重慶市江北區(qū)工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表(表三)_第1頁
重慶市江北區(qū)工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表(表三)_第2頁
重慶市江北區(qū)工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表(表三)_第3頁
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重慶市工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表（表三）工作單位：編號：姓名性別年齡身份證號聯(lián)系電話是否參保是否足額繳費參保時間工傷時間傷殘部位是否認定工傷認定及程度為工傷書編號初步診斷轉(zhuǎn)往醫(yī)院主治醫(yī)師科室主任簽字簽字工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)意見醫(yī)療機構(gòu)（蓋章）年月日單位（蓋章）用人單位意見年月日工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)（蓋章）經(jīng)辦機構(gòu)意見年 月 日備注： 1、轉(zhuǎn)往市級轉(zhuǎn)診醫(yī)院的在轉(zhuǎn)院 3日內(nèi)報市中心備案；轉(zhuǎn)往市外經(jīng)參保地工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)初審后報市工傷保險管理中心審批。備注： 1、轉(zhuǎn)往市級轉(zhuǎn)診醫(yī)院的在轉(zhuǎn)院 3日內(nèi)報市中心備案；轉(zhuǎn)往市外經(jīng)參保地工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)初審后報市工傷保險管理中心審批。2 、此表一式三份，協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)、參保地工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)、工傷保險管理中心各一份d

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