輻射應(yīng)用環(huán)境影響登記表

1、編號(hào)： 輻射應(yīng)用環(huán)境影響登記表（試行）輻射應(yīng)用名稱： 單位名稱（蓋章）： 填報(bào)日期： 年 月 日重慶市環(huán)境保護(hù)局制填 表 說 明一、本表為銷售、使用類放射源及生產(chǎn)、銷售、使用類射線裝置的輻射工作單位填報(bào)的環(huán)境影響登記表二、本表一式三份，填報(bào)單位、所在地環(huán)境保護(hù)部門及市環(huán)境保護(hù)局各1份。三、本表封面右上角編號(hào)由市環(huán)境保護(hù)局填寫。四、填報(bào)單位應(yīng)如實(shí)填寫，內(nèi)容準(zhǔn)確完整，涂改無效。登記表及所附材料均使用A4規(guī)格紙打印或復(fù)印。五、輻射應(yīng)用名稱包括應(yīng)用的種類和內(nèi)容。（一）種類分為生產(chǎn)、銷售、使用。（二）內(nèi)容應(yīng)填寫具體，如含放射源儀表（包括料位計(jì)、厚度計(jì)、密度計(jì)、濕度計(jì)、核子皮帶秤等）、醫(yī)用X射線設(shè)備（醫(yī)用

2、介入X射線裝置除外，包括醫(yī)用CT機(jī)、攝影機(jī)、透視機(jī)、牙片機(jī)、乳腺機(jī)、獸醫(yī)用X射線設(shè)備、移動(dòng)床邊機(jī)、放射治療模擬定位機(jī)，X射線骨密度儀，X射線體外碎石機(jī)等）、X射線衍射儀、X射線安檢儀，以及其它產(chǎn)生X射線的類射線裝置。（三）輻射應(yīng)用名稱一欄按以下方式填寫：使用射線料位控制儀，銷售和使用類放射源，生產(chǎn)和銷售醫(yī)用X射線設(shè)備。六、填寫射線裝置主要技術(shù)參數(shù)時(shí)， X線機(jī)填寫額定管電壓(kV)和管電流(mA)。七、申請(qǐng)表若不夠填寫，請(qǐng)按相應(yīng)格式增加。單位名稱單位地址郵 編法定代表人身份證號(hào)碼聯(lián) 系 人聯(lián)系電話應(yīng)用類型放 射 源射 線 裝 置其它 （符合者內(nèi)打） （符合者中填） 工 作場(chǎng) 所名 稱地 址負(fù)責(zé)人地 址負(fù)責(zé)人一、輻射應(yīng)用的目的和任務(wù)： 二、輻射應(yīng)用表 裝 置 名 稱核素名稱活度（Bq）編 碼用 途工作場(chǎng)所名稱裝 置 名 稱及 型 號(hào)射線種類裝置臺(tái)數(shù)主要技術(shù)參 數(shù)用 途工作場(chǎng)所名稱三、工作場(chǎng)所及周圍環(huán)境（可附圖說明，包括場(chǎng)所、防護(hù)設(shè)施布局圖及總平面圖）：見附圖四、工作場(chǎng)所輻射環(huán)