高血壓?？婆R床藥師工作嘗試

1、高血壓?？婆R床藥師工作嘗試鄭青敏 張愛琴 白玉國首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院藥劑科 北京100029摘要 目的：探索適合高血壓科臨床藥師的工作模式。方法：結(jié)合高血壓病房工作經(jīng)歷和藥學(xué)服務(wù)實例，總結(jié)臨床藥師工作。結(jié)果與結(jié)論：臨床藥師參與到臨床藥物治療團隊有利于開展工作。關(guān)鍵詞 高血壓；臨床藥師；工作模式An Attempt to Clinical Pharmacist of Hypertension ZHENG Qingmin,ZHANG Aiqin，BAI Yuguo Beijing An Zhen Hospital,Catital Medical University,Beijing 100

2、029 ABSTRACT OBJECTIVE:To establish a feasible method for clinical pharmacist of hypertension. METHODS: In case of my clinical pharmacy experiences，summed up the example of pharmacy care service in hypertension ward. RESULTS and CONCLUSIONS: Enter a drug treatment team can benefit for carring out ph

3、armacy care service.KEY WORDS hypertension；clinical pharmacist；method衛(wèi)生部雖然在2002年頒布的醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定中提出我國要逐步建立臨床藥師制，但是，由于我國此前在學(xué)院教育階段并未設(shè)立臨床藥學(xué)專業(yè)，醫(yī)院藥師的工作也以調(diào)劑為主，因此，關(guān)于臨床藥師的工作模式和內(nèi)容及培養(yǎng)方式等都沒有統(tǒng)一的標準，目前我國的臨床藥師工作尚處于探索階段。我院藥劑科在此方面起步較早，2003年已認識到?？婆R床藥師的重要性，開始了心血管?？婆R床藥師的培養(yǎng)，得到許多寶貴的經(jīng)驗。自2008年，藥劑科又設(shè)立了高血壓?？婆R床藥師，全程參與高血壓科的日常診療

4、活動，隨時為醫(yī)生、護士及患者提供藥學(xué)服務(wù)，摸索適合我院高血壓科臨床藥師的工作方式。經(jīng)過半年的臨床實踐，對臨床藥師的工作有了更深的認識和體會，基本形成自己工作模式和方法，對臨床藥師的工作也有了更多的設(shè)想。進入高血壓科后，筆者的工作主要圍繞以下兩項進行。一、隨醫(yī)生查房，成為治療團隊一員，適時為醫(yī)生、護士和患者提供藥學(xué)服務(wù)。圍繞疾病治療學(xué)習(xí)臨床知識，強化藥學(xué)知識。這種模式有以下優(yōu)點：1. 了解醫(yī)生診療患者的方式、方法及思路。了解并學(xué)習(xí)問診、采集病史、書寫醫(yī)療文書、開具醫(yī)囑等，了解醫(yī)生診斷及治療的思路、輔助檢查的意義、護士如何執(zhí)行醫(yī)囑及如何和患者交流等。了解醫(yī)生對于藥物的認知程度及用藥習(xí)慣，掌握這些知

5、識和技巧利于臨床藥師開展工作。2. 了解醫(yī)生用藥的關(guān)注點，難點和困惑，尋找臨床藥師工作的切入點。高血壓科醫(yī)生對專科用藥有豐富的實踐經(jīng)驗，但是，隨著新藥的不斷上市，醫(yī)生不可能熟練的掌握所有的藥品，因此，臨床藥師可以此為切入點，參與到治療團隊。筆者先以兩個病例舉例說明。患者，男，78歲，高血壓3級（極高危），住院期間出現(xiàn)便秘，大便呈羊糞狀，醫(yī)生咨詢藥師合適的瀉藥。根據(jù)患者病情和年齡，考慮到傳統(tǒng)的瀉藥（如酚酞、大黃等）長期使用可導(dǎo)致結(jié)腸黑變及損害腸壁神經(jīng)，不適合老年人使用。聚乙二醇4 000是通過氫鍵結(jié)合水分，水化糞便體積至正常，軟化糞便，使糞便在結(jié)腸推進更順暢，使用后不改變水和電解質(zhì)平衡，不影響腸

6、道，適合心、腦、肝、腎功能不佳及老年人使用，因此推薦聚乙二醇電解質(zhì)散劑。醫(yī)生采納。囑患者服藥時用125ml溫水溶解后送服，患者依法服用。服用后第2日患者大便改善，呈條狀，血壓也較前下降?；颊撸?，56歲，原發(fā)性高血壓3級（極高危），型糖尿病5年。近3周出現(xiàn)下肢疼痛，外院下肢動脈多普勒檢查示：左腿ABI指數(shù)1.07，右側(cè)0.8，右腿有中度的動脈疾病，雙下肢動脈彩超為硬化合并斑塊形成。服用止痛藥效果不明顯，醫(yī)生考慮是糖尿病引起微循環(huán)病變，咨詢藥師改善下肢微循環(huán)的藥品。筆者推薦羥苯磺酸鈣膠囊，羥苯磺酸鈣可調(diào)節(jié)微血管壁的生理功能，增加滲透性和減少阻力，對抗膠原的分解和降低血漿及血液粘滯度，從而改善血流

7、及組織的灌注，有助于改善功能性毛細血管不良，也能改善體質(zhì)性或獲得性代謝障礙性疾病引起的毛細血管功能不良?；颊哂盟?天后右下肢行走明顯好轉(zhuǎn)，左下肢疼痛減輕。以上兩例都是筆者在臨床充分的了解了患者病情，了解到醫(yī)生用藥時關(guān)注點和可能對?？仆獾乃幬锶狈α私獾奶攸c，圍繞疾病治療，對可能涉及到的藥物提前進行了深入的學(xué)習(xí)和比較后，為醫(yī)生提供的藥物選擇。臨床藥師深入臨床后，圍繞患者疾病，先學(xué)習(xí)一些臨床基礎(chǔ)知識，了解相關(guān)疾病的藥物治療，自己在患者個體化治療中逐漸形成自己的思路，并與醫(yī)生的治療方案進行比較，然后觀察治療的結(jié)果。進入臨床初期工作可能很難，但是日積月累，在這個過程中就可以深入的掌握藥品的個性和特性及與

8、其他同類藥品的區(qū)別、適用人群、應(yīng)用的指征等。在高血壓科工作一段時間后，筆者觀察到高血壓病人可能會有腎實質(zhì)或腎動脈的損傷，臨床選用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）降低腎小球內(nèi)的壓力，延緩腎功能減退，保護腎臟。但應(yīng)用ACEI的病人可能出現(xiàn)快速、大幅度的血壓下降或急性腎衰【1】。因此，ACEI在重度腎功能損害患者中的使用引起醫(yī)生的高度關(guān)注。關(guān)于這個問題，筆者查閱了大量國內(nèi)外文獻。我國ACEI在腎臟病中正確應(yīng)用共識建議：用藥頭兩個月血清肌酐(SCr)可輕度上升(升幅3050，提示腎缺血，應(yīng)停用ACEI，假若腎缺血被糾正且SCr恢復(fù)至用藥前水平，才可再用ACEI。國外文獻【1】指出：應(yīng)用ACEI肌酐升

9、高35（基線肌酐值3mg/dl）或絕對增高值1 mg/dl 的的病人可不改變當前的治療，如果肌酐明顯升高，就應(yīng)停止使用或減量。Rein【2】研究分析顯示，基線為1030ml/（min1.75m2）的慢性腎病患者中，雷米普利組終末期腎病的發(fā)生率均顯著降低，導(dǎo)致治療終止的嚴重不良反應(yīng)與對照組無顯著性差異。ESBARI【3】研究證實貝那普利降低晚期腎功能減退患者發(fā)展至終末期腎衰竭危險，且腎臟保護作用不依賴其降壓作用。綜合以上文獻，基線肌酐值35mg/dl時，可安全應(yīng)用ACEI，但須關(guān)注患者腎功能變化。筆者就以上資料與醫(yī)生探討，得到醫(yī)生的認可。同時，筆者在工作中對此類患者重點關(guān)注，為患者建立藥歷，關(guān)注

10、患者使用ACEI后的腎功能，血壓及生活質(zhì)量是否改善等，積累資料。3. 發(fā)現(xiàn)患者的用藥需求，有針對性的進行藥學(xué)服務(wù)。查房時，筆者發(fā)現(xiàn)部分患者不清楚自己服用的降壓藥物；部分患者血壓控制平穩(wěn)后自行停藥或私自換藥導(dǎo)致血壓波動再次入院，病情加重；還有部分患者對藥品不良反應(yīng)過度關(guān)注。針對不同情況，筆者主動找患者交流，根據(jù)具體情況對其進行用藥教育，發(fā)給患者藥歷記錄本，記錄每種藥的服藥時間、服用方法、臨床療效、不良反應(yīng)等，囑咐患者養(yǎng)成記錄長期用藥和血壓的習(xí)慣，受到患者歡迎。4. 預(yù)防不良反應(yīng)，及時發(fā)現(xiàn)和處置藥物不良反應(yīng)。藥師深入臨床，可直接面對患者，有機會直觀的觀察藥品不良反應(yīng)的不同表現(xiàn)，掌握第一手資料，有時

11、可觀察到一些罕見的藥品不良反應(yīng)。同時，發(fā)生的藥品不良反應(yīng)后直接和患者溝通，解釋發(fā)生不良反應(yīng)的機制，消除患者顧慮。5. 了解目前高血壓治療的原則及國內(nèi)外進展。正確選擇藥品的前提是掌握疾病的治療原則。我院高血壓科主任和二線醫(yī)生查房時經(jīng)常提及及講解高血壓指南和疾病的治療原則，大型偱證藥學(xué)觀察如ACCOMPLISH研究、ONTARGET研究、ASCOT研究、FEVER研究、LIFE研究等，有利于藥師更好的理解和掌握指南及各項藥物研究。同時，醫(yī)藥廠家也會及時將有關(guān)藥品的大型臨床觀察結(jié)果反饋給臨床，臨床藥師可以更及時的得到這些臨床觀察的資料。同時，通過參加各種心血管論壇和醫(yī)生之間的學(xué)術(shù)交流，專家講課等，及

12、時了解國內(nèi)外高血壓治療進展，拓展臨床藥師的視野。二、每日審核處方，了解高血壓科患者用藥動態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。隨醫(yī)生查房外，每日審核高血壓科患者的處方也是筆者的重要工作。審核處方可以及時發(fā)現(xiàn)問題，找到藥學(xué)服務(wù)切入點。如審核處方時發(fā)現(xiàn)某患者處方了以下藥品：比索洛爾2.5mg，下午服；厄貝沙坦片（安博維）75mg，一日2次，螺內(nèi)酯片20mg，一日1次；氨氯地平片（絡(luò)活喜）5mg，中午12點服用；拉西地平片（司樂平）2mg，一日1次。查看病歷：患者雙腎動脈狹窄（左側(cè)重度狹窄，右側(cè)中度狹窄）；雙頸動脈狹窄（右側(cè)重度狹窄，左側(cè)中度狹窄）；心功能級；慢性腎功能不全；短暫腦缺血發(fā)作；腦梗死？中度貧血；

13、型糖尿病，患者病情危重，平時血壓波動大，控制在140200/6070mmHg。請教醫(yī)生司樂平和絡(luò)活喜為同類藥，合用的目的？醫(yī)生解釋因為患者雙側(cè)腎動脈狹窄，ACEI和ARB禁用（安博維在未查出雙側(cè)腎動脈狹窄前已使用，未影響患者腎功能，繼續(xù)使用），另外，患者不同體位血壓有波動，也不宜使用受體阻滯劑，試用司樂平后血壓可下降，因此使用。筆者提醒醫(yī)師二者都是鈣通道阻滯劑，雖然藥動學(xué)有差異，但降壓機制相同，合用意義不大。醫(yī)生表示先繼續(xù)此方案，在病程中解釋用藥的原因。通過此病例，筆者認為藥師可設(shè)計試驗，為醫(yī)生提供科學(xué)數(shù)據(jù)說明合用同類藥物究竟有沒有意義。總結(jié)臨床實踐的經(jīng)驗，我認為臨床藥師深入臨床非常必要。只有

14、邁出這一步，才能真正找到臨床藥師工作的切入點，發(fā)現(xiàn)臨床藥師工作和學(xué)習(xí)的方向。筆者的體會是，臨床藥師可以做的工作很多，比如可以觀察高血壓藥物服用后起效的時間、藥物治療對患者生活質(zhì)量的影響、研究藥物在不同患者體內(nèi)的藥動學(xué)參數(shù)，結(jié)合患者癥狀，評價藥物；經(jīng)驗治療的理論依據(jù)和實驗室依據(jù)、偱證依據(jù)等。比如對于某些頑固性高血壓患者，采用多種降壓藥聯(lián)合后血壓控制仍不理想的高危患者，醫(yī)生有時會采取加大藥量的做法，如拜新同30mg，一日3次使用，藥師可就拜新同一日3次使用和90mg，一日1次的用法的血藥濃度的差異，降壓效果的差異，及拜新同的降壓劑量范圍進行實驗室研究，通過比較藥學(xué)參數(shù)和臨床效果，考察這些用法是否有

15、必要及利弊。另外，藥師可為重點患者建立藥歷，觀察藥效及患者病情的動態(tài)變化和藥物的調(diào)整，長期跟蹤患者，積累資料，為患者提供藥學(xué)服務(wù)。根據(jù)患者的病情，為患者制定個體化的治療方案。對于存在腎功能損傷的高血壓患者，那么，通過計算患者的肌酐清除率，根據(jù)患者體重，身高為患者計算最適合的劑量，以達到最佳降壓效果和最好的腎功能保護都是需要臨床藥師解決的問題。高血壓專科臨床藥師是一個多學(xué)科的綜合職業(yè)，對藥師的素質(zhì)要求很高，藥師不僅要具備深厚的藥學(xué)知識，還需具備營養(yǎng)知識、心理治療、健康教育、糖尿病教育、臨床基礎(chǔ)知識、實驗室檢查、影像學(xué)、溝通技巧、社會學(xué)相關(guān)知識。而目前我國在藥師的學(xué)院教育階段都沒有涉及，雖然我國已設(shè)立臨床藥師培訓(xùn)基地，但由于尚處于嘗試階段，不能解決在職臨床藥師的培訓(xùn)需求，因此，呼吁我國盡快建立成熟的臨床藥師培訓(xùn)制度，盡快解決在職臨床藥師的繼續(xù)教育問題。參考文獻【1】 J