高血壓治療新觀念和降壓藥物的評價

1、高血壓治療新觀念和降壓藥物的評價 07-06-12 09:14:00 作者：王淑慧,趙春萍,王淑編輯：studa20中國高血壓防治指南（2005修訂版）指出：目前，我國每15s就有1人死于心腦血管疾病，心腦血管疾病的總發(fā)病率和死亡率已接近發(fā)達國家水平。2004年衛(wèi)生部統(tǒng)計資料表明，我國城市人口心腦血管疾病死亡率為200/10萬人，農(nóng)村為142/10萬人，分別占死亡構(gòu)成的37%和38%，居死亡原因的首位。在總死亡的威脅因素中排在第一位的是高血壓。同時高血壓及相關(guān)疾病的負擔(dān)是巨大的，據(jù)2003年統(tǒng)計我國高血壓直接醫(yī)療費用為300億元人民幣1。因此,更新高血壓治療觀念和選擇適當(dāng)?shù)目垢哐獕核幬镌诳刂坪?/p>

2、預(yù)防高血壓的疾病過程中顯得尤其重要。高血壓治療的最終目標(biāo)應(yīng)該是減輕或逆轉(zhuǎn)病人的終末器官損傷,防止嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn),從而提高生活質(zhì)量,延長病人壽命。因此本文從高血壓觀念的更新和高血壓藥物的選擇方面作一綜述。 1 降壓治療的新觀念 1.1 確切降壓 降壓治療的收益主要來自降壓本身。國外的一些大規(guī)模研究告訴我們,高血壓病人的收縮壓每降低1014mmHg和舒張壓每降低56mmHg，可使腦卒中減少2/5,冠心病減少1/6,人群總的主要心血管事件減少1/3。我們國家?guī)醉椗R床研究表明,收縮壓每降低9mmHg和舒張壓每降低4mmHg,可使腦卒中減少36 %,冠心病減少3 %,人群總的主要心血管事件減少34 %

3、1。因此,血壓降低的效益是明顯的。那么,血壓應(yīng)該降到什么程度呢?中國高血壓指南指出普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg，年輕人或糖尿病及腎病患者降至130/80mmHg，老年人收縮壓降至 50%3。我國的蘇定馮教授采用去竇弓神經(jīng)( sinoaortic denervation , SAD)制作了動物血壓不穩(wěn)定模型，在較大樣本(n=50)的SHR中,首次報道了BPV與靶器官損傷的關(guān)系最為密切(相關(guān)系數(shù)達0.6以上)。血壓水平與靶器官損傷雖然也相關(guān),但相關(guān)系數(shù)只有0.3左右。BPV增高的直接損傷主要表現(xiàn)為對組織的灌注時高時低,并造成血管內(nèi)皮細胞的損傷，同時體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)被激活,其中RAS最為重

4、要，也有心肌細胞凋亡和炎癥反應(yīng)的參與4。因此美國的JNC7報告(預(yù)防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會)推薦在高血壓的治療中要一律小劑量、聯(lián)合用藥,長效制劑24h穩(wěn)定血壓,長期足量用藥5。 1.3 阻斷RAS 高血壓導(dǎo)致許多種體液因子的紊亂,而RAS是最重要的。這是因為:(1)ACEI 的終末器官保護作用是比較公認(rèn)的。有人對1996年12月以前的50項臨床雙盲、隨機、對照研究資料(n = 1715)進行分析,發(fā)現(xiàn)四類抗高血壓藥物對左心室肥厚的逆轉(zhuǎn)作用依次為ACEI鈣拮抗劑利尿劑受體阻斷藥,其降低左心室重量指數(shù)的百分?jǐn)?shù)分別為12%、11%、8 %和5% 。(2)血管緊張素具有促使細胞增殖、血

5、管收縮、水鈉潴留等作用,而這些作用均與高血壓的靶器官損傷有關(guān),長時間的作用可導(dǎo)致心肌肥厚和血管損傷等等。因此,在抗高血壓治療時不能不考慮阻斷RAS的藥物。 2 降壓藥物的評價 當(dāng)前主要的降壓藥物主要有以下5類：利尿藥、受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）、鈣拮抗劑。不同類別的降壓藥除降低血壓外，有不同的其他作用。同一類藥物有其共同的作用，即類的作用，同一類藥的各藥物之間作用有不同，即個體作用。下面的篇幅將闡述各類藥物的作用特點。 2.1 利尿降壓藥 自20世紀(jì)50 年代作為抗高血壓藥物進入臨床的利尿劑至今仍為臨床常用,如噻嗪類利尿藥降壓作用緩慢平穩(wěn)

6、,作用時間較長,能拮抗其他降壓藥物引起的水鈉潴留,增加其降壓效果。尤其對鹽敏感性高血壓、合并肥胖和糖尿病及老年高血壓患者有較好的降壓效果。歐美國家的諸多臨床試驗發(fā)現(xiàn):小劑量噻嗪類利尿劑比大劑量更能明顯降低腦卒中和冠心病事件的發(fā)生和逆轉(zhuǎn)左室肥厚,對糖、脂、電解質(zhì)代謝無不良影響。JNCVI和WHO/ISH 指南中均推薦利尿劑作為無并發(fā)癥高血壓患者的首選藥物。吲噠帕胺作為非噻嗪類利尿藥兼有鈣拮抗作用,降壓溫和,療效確切,對心臟有保護作用,且不影響糖、脂代謝,為一理想的長效降壓藥?？蛇x擇使用雙氫氯噻嗪12.5 mg ,每日12 次,日劑量不超過25mg ;吲噠帕胺1.252.5 mg ,每日1 次。呋

7、噻米僅用于并發(fā)腎功能衰竭的患者。 2.2 受體阻滯劑 循證醫(yī)學(xué)證明特別適合受體阻滯劑的高血壓患者有高血壓合并心力衰竭。受體阻滯劑與其他抗心力衰竭藥物利尿劑、洋地黃及醛固酮受體拮抗劑等長期聯(lián)合應(yīng)用能顯著延長患者的壽命,改善心力衰竭患者的生活質(zhì)量,臨床使用較多的藥物有美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛等。其次高血壓合并心臟梗死、冠心病、心絞痛的患者，使用受體阻滯劑能減慢心率，抑制心肌收縮力，降低心肌氧耗，縮小梗死面積，保護缺血心肌，提高室顫閾值，降低致殘率和死亡率，提高生活質(zhì)量。美國提出降壓藥物中受體阻滯劑治療高血壓的四個強適應(yīng)證為高血壓合并心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危因素、糖尿病6。受體阻滯劑的降

8、壓特點：大多數(shù)受體阻滯劑充分作用時間2448h內(nèi)出現(xiàn)，48周降壓效果達到了理想水平。說明起效慢，應(yīng)注意不要突然停藥以免血壓反跳。不同受體阻滯劑的血漿清除半衰期和藥物作用時間也不同。值得注意的是，根據(jù)受體阻滯劑藥理學(xué)特點，治療藥物劑量及服藥次數(shù)應(yīng)該個體化，針對不同病人不同特點，給予不同的劑量及服藥次數(shù)/日，通常藥物從小劑量開始用藥。受體阻滯劑的禁忌證包括哮喘、伴有支氣管痙攣的慢性阻塞性肺病、嚴(yán)重低血壓、嚴(yán)重竇性心動過緩。據(jù)文獻報道糖、脂代謝紊亂在高選擇性1受體阻滯劑較非選擇性受體阻滯劑為少，而且選擇性越高，對代謝影響就越低7。 2.3 鈣拮抗劑(CCB) 1995年的幾篇觀察性研究報告( Psa

9、ty BM ,Furberg CD ,Pahor M) 指出,短效二氫吡啶類鈣拮抗劑(CCB)可以引起反射性交感神經(jīng)緊張、心動過速、心搏出量增加、血漿兒茶酚胺及腎素增加,導(dǎo)致后期心肌梗死發(fā)生率增加、驟死增多。這些文章發(fā)表后,短效二氫吡啶類硝啶作為第1代CCB逐漸退出歷史舞臺,被第2代長效CCB所代替。以后,出現(xiàn)了非洛地平、硫氮艸 卓酮、維拉帕米、伊拉地平等緩釋片。這些第2代CCB ,原料藥不變,只是加上一些不易溶解或緩釋的輔料或劑型做了些改變。第3代CCB才真正地靠藥物自身結(jié)構(gòu)、藥代動力學(xué)變化,使血液藥物濃度到達峰值時間延長,半衰期延長,起到長效的作用。如氨氯地平服藥后612h才達到血藥濃度高

10、峰，半衰期3550h(短效硝苯吡啶半衰期僅34h)。同樣血藥濃度情況下,血藥濃度上升越快發(fā)生反射性交感神經(jīng)興奮越明顯。CCB能降血壓是毫無疑義的，對低腎素型高血壓降壓效果更好。老年縮期高血壓(ISH)的兩大適用降壓藥,首選利尿劑,次選CCB。長效CCB的優(yōu)點還表現(xiàn)在對代謝影響小。現(xiàn)在問題是:(1)長效CCB會不會在長期使用后也與短效CCB一樣使冠心病事件增多;(2)與其他降壓藥比較,長效CCB在降壓治療藥物的療效排位。最有說服力的應(yīng)當(dāng)是ALLHAT。該研究的目的之一很明確,就是證明長效CCB是否安全。共收入33357名高血壓病人,至少有1個危險因子,隨機接受氨氯地平2.510 mg/d(n =9048),與利尿劑氯噻酮或ACEI賴諾普利比較，隨訪4.9年。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在主要指標(biāo)與次要指標(biāo)方面,CCB與利尿劑都無區(qū)別,只有心衰危險比較高(RR= 1.38)。最近日本比較氨氯地平與ACEI治療1650名高血壓并糖尿病病人,3年隨訪,兩組血壓下降相似,心血管事件(心肌梗死、腦中風(fēng)、腎衰) 發(fā)生率都明顯下降,兩組無區(qū)別。認(rèn)為硝苯吡啶緩釋片與ACEI在減少高血壓并糖尿病的并發(fā)癥很有效,后期冠心病事件并無增加