膽總管結(jié)石臨床路徑變異與退出原因分析.docx

1、醫(yī)療質(zhì)量MedicalQualityOPg質(zhì)25a1«期)2018年05月膽總管結(jié)石臨床路徑變異與退出原因分析曾凌鄧瓊2劉鵬I余奇/唐素琴2曹先偉目的分析膽總管結(jié)石格床路徑變異與退出的原因和影響因素，為進(jìn)一步完善臨床路徑的管理提供理論依據(jù)。方法選取2015年1月一2017年3月納入膽總管結(jié)石臨床路徑的患者，收集發(fā)生變異和退出路徑患者的病例信息，找出退出的主要原因，結(jié)果848例患者中，有598例患者發(fā)生變異。其中254例(42.48%)患者發(fā)生負(fù)性變異，與患者相關(guān)的變異占30.10%，與醫(yī)務(wù)人員相關(guān)的變異占4.01%,與醫(yī)院系統(tǒng)相關(guān)的變異占8.36%.可技變異占15.45%.不可控變異

2、占84.55%。有414例患者退出路徑，原因主要為：240例(58%)患者病情穩(wěn)定，符合出院指征提前出院；36例(8.6%)出現(xiàn)并發(fā)癥；30例(7.8%)未見膽總管結(jié)石。年齡、并發(fā)癥、抗生素使用靖況、患者依從性、住院夭數(shù)對臨床路徑的退出有統(tǒng)計學(xué)意義(PV0.05)。結(jié)論進(jìn)一步優(yōu)化現(xiàn)有的膽總管結(jié)石臨床路徑，嚴(yán)格按照入徑標(biāo)準(zhǔn)納入.關(guān)注患者的病精變化，制定相關(guān)的應(yīng)對措施，推動臨床路徑管理體系不斷完春。關(guān)鍵詞】膽總管結(jié)石；臨床路徑；變異；退出AnalysisofCausesonVariationandExitofClinicalPathwayofCholedocholithiasis/ZENGLing

3、,DENGQiong.LIUPeng,etai./Chi-neseHealthQualityManagement,2018,25(3)：2831AbstractAbstractObjectiveToanalyzethereasonsandriskfactorsonvariationandexitofclinicalpathwayofcholedocholithiasistoprovideevidenceformanagementimprovementofclinicalpathway.MethodsPatientswithcholedocholithiasisclinicalpathwayfr

4、omJanuary2015toMarch2017wereincludedforinformationcollectiononvariationandexitofclinicalpathwayformainreasonsanalysis.ResultsAmongall848patients,598patientshadvariation,ofwhich254(42.48%)patientshadnegativevariation,patientsaccountedfor30.10%ofvariation,medicalpersonnelaccountedfor4.01%ofvariation,a

5、ndhospitalsystemaccountedfor8.36%ofvariation.Theuncontrollablevariationaccountedfor84.55%,andcontrollablevariationaccountedfor14.54%.414patientsexitthepathwaywith240(58%)patientsinastableconditionwhichaccordedwithdischargeindications,36cases(8.6%)quittheclinicalpathwayduetothecomplications,and30case

6、s(7.8%)withoutcholcdocholithiasis.Age,complications,theuseofantibiotics,patientcompliance,andthelengthofstaywerethesignificantfactorsonquittingclinicalpathway(PV0.05).ConclusionThecurrentclinicalpathwayofcholedocholithiasisshouldbeoptimizedwithstrictlyfollowingtheentrycriteria,focusingonthepatienCsc

7、onditionchangesandformulatingrelevantcountermeasurestoconstantlyimprovethemanagementofclinicalpathway.KrVwordsCholedocholithiasis;ClinicalPathway;Variation;ExitI*ir>iatilhorsiulchx,ssI*ir>iatilhorsiulchx,ssSchoolofPublicHealth,NanchangUniversity,Nanchang,Jiangxi,330000,China臨床路徑(ClinicalPathwa

8、y*CP)作為一種新的醫(yī)療服務(wù)模式，能有效縮短住院時間.降低住院費用,提高醫(yī)療質(zhì)植與患者滿意度等。在臨床路徑的實施過程中，臨床路徑(ClinicalPathway*CP)作為一種新的醫(yī)療服務(wù)模式，能有效縮短住院時間.降低住院費用,提高醫(yī)療質(zhì)植與患者滿意度等。在臨床路徑的實施過程中，因為個體差異因素，同時受到醫(yī)院條件、醫(yī)護(hù)人員水平等多方面因素的影響，使得部分患者不能按照規(guī)定路徑接受診治，發(fā)生偏離即產(chǎn)生變異。然而，不是所有的變異都會導(dǎo)致臨床捋徑的退出。本研究旨在通過分析膽總管結(jié)石臨床路徑開展過程中產(chǎn)生變異的環(huán)節(jié)，探討因為變異導(dǎo)致退出臨床路徑的原因，并提出相應(yīng)的管理策略，以更好地D01：10.139

9、12/ki.chqm.2018.25.3.10曾凌'鄧瓊？劉鵬余奇-唐素號先偉通信作者：百先偉1南昌大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院江西南昌3300002南昌大學(xué)第-附屬醫(yī)院江西南昌330000M3HZ«）W18$05完善臨床路徑管理。1資料與方法1.1資料來源本研究選取南昌市某三甲醫(yī)院進(jìn)行研究。從醫(yī)院信息系統(tǒng)中提取2015年1月一2017年3月納入路徑患者的電子病歷資料，包括個人信息、醫(yī)羯信息、診療操作信息等。通過收集和分析變異信息.找到退出臨床路徑的原因。1.2入徑標(biāo)準(zhǔn)按照原衛(wèi)生部頒布的膽總管結(jié)石臨床路徑（2009年版）的入徑標(biāo)準(zhǔn)，符合第一診斷為膽總管結(jié)石（ICD-10tK80.3/K8

10、0.5）行膽總管內(nèi)鏡下取石術(shù)（ICD-9-CM-3：51.8802）的患者進(jìn)入臨床路徑管理，并結(jié)合該院的實際診療能力，制定符合實際的膽總管結(jié)石臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)。膽總管結(jié)石臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)住院時間是710天。1.3分析方法根據(jù)2010年原R.生部臨床路徑試行方案要求，將變異分為3類：（1）與醫(yī)院系統(tǒng)相關(guān)的變異”2）與醫(yī)務(wù)人員相關(guān)的變異”3）與患者相關(guān)的變異。按照變異性質(zhì)分為正性變異和負(fù)性變異。正性變異是指計劃好的活動或結(jié)果提前進(jìn)行或完成；負(fù)性變異是指不符合路徑計劃，導(dǎo)致住院天數(shù)延長或費用增加。按變異的可控性進(jìn)行分類，由疾病本身因素所致、無法制止和杜絕的變異為不可控變異；由人為主觀因索引起的，可以避免和

11、制止的變異為可控性變異。1.4數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析Excel錄入數(shù)據(jù)，再運用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS21.0對資料進(jìn)行處理分完善臨床路徑管理。1資料與方法1.1資料來源本研究選取南昌市某三甲醫(yī)院進(jìn)行研究。從醫(yī)院信息系統(tǒng)中提取2015年1月一2017年3月納入路徑患者的電子病歷資料，包括個人信息、醫(yī)羯信息、診療操作信息等。通過收集和分析變異信息.找到退出臨床路徑的原因。1.2入徑標(biāo)準(zhǔn)按照原衛(wèi)生部頒布的膽總管結(jié)石臨床路徑（2009年版）的入徑標(biāo)準(zhǔn)，符合第一診斷為膽總管結(jié)石（ICD-10tK80.3/K80.5）行膽總管內(nèi)鏡下取石術(shù)（ICD-9-CM-3：51.8802）的患者進(jìn)入臨床路徑管理，并結(jié)合該院的實際診

12、療能力，制定符合實際的膽總管結(jié)石臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)。膽總管結(jié)石臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)住院時間是710天。1.3分析方法根據(jù)2010年原R.生部臨床路徑試行方案要求，將變異分為3類：（1）與醫(yī)院系統(tǒng)相關(guān)的變異”2）與醫(yī)務(wù)人員相關(guān)的變異”3）與患者相關(guān)的變異。按照變異性質(zhì)分為正性變異和負(fù)性變異。正性變異是指計劃好的活動或結(jié)果提前進(jìn)行或完成；負(fù)性變異是指不符合路徑計劃，導(dǎo)致住院天數(shù)延長或費用增加。按變異的可控性進(jìn)行分類，由疾病本身因素所致、無法制止和杜絕的變異為不可控變異；由人為主觀因索引起的，可以避免和制止的變異為可控性變異。1.4數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析Excel錄入數(shù)據(jù)，再運用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS21.0對資料進(jìn)行處理分

13、析，運用描述性分析對人口學(xué)資料、住院時間等基本情況進(jìn)行分析，了解膽總管結(jié)石臨床路徑管理的實施效果。統(tǒng)計不同類型退出路徑的發(fā)生率，運用卡方檢驗"檢驗等統(tǒng)計方法進(jìn)行分析.2結(jié)果2.1患者基本情況分析對納入膽總管結(jié)石臨床路代管理的848例患者基本情況作描述性分析.結(jié)果如下，（1）年齡。平均值為59.2土16.0歲，年齡范圍為8歲95歲，79.8%的患者處于40歲80歲。（2）性別。男性369例，占43.5%,女性479例，占56.5%,男性：女性=0.77：1（3）住院次數(shù)。第一次住院者808例，占98.8%,第二次住院者30例，占1.2%。2.2患者變異分析848例入徑患者中，有598例

14、想者發(fā)生變異.占70.52%。對患者的變異原因進(jìn)行分析，254例患者發(fā)生負(fù)性變異，占42.48%.其中與患者相關(guān)的變異有180例，占30.10%；與醫(yī)務(wù)人員相關(guān)的變異有24例，占4.01%,與醫(yī)院系統(tǒng)相關(guān)的變異50例，占8.36%。344例患者發(fā)生正性變異，占57.52%?？煽刈儺愑?1例，占15.45%；不可控變異有494例，占85.55%。詳見表1。2.3臨床路徑退出分析2.3.1 原因分析通過查詢退出臨床路徑患者的病例資料，848例患者中有4I4例患者退出臨床路徑，退出率為48.82%。對退出原因統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)：240例（28.3%）患者因為病情穩(wěn)定，符合出院指征退出臨床路徑；27例（6.

15、5%）患者超時退出臨床路徑；誤人、診斷不明確導(dǎo)致患者退出臨床路徑的有24例（5.8%）；有30例（7.2%）患者行ERCP術(shù)未見膽總管結(jié)石，不需行膽總管內(nèi)鏡F取石術(shù)，故退出臨床路徑；出現(xiàn)術(shù)后胰腺炎，出血、穿孔等并發(fā)癥導(dǎo)致患者退出臨床路徑的有36例（8.6%）。具體見表2。2.3.2 影響因素分析通過對患者的性別、年齡、并發(fā)癥情況等進(jìn)行單因素的分析，結(jié)果表明，退出臨床路徑組的平均年齡為60.68±15.99歲，平均住院天數(shù)為8.99±27.27例數(shù)例構(gòu)成比（%）變枷頁與供行ERP術(shù)未見明顯3凡換庠M3)負(fù)患刑騏家廈要求出院拒絕行KMT術(shù)檢色17負(fù)性變異瞄石過大.需要內(nèi)鏡卜機財

16、激桐心5Oft負(fù)性做不nJ控患布沸聊道狹窄、占位2(Yfi負(fù)性變異不W控患者合斤哄JJIWf2OS負(fù)性變異柯?；紓z齡痢i榆55as負(fù)性:變異倒控術(shù)后并發(fā)出血酗炎等&i成負(fù)性姨不可控病h儺定.符G腳制頗出院3H砌正性變異不可控與妙人員相關(guān)術(shù)伸杯馳214£)1負(fù)性變異可控與關(guān)婭手術(shù)時間礎(chǔ)制5D836負(fù)性變異W投念十S8KM)變異原因分析（0SP5SI2$?S3«（gj!42ffl）J018505分類人教（人）構(gòu)成比（）病情梢定.出院2V)知與時退出27<15患者拒絕治療17L1診斷不明確勿行ERG，術(shù)未見膽怠管結(jié)石3D72術(shù)后并發(fā)陜腺炎、穿孔等并發(fā)癥3S&

17、7患者不耐受無法彳fERCP26死亡出院41j0其他102L4備十414100表3臨床路徑退出的單因素分析因素退出臨床路經(jīng)紐結(jié)束臨床路徑組X”)P性別男18718209010368女227252年齡（歲6CU58±15u9957D±1&79-2575-U01是否出現(xiàn)并發(fā)特360012<001否378131是否使用亢生素是2161867377<001ft198患者是否依從是397題1&186<001否170住院大數(shù)（大）A99士27Z6皿士L99Z23)'表2退出臨床路徑的原因分析注：,兩獨立樣本，檢驗，天，均大于結(jié)束臨床路徑組的平均

18、年齡57.87±15.79歲，平均住院天數(shù)6.07土1.99天，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。同時，兩組患者之間是否出現(xiàn)并發(fā)癥、抗生素使用情況、依從性的差異也均有統(tǒng)計學(xué)意義。但是性別差異對臨床路徑的退出沒有意義。具體見表303討論臨床路徑是建立在科學(xué)的俯證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)之上的一種人為預(yù)先安排的醫(yī)療服務(wù)程序，由醫(yī)生、護(hù)士及相關(guān)人員組成的全新的醫(yī)療服務(wù)模式，能有效縮短住院時間，降低住院費用，保證醫(yī)療質(zhì)假等.3.1負(fù)性變異因素分析患巖相關(guān)因素由患者因素導(dǎo)致的變異有180例，占比30.10%。主要是高齡、病情復(fù)雜，出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥等情況.由于部分患者合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，術(shù)前需完善相關(guān)檢查和采取相關(guān)診療

19、手段以排除禁忌癥，其至需要請相關(guān)科室會診協(xié)助診治，使血壓、血斯等控制在手術(shù)允許的范圍內(nèi)，從而導(dǎo)致住院時間延長。其次有30例患者行ERCP術(shù)后未見膽總管結(jié)石，因此應(yīng)加強對患者的術(shù)前評估，在患者病情影響標(biāo)準(zhǔn)治療方案時，應(yīng)及時退出路徑進(jìn)行積極治療。同時加強對患者及家屬的宣教，在一定程度上可以減少因拒絕治療導(dǎo)致發(fā)生的可控性變異.3.1.1 醫(yī)務(wù)人員相關(guān)因素因為醫(yī)務(wù)人員相關(guān)因素導(dǎo)致變異的總例數(shù)為24,占比4.01%，主要因素為術(shù)前評估不到位，原定納入路徑的患者入院完善檢查后發(fā)現(xiàn)結(jié)石大小、類型不符合標(biāo)準(zhǔn)或臨床年輕醫(yī)師沒能確診而延遲進(jìn)入路徑這些均為可控因素，應(yīng)加強對臨床醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高臨床路徑管理的意識

20、.合理安排診療活動，減少這一可控性變異的發(fā)生。3.1.3醫(yī)院系統(tǒng)相關(guān)因素因為醫(yī)院系統(tǒng)導(dǎo)致的變異主要為檢爽、手術(shù)時間限制，占比8.36%。由于就診患者人數(shù)較多，檢查受理時間的限制，無法確?；颊咴谝?guī)定時間內(nèi)接受檢查，影響患者的進(jìn)一步診療。3.2正性變異分析有344例患者因為病情穩(wěn)定，提前出院發(fā)生正性變異，占比57.52%。這提示路徑中標(biāo)準(zhǔn)住院時間可能偏長，因此需要醫(yī)務(wù)人員密切觀察.必要時需縮短標(biāo)準(zhǔn)住院時間。3.3退出因素分析24例患者診斷未明確進(jìn)入臨床路徑，導(dǎo)致臨床路徑的退出率增加5.8%。對414例退出臨床路徑分析，141例（29.5%）患者是由于病情稽定，符合出院指征，提前出院；而27例超時退

21、出的患者病情相對復(fù)雜.治療效果不佳，住院時間延長，需改變治療方案而退出路徑。對退出原因統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，退出臨床路役的患者年齡比平均年齡大2.81歲，48.6%的患者大于60歲.，患者年齡越大，身體耐受情況也會相對下降，導(dǎo)致臨床路徑的患者退出率增加。本路徑組中36例出現(xiàn)(ipsssRmm2s««3iSeiiwiSTosJ并發(fā)癥的患者全部退出路徑，但并發(fā)癥的出現(xiàn)屬于不可控因素，是無法避免的.因此可在術(shù)前加強相關(guān)健康宣教.采取F預(yù)措施降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率.抗生素的使用對臨床路徑的退出影響有統(tǒng)計學(xué)意義，因此合理使用抗生素能有效避免臨床路徑的退出。3.4改進(jìn)措施3.4.1健全管理制度

22、嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)納入臨床路徑.炭范各部門的職位.協(xié)調(diào)部門之間.特別是臨床科室和輔助科室的關(guān)系.促進(jìn)部門間的溝通.確保臨床路徑管理工作順利開展.3.4.2 加強醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)對臨床路徑實施的目的和意義進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變醫(yī)務(wù)人員特別是醫(yī)院管理者固有觀念，使之理解和支持臨床路徑管理.提高參與的主動性和積極性.3.4.3 充分評估病情主管醫(yī)師應(yīng)在患者入院完善檢查后對患者結(jié)石大小、位專等情況進(jìn)行準(zhǔn)確評估，加強氏患溝通，盡可能減少因術(shù)前、術(shù)中診療方案反復(fù)更改造成住院時間延長.當(dāng)然，診療方案選擇不排除與醫(yī)師自身能力、診療水平等因素有關(guān)遇到疑難復(fù)雜病例，應(yīng)及時清上級醫(yī)師指導(dǎo)解決.3.4.4定期分析與總結(jié)臨床路徑小組

23、應(yīng)定期對變異情況進(jìn)行記錄并分析，結(jié)合臨床實際情況.制定相關(guān)措施.防止相同失誤造成的退出再次發(fā)生，促進(jìn)臨床路徑順利完成臨床路徑在我國起步較晚.尚處于試點階段.通過對變異與退出原因的分析與總結(jié)認(rèn)為，應(yīng)分病種研究制定不同病例類型的臨床路徑文本，不斷完善與規(guī)范路徑標(biāo)準(zhǔn)，為我國單病種付費制度的全面實施提供相關(guān)依據(jù).參考文獻(xiàn)II'HyettKL.PodoskyM.Santam-ariaN*etal.Valuingvariance!theimporlanceofvarianceanalysisinclinicalpathwaysutilisationJ.AustralianHealthReview.

24、2007.31(4).565-570.2劉珍.2型Wf蛻桿臨床路祚管理效果及其變異分析I)：.武漢淬中科技大學(xué).2011.3 41.平張fffr.wi金文.等.消化內(nèi)科疾柄臨床路役變異退出的因素分析：J.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)iK.2012.33(18),2160-2461.4 貌金文.徐岷.程”明.消化內(nèi)科6抻疾樹臨床路徑變W原因分析及解決措施J.中版臨床路徑柴志.2010.1(4)：4243.5 鄧五宏.王忠.馬利.等.實施臨床路徑的意義及其應(yīng)用現(xiàn)狀J.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)iJW.2010,5(9),1756-1759.6 彰艷.消化內(nèi)科疾病臨床路徑變異退出的因素分析與探討J.現(xiàn)代診斷與治療,2014.25(2)>420-421.7 街添琪.仲杰.斯峰.等.臨床路徑管理試點工作中患者變弁與退出峰因分析J.中國醫(yī)院.2011.2(2):8-10.8 IR雨.申建因.退出腦出血臨床路徑