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1、談人為因素與安全運(yùn)行（通用版）Safetymanagementisanimportantpartofenterpriseproductionmanagement.Theobjectisthestatemanagementstatemanagementandcontrolofallpeople,objectsandenvironmentsinproduction.（安全管理）位：名:期：編號：AQ-SN-0204交通運(yùn)輸ITransportation交通運(yùn)輸我們應(yīng)該清醒地認(rèn)識到；違規(guī)會嚴(yán)重威脅飛行安全，只有大家都按照正確的程序和規(guī)章去做，安全就有保障，如果這個(gè)前提被破壞了，那么整個(gè)安全體系就會處

2、于危險(xiǎn)狀態(tài)。（二）人為差錯(cuò)A、所謂的人為差錯(cuò)，就是人的行為結(jié)果超出了可接受的界限，也就是說，在實(shí)際飛行中實(shí)際實(shí)現(xiàn)的功能與被要求的功能之間的偏差，其結(jié)果以某種形式給系統(tǒng)帶來不良影響。人為差錯(cuò)常見的五種形式：1、為執(zhí)行分配給他的職能2、錯(cuò)誤地執(zhí)行了分配給他的職能3、執(zhí)行了未賦予的職能4、按錯(cuò)誤的程序或在錯(cuò)誤的時(shí)間執(zhí)行了職能5、執(zhí)行職能不全面從上面可以看出，人為差錯(cuò)就是指人的行為結(jié)果偏離了規(guī)定的目標(biāo)，并產(chǎn)生了不良影響。B、工作中常見的差錯(cuò)類型有四種交通運(yùn)輸ITransportation交通運(yùn)輸1、飛行作風(fēng)型；此種人員有可以安全完成飛行任務(wù)的能力，但是由于責(zé)任心不強(qiáng)，飛行作風(fēng)差，工作馬虎，盲目蠻干，違

3、反規(guī)章制度和飛行程序而發(fā)生差錯(cuò)。只要認(rèn)真對待工作，差錯(cuò)是完全可以避免的。常發(fā)生在飛行時(shí)間較多和飛行技能比較熟練的人員身上。2、機(jī)能時(shí)常型；由于飛行人員生理機(jī)能發(fā)生下降，導(dǎo)致對外界干擾的抵抗能力下降判斷能力也下降，繼而發(fā)生差錯(cuò)，發(fā)生這類差錯(cuò)的人員往往都是工作責(zé)任心較強(qiáng)的人員而且飛行能力也較強(qiáng)，但是因?yàn)槭艿酵饨鐕?yán)重干擾后發(fā)生差錯(cuò)的可能性增加了。3、技術(shù)技能型：這類人員因缺乏專業(yè)知識和操作技能，缺少應(yīng)有的培訓(xùn)，違反操作程序、技術(shù)要求和安全規(guī)定造成差錯(cuò)。發(fā)生者對技術(shù)要求和檢查方法不清楚，經(jīng)常搞不清對和錯(cuò)，常發(fā)生在不經(jīng)常參加飛行和新飛行人員身上。4、組織管理型：主要是運(yùn)行管理組織不好，分工不清，工作協(xié)調(diào)

4、不好。工作程序紊亂，所導(dǎo)致的差錯(cuò)，往往涉及到兩個(gè)以上的因素，差錯(cuò)能否避免取決于系統(tǒng)的完善程度。交通運(yùn)輸ITransportation交通運(yùn)輸六、認(rèn)識差錯(cuò)的12個(gè)陷阱1、溝通不良2、自滿大意3、缺乏專業(yè)知識4、分心5、缺乏團(tuán)隊(duì)精神6、疲勞7、資源不足8、時(shí)間壓力9、缺乏果斷10、緊張壓力11缺乏情景意識12、不良習(xí)慣七、人為差錯(cuò)的控制人為差錯(cuò)的控制有三種方法；減少差錯(cuò)、捕獲差錯(cuò)、包容差錯(cuò)。1、減少差錯(cuò)；從根本上做起，通過培訓(xùn)提高人員綜合素質(zhì)，使交通運(yùn)輸ITransportation交通運(yùn)輸其具有高水平的勝任能力，加強(qiáng)管理，控制差錯(cuò)，完善規(guī)章，改善運(yùn)行環(huán)境。2、捕獲差錯(cuò)；在工作中盡量利用交叉檢查，

5、復(fù)查，將安全關(guān)口前移，盡可能把差錯(cuò)消滅在發(fā)生前。3、包容差錯(cuò)；是指我們對差錯(cuò)的包容能力，就是在差錯(cuò)發(fā)生后,有能力制止它產(chǎn)生更嚴(yán)重的后果。以消除或減輕差錯(cuò)的負(fù)面影響。八、社會環(huán)境和企業(yè)文化的影響飛行人員在航空系統(tǒng)中工作，系統(tǒng)內(nèi)很多因素都會對飛行人員產(chǎn)生影響，包括飛行人員的知識，飛行能力，所處的工作環(huán)境，所在企業(yè)的文化，包括企業(yè)以外的一些因素。飛行人員會受到所在企業(yè)的影響，每個(gè)企業(yè)都有自己不同的做事方法，都有自己的價(jià)值觀,政策、程序和標(biāo)準(zhǔn)，這就是企業(yè)文化。要減少人為差錯(cuò)，保證飛行安全，營造一個(gè)和諧的工作環(huán)境是必不可少的，要想使飛行人員全身心投入到飛行工作中去，就要給與他們極大的支持，理解和了解他們

6、需要什么。根據(jù)馬斯洛層次理論我們知道人要生存就有需要，需要就會影交通運(yùn)輸ITransportation交通運(yùn)輸響人的行為，只有未滿足的需要能夠影響行為，滿足了就不能再成為激勵(lì)工具，當(dāng)人的某一級需要得到最低限度的滿足后，才會追求高一級的需要，如此逐級上升成為推動(dòng)繼續(xù)努力的內(nèi)在動(dòng)力。我們每個(gè)人都有自己的理想，只有發(fā)揮自己的全部潛能，才能實(shí)現(xiàn)自己的理想目標(biāo)，人的動(dòng)機(jī)是由需要來決定的，我們應(yīng)該將自己的需要和企業(yè)的目標(biāo)結(jié)合起來，保證安全是我們最重要的目標(biāo)。首先要有一定的收入滿足自己和家庭的生活，要調(diào)動(dòng)人員的積極性不但要滿足人員物質(zhì)需求和工作條件的要求還要根據(jù)人員狀況合理分配工作。量才錄用，同時(shí)要給與精神

7、上的鼓勵(lì)，給與晉升發(fā)展的機(jī)會，做到人盡其才。人在工作中需要激勵(lì)才能保持良好的表現(xiàn)，并具有獲取成功的積極性、熱情和決心，同時(shí)會有克服困難時(shí)的無私合作，愿意承擔(dān)責(zé)任，愿意迎接挑戰(zhàn)。對于收入也就是經(jīng)濟(jì)報(bào)酬在多大程度上算是一個(gè)激勵(lì)因素還有很多爭論，很多人認(rèn)為缺乏經(jīng)濟(jì)報(bào)酬是一個(gè)消極因素，但是經(jīng)濟(jì)報(bào)酬并不一定就是激勵(lì)因素。企業(yè)的安全文化氛圍對于減少差錯(cuò)的發(fā)生保證安全有著重要的交通運(yùn)輸ITransportation交通運(yùn)輸影響，企業(yè)的安全文化屬于企業(yè)文化的一個(gè)組成部分，安全文化是個(gè)人和集體的價(jià)值觀、態(tài)度、想法、能力和行為方式的綜合表現(xiàn)，它決定對安全的承諾、工作作風(fēng)和對安全承諾的履行。換句話說，企業(yè)安全文化就

8、是企業(yè)安全價(jià)值觀、信念、道德、理想、最高目標(biāo)、風(fēng)氣、行為準(zhǔn)則的復(fù)合體。加強(qiáng)安全文化建設(shè)，可使員工、管理人員盡量少地遭遇危險(xiǎn)和傷害，安全文化是保障航空安全的深層次推動(dòng)力?！鞍踩谝弧庇肋h(yuǎn)是我們最重要的目標(biāo)，效益也不可忽視，如何處理好安全與效益的關(guān)系也是我們工作的重點(diǎn)，但是應(yīng)盡量避免在經(jīng)濟(jì)效益的重壓下，出現(xiàn)安全墻上掛，效益口袋裝的現(xiàn)象。應(yīng)始終保持安全與效益協(xié)調(diào)發(fā)展。安全第一?！邦A(yù)防為主”完全體現(xiàn)了航空安全的客觀要求。預(yù)防就是從細(xì)節(jié)做起，從抓人為差錯(cuò)開始，使我們認(rèn)識差錯(cuò)，理解差錯(cuò)，減少差錯(cuò)，同時(shí)抓好不安全事件的分析調(diào)查，把事故徹底消滅在萌芽狀態(tài)。為民航的發(fā)展，祖國的富有、民主、文明、和諧作出我們的貢

9、獻(xiàn)。交通運(yùn)輸ITransportation交通運(yùn)輸XXX圖文設(shè)計(jì)本文檔文字均可以自由修改交通運(yùn)輸談人為因素與安全運(yùn)行（通用版）說明：安全管理是企業(yè)生產(chǎn)管理的重要組成部分，是一門綜合性的系統(tǒng)科學(xué)。安全管理的對象是生產(chǎn)中一切人、物、環(huán)境的狀態(tài)管理與控制，安全管理是一種動(dòng)態(tài)管理?？梢韵螺d修改后或直接打印使用（使用前請?jiān)敿?xì)閱讀內(nèi)容是否合適）。安全和效率是航空界關(guān)注的目標(biāo)，二者缺一不可，優(yōu)化航空人員的工作表現(xiàn)，是實(shí)現(xiàn)安全和效率的可靠保障，在百年航空發(fā)展史中，隨著航空設(shè)計(jì)和制造業(yè)的發(fā)展，飛機(jī)的可靠性得到了很大提高。人為因素的研究成果在飛行中的應(yīng)用取得了不可估量的效果，機(jī)組資源管理是機(jī)組原因造成的事故明顯減

10、少，但是從最近十年發(fā)生的事故統(tǒng)計(jì)來看機(jī)組原因依然超過70%。安全對航空公司來說相當(dāng)重要，如果沒有安全就沒有公司的生存，更談不上發(fā)展了。上個(gè)世紀(jì)后期由于航空器的安全水平的提高。飛機(jī)的機(jī)械原因?qū)е碌氖鹿时壤龔?0%降低到20%,但是人為差錯(cuò)在先進(jìn)的設(shè)備下仍然出現(xiàn)，并且，這種情況越來越明顯，占到事故比例的80%,這樣我交通運(yùn)輸ITransportation交通運(yùn)輸們逐漸認(rèn)識到，航空器的可靠性已遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于人的操作可靠性，人的失誤會對飛機(jī)構(gòu)成更大的威脅，這就使得提高航空器安全的關(guān)注點(diǎn)逐步轉(zhuǎn)移到人的身上。應(yīng)用人為因素不僅限于飛行安全的需要，缺乏人為因素只是還對效率有著重要影響，所以研究和應(yīng)用人為因素的主要目

11、的是保障安全和提高效率。一、SHEL模型讓我們理解人為因素它是一種人為因素的概念模型，是用簡單方式來認(rèn)識復(fù)雜系統(tǒng),它主要介紹人為因素的研究的范圍，要素，關(guān)系，人是這個(gè)模型的中心，是最重要的部分，其他部分要與他配合，并適應(yīng)它，它和其他部分不匹配就是人為差錯(cuò)的根源主要有以下幾個(gè)方面；1、S軟件飛行程序，操作手冊，檢查單等等。容易出現(xiàn)差錯(cuò)的是，誤解程序，編制了不實(shí)用的手冊，制定了不合理的檢查單。特別是在新的程序和新的檢查單開始執(zhí)行的時(shí)候容易出現(xiàn)人為原因的差錯(cuò)。2、H硬件飛機(jī)結(jié)構(gòu)，駕駛艙設(shè)計(jì)，操縱系統(tǒng)和儀表的配置和使交通運(yùn)輸ITransportation交通運(yùn)輸用特性等容易出現(xiàn)差錯(cuò)的是，操縱性設(shè)計(jì)不符

12、合我們的習(xí)慣，儀表位置不合理等，尤其是對新飛機(jī)操縱時(shí)容易出現(xiàn)人為原因的差錯(cuò)。3、E環(huán)境運(yùn)行環(huán)境，氣象條件，工作流程安排等容易出現(xiàn)差錯(cuò)的是，運(yùn)行環(huán)境給機(jī)組帶來很的大負(fù)擔(dān)，天氣條件牽涉機(jī)組很大精力，飛行任務(wù)安排不合理，造成人員疲勞，分心等。4、L人一起工作的機(jī)組成員，簽派人員，管理人員。等等容易出錯(cuò)的是，人員短缺飛行量加大，缺少機(jī)組成員之間的監(jiān)督，缺少來治管理人員的支持。從上面的模型可以看出我們?nèi)菀壮霈F(xiàn)錯(cuò)誤的方面，隨著現(xiàn)代設(shè)計(jì)和制造業(yè)的進(jìn)步飛機(jī)已經(jīng)變得越來越可靠，然而重新設(shè)計(jì)人類是不可能的，人是會犯錯(cuò)誤的。但是，我們卻能通過提供有效的培訓(xùn),優(yōu)化工作程序，完善規(guī)章制度，采取預(yù)防措施來避免差錯(cuò)和管理差

13、錯(cuò)。與許多事故和事故征候一樣，所有的案例都包含一系列人為因交通運(yùn)輸素問題，形成一個(gè)事故鏈，事故的發(fā)生不是單一的，往往涉及很多人，如果其中任何一個(gè)人對異常提出疑問和質(zhì)疑，就會有不同的結(jié)果，打破事故鏈，從而避免差錯(cuò)，防止事故的發(fā)生。在事故鏈中飛行機(jī)組已經(jīng)是后一環(huán)了，所以就更為重要和關(guān)鍵了。二、墨菲定律“人們做某件事情，如果存在一種錯(cuò)誤的做法，遲早會有人按這種錯(cuò)誤的做法去做?！比送嬖谟幸环N僥幸心理，人為差錯(cuò)永遠(yuǎn)不會發(fā)生在“我”身上。墨菲定律忠告人們；面對自身的缺陷，最好還是想得更周到,全面一些，采取多種保險(xiǎn)措施，防止偶然發(fā)生的人為失誤導(dǎo)致災(zāi)難和損失。人為差錯(cuò)是客觀事物的一部分，但也不是客觀世界的

14、全部。三、冰山理論事故就像冰上露出水面的一角，在水面一下還有許多未發(fā)展成事故的事故征候，每個(gè)事故征候下面還有許多未發(fā)展成事故征候的不安全事件。交通運(yùn)輸ITransportation交通運(yùn)輸每一個(gè)特別重大的事故背后有30起事故，每個(gè)事故背后還會有300起事故征候，同時(shí)還有1000起不安全事件，這就是“海恩法則”又可形象的稱為事故冰山理論。從冰山理論我們得出這樣的啟示，要減少冰山露出水面的部分,只有縮小冰山水面以下的體積，露出水面的部分才會減小，要減少事故的發(fā)生就是減少事故征候和不安全事件的發(fā)生。對于我們來說,所有的不安全事件都是重要的，因?yàn)檫@些不安全事件可能是對潛在事故的警告，一旦差錯(cuò)發(fā)生在不同

15、的環(huán)境下事故可能就發(fā)生了。飛行中我們所犯的差錯(cuò)極大部分可能當(dāng)即就被發(fā)現(xiàn)和糾正。一是自己可以發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)，二是由機(jī)組同事，空管人員，機(jī)務(wù)人員等發(fā)現(xiàn)糾正。發(fā)現(xiàn)了差錯(cuò)我們要從中吸取教訓(xùn)，減少類似的差錯(cuò)再次發(fā)生，航空器工作人員從自己和他人的差錯(cuò)中吸取教訓(xùn)是非常關(guān)鍵的,有說服力的教訓(xùn)是人為差錯(cuò)積極的一面。四、Reason模型1991年英國的jamesreason博士通過對世界重大事故的調(diào)查分析后，提出了航空事故理論模型即Reason模型。航空生產(chǎn)是有組織交通運(yùn)輸ITransportation交通運(yùn)輸?shù)南到y(tǒng)活動(dòng)，這些組織活動(dòng)可以被劃分為不同的的層面。從系統(tǒng)的高度來看，各個(gè)層面的組織活動(dòng)與事故的最終發(fā)生多有關(guān)系

16、，每個(gè)層面上都有漏洞，不安全因素就像一個(gè)不間斷的光源，剛好透過這些漏洞時(shí)，事故就發(fā)生了。它的重要價(jià)值在于它揭示了事故的發(fā)生不僅僅和事故直接相關(guān)的生產(chǎn)活動(dòng)有關(guān)，還與離事故較遠(yuǎn)的其他層面的活動(dòng)和人員有關(guān)，這些其他的層面的缺陷和漏洞被稱為潛在失效。潛在失效多為管理決策失效，在過去己經(jīng)存在了，一直處在潛在狀態(tài)。系統(tǒng)中各個(gè)層面都存在漏洞，如果各個(gè)層面的漏洞越多事故發(fā)生的幾率就越大。顯然為了降低事故發(fā)生的概率，就要減少每個(gè)層面的漏洞。所以說保證安全和每一個(gè)人都是有關(guān)系的。五、人為差錯(cuò)的類型模式為了避免差錯(cuò)的發(fā)生，就應(yīng)當(dāng)了解人為差錯(cuò)的類型這樣我們就可以從中找的減少和不發(fā)生人為差錯(cuò)的鑰匙。人的不安全行為包括差

17、錯(cuò)和違規(guī)，差錯(cuò)和違規(guī)的共同點(diǎn)就是當(dāng)事人都不想造成不良后果。他們的差別在于違規(guī)當(dāng)事人事先知道，有意偏離了安全操作程序、標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)章，而差錯(cuò)當(dāng)事人事先不知道,交通運(yùn)輸ITransportation交通運(yùn)輸無意所為。主要有失誤、遺忘、錯(cuò)誤。（一）違規(guī)A、違規(guī)；故意偏離安全操作程序、標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)章，對安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅的，主要有四種類型；1、習(xí)慣性違規(guī)，很多種違規(guī)對機(jī)組和機(jī)隊(duì)來說習(xí)以為常，他們還會為這些違規(guī)找一些理由，比如說五邊順風(fēng)落地，一是可以盡早落地而是可以節(jié)約成本。再就是連續(xù)多天飛行中間休息時(shí)間不足等等。大家都習(xí)以為常了。2、處境違規(guī)：一般都是由于當(dāng)時(shí)的特殊情況而發(fā)生的違規(guī)，比如繞飛大面積的雷雨，本來應(yīng)該返航備降的，再就是因?yàn)榛貨]有飛機(jī)，為了不影響第二天的航班，長時(shí)間在外站等待超時(shí)飛回的，因?yàn)楣镜男б媸且紤]的。3、樂觀性違規(guī)：這種情況不多見，有時(shí)候飛行人員心情好，做出一些不該做的，例如天氣條件并不太好，卻要練練非精密進(jìn)近，結(jié)果下雨，風(fēng)大，能見度不好，為了面子不復(fù)飛，造成較大偏差落地等等。交通運(yùn)輸ITransportation交通運(yùn)輸4、特列違規(guī)；這種違規(guī)不好定義，往往人們有著很好的愿望，但是由于特殊環(huán)境或特殊原因使得違規(guī)不可避免