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1、談人為因素與安全運行（通用版）Safetymanagementisanimportantpartofenterpriseproductionmanagement.Theobjectisthestatemanagementstatemanagementandcontrolofallpeople,objectsandenvironmentsinproduction.（安全管理）位：名:期：編號：AQ-SN-0204交通運輸ITransportation交通運輸我們應該清醒地認識到；違規(guī)會嚴重威脅飛行安全，只有大家都按照正確的程序和規(guī)章去做，安全就有保障，如果這個前提被破壞了，那么整個安全體系就會處

2、于危險狀態(tài)。（二）人為差錯A、所謂的人為差錯，就是人的行為結果超出了可接受的界限，也就是說，在實際飛行中實際實現(xiàn)的功能與被要求的功能之間的偏差，其結果以某種形式給系統(tǒng)帶來不良影響。人為差錯常見的五種形式：1、為執(zhí)行分配給他的職能2、錯誤地執(zhí)行了分配給他的職能3、執(zhí)行了未賦予的職能4、按錯誤的程序或在錯誤的時間執(zhí)行了職能5、執(zhí)行職能不全面從上面可以看出，人為差錯就是指人的行為結果偏離了規(guī)定的目標，并產生了不良影響。B、工作中常見的差錯類型有四種交通運輸ITransportation交通運輸1、飛行作風型；此種人員有可以安全完成飛行任務的能力，但是由于責任心不強，飛行作風差，工作馬虎，盲目蠻干，違

3、反規(guī)章制度和飛行程序而發(fā)生差錯。只要認真對待工作，差錯是完全可以避免的。常發(fā)生在飛行時間較多和飛行技能比較熟練的人員身上。2、機能時常型；由于飛行人員生理機能發(fā)生下降，導致對外界干擾的抵抗能力下降判斷能力也下降，繼而發(fā)生差錯，發(fā)生這類差錯的人員往往都是工作責任心較強的人員而且飛行能力也較強，但是因為受到外界嚴重干擾后發(fā)生差錯的可能性增加了。3、技術技能型：這類人員因缺乏專業(yè)知識和操作技能，缺少應有的培訓，違反操作程序、技術要求和安全規(guī)定造成差錯。發(fā)生者對技術要求和檢查方法不清楚，經常搞不清對和錯，常發(fā)生在不經常參加飛行和新飛行人員身上。4、組織管理型：主要是運行管理組織不好，分工不清，工作協(xié)調

4、不好。工作程序紊亂，所導致的差錯，往往涉及到兩個以上的因素，差錯能否避免取決于系統(tǒng)的完善程度。交通運輸ITransportation交通運輸六、認識差錯的12個陷阱1、溝通不良2、自滿大意3、缺乏專業(yè)知識4、分心5、缺乏團隊精神6、疲勞7、資源不足8、時間壓力9、缺乏果斷10、緊張壓力11缺乏情景意識12、不良習慣七、人為差錯的控制人為差錯的控制有三種方法；減少差錯、捕獲差錯、包容差錯。1、減少差錯；從根本上做起，通過培訓提高人員綜合素質，使交通運輸ITransportation交通運輸其具有高水平的勝任能力，加強管理，控制差錯，完善規(guī)章，改善運行環(huán)境。2、捕獲差錯；在工作中盡量利用交叉檢查，

5、復查，將安全關口前移，盡可能把差錯消滅在發(fā)生前。3、包容差錯；是指我們對差錯的包容能力，就是在差錯發(fā)生后,有能力制止它產生更嚴重的后果。以消除或減輕差錯的負面影響。八、社會環(huán)境和企業(yè)文化的影響飛行人員在航空系統(tǒng)中工作，系統(tǒng)內很多因素都會對飛行人員產生影響，包括飛行人員的知識，飛行能力，所處的工作環(huán)境，所在企業(yè)的文化，包括企業(yè)以外的一些因素。飛行人員會受到所在企業(yè)的影響，每個企業(yè)都有自己不同的做事方法，都有自己的價值觀,政策、程序和標準，這就是企業(yè)文化。要減少人為差錯，保證飛行安全，營造一個和諧的工作環(huán)境是必不可少的，要想使飛行人員全身心投入到飛行工作中去，就要給與他們極大的支持，理解和了解他們

6、需要什么。根據馬斯洛層次理論我們知道人要生存就有需要，需要就會影交通運輸ITransportation交通運輸響人的行為，只有未滿足的需要能夠影響行為，滿足了就不能再成為激勵工具，當人的某一級需要得到最低限度的滿足后，才會追求高一級的需要，如此逐級上升成為推動繼續(xù)努力的內在動力。我們每個人都有自己的理想，只有發(fā)揮自己的全部潛能，才能實現(xiàn)自己的理想目標，人的動機是由需要來決定的，我們應該將自己的需要和企業(yè)的目標結合起來，保證安全是我們最重要的目標。首先要有一定的收入滿足自己和家庭的生活，要調動人員的積極性不但要滿足人員物質需求和工作條件的要求還要根據人員狀況合理分配工作。量才錄用，同時要給與精神

7、上的鼓勵，給與晉升發(fā)展的機會，做到人盡其才。人在工作中需要激勵才能保持良好的表現(xiàn)，并具有獲取成功的積極性、熱情和決心，同時會有克服困難時的無私合作，愿意承擔責任，愿意迎接挑戰(zhàn)。對于收入也就是經濟報酬在多大程度上算是一個激勵因素還有很多爭論，很多人認為缺乏經濟報酬是一個消極因素，但是經濟報酬并不一定就是激勵因素。企業(yè)的安全文化氛圍對于減少差錯的發(fā)生保證安全有著重要的交通運輸ITransportation交通運輸影響，企業(yè)的安全文化屬于企業(yè)文化的一個組成部分，安全文化是個人和集體的價值觀、態(tài)度、想法、能力和行為方式的綜合表現(xiàn)，它決定對安全的承諾、工作作風和對安全承諾的履行。換句話說，企業(yè)安全文化就

8、是企業(yè)安全價值觀、信念、道德、理想、最高目標、風氣、行為準則的復合體。加強安全文化建設，可使員工、管理人員盡量少地遭遇危險和傷害，安全文化是保障航空安全的深層次推動力?！鞍踩谝弧庇肋h是我們最重要的目標，效益也不可忽視，如何處理好安全與效益的關系也是我們工作的重點，但是應盡量避免在經濟效益的重壓下，出現(xiàn)安全墻上掛，效益口袋裝的現(xiàn)象。應始終保持安全與效益協(xié)調發(fā)展。安全第一。“預防為主”完全體現(xiàn)了航空安全的客觀要求。預防就是從細節(jié)做起，從抓人為差錯開始，使我們認識差錯，理解差錯，減少差錯，同時抓好不安全事件的分析調查，把事故徹底消滅在萌芽狀態(tài)。為民航的發(fā)展，祖國的富有、民主、文明、和諧作出我們的貢

9、獻。交通運輸ITransportation交通運輸XXX圖文設計本文檔文字均可以自由修改交通運輸談人為因素與安全運行（通用版）說明：安全管理是企業(yè)生產管理的重要組成部分，是一門綜合性的系統(tǒng)科學。安全管理的對象是生產中一切人、物、環(huán)境的狀態(tài)管理與控制，安全管理是一種動態(tài)管理?？梢韵螺d修改后或直接打印使用（使用前請詳細閱讀內容是否合適）。安全和效率是航空界關注的目標，二者缺一不可，優(yōu)化航空人員的工作表現(xiàn)，是實現(xiàn)安全和效率的可靠保障，在百年航空發(fā)展史中，隨著航空設計和制造業(yè)的發(fā)展，飛機的可靠性得到了很大提高。人為因素的研究成果在飛行中的應用取得了不可估量的效果，機組資源管理是機組原因造成的事故明顯減

10、少，但是從最近十年發(fā)生的事故統(tǒng)計來看機組原因依然超過70%。安全對航空公司來說相當重要，如果沒有安全就沒有公司的生存，更談不上發(fā)展了。上個世紀后期由于航空器的安全水平的提高。飛機的機械原因導致的事故比例從80%降低到20%,但是人為差錯在先進的設備下仍然出現(xiàn)，并且，這種情況越來越明顯，占到事故比例的80%,這樣我交通運輸ITransportation交通運輸們逐漸認識到，航空器的可靠性已遠遠大于人的操作可靠性，人的失誤會對飛機構成更大的威脅，這就使得提高航空器安全的關注點逐步轉移到人的身上。應用人為因素不僅限于飛行安全的需要，缺乏人為因素只是還對效率有著重要影響，所以研究和應用人為因素的主要目

11、的是保障安全和提高效率。一、SHEL模型讓我們理解人為因素它是一種人為因素的概念模型，是用簡單方式來認識復雜系統(tǒng),它主要介紹人為因素的研究的范圍，要素，關系，人是這個模型的中心，是最重要的部分，其他部分要與他配合，并適應它，它和其他部分不匹配就是人為差錯的根源主要有以下幾個方面；1、S軟件飛行程序，操作手冊，檢查單等等。容易出現(xiàn)差錯的是，誤解程序，編制了不實用的手冊，制定了不合理的檢查單。特別是在新的程序和新的檢查單開始執(zhí)行的時候容易出現(xiàn)人為原因的差錯。2、H硬件飛機結構，駕駛艙設計，操縱系統(tǒng)和儀表的配置和使交通運輸ITransportation交通運輸用特性等容易出現(xiàn)差錯的是，操縱性設計不符

12、合我們的習慣，儀表位置不合理等，尤其是對新飛機操縱時容易出現(xiàn)人為原因的差錯。3、E環(huán)境運行環(huán)境，氣象條件，工作流程安排等容易出現(xiàn)差錯的是，運行環(huán)境給機組帶來很的大負擔，天氣條件牽涉機組很大精力，飛行任務安排不合理，造成人員疲勞，分心等。4、L人一起工作的機組成員，簽派人員，管理人員。等等容易出錯的是，人員短缺飛行量加大，缺少機組成員之間的監(jiān)督，缺少來治管理人員的支持。從上面的模型可以看出我們容易出現(xiàn)錯誤的方面，隨著現(xiàn)代設計和制造業(yè)的進步飛機已經變得越來越可靠，然而重新設計人類是不可能的，人是會犯錯誤的。但是，我們卻能通過提供有效的培訓,優(yōu)化工作程序，完善規(guī)章制度，采取預防措施來避免差錯和管理差

13、錯。與許多事故和事故征候一樣，所有的案例都包含一系列人為因交通運輸素問題，形成一個事故鏈，事故的發(fā)生不是單一的，往往涉及很多人，如果其中任何一個人對異常提出疑問和質疑，就會有不同的結果，打破事故鏈，從而避免差錯，防止事故的發(fā)生。在事故鏈中飛行機組已經是后一環(huán)了，所以就更為重要和關鍵了。二、墨菲定律“人們做某件事情，如果存在一種錯誤的做法，遲早會有人按這種錯誤的做法去做?！比送嬖谟幸环N僥幸心理，人為差錯永遠不會發(fā)生在“我”身上。墨菲定律忠告人們；面對自身的缺陷，最好還是想得更周到,全面一些，采取多種保險措施，防止偶然發(fā)生的人為失誤導致災難和損失。人為差錯是客觀事物的一部分，但也不是客觀世界的

14、全部。三、冰山理論事故就像冰上露出水面的一角，在水面一下還有許多未發(fā)展成事故的事故征候，每個事故征候下面還有許多未發(fā)展成事故征候的不安全事件。交通運輸ITransportation交通運輸每一個特別重大的事故背后有30起事故，每個事故背后還會有300起事故征候，同時還有1000起不安全事件，這就是“海恩法則”又可形象的稱為事故冰山理論。從冰山理論我們得出這樣的啟示，要減少冰山露出水面的部分,只有縮小冰山水面以下的體積，露出水面的部分才會減小，要減少事故的發(fā)生就是減少事故征候和不安全事件的發(fā)生。對于我們來說,所有的不安全事件都是重要的，因為這些不安全事件可能是對潛在事故的警告，一旦差錯發(fā)生在不同

15、的環(huán)境下事故可能就發(fā)生了。飛行中我們所犯的差錯極大部分可能當即就被發(fā)現(xiàn)和糾正。一是自己可以發(fā)現(xiàn)差錯，二是由機組同事，空管人員，機務人員等發(fā)現(xiàn)糾正。發(fā)現(xiàn)了差錯我們要從中吸取教訓，減少類似的差錯再次發(fā)生，航空器工作人員從自己和他人的差錯中吸取教訓是非常關鍵的,有說服力的教訓是人為差錯積極的一面。四、Reason模型1991年英國的jamesreason博士通過對世界重大事故的調查分析后，提出了航空事故理論模型即Reason模型。航空生產是有組織交通運輸ITransportation交通運輸的系統(tǒng)活動，這些組織活動可以被劃分為不同的的層面。從系統(tǒng)的高度來看，各個層面的組織活動與事故的最終發(fā)生多有關系

16、，每個層面上都有漏洞，不安全因素就像一個不間斷的光源，剛好透過這些漏洞時，事故就發(fā)生了。它的重要價值在于它揭示了事故的發(fā)生不僅僅和事故直接相關的生產活動有關，還與離事故較遠的其他層面的活動和人員有關，這些其他的層面的缺陷和漏洞被稱為潛在失效。潛在失效多為管理決策失效，在過去己經存在了，一直處在潛在狀態(tài)。系統(tǒng)中各個層面都存在漏洞，如果各個層面的漏洞越多事故發(fā)生的幾率就越大。顯然為了降低事故發(fā)生的概率，就要減少每個層面的漏洞。所以說保證安全和每一個人都是有關系的。五、人為差錯的類型模式為了避免差錯的發(fā)生，就應當了解人為差錯的類型這樣我們就可以從中找的減少和不發(fā)生人為差錯的鑰匙。人的不安全行為包括差

17、錯和違規(guī)，差錯和違規(guī)的共同點就是當事人都不想造成不良后果。他們的差別在于違規(guī)當事人事先知道，有意偏離了安全操作程序、標準或規(guī)章，而差錯當事人事先不知道,交通運輸ITransportation交通運輸無意所為。主要有失誤、遺忘、錯誤。（一）違規(guī)A、違規(guī)；故意偏離安全操作程序、標準或規(guī)章，對安全構成嚴重威脅的，主要有四種類型；1、習慣性違規(guī)，很多種違規(guī)對機組和機隊來說習以為常，他們還會為這些違規(guī)找一些理由，比如說五邊順風落地，一是可以盡早落地而是可以節(jié)約成本。再就是連續(xù)多天飛行中間休息時間不足等等。大家都習以為常了。2、處境違規(guī)：一般都是由于當時的特殊情況而發(fā)生的違規(guī)，比如繞飛大面積的雷雨，本來應該返航備降的，再就是因為基地沒有飛機，為了不影響第二天的航班，長時間在外站等待超時飛回的，因為公司的效益是要考慮的。3、樂觀性違規(guī)：這種情況不多見，有時候飛行人員心情好，做出一些不該做的，例如天氣條件并不太好，卻要練練非精密進近，結果下雨，風大，能見度不好，為了面子不復飛，造成較大偏差落地等等。交通運輸ITransportation交通運輸4、特列違規(guī)；這種違規(guī)不好定義，往往人們有著很好的愿望，但是由于特殊環(huán)境或特殊原因使得違規(guī)不可避免