基礎(chǔ)用藥是可取的。對HCT目前也采用較前更小的劑量6.2512.5mgd，相對對代謝影響比較小。只是對高尿酸血癥病人任何劑量的利尿劑均不宜用。這時CCB由于既能

23、降壓又能降低糖尿病腎病的發(fā)生率可以作為高血壓合并糖尿病的二線用藥。2高血壓并發(fā)腦血管病 迄今研究證實(shí)CCB及噻嗪類利尿劑在降低腦卒中有良效，而ACEI（ARB）似有好處，但尚無定論，只是在“PROGRESS”試驗(yàn)中證實(shí)ACEI（perindopril）與噻嗪類利尿劑、吲噠帕胺（imdapamide）使腦卒中患者再次腦卒中明顯減少（43），其中無論有無高血壓均能明顯減少心血管事件發(fā)病率及死亡率。3高血壓心臟病、冠心病及心衰 ACEI（ARB）單一用藥可逆轉(zhuǎn)LVH，其次CCB，利尿劑，最差是受體阻滯劑。此外，ACEI也是對充血性心衰及心梗后最好的選擇用藥。受體阻滯劑在心梗后與ACEI合用可降低死亡

24、率及再梗死發(fā)病率。但降壓方面無協(xié)同作用。CCB對早期高血壓心臟病及穩(wěn)定型心絞痛冠心病者適用。因此，與ACEI合用，既降壓又能治療高心病及心絞痛。但對不穩(wěn)定型心絞痛禁用，充血性心衰的高血壓病人使用，雖然氨氯地平在“PRISE”試驗(yàn)中可用于心衰病人降壓，但易引起肺水腫。4高血壓合并高脂血癥 大劑量利尿劑和傳統(tǒng)的受體阻滯劑如：阿替洛爾（atenolol）和信他樂克（metoprolol）可使甘油三酯升高及HDL-C下降。因此，ACEI及CCB組合比前兩者組合要有益。此外，吲噠帕胺雖屬噻嗪類，但對血脂無不良影響，a受體阻滯劑、非雙氫吡啶類CCB對血脂均無有害作用，是可以配伍的選擇用藥。最近的“ASCO

25、T”研究已進(jìn)一步證實(shí)“新”藥組合：CCB（氨氯地平）十ACEI（培垛普利）比“老”藥受體阻滯劑（阿替洛爾）十噻嗪類利尿劑（芐氟噻嗪）好。與阿托代他汀合用對降壓及減少心血管發(fā)生率及死亡率均明顯地好，機(jī)理尚需進(jìn)一步研究。七、聯(lián)合降壓用藥的一些難點(diǎn)1不良生活方式不能改良 如：大量飲酒或吸煙成?。皇认淌痴卟荒苋淌艿外c飲食；肥胖者無法控制食欲，不配合運(yùn)動等都是造成多種降壓藥物合用無效的原因。2腎性高血壓 是臨床上常見的血壓難以控制的一種繼發(fā)性高血壓。尤其當(dāng)腎衰、心衰同存時，雙側(cè)腎小球?yàn)V過率極低，對A II收縮入球小動脈的調(diào)節(jié)依賴性大，因此ACEI（ARB）應(yīng)慎用。尤其與利尿劑合用縮容狀況下更容易出現(xiàn)血肌

26、酐直線上升，一般上升35時應(yīng)立即停用?？s容的利尿劑在腎衰狀態(tài)是必需的選擇用藥，選用襻利尿劑（如速尿20mg tid或托拉噻米5mg bid）比較有效，一般不用無效的噻嗪類利尿劑或加重腎衰的醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯（安體舒通）。有時在口服3種以上降壓藥血壓仍然不能控時，開放靜脈通道靜脈給藥是必須的選擇。3老年純收縮期高血壓（ISH） 近幾年來發(fā)現(xiàn)ISH呈上升趨勢，主要因?yàn)槿丝诶淆g化，由于長期實(shí)踐認(rèn)識到老年人收縮壓升高是比舒張壓更重要的心血管病發(fā)生及死亡一個預(yù)測因素。因此國際標(biāo)準(zhǔn)逐步將20世紀(jì)7080年代的SBP160mmHg，DBP95mmHg改為SBP140mmHg，DBP90mmHg，因而診斷IS

27、H的老年人數(shù)也在上升。如何服藥使SBP與DBP之脈壓差變小是治療的難點(diǎn)。經(jīng)常將收縮壓降到140mmHg，舒張壓可能60mmHg，“SHEP”試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)老年高血壓病人比較安全的最低DBP是65mmHg，若患者無冠心病時尚是安全的，因此老年人舒張壓應(yīng)保持在6575mmHg，過低時會出現(xiàn)冠狀動脈供血不足癥狀。受體阻滯劑一般不用于ISH，由于減慢心率使心搏出量增加更易增加脈壓。此外，老年人對藥物敏感性較高注意從小劑量至步調(diào)整用藥種類及劑量。利尿劑、CCB、ACEI（ARB）、硝酸酯類都是聯(lián)合用藥的選擇。4對大部分降壓藥較敏感、有不良反應(yīng)患者 有些病人服ACEI干咳，改服ARB也有干咳，甚至少數(shù)人服CCB

28、后也出現(xiàn)咳嗽反應(yīng)，服雙氫吡啶類CCB大多有不同程度踝部水腫（10）及牙齦腫脹增生等，服受體阻滯劑心動過緩，服利尿劑升高血尿酸，降血鉀等。對服ACEI（ARB）咽癢干咳不嚴(yán)重者，可以繼續(xù)服藥觀察，可能會逐步適應(yīng)，不必停藥，少數(shù)對某一ACEI有干咳，但對另一ACEI無此反應(yīng)，但大多數(shù)人都具有共性反應(yīng)，并且干咳反應(yīng)與劑量不相關(guān)。服用小劑量阿司匹林可能部分抵抗干咳反應(yīng)。雙氫吡啶類CCB踝部、牙齦增生腫脹可以同服ACEI（ARB）來部分抵消，或減少用藥劑量減輕水腫程度。對這些“敏感”的病人，雖然造成用藥困難，但是臨床實(shí)踐證實(shí)只要認(rèn)真分析病情，總是可以找到一個適用的組合。高血壓用藥細(xì)解作者：死魚已被分享4

29、次0復(fù)制鏈接高血壓患者用藥時，往往擔(dān)心副作用，不知道如何克服；或者覺得降壓效果不佳，卻又不知如何辦；或者不明白醫(yī)生為何給自己換藥，擔(dān)心藥物使用錯誤等.請看專家如何解釋您遇到的這些問題鈣拮抗劑常用的鈣拮抗劑有兩類。二氫吡啶類：硝苯地平緩釋片(伲福達(dá))、硝苯地平控釋片(拜新同)、非洛地平(波依定)、氨氯地平(絡(luò)活喜、安內(nèi)真)。司樂平，正式品名為拉西地平非二氫吡啶類：維拉帕米(異搏定)、地爾硫卓(恬爾心、合貝爽)。1.鈣拮抗劑有“增加心臟病變的危險”嗎？對于鈣拮抗劑“有增加心臟病變的危險”一說，主要指心痛定。研究發(fā)現(xiàn)，心痛定可能增加血壓波動，加快心率，增加靶器官損害。因此，若需長期服用心痛定應(yīng)注意監(jiān)

30、測，必要時換藥。2.鈣拮抗劑對肝腎功能有影響嗎？尼莫地平會引起“肝炎”嗎？應(yīng)該怎樣預(yù)防？由于不少鈣拮抗劑在肝代謝，經(jīng)腎排出，肝腎功能不全患者服用劑量不宜過大。尼莫地平主要作用于腦血管平滑肌，未見引起“肝炎”的報道。3.波依定和絡(luò)活喜、心痛定相比，有何不同？哪種更好？如何選擇？美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)對藥品的谷/峰比值規(guī)定：谷/峰比值超過66%才能滿足長期降壓要求。波依定為30%50%，絡(luò)活喜70%，而心痛定低于30%。顯然，波依定和心痛定不適宜用作長期降壓治療。4.服用氨氯地平，時間有無講究？飯前服還是飯后服？氨氯地平口服吸收快，每天1次，每次5毫克，餐前餐后均可。個別人服藥后出現(xiàn)頭昏

31、、面紅，說明吸收太快，可在餐后服用。5.某老年患者一直用尼群地平，因“中風(fēng)”住院后，醫(yī)生讓改服尼莫地平，可不可以不換呢？尼群地平和尼莫地平雖同是鈣拮抗劑，但作用部位不同。尼莫地平主要擴(kuò)張腦血管，對中風(fēng)患者腦功能、認(rèn)知功能恢復(fù)均有好處。尼群地平主要擴(kuò)張體循環(huán)動脈。故應(yīng)換藥。6.長期使用硝苯地平控釋片，血中的甘油三酯和膽固醇會升高嗎？調(diào)查結(jié)果顯示，此類患者只有約5.9%的血脂受到影響。7.長期服用硝苯地平需要注意哪些問題？硝苯地平屬短效鈣拮抗劑。它吸收快，血壓下降快，會導(dǎo)致反射性心動過速，誘發(fā)心肌缺血、急性血管擴(kuò)張；又因排泄快，需要每日多次服藥，不能抑制清晨心血管事件的發(fā)病高峰。所以不宜長期服用。

32、8.絡(luò)活喜會引起心肌梗死嗎？若長期服用需注意什么問題？絡(luò)活喜屬于第三代鈣拮抗劑，屬長效降壓藥，每日服1片即能控制24小時血壓，適合輕中度高血壓患者。它不會引起心肌梗死。但長期使用，要注意有無牙齦腫痛和足踝部水腫。9.某老患有高血壓和冠心病，用維拉帕米。最近檢查發(fā)現(xiàn)有左束支傳導(dǎo)阻滯，醫(yī)生讓換藥。是病情嚴(yán)重了？還是該藥副作用大？其老伴患有同樣的病，是否需要換藥？這跟副作用無關(guān)。維拉帕米屬非二氫吡啶類鈣拮抗劑，不良反應(yīng)有房室傳導(dǎo)阻滯和抑制心功能。該患者現(xiàn)有左束支傳導(dǎo)阻滯，所以應(yīng)換藥?？蓳Q血管緊張素受體拮抗劑(ARB)或鈣拮抗劑氨氯地平。至于其老伴則不必更換。10.中度高血壓患者同時也有痛風(fēng)，用司樂平

33、降壓是否合適？痛風(fēng)的發(fā)病原因是血液中尿酸濃度過高，形成尿酸結(jié)晶沉積在組織中，引起疼痛。司樂平是一種鈣拮抗劑，雖不必?fù)?dān)心它會引起痛風(fēng)，但仍建議改用海捷亞62.5毫克，每日1次，這樣既可降壓又能降低血尿酸。11.某患者服用三精司樂平2個月后，身體浮腫厲害，四肢冰冷易寒，若觸及冰水，雙手紅腫極癢。這是三精司樂平引起的嗎？三精司樂平可引起水腫。如果患者現(xiàn)在沒有合并其他疾病，也沒有服用其他藥物，則考慮可能是司樂平引起的，建議加用氫氯噻嗪等利尿劑以減輕浮腫癥狀或改用其他降壓藥。 至于手腳冰涼等情況，可先停藥，或去風(fēng)濕科就診以除外其他疾病的可能?！捌绽鳖愡@類藥是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，常用的有

34、卡托普利(開搏通)、貝那普利(洛汀新)、依那普利(依蘇)、培哚普利(雅施達(dá))、雷米普利(瑞泰)、福辛普利(蒙諾)等。12.服用卡托普利后，覺得頭痛、眩暈，是否需要停藥？停藥之后，用何藥呢？首先要弄清頭痛、眩暈是高血壓本身的癥狀還是藥物不良反應(yīng)。若停藥后血壓反彈升高，頭痛和眩暈反而減輕，再服卡托普利后又出現(xiàn)上述癥狀，基本可以確定為藥物不良反應(yīng)?？筛挠闷渌祲核帲玮}拮抗劑(氨氯地平、尼群地平)等；受體阻滯劑(美托洛爾、阿替洛爾)等；也可改服血管緊張素受體拮抗劑(ARB)，如氯沙坦、纈沙坦等。13.卡托普利不能和哪些藥合用？感冒發(fā)熱時能合用布洛芬嗎？卡托普利應(yīng)避免與保鉀利尿劑和補(bǔ)鉀制劑合用，如安體

35、舒通、氨苯蝶啶、阿米洛利、氯化鉀等；與其他降壓藥合用時，注意血壓不宜降得過低。感冒發(fā)熱仍可酌用布洛芬，但卡托普利降壓作用可能會減低。14.洛汀新和卡托普利有何不同？有何副作用？能否長期使用？洛汀新是苯那普利的商品名，與卡托普利同屬于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)。但卡托普利屬于短效降壓藥，而洛汀新屬長效降壓藥。故卡托普利常需每日3次服藥，洛汀新卻每日1次即可。洛汀新主要副作用有咳嗽，其他少見副作用有血管神經(jīng)性水腫、便秘、胃腸不適、皮疹、粒細(xì)胞減少等。若無副作用發(fā)生，可長期使用。15.依蘇是何種藥？是否會引起痛風(fēng)？依蘇通用名是依那普利，是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑中的一種，降壓效果好，對靶器官如

36、心腦腎等有保護(hù)作用。但是它也有一定副作用，常見為干咳，并不會引起痛風(fēng)。 “沙坦”類這類藥是血管緊張素受體拮抗劑(ARB)，常用的有氯沙坦(科素亞)、纈沙坦(代文)、坎地沙坦(維爾亞)、厄貝沙坦(安搏維)、替米沙坦(美卡素)。若加氫氯噻嗪12.5毫克，科素亞則變海捷亞、代文則變復(fù)代文、安搏維則變安搏諾。16.長期服用代文有何副作用？代文是纈沙坦的商品名，副作用較少較輕，偶有頭痛、頭暈、消化道癥狀、皮疹等。若無副作用，可長期使用。17.科素亞和代文、海捷亞有何不同呢？如何選擇？科素亞和代文均屬血管緊張素受體拮抗劑(ARB)。前者需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化，而后者可直接起效。兩者雖均屬長效降壓藥，一般每日服1次即

37、可。但代文降壓的維持時間較科素亞長。 海捷亞是科素亞加氫氯噻嗪，即科素亞的復(fù)方降壓制劑。其優(yōu)點(diǎn)是起效較科素亞快，降壓作用更強(qiáng)，更適合于中度高血壓患者。利尿劑這類藥常用的有雙氫氯噻嗪、阿米洛利、吲達(dá)帕胺(壽比山)和螺內(nèi)酯。18.哪些情況考慮服用壽比山？如何服用？能否長期服用？壽比山(吲達(dá)帕胺)是一種具有鈣拮抗作用的長效利尿降壓藥，可單藥用于輕、中度原發(fā)性高血壓，也可與其他降壓藥配伍。開始可以每天1次，每次2.5毫克。之后可根據(jù)血壓情況進(jìn)行調(diào)整。壽比山可長期服用。少數(shù)患者會引起眩暈、頭痛、失眠、嗜睡、惡心、腹瀉、皮疹等。個別患者會引起血尿酸升高，甚至誘發(fā)痛風(fēng)，有的會出現(xiàn)低血鉀，故長期服用應(yīng)注意監(jiān)測

38、。對磺胺類藥物過敏、嚴(yán)重肝功能不全、急性腦血管意外患者不宜選用。19.長期服用利尿藥，缺鉀怎么辦？會產(chǎn)生什么現(xiàn)象？怎么預(yù)防？服用利尿劑若引起缺鉀，患者會出現(xiàn)乏力、肌無力、惡心、嘔吐、腸蠕動減弱、心律失常等癥狀。其預(yù)防要點(diǎn)是服用排鉀利尿劑時，應(yīng)定期檢測血鉀，視血鉀水平給予補(bǔ)充。一旦產(chǎn)生低鉀可停服排鉀利尿劑，也可口服氯化鉀(補(bǔ)達(dá)秀)或門冬氨酸鉀鎂糾正；嚴(yán)重缺鉀時，則需靜脈滴注氯化鉀。另外，利尿劑降壓藥會導(dǎo)致低血鉀者，主要是噻嗪類排鉀利尿劑。保鉀利尿劑不僅不會產(chǎn)生低鉀，還可使血鉀升高。因此，必要時兩類利尿劑合用，也可減少血鉀異常。 -受體阻滯劑這類藥常用的有美托洛爾(倍他樂克)、比索洛爾(康可)、卡

39、維地洛(絡(luò)德、達(dá)利全)。20.服用倍他樂克出現(xiàn)眼痛，可換用其他何種藥？有報道稱長期服用倍他樂克會引起帕金森綜合征，是真的嗎？倍他樂克有頭痛、眼痛等副作用。遇到這種情況，可以先停服倍他樂克試試。如果停服一段時間后，眼痛癥狀消失，再服用倍他樂克后，眼痛癥狀又出現(xiàn)，則說明與倍他樂克有關(guān)。此時，患者可在醫(yī)生的指導(dǎo)下，根據(jù)病情換成血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或利尿劑等。至于引起帕金森綜合征是罕見的。對于患者來說，不必對號入座?！爸谐伤帯焙椭形鹘Y(jié)合藥21.復(fù)方羅布麻會引起痛風(fēng)嗎？它有何副作用？復(fù)方羅布麻是一種中西藥的復(fù)方制劑,其成分包括羅布麻葉、野菊花、硫酸雙肼屈嗪、

40、氫氯噻嗪和鹽酸異丙嗪等。其中的氫氯噻嗪可能引起血尿酸增高，故痛風(fēng)患者不宜使用復(fù)方羅布麻。但由于復(fù)方羅布麻中含的氫氯噻嗪量并不大，如果患者原來尿酸不高，一天只服23片問題不大。如果擔(dān)心，可到醫(yī)院門診檢查血尿酸，不高就可繼續(xù)服。此外，本品過量使用，還可引起中樞鎮(zhèn)靜作用和低鉀癥狀。22.珍菊降壓片好嗎？有何副作用？珍菊降壓片也是中西藥混合的，每片含可樂定30微克，氫氯噻嗪5毫克，及野菊花、珍珠層、槐米等。它同時具有利尿劑和中樞降壓藥的副作用，大劑量服用該藥出現(xiàn)的不良反應(yīng)與其所含利尿劑有關(guān)。輕度高血壓(血壓140150/90100毫米汞柱)伴頭昏痛的患者，可試用珍菊降壓片。23.某患者40歲，身高1.60米，體重70千克，飲食一直非常節(jié)制，但是體重降不下來?，F(xiàn)服用牛黃降壓丸，自己感覺還可以，但血壓并沒有降下來，一直在160