阻塞性睡眠呼吸暫?；颊吲R床表現(xiàn)與上氣道阻塞

1、論著阻塞性睡眠呼吸暫停患者臨床表現(xiàn)與上氣道阻塞部位關(guān)系的探討費(fèi)忠亭1,張希龍2【摘要】目的觀察一組AHI接近的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS患者中上氣道阻塞部位對(duì)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(PSG圖及臨床表現(xiàn)的影響。方法選取36例AHI為3040的成年男性O(shè)SAS患者行再次整夜PSG,加同步上氣道及食道壓力監(jiān)測(cè)確定上氣道最低阻塞部位。比較上氣道最低阻塞部位在軟腭水平、舌根水平和下咽水平的不同患者中PSG相關(guān)參數(shù):平均SaO2、最低SaO2、最長(zhǎng)阻塞性呼吸暫停事件時(shí)間、呼吸暫停事件中SaO2下降率(dSaO2/dt、微覺(jué)醒指數(shù);以及部分臨床表現(xiàn)參數(shù):白日嗜睡程度、入睡前收縮壓/清晨收縮壓、入睡前舒張壓/清

2、晨舒張壓以及高血壓發(fā)生率。結(jié)果平均SaO2、最長(zhǎng)阻塞性呼吸暫停事件時(shí)間和入睡前收縮壓/清晨收縮壓比值在3種不同上氣道最低阻塞部位患者中差異無(wú)顯著性(P>0.05,但與軟腭水平相比,舌根水平和下咽水平的最低SaO2降低(P>0.05,dSaO2/dt(%/s比值增高(P<0.05,微覺(jué)醒指數(shù)及白日嗜睡評(píng)分增高(P<0.01,入睡前舒張壓/清晨舒張壓比值降低(P<0.05,最低SaO2<80%的發(fā)生率增高(P<0.01以及高血壓的發(fā)生率增高(P<0.01。結(jié)論AHI接近的OSAS患者上氣道阻塞部位在舌根水平以下者與軟腭以上水平者相比,阻塞性呼吸暫停事

3、件的致缺氧效率和程度提高,OSAS的臨床表現(xiàn)加重?！娟P(guān)鍵詞】阻塞性睡眠呼吸暫停;多導(dǎo)睡眠圖;氧飽和度【中圖分類號(hào)】R564 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A 【文章編號(hào)】1684-2030(200710-0870-04Investigation on association between clinical manifestations and obstr uctive sites of upper airway in patients with obstr uctive sleep apneaFEI Zhong-ting,ZHA NG Xi-long.Depa rtment of Respiratory

4、Medicine,The Peoples Hospita l of Gua nna n, Jiangsu222500,China【Abstr act】Objective To investigate the effects of upper airway obstruction sites on polysomnographic pa2 rameters and clinical manifestations in patients with obstructive sleep apnea syndrome(OSAS.Methods 36 adult male OSAS patients wi

5、th their AHI between3040were selected to undergo overnight PSG test and simul2 taneous pressure measurement of upper airway and esophagus for identification of the lowest upper airway ob2 struction sites.Comparison was made among different obstruction sites(sites of soft palate,tongue-base and lower

6、 pharynxfor the following parameters:nocturnal mean arterial oxyhemoglobin saturation(meanSaO2andminimal SpO2(miniSaO2,the longest obstructive apnea event time,rate of fall of SaO2(dSaO2/dt,arousalindex;as well as some clinical manifestations:day-time sleepiness scale,systolic blood pressure(SBPat9:

7、 00PM/SBP at6:00AM,diastolic BP(DBPat9:00PM/DBP at6:00AM and incidences of hypertension.Results There was no significant difference of mean SpO2,the longest obstructive apnea event time and SBP at 9:00PM/SBP at6:00AM(P>0.05among three different lowest obstruction sites in OSAS patients.Howev2 er,

8、compared with the obstructive site at palate,the obstruction sites at tongue-base and lower pharynx dis2 played significant difference in the following PSG and clinical parameters:lower miniSaO2(P<0105,higherdSaO2/dt(P<0.05,higher arousal index and day-time sleepiness scale(P<0.01,lower DBP

9、 at9:00PM/DBP at6:00AM.(P<0.05,higher incidence of miniSaO2【K ey words】obstructive sleep apnea;polysomnography;oxyhemoglobin saturation作者單位:1222500江蘇灌南,灌南縣人民醫(yī)院呼吸科2210029江蘇南京,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科(通訊作者睡眠期間歇性上氣道阻塞和缺氧是阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS的基本病理特征。由于上氣道阻塞部位的差異可能造成即使呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI相似,但臨床表現(xiàn)程度和治療選擇上卻不同,甚至引發(fā)對(duì)主要根據(jù)AHI

10、來(lái)分度OSAS傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)疑。因此探討OSAS患者中上氣道阻塞部位不同對(duì)多導(dǎo)睡眠圖及臨床表現(xiàn)有無(wú)及何種影響,對(duì)發(fā)掘適合中國(guó)國(guó)情的經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)易、舒適度佳和易于推廣的無(wú)創(chuàng)判斷上氣道阻塞水平方法,發(fā)現(xiàn)除AHI以外還能反映OSAS程度輕重的其他主要因素和方法,可能具有一定的臨床意義。本研究通過(guò)對(duì)36例AHI接近的OSAS患者做上氣道及食道壓力監(jiān)測(cè)判定上氣道最低阻塞部位,初步探討了其對(duì)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(PSG圖及臨床部分參數(shù)的影響。1 對(duì)象與方法1.1 研究對(duì)象從2004年5月2005年4月在門診和住院部接受過(guò)PSG的OSAS患者中選取36例AHI接近(30 40,最長(zhǎng)阻塞性呼吸暫停事件時(shí)間30s的成年男性患

11、者行再次整夜PSG,加入同步上氣道及食道壓力監(jiān)測(cè)?；颊吣挲g為3651歲,平均43±5歲。均無(wú)其他呼吸系統(tǒng)疾病,無(wú)懸雍垂軟腭咽成形術(shù)(UPPP手術(shù)史。1.2 方法2及紅外線攝像監(jiān)測(cè),當(dāng)呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI5即診為OSAS,睡眠期呼吸暫停過(guò)程中,胸、腹式呼吸仍存在定為阻塞性事件。SaO2、最低SaO2、最長(zhǎng)阻塞性呼吸暫停事件時(shí)間、dSaO2/dt 和微覺(jué)醒指數(shù)在不同阻塞部位患者間作出比較。(8駕車時(shí)停下等紅燈的數(shù)分鐘內(nèi)。在上述情況下是否會(huì)出現(xiàn)瞌睡。從不瞌睡為0分,偶爾瞌睡為1分,經(jīng)常瞌睡為2分,每次都發(fā)生瞌睡為3分。對(duì)8種情況下發(fā)生瞌睡的機(jī)會(huì)分別評(píng)分,然后相加即得嗜睡評(píng)分。1.3

12、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。運(yùn)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS10.0以方差分析比較不同阻塞部位患者間的參數(shù),P<0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著。2 結(jié)果所觀察36例OSAS患者PSG復(fù)測(cè)的AHI為30.1 3819(34.6±2.9。上氣道及食道壓力監(jiān)測(cè)顯示他們中間上氣道最低阻塞部位在軟腭水平的16例,舌根水平的13例,下咽水平的7例。其中舌根水平中的8例以及下咽水平的全部7例為上氣道多水平(2處以上阻塞。不同上氣道最低阻塞水平患者中的多導(dǎo)睡眠圖(圖1及部分臨床參數(shù)比較結(jié)果如表1所示,平均SaO2、最長(zhǎng)阻塞性呼吸暫停事件時(shí)間和入睡前收縮壓/清晨收縮壓比值在3種不同上氣道最低阻

13、塞水平患者中差異無(wú)顯著性(P >0105,但與軟腭水平相比,舌根水平和下咽水平的最低SaO2降低(P<0.05,dSaO2/dt增高(P<0.05,微覺(jué)醒指數(shù)及白日嗜睡評(píng)分增高(P<0.01,入睡前舒張壓/清晨舒張壓比值降低(P<0.05,最低SaO2<80%的發(fā)生率增高(P<0.01以及高血壓發(fā)病率增高(P<0.01。高血壓的發(fā)生率在最低阻塞部位于軟腭水平者為2例(12.5%,而在舌根水平者為5例(38.4%,在下咽水平者為3例(4219%。全部36例根據(jù)目前通用的OSAS程度分度標(biāo)準(zhǔn)4,按照AHI均為中度,但最低SaO2單項(xiàng)卻達(dá)到重度標(biāo)準(zhǔn)(&

14、lt;80%的在最低阻塞水平于軟腭水平者為0例,而在舌根水平者為9例(69.2%,在下咽水平者為5例(7114%。與PSG同步紅外攝像監(jiān)測(cè)的顯示,所有的患者在阻塞性呼吸暫停事件時(shí)均有不同程度的張口呼吸存在。 軟腭水平以上 舌根水平以下圖1 上氣道最低阻塞部位對(duì)OSA缺氧事件PSG圖形的影響表1 不同上氣道最低阻塞部位患者中的多導(dǎo)睡眠圖及部分臨床參數(shù)比較(珋x±s上氣道最低阻塞部位軟腭水平(n=16舌根水平(n=163下咽水平(n=7平均SpO2最低SpO2降低的百分率(SaO2降幅與該次呼吸暫停時(shí)間(s的比值累計(jì)均值獲得;(3入睡前指9:00PM,清晨指6:00AM3 討論OSAS患

15、者睡眠呼吸暫停時(shí)張口呼吸通常被認(rèn)為是造成OSAS患者醒后口干和經(jīng)鼻氣道正壓通氣治療期間有時(shí)發(fā)生經(jīng)口漏氣的不利因,但張口呼吸也可能是患者在上氣道阻塞時(shí)的一種代償反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)最低阻塞水平較高(軟腭水平以上者,阻塞性呼吸暫停時(shí)的張口呼吸似乎對(duì)通氣有部分代償作用,表現(xiàn)為最低SaO2相對(duì)較高、dSaO2/dt相對(duì)較低,由于最低SaO2和dSaO2/dt均被認(rèn)為是反映阻塞性睡眠呼吸紊亂事件的致缺氧效率的重要指標(biāo)3,4,故提示在該類上氣道阻塞部位較高的OSAS患者中,盡管呼吸暫停事件的時(shí)間可能較長(zhǎng),但所致的缺氧程度卻可相對(duì)較低。此原因可能與張口呼吸時(shí)仍有部分氣流從阻塞水平下方漏入氣道有關(guān)。而最低阻塞部位

16、較低(舌根水平以下者,阻塞性呼吸暫停時(shí)的張口呼吸通氣代償作用明顯變?nèi)?表現(xiàn)為以上兩種指標(biāo)數(shù)值較高,提示該類患者呼吸暫停事件的致缺氧效率和缺氧程度相對(duì)較高。在AHI接近的OSAS患者中,最低阻塞部位在舌根水平以下者,睡眠期微覺(jué)醒指數(shù)更高,白日嗜睡評(píng)分值更高即嗜睡程度更明顯,同時(shí)入睡前舒張壓/清晨舒張壓的比值較低且高血壓的發(fā)生率較高,提示在AHI接近的患者中,最低阻塞部位較低時(shí)睡眠質(zhì)量更差、白日嗜睡程度更重,舒張壓更易于受睡眠呼吸紊亂影響而增高且高血壓發(fā)生率也較高。該發(fā)現(xiàn)也為今后改進(jìn)OSAS傳統(tǒng)分度標(biāo)準(zhǔn),建立可能最終以呼吸紊亂所致的缺氧程度×缺氧時(shí)間的面積積分概念進(jìn)行更科學(xué)的分度方法提供

17、依據(jù)。通過(guò)對(duì)最低阻塞部位不同患者的PSG圖觀察也發(fā)現(xiàn),在阻塞性呼吸暫停時(shí)間相等的情況下阻塞發(fā)生在軟腭水平時(shí)呼吸暫停造成SaO2描記錄曲線降低的下降支較為平緩,最低點(diǎn)相對(duì)較高;而阻塞發(fā)生在舌根以下水平時(shí)呼吸暫停引發(fā)SaO2降低的下降支較陡,最低點(diǎn)相對(duì)較低(見(jiàn)圖1。對(duì)于PSG圖形中呼吸暫停減氧事件,無(wú)論是目測(cè)還是參數(shù)統(tǒng)計(jì),舌根水平與下咽水平之間提示并無(wú)顯著差別。因此由dSaO2/dt所反映出的呼吸暫停事件中SaO2降低的下降坡度即呼吸暫停氧減飽和效率,或出現(xiàn)由最低SaO2所提示的OSAS程度重于由AHI提示的程度,可能能作為初步判斷上氣道最低阻塞部位在軟腭水平以上還是舌根水平以下的簡(jiǎn)易方法。此外,

18、由于舌根以下水平阻塞也是UPPP療效失敗的常見(jiàn)原因之一6,7,為防止濫行UPPP手術(shù),對(duì)PSG提示的有舌根以下水平低位阻塞者,應(yīng)及時(shí)提醒要慎行甚至避免UPPP手術(shù)。本研究結(jié)果提示AHI接近的OSAS患者可因?yàn)樽枞降牟煌鴮?dǎo)致PSG缺氧事件圖形和部分臨床表現(xiàn)的差異,與軟腭以上水平相比,上氣道最低阻塞部位在舌根水平以下者,阻塞性呼吸暫停事件的致缺氧效率和程度提高, OSAS的臨床表現(xiàn)可能加重。阻塞性呼吸暫停引發(fā)的PSG 氧減飽和度下降支較陡峭時(shí),往往提示上氣道最低阻塞水平較低(舌根水平以下。【參考文獻(xiàn)】1 林忠輝,王廷礎(chǔ).阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者睡眠狀態(tài)下阻塞定位.國(guó)外醫(yī)學(xué)耳鼻咽喉科學(xué)分冊(cè)

19、,1999,23:258-261.耳鼻咽喉科學(xué)雜志,2002,37:405-408.3 Fletcher EC,Costarangos C,Mill er T.The rate of fall of arterial ox2yhemoglobin saturation in obstructive sleep apnea.Chest,1989, 96:717-722.4 Fletcher EC,Goodnight-White S,Manafo D,et al.R ate of oxy2hemoglobin desat uration in obstructi ve vs non obstruc

20、tive apnea.Am Rev Respir Dis,1991,143:657-660.6Hsu PP,Tan BY,Chan YH,et al.10th Yahya Cohen Memorial Lecture:Clinical predi ctors in obstructive sleep apnoea patients with computer-assisted quantitative videoendoscopic upper airw ay analy2 sis.Ann Acad Med Singapore,2005,34:703-711.7Goode RL.Success

21、 and failure in treatment of sleep apnea patients.Otolaryngol Clin North Am,2007,40:891-901.(編輯:齊永經(jīng)驗(yàn)交流甲狀腺功能減退并發(fā)冠心病1例分析張敏捷【中圖分類號(hào)】R581.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B 【文章編號(hào)】1684-2030(200710-0873-01甲狀腺功能減退癥(簡(jiǎn)稱甲減是由多種原因引起的TH合成、分泌或生物效應(yīng)不足所致的一組內(nèi)分泌疾病。成年型甲減主要影響代謝和臟器功能,有典型臨床表現(xiàn)可長(zhǎng)達(dá)十余年之久,臨床較易被診斷為其他疾病。筆者在臨床診治1例,現(xiàn)報(bào)告如下。1 臨床資料患者,男,67歲,農(nóng)民。胸悶氣短,四肢無(wú)力,肌痛3年,加重3周。3年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后心悸、氣短、四肢乏力、記憶力減退,間斷有雙下肢水腫。曾在多家醫(yī)院就診,心電圖示ST-T改變,診斷為“冠心病”,給予擴(kuò)冠等治療,病情無(wú)明顯緩解。3周來(lái)夜間時(shí)有喘憋,甚至不能平臥;消瘦、表情淡漠、顏面蒼白水腫;口唇增厚聲低音粗;甲狀腺不大,雙肺呼吸音正常;心率52次/min,律齊、心音低鈍、心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音,肝脾肋下未及;腹部膨隆脹氣、腸鳴音減弱、雙下肢為非凹陷性水腫。胸部透視無(wú)明顯異常;心電圖:竇性心動(dòng)過(guò)緩,ST-T明顯改變。診斷:冠心病。經(jīng)擴(kuò)冠、利尿治療