高血壓專科臨床藥師工作嘗試

1、高血壓?？婆R床藥師工作嘗試鄭青敏 張愛(ài)琴 白玉國(guó)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院藥劑科 北京100029摘要 目的：探索適合高血壓科臨床藥師的工作模式。方法：結(jié)合高血壓病房工作經(jīng)歷和藥學(xué)服務(wù)實(shí)例，總結(jié)臨床藥師工作。結(jié)果與結(jié)論：臨床藥師參與到臨床藥物治療團(tuán)隊(duì)有利于開(kāi)展工作。關(guān)鍵詞 高血壓；臨床藥師；工作模式An Attempt to Clinical Pharmacist of Hypertension ZHENG Qingmin,ZHANG Aiqin，BAI Yuguo Beijing An Zhen Hospital,Catital Medical University,Beijing 100

2、029 ABSTRACT OBJECTIVE:To establish a feasible method for clinical pharmacist of hypertension. METHODS: In case of my clinical pharmacy experiences，summed up the example of pharmacy care service in hypertension ward. RESULTS and CONCLUSIONS: Enter a drug treatment team can benefit for carring out ph

3、armacy care service.KEY WORDS hypertension；clinical pharmacist；method衛(wèi)生部雖然在2002年頒布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定中提出我國(guó)要逐步建立臨床藥師制，但是，由于我國(guó)此前在學(xué)院教育階段并未設(shè)立臨床藥學(xué)專業(yè)，醫(yī)院藥師的工作也以調(diào)劑為主，因此，關(guān)于臨床藥師的工作模式和內(nèi)容及培養(yǎng)方式等都沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，目前我國(guó)的臨床藥師工作尚處于探索階段。我院藥劑科在此方面起步較早，2003年已認(rèn)識(shí)到?？婆R床藥師的重要性，開(kāi)始了心血管?？婆R床藥師的培養(yǎng)，得到許多寶貴的經(jīng)驗(yàn)。自2008年，藥劑科又設(shè)立了高血壓?？婆R床藥師，全程參與高血壓科的日常診療

4、活動(dòng)，隨時(shí)為醫(yī)生、護(hù)士及患者提供藥學(xué)服務(wù)，摸索適合我院高血壓科臨床藥師的工作方式。經(jīng)過(guò)半年的臨床實(shí)踐，對(duì)臨床藥師的工作有了更深的認(rèn)識(shí)和體會(huì)，基本形成自己工作模式和方法，對(duì)臨床藥師的工作也有了更多的設(shè)想。進(jìn)入高血壓科后，筆者的工作主要圍繞以下兩項(xiàng)進(jìn)行。一、隨醫(yī)生查房，成為治療團(tuán)隊(duì)一員，適時(shí)為醫(yī)生、護(hù)士和患者提供藥學(xué)服務(wù)。圍繞疾病治療學(xué)習(xí)臨床知識(shí)，強(qiáng)化藥學(xué)知識(shí)。這種模式有以下優(yōu)點(diǎn)：1. 了解醫(yī)生診療患者的方式、方法及思路。了解并學(xué)習(xí)問(wèn)診、采集病史、書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)、開(kāi)具醫(yī)囑等，了解醫(yī)生診斷及治療的思路、輔助檢查的意義、護(hù)士如何執(zhí)行醫(yī)囑及如何和患者交流等。了解醫(yī)生對(duì)于藥物的認(rèn)知程度及用藥習(xí)慣，掌握這些知

5、識(shí)和技巧利于臨床藥師開(kāi)展工作。2. 了解醫(yī)生用藥的關(guān)注點(diǎn)，難點(diǎn)和困惑，尋找臨床藥師工作的切入點(diǎn)。高血壓科醫(yī)生對(duì)?？朴盟幱胸S富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，但是，隨著新藥的不斷上市，醫(yī)生不可能熟練的掌握所有的藥品，因此，臨床藥師可以此為切入點(diǎn)，參與到治療團(tuán)隊(duì)。筆者先以兩個(gè)病例舉例說(shuō)明。患者，男，78歲，高血壓3級(jí)（極高危），住院期間出現(xiàn)便秘，大便呈羊糞狀，醫(yī)生咨詢藥師合適的瀉藥。根據(jù)患者病情和年齡，考慮到傳統(tǒng)的瀉藥（如酚酞、大黃等）長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致結(jié)腸黑變及損害腸壁神經(jīng)，不適合老年人使用。聚乙二醇4 000是通過(guò)氫鍵結(jié)合水分，水化糞便體積至正常，軟化糞便，使糞便在結(jié)腸推進(jìn)更順暢，使用后不改變水和電解質(zhì)平衡，不影響腸

6、道，適合心、腦、肝、腎功能不佳及老年人使用，因此推薦聚乙二醇電解質(zhì)散劑。醫(yī)生采納。囑患者服藥時(shí)用125ml溫水溶解后送服，患者依法服用。服用后第2日患者大便改善，呈條狀，血壓也較前下降?；颊?，女，56歲，原發(fā)性高血壓3級(jí)（極高危），型糖尿病5年。近3周出現(xiàn)下肢疼痛，外院下肢動(dòng)脈多普勒檢查示：左腿ABI指數(shù)1.07，右側(cè)0.8，右腿有中度的動(dòng)脈疾病，雙下肢動(dòng)脈彩超為硬化合并斑塊形成。服用止痛藥效果不明顯，醫(yī)生考慮是糖尿病引起微循環(huán)病變，咨詢藥師改善下肢微循環(huán)的藥品。筆者推薦羥苯磺酸鈣膠囊，羥苯磺酸鈣可調(diào)節(jié)微血管壁的生理功能，增加滲透性和減少阻力，對(duì)抗膠原的分解和降低血漿及血液粘滯度，從而改善血流

7、及組織的灌注，有助于改善功能性毛細(xì)血管不良，也能改善體質(zhì)性或獲得性代謝障礙性疾病引起的毛細(xì)血管功能不良?；颊哂盟?天后右下肢行走明顯好轉(zhuǎn)，左下肢疼痛減輕。以上兩例都是筆者在臨床充分的了解了患者病情，了解到醫(yī)生用藥時(shí)關(guān)注點(diǎn)和可能對(duì)專科外的藥物缺乏了解的特點(diǎn)，圍繞疾病治療，對(duì)可能涉及到的藥物提前進(jìn)行了深入的學(xué)習(xí)和比較后，為醫(yī)生提供的藥物選擇。臨床藥師深入臨床后，圍繞患者疾病，先學(xué)習(xí)一些臨床基礎(chǔ)知識(shí)，了解相關(guān)疾病的藥物治療，自己在患者個(gè)體化治療中逐漸形成自己的思路，并與醫(yī)生的治療方案進(jìn)行比較，然后觀察治療的結(jié)果。進(jìn)入臨床初期工作可能很難，但是日積月累，在這個(gè)過(guò)程中就可以深入的掌握藥品的個(gè)性和特性及與

8、其他同類藥品的區(qū)別、適用人群、應(yīng)用的指征等。在高血壓科工作一段時(shí)間后，筆者觀察到高血壓病人可能會(huì)有腎實(shí)質(zhì)或腎動(dòng)脈的損傷，臨床選用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）降低腎小球內(nèi)的壓力，延緩腎功能減退，保護(hù)腎臟。但應(yīng)用ACEI的病人可能出現(xiàn)快速、大幅度的血壓下降或急性腎衰【1】。因此，ACEI在重度腎功能損害患者中的使用引起醫(yī)生的高度關(guān)注。關(guān)于這個(gè)問(wèn)題，筆者查閱了大量國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)。我國(guó)ACEI在腎臟病中正確應(yīng)用共識(shí)建議：用藥頭兩個(gè)月血清肌酐(SCr)可輕度上升(升幅3050，提示腎缺血，應(yīng)停用ACEI，假若腎缺血被糾正且SCr恢復(fù)至用藥前水平，才可再用ACEI。國(guó)外文獻(xiàn)【1】指出：應(yīng)用ACEI肌酐升

9、高35（基線肌酐值3mg/dl）或絕對(duì)增高值1 mg/dl 的的病人可不改變當(dāng)前的治療，如果肌酐明顯升高，就應(yīng)停止使用或減量。Rein【2】研究分析顯示，基線為1030ml/（min1.75m2）的慢性腎病患者中，雷米普利組終末期腎病的發(fā)生率均顯著降低，導(dǎo)致治療終止的嚴(yán)重不良反應(yīng)與對(duì)照組無(wú)顯著性差異。ESBARI【3】研究證實(shí)貝那普利降低晚期腎功能減退患者發(fā)展至終末期腎衰竭危險(xiǎn)，且腎臟保護(hù)作用不依賴其降壓作用。綜合以上文獻(xiàn)，基線肌酐值35mg/dl時(shí)，可安全應(yīng)用ACEI，但須關(guān)注患者腎功能變化。筆者就以上資料與醫(yī)生探討，得到醫(yī)生的認(rèn)可。同時(shí)，筆者在工作中對(duì)此類患者重點(diǎn)關(guān)注，為患者建立藥歷，關(guān)注

10、患者使用ACEI后的腎功能，血壓及生活質(zhì)量是否改善等，積累資料。3. 發(fā)現(xiàn)患者的用藥需求，有針對(duì)性的進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)。查房時(shí)，筆者發(fā)現(xiàn)部分患者不清楚自己服用的降壓藥物；部分患者血壓控制平穩(wěn)后自行停藥或私自換藥導(dǎo)致血壓波動(dòng)再次入院，病情加重；還有部分患者對(duì)藥品不良反應(yīng)過(guò)度關(guān)注。針對(duì)不同情況，筆者主動(dòng)找患者交流，根據(jù)具體情況對(duì)其進(jìn)行用藥教育，發(fā)給患者藥歷記錄本，記錄每種藥的服藥時(shí)間、服用方法、臨床療效、不良反應(yīng)等，囑咐患者養(yǎng)成記錄長(zhǎng)期用藥和血壓的習(xí)慣，受到患者歡迎。4. 預(yù)防不良反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處置藥物不良反應(yīng)。藥師深入臨床，可直接面對(duì)患者，有機(jī)會(huì)直觀的觀察藥品不良反應(yīng)的不同表現(xiàn)，掌握第一手資料，有時(shí)

11、可觀察到一些罕見(jiàn)的藥品不良反應(yīng)。同時(shí)，發(fā)生的藥品不良反應(yīng)后直接和患者溝通，解釋發(fā)生不良反應(yīng)的機(jī)制，消除患者顧慮。5. 了解目前高血壓治療的原則及國(guó)內(nèi)外進(jìn)展。正確選擇藥品的前提是掌握疾病的治療原則。我院高血壓科主任和二線醫(yī)生查房時(shí)經(jīng)常提及及講解高血壓指南和疾病的治療原則，大型偱證藥學(xué)觀察如ACCOMPLISH研究、ONTARGET研究、ASCOT研究、FEVER研究、LIFE研究等，有利于藥師更好的理解和掌握指南及各項(xiàng)藥物研究。同時(shí)，醫(yī)藥廠家也會(huì)及時(shí)將有關(guān)藥品的大型臨床觀察結(jié)果反饋給臨床，臨床藥師可以更及時(shí)的得到這些臨床觀察的資料。同時(shí)，通過(guò)參加各種心血管論壇和醫(yī)生之間的學(xué)術(shù)交流，專家講課等，及

12、時(shí)了解國(guó)內(nèi)外高血壓治療進(jìn)展，拓展臨床藥師的視野。二、每日審核處方，了解高血壓科患者用藥動(dòng)態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題。隨醫(yī)生查房外，每日審核高血壓科患者的處方也是筆者的重要工作。審核處方可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，找到藥學(xué)服務(wù)切入點(diǎn)。如審核處方時(shí)發(fā)現(xiàn)某患者處方了以下藥品：比索洛爾2.5mg，下午服；厄貝沙坦片（安博維）75mg，一日2次，螺內(nèi)酯片20mg，一日1次；氨氯地平片（絡(luò)活喜）5mg，中午12點(diǎn)服用；拉西地平片（司樂(lè)平）2mg，一日1次。查看病歷：患者雙腎動(dòng)脈狹窄（左側(cè)重度狹窄，右側(cè)中度狹窄）；雙頸動(dòng)脈狹窄（右側(cè)重度狹窄，左側(cè)中度狹窄）；心功能級(jí)；慢性腎功能不全；短暫腦缺血發(fā)作；腦梗死？中度貧血；

13、型糖尿病，患者病情危重，平時(shí)血壓波動(dòng)大，控制在140200/6070mmHg。請(qǐng)教醫(yī)生司樂(lè)平和絡(luò)活喜為同類藥，合用的目的？醫(yī)生解釋因?yàn)榛颊唠p側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，ACEI和ARB禁用（安博維在未查出雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄前已使用，未影響患者腎功能，繼續(xù)使用），另外，患者不同體位血壓有波動(dòng)，也不宜使用受體阻滯劑，試用司樂(lè)平后血壓可下降，因此使用。筆者提醒醫(yī)師二者都是鈣通道阻滯劑，雖然藥動(dòng)學(xué)有差異，但降壓機(jī)制相同，合用意義不大。醫(yī)生表示先繼續(xù)此方案，在病程中解釋用藥的原因。通過(guò)此病例，筆者認(rèn)為藥師可設(shè)計(jì)試驗(yàn)，為醫(yī)生提供科學(xué)數(shù)據(jù)說(shuō)明合用同類藥物究竟有沒(méi)有意義?？偨Y(jié)臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)，我認(rèn)為臨床藥師深入臨床非常必要。只有

14、邁出這一步，才能真正找到臨床藥師工作的切入點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)臨床藥師工作和學(xué)習(xí)的方向。筆者的體會(huì)是，臨床藥師可以做的工作很多，比如可以觀察高血壓藥物服用后起效的時(shí)間、藥物治療對(duì)患者生活質(zhì)量的影響、研究藥物在不同患者體內(nèi)的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)，結(jié)合患者癥狀，評(píng)價(jià)藥物；經(jīng)驗(yàn)治療的理論依據(jù)和實(shí)驗(yàn)室依據(jù)、偱證依據(jù)等。比如對(duì)于某些頑固性高血壓患者，采用多種降壓藥聯(lián)合后血壓控制仍不理想的高?；颊?，醫(yī)生有時(shí)會(huì)采取加大藥量的做法，如拜新同30mg，一日3次使用，藥師可就拜新同一日3次使用和90mg，一日1次的用法的血藥濃度的差異，降壓效果的差異，及拜新同的降壓劑量范圍進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室研究，通過(guò)比較藥學(xué)參數(shù)和臨床效果，考察這些用法是否有

15、必要及利弊。另外，藥師可為重點(diǎn)患者建立藥歷，觀察藥效及患者病情的動(dòng)態(tài)變化和藥物的調(diào)整，長(zhǎng)期跟蹤患者，積累資料，為患者提供藥學(xué)服務(wù)。根據(jù)患者的病情，為患者制定個(gè)體化的治療方案。對(duì)于存在腎功能損傷的高血壓患者，那么，通過(guò)計(jì)算患者的肌酐清除率，根據(jù)患者體重，身高為患者計(jì)算最適合的劑量，以達(dá)到最佳降壓效果和最好的腎功能保護(hù)都是需要臨床藥師解決的問(wèn)題。高血壓專科臨床藥師是一個(gè)多學(xué)科的綜合職業(yè)，對(duì)藥師的素質(zhì)要求很高，藥師不僅要具備深厚的藥學(xué)知識(shí)，還需具備營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、心理治療、健康教育、糖尿病教育、臨床基礎(chǔ)知識(shí)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)、溝通技巧、社會(huì)學(xué)相關(guān)知識(shí)。而目前我國(guó)在藥師的學(xué)院教育階段都沒(méi)有涉及，雖然我國(guó)已設(shè)立臨床藥師培訓(xùn)基地，但由于尚處于嘗試階段，不能解決在職臨床藥師的培訓(xùn)需求，因此，呼吁我國(guó)盡快建立成熟的臨床藥師培訓(xùn)制度，盡快解決在職臨床藥師的繼續(xù)教育問(wèn)題。參考文獻(xiàn)【1】 J