重慶市江北區(qū)工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表(表三)_第1頁
重慶市江北區(qū)工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表(表三)_第2頁
重慶市江北區(qū)工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表(表三)_第3頁
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重慶市工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表（表三）工作單位：編號：姓名性別年齡身份證號聯(lián)系電話是否參保是否足額繳費(fèi)參保時(shí)間工傷時(shí)間傷殘部位是否認(rèn)定工傷認(rèn)定及程度為工傷書編號初步診斷轉(zhuǎn)往醫(yī)院主治醫(yī)師科室主任簽字簽字工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章）年月日單位（蓋章）用人單位意見年月日工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（蓋章）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見年 月 日備注： 1、轉(zhuǎn)往市級轉(zhuǎn)診醫(yī)院的在轉(zhuǎn)院 3日內(nèi)報(bào)市中心備案；轉(zhuǎn)往市外經(jīng)參保地工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初審后報(bào)市工傷保險(xiǎn)管理中心審批。備注： 1、轉(zhuǎn)往市級轉(zhuǎn)診醫(yī)院的在轉(zhuǎn)院 3日內(nèi)報(bào)市中心備案；轉(zhuǎn)往市外經(jīng)參保地工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初審后報(bào)市工傷保險(xiǎn)管理中心審批。2 、此表一式三份，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保地工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、工傷保險(xiǎn)管理中心各一份d

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