BiPAP呼吸機(jī)臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

1、BiPAP呼吸機(jī)臨床應(yīng)用現(xiàn)狀         07-09-19 16:55:00     作者：鄭全勝    編輯：studa20【關(guān)鍵詞】  呼吸機(jī)    雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）呼吸機(jī)是一種體積小，適合無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）的呼吸機(jī)。它使用簡便安全,操作靈活,療效可靠。隨著醫(yī)療水平的不斷提高進(jìn)步，特別是防治“非典”以后，BiPAP呼吸機(jī)開始大規(guī)模進(jìn)入基層醫(yī)院。現(xiàn)將BiPAP呼吸機(jī)的臨

2、床應(yīng)用做如下綜述，以提高BiPAP呼吸機(jī)的使用率，救治呼吸困難的患者，輔助患者更好地呼吸。    1  作用原理    BiPAP呼吸機(jī)應(yīng)用的理論基礎(chǔ)是胸肺組織的壓力-容積（P-V）曲線。P-V曲線分成陡直段和高位平坦段。在陡直段，壓力和容積的變化成線性關(guān)系，較小的壓力變化即能引起較大的容積變化；反之在高位平坦段，較大的壓力變化只能引起較小的容積變化。因此，BiPAP呼吸機(jī)的氣道壓力選擇在P-V曲線的陡直段，用較小的氣道支持壓力帶來較大的通氣量的變化。BiPAP呼吸機(jī)（偉康產(chǎn)品）通過鼻面罩采用雙水平氣道正壓來提供壓力支持通氣

3、，它采用渦輪供氣方式，可產(chǎn)生較有創(chuàng)呼吸機(jī)大得多的持續(xù)氣流（4050L/min），用以補(bǔ)償漏氣，維持預(yù)設(shè)壓力水平，可以保證使用鼻面罩不會因漏氣影響治療效果，具有優(yōu)異的人機(jī)同步性能。允許自主呼吸在兩個(gè)壓力水平上發(fā)生，提高了人機(jī)配合的程度，避免人機(jī)對抗。吸氣時(shí)提供一個(gè)較高的吸氣壓（IPAP），可幫助患者克服氣道阻力，增加肺泡通氣量，降低吸氣肌負(fù)荷，減少患者呼吸肌做功和耗氧量，有利于呼吸肌的休息，呼氣時(shí)機(jī)器自動轉(zhuǎn)換至一個(gè)較低的呼氣壓（EPAP）相當(dāng)于呼氣末正壓（PEEP），可對抗內(nèi)源性呼氣末正壓，起到機(jī)械性支氣管擴(kuò)張作用，防止細(xì)支氣管的氣道陷閉，增加通氣量，增大功能殘氣量，防止肺泡萎陷，改善通氣/血流

4、比例，提高PaO2，使肺泡內(nèi)CO2有效排出，從而達(dá)到提高PaO2、降低PaCO2的目的1。    2  BiPAP呼吸機(jī)治療各種呼吸衰竭疾病的特點(diǎn)    2.1  嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）  SARS主要病理特征是彌漫性肺泡損傷和炎癥細(xì)胞浸潤。早期特征是肺水腫、透明膜形成，部分病例出現(xiàn)纖維增生、肺纖維化甚至硬化。易出現(xiàn)低氧血癥，治療可持續(xù)使用BiPAP呼吸機(jī)通氣至病情緩解，如低氧血癥不能緩解，及時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。在施行BiPAP時(shí)必須注意兩方面的問題：一是治療的有效性，二是醫(yī)務(wù)人員的安全性2。

5、因BiPAP有漏氣效應(yīng)易致氣溶膠彌散，一定要注意醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)。    2.2  阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）  BiPAP呼吸機(jī)是治療OSAHS的重要手段，特別適合老年人伴有心肺血管疾患，如合并慢性阻塞性肺疾病，它既保證上呼吸道開放，又符合呼吸生理過程，增加了治療依從性?；颊呓邮芘嘤?xùn)后，可以在家治療，每晚佩戴，療效顯著。    2.3  慢性阻塞性肺疾?。–OPD）  COPD早期病變局限于細(xì)小氣道，閉合容積增大，肺順應(yīng)性減低。病變侵入大氣道，肺通氣功能障礙，最大通氣量降低。隨

6、著病情發(fā)展，殘氣量和殘氣量占肺總量的百分比增加，肺泡和毛細(xì)血管大量喪失，通氣和血流比例失調(diào)，換氣功能發(fā)生障礙。肺通氣和換氣功能障礙可引起缺氧和二氧化碳潴留，發(fā)生低氧血癥和高碳酸血癥，最終出現(xiàn)呼吸衰竭。BiPAP呼吸機(jī)可應(yīng)用COPD并呼吸衰竭的早期，控制呼吸衰竭，減少氣管插管或氣管切開的需要，從而避免有創(chuàng)通氣帶來的各種嚴(yán)重并發(fā)癥。BiPAP明顯增加肺泡通氣量，防治呼吸肌疲勞，顯著降低急性發(fā)作期COPD患者吸氣肌肉做功3。肺泡通氣量（VA）與二氧化碳分壓（PaCO2）的關(guān)系曲線呈反拋物線型，當(dāng)PaCO2>80mmHg,兩者呈陡直的線性關(guān)系,VA輕微增高,PaCO2迅速降低。當(dāng)PaCO2<

7、;60mmHg,VA與PaCO2的關(guān)系曲線較平坦，VA適當(dāng)增加，PaCO2改善有限，在此區(qū)間，不要過度追求PaCO2的降低而增加氣道壓力，隨著呼吸肌疲勞恢復(fù)，PaCO2將下降。徐思成等4研究44例COPD引起的呼吸衰竭，使用無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）后，pH值升高，PaCO2下降，HR變慢。BiPAP用于治療COPD呼吸衰竭，目前被推薦為一線方法，療效肯定。    2.4  支氣管哮喘  支氣管哮喘的早期，支氣管痙攣是可逆的，各級支氣管很少有器質(zhì)改變。隨著疾病的發(fā)展，氣道黏膜下組織水腫，微血管通透性增加，分泌物增多，平滑肌肌層肥厚，內(nèi)源性呼吸末正

8、壓（PEEPi）高，用PEEP不能使支氣管擴(kuò)張，反而使肺泡壓力升高，患者難以接受，故急性重癥支氣管哮喘應(yīng)及早建立人工氣道5。曾有學(xué)者將無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）技術(shù)應(yīng)用于急性重癥支氣管哮喘的治療，取得了一定臨床療效6，7。詹慶元8總結(jié)12例急性重癥支氣管哮喘經(jīng)面罩行NPPV,早期應(yīng)用可在一定程度上改善患者的通氣功能和氧合狀況，其中只有1例短期使用NPPV失敗后改為有創(chuàng)通氣，其余的使用NPPV后呼吸頻率、pH值、PaCO2明顯改善。筆者認(rèn)為BiPAP治療重癥支氣管哮喘療效不可靠，不能作為常規(guī)應(yīng)用。因?yàn)锽iPAP呼吸機(jī)不能像有創(chuàng)通氣保證氣道的通暢，有時(shí)還存在人機(jī)不同步現(xiàn)象，不能有效排除氣道分泌物。對

9、重度哮喘早期使用BiPAP呼吸機(jī)，可提高VA,減少呼吸功，使用過程密切觀察患者病情變化，無效時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)通氣。    2.5  神經(jīng)中樞和呼吸肌疾患  如腦血管病變、腦炎、腦外傷、藥物中毒、吉蘭-巴雷綜合征等誘發(fā)的呼吸衰竭，氣道阻力和肺順應(yīng)性基本無變化，只要神志清醒，首選BiPAP呼吸機(jī)。    2.6  急性肺損傷（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）  ARDS是ALI發(fā)展而來，ALI是早期階段，ARDS是晚期階段。由于肺內(nèi)或肺外嚴(yán)重疾病引起肺毛細(xì)血管炎癥損傷，繼發(fā)急性肺水腫和進(jìn)行性

10、缺氧性呼吸衰竭。早期輕癥患者可用BiPAP呼吸機(jī)9。非感染性因素誘發(fā)的ARDS，如手術(shù)、骨折，短時(shí)通氣后迅速改善低氧，并能較快脫機(jī)，首選BiPAP呼吸機(jī)通氣。感染性因素誘發(fā)者，病情重，應(yīng)及早建立人工氣道。    2.7  心源性肺水腫  BiPAP呼吸機(jī)通氣不僅能改善氣體交換，通過左心室后負(fù)荷下降也能直接改善心功能。心功能不全時(shí)，胸腔負(fù)壓顯著上升。雙水平氣道正壓通氣使胸腔負(fù)壓下降，左心室跨壁壓、后負(fù)荷相應(yīng)下降。心源性肺水腫患者神志清楚，自主呼吸強(qiáng)，需通氣的時(shí)間短，BiPAP呼吸機(jī)通氣治療的效果好。    2.8&#

11、160; 機(jī)械通氣的撤離  BiPAP呼吸機(jī)可應(yīng)用于撤機(jī)病人，即序貫機(jī)械通氣。研究表明，對于2h T管自主呼吸試驗(yàn)失敗的病人，拔管后行無創(chuàng)正壓通氣較繼續(xù)行有創(chuàng)正壓通氣能提高撤機(jī)成功率，減少機(jī)械通氣時(shí)間，縮短ICU住院天數(shù)，提高生存率。有學(xué)者建議利用“肺部感染控制窗”作為有創(chuàng)至無創(chuàng)的切換標(biāo)準(zhǔn)。對于氣管切開病人，需將氣切導(dǎo)管氣囊完全排氣，封閉氣切導(dǎo)管口，然后再行無創(chuàng)正壓通氣，如有需要可以更換較小口徑的氣切導(dǎo)管以減少氣道阻力。    3  BiPAP呼吸機(jī)的操作要點(diǎn)    3.1  檢查呼吸機(jī)和連接管路  注意是否正常運(yùn)轉(zhuǎn)，更換濾