高血壓腦出血微創(chuàng)治療后早期再出血研究

1、高血壓腦出血微創(chuàng)治療后早期再出血研究作者：胡斌,韓素雅,周明惠,劉秀華【摘要】 目的 探討微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血后早期再出血的發(fā)生率及其處理效果。方法 對171例高血壓腦出血患者采用隨機分組的方式分別予以顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)、開顱血腫清除術(shù)治療，對各組初次手術(shù)治療后1周內(nèi)再出血發(fā)生率及處理結(jié)果進行評估，并進行統(tǒng)計學檢驗。結(jié)果 微創(chuàng)組發(fā)生再出血18例，發(fā)生率22.2%，經(jīng)積極處理后死亡4例，死亡率22.2%;開顱組發(fā)生再出血31例，發(fā)生率34.4%，經(jīng)積極處理后死亡16例，死亡率51.6%。再出血病例治療結(jié)果相比，微創(chuàng)組明顯優(yōu)于開顱組，其差異有顯著性(P0.05或P0.05)(詳見表1

2、)。表1 治療組與對照組入院時臨床資料比較1.2 治療方法兩組入院后均及時手術(shù)處理顱內(nèi)血腫，術(shù)后6h內(nèi)復查頭顱CT，此后每日或隔日復查頭顱CT，觀察血腫變化情況。術(shù)后予適當脫水、神經(jīng)營養(yǎng)、酌情控制血壓、積極防治感染、加強營養(yǎng)與支持治療，恢復期行康復理療。(1)微創(chuàng)組：入院后經(jīng)簡單準備，根據(jù)頭顱CT片定位，取最大血腫層面中心為靶點，以通過靶點垂直于矢狀平面的直線與顱表的交點為穿刺點，并避開顱內(nèi)外血管的顱表的投影，常規(guī)消毒、鋪巾、局部麻醉(深昏迷者無需麻醉)，以電鉆為動力，選擇合適長度的應(yīng)用YL-l型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針沿穿刺點垂直鉆入，依次穿過皮膚及皮下組織、肌肉、顱骨、硬腦膜，鉆孔直徑3mm，

3、卸下電鉆，插入通條后緩慢進針至血腫邊緣，經(jīng)側(cè)管適當抽吸液態(tài)血腫，并逐漸深入至血腫中心，首次抽吸率以不超過血腫量的30%為宜。抽吸完畢以沖洗液2反復沖洗血腫腔，操作中注意等量出入，保持顱內(nèi)壓平穩(wěn)過渡。至洗出液清亮后，取適量液化劑2經(jīng)針形血腫粉碎器注入血腫腔內(nèi)，關(guān)閉引流管，連接無菌引流袋，無菌敷料包扎。4h后開放引流，病情嚴重者可提前開放引流。此后根據(jù)血腫清除情況反復行血腫沖洗-液化-引流操作，每日12次，直到血腫大部分清除后拔針，一般需35天，最長不超過7天。(2)開顱組：完善術(shù)前準備后，按傳統(tǒng)開顱手術(shù)方式酌情一次性清除全部或部分顱內(nèi)血腫。對于治療過程中出現(xiàn)再出血者，均及時給予靜脈止血治療，微創(chuàng)

4、組微創(chuàng)針仍在位者直接開放引流管，以冰生理鹽水加入腎上腺素(12mg/500ml)沖洗血腫腔，然后以高濃度腎上腺素溶液(1mg/ml)或立止血(12ku) 通過針形血腫粉碎器注入血腫腔，閉管數(shù)分鐘觀察效果，若未完全止血則重復以上步驟，直至止血成功。止血后保持引流管開放。開顱術(shù)后或微創(chuàng)術(shù)已拔針者，保守治療若不能馬上止血，可酌情再次開顱或行微創(chuàng)術(shù)治療。1.3 療效評價比較各組初次手術(shù)后1周內(nèi)再出血的發(fā)生率，并將再出血病例的治療結(jié)果按照1995年第四屆腦血管病學術(shù)會議通過的臨床療效評定標準3評價，進行統(tǒng)計學檢驗。基本治愈：功能缺損評分減少90%100%;顯著進步：功能缺損評分減少46%89%;進步：功

5、能缺損評分減少18%45%;無變化：功能缺損評分減少或增加18%以內(nèi);死亡：治療期間死亡。2 治療結(jié)果治療1周內(nèi)，微創(chuàng)組發(fā)生再出血18例，發(fā)生率22.2%，其中10例發(fā)生于初次術(shù)后6h以內(nèi)，8例發(fā)生于6h以后，經(jīng)積極處理后死亡4例，死亡率22.2%;開顱組發(fā)生再出血31例，發(fā)生率34.4%，其中23例發(fā)生于術(shù)后6h以內(nèi)，8例發(fā)生于6h后，經(jīng)積極處理后死亡16例，死亡率51.6%。微創(chuàng)組再出血發(fā)生率低于開顱組，但差異無顯著性(P0.05);再出血病例治療結(jié)果相比，微創(chuàng)組明顯優(yōu)于開顱組，其差異具有顯著性(P0.05或P0.01)(詳見表2)表2 術(shù)后10日內(nèi)再出血情況比較3 討論腦出血是神經(jīng)科常見

6、急危重癥，繼續(xù)出血或再出血是腦出血急性期病情加重和死亡的主要原因。劉萍等4報道發(fā)病2h內(nèi)CT檢查的患者繼續(xù)出血檢出率高達86.24%。超早期手術(shù)能達到防治繼續(xù)出血、清除血腫消除占位效應(yīng)的目的，但同時也增加了術(shù)后再出血的風險。尤其是開顱手術(shù)，雖能及時清除全部或部分血腫，有效地降低顱內(nèi)壓，但手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大，高齡及一般情況差的患者難以承受，且手術(shù)損傷也會加重病情，提高了再出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。有報道指出，起病后12h或更長時間開顱手術(shù)與內(nèi)科治療相比，其病死率和神經(jīng)功能恢復程度并差異無顯著性5,6。微創(chuàng)清除術(shù)清除血腫速度較開顱手術(shù)慢，但初次操作便可有效止血并緩解顱壓，達到控制病情的目的，后續(xù)反復操

7、作可進一步清除血腫，且手術(shù)創(chuàng)傷極小，顱骨封閉性好，操作空間僅限于密閉的血腫腔內(nèi)，不易引發(fā)顱內(nèi)感染或再損傷、再出血，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，從而使患者病情得以迅速恢復，改善了預后，提高了患者生存質(zhì)量。本研究中微創(chuàng)組再出血發(fā)生率22.2%，與文獻報道7,8相符，低于開顱組的31%，盡管差異無顯著性，但至少表明微創(chuàng)術(shù)的局部抗凝、血腫液化治療并未提高再出血的發(fā)生率;而手術(shù)后6h以內(nèi)的兩組再出血發(fā)生率則差異有顯著性，可能與手術(shù)損傷大小有關(guān)。更重要的是，微創(chuàng)術(shù)后因留置有連接血腫腔與外界的可控管路，即使因各種原因發(fā)生再出血，血腫腔內(nèi)高壓也可將血液通過引流管排出體外，不致于迅速增高顱壓而壓迫腦組織、加重損傷甚至導致腦疝形成;處理時則更簡便快捷，無需立即開顱，只需保持引流通暢，經(jīng)止血液沖洗，止血劑注入，絕大多數(shù)都可徹底止血，從而使再出血幾乎不加重患者病情，而對于保守治療或開顱術(shù)后，再出血則是致命的打擊。【參考文獻】6 Hankey GJ，Hon C.Surgery for primary intracerebral hemorrhage：is it afe and effective?A systemic review of case series and randomized trials.Str