放射診療單位基礎(chǔ)檔案

1、放射診療單位基礎(chǔ)檔案表單位名稱地 址 負(fù) 責(zé) 人建檔日期 年度基本情況登記表（一）單位名稱：負(fù)責(zé)人：電話：地址：郵政編碼：工程類型：建設(shè)項目放射防護(hù)設(shè)施設(shè)計衛(wèi)生審查時間建設(shè)項目放射防護(hù)設(shè)施竣工衛(wèi)生驗收時間放射防護(hù)管理機(jī)構(gòu)名稱：放射防護(hù)負(fù)責(zé)人：專兼職防護(hù)人員數(shù)：人放射工作人員數(shù)：人放射診療許可證證號:放射診 療項 目放射治療口立體定向（丫刀、X刀）治療口醫(yī)用加速器治療口質(zhì)子等重粒子治療口深部X射線機(jī)治療口鉆-60機(jī)治療口后裝治療口敷貼治療口其他放射治療項目口核醫(yī)學(xué)口PET影像診斷口SPEC破像診斷口T相機(jī)影像診斷口骨密度測量口籽粒插植治療口放射性藥物治療口其他核醫(yī)學(xué)診療項目口介入放射學(xué)口DSA介

2、入放射診療其他影像設(shè)備介入放射診療口X射線影像診斷，X射線CT影像診斷口CR DR影像診斷口牙科X射線影像診斷 乳腺X射線影像診斷普通X射線機(jī)影像診斷口其它X射線影像診斷口放 射 診 療 專 業(yè) 技 術(shù) 人 員放射治療人放射腫瘤醫(yī)師人病理學(xué)技術(shù)人員人醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)人員人醫(yī)學(xué)物理人員人放射治療技師人維修人員人核醫(yī)學(xué)人核醫(yī)學(xué)醫(yī)師人病理學(xué)技術(shù)人員人醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)人員人核醫(yī)學(xué)技師人介入放射學(xué)人放射影像醫(yī)師人放射影像技師人相關(guān)內(nèi)、外科專業(yè)技術(shù)人員人X射線影像診斷人放射影像醫(yī)師人放射影像技師人備注：1、“負(fù)責(zé)人”一欄法人單位填寫法定代表人姓名，非法人單位填寫主要負(fù)責(zé)人姓名;2、“工程類型” 一欄填寫新建、

3、改建或擴(kuò)建;3、”放射診療項目” 一欄在相應(yīng)內(nèi)容后面的口中打，年度基本情況登記表（二）開展相應(yīng)類別放射診療工作配套設(shè)備概況開展相應(yīng)類別放射診療工作配備安全防護(hù)裝置、輻射檢測儀器和個人防護(hù)用品概況放射診療和放射防護(hù)管理規(guī)章制度題錄 相關(guān)規(guī)章制度已上墻年度使用射線裝置情況表序 號射線裝置名稱型號生產(chǎn) 廠家主要 參數(shù)購入 日期出廠 日期工作場所名稱用途場所檢測情況（時 間、合格/不合格）設(shè)備性能檢測情況 （時間、合格/ 不合格）備注：“主要參數(shù)”是指X射線機(jī)的額定電壓（KV）和額定電流（mA）、加速器的額定線束能量（Mev）等主要性能參數(shù)。年度使用非密封型放射性同位素情況表最大等效年操作量Bq最大等

4、效庫存量Bq序 號工作場所名稱工作場所級別核素 名稱最大等效日操作量（Bq）用 途場所檢測情況（時間、合格/不合格）設(shè)備性能檢測情況（時間、合格/不合格）備注：“最大等效日操作量”、“最大等效年操作量”拿大等效庫存量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計算得出。年度使用密封型放射性同位素情況表放射性同位素總活度Bq最大庫存量Bq序 號工作場所名稱含放射性同 位素設(shè)備名 稱型號生產(chǎn) 廠家購入 時間核素 名稱出廠活度(Bq)現(xiàn)有活 度(Bq)個 數(shù)用途場所檢測情 況(時間、合 格/不合格)應(yīng)用質(zhì)量檢測 情況(時間、 合格/不合格)年度射線裝置注銷、閑置處置情況表注銷射線裝置的處置情況序號注銷射線裝置 名稱型號處置日期處置方式（轉(zhuǎn)賣、贈送給持有放射防護(hù)設(shè)施達(dá)到國家 要求后效證明的單位/賣給廢鐵收購站）許可注銷日期備注閑置射線裝置處置情況序號閑置射線裝置名 稱型號處置日期處置方式處置場所 名稱處置場所防護(hù)措施備注年度退役源、閑置源處置情況表退役源處置情況序 號退役源名 稱數(shù)量購入 時間購入活度(Bq)原所在場所名稱處置 時間處置方式許