骶管阻滯術(shù)聯(lián)合牛痘疫苗接種家免炎癥皮膚提取物治療透皮椎間孔鏡術(shù)后腰腿痛及麻木的臨床觀察.docx

1、doi:10.3969/j.issn.l006-9852.2016.10.018齦管阻滯術(shù)聯(lián)合牛痘疫苗接種家免炎癥皮膚提取物治療透皮椎間孔鏡術(shù)后腰腿痛及麻木的臨床觀察顧麗麗張達穎A張學(xué)學(xué)魏建梅曹新添廖云華（南昌大學(xué)第-附屬醫(yī)院疼痛科，南昌330006）隨著微創(chuàng)技術(shù)日新月異的發(fā)展，透皮椎間孔鏡F髓核摘除術(shù)（percutaneousendoscopiclumbardiscectomy,PELD）己被廣泛用于治療腰椎間盤突出癥2】，因其具有手術(shù)切口小、對肯柱及周圍結(jié)構(gòu)損傷小、術(shù)后臥床時間短及恢復(fù)較快等特點，被認(rèn)為是目前最微創(chuàng)和最具發(fā)展?jié)摿Φ募怪鶅?nèi)鏡技術(shù)，也越來越受到醫(yī)護工作者和患者的認(rèn)同和接受。但也

2、有患者PELD術(shù)后出現(xiàn)腰腿痛及麻木等癥狀，有時甚至較術(shù)前嚴(yán)重叫我科從2012年11月至2015年6月共完成經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)689臺，術(shù)后出現(xiàn)腰腿痛及麻木癥狀26例，發(fā)生率3.8%,與文獻報道發(fā)生率接近。臨床上多采用保守治療效果較好。我們采用熊管阻滯術(shù)聯(lián)合牛痘疫苗接種家免炎癥皮膚提取物（神經(jīng)妥樂平）治療亦取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。方法1. 一般資料男性18例，女性8例，年齡2167歲，平均42.5歲，病程2月5年，平均10.6個月。其中L*椎間盤突出8例，椎間盤突出17例，L”、偵-Si雙間隙椎間盤突出1例，突出物形態(tài)為脫出或游離型，突出物較大，有些可達椎管矢狀徑2/3左右。所有患者均在

3、局麻下采用TESSYS技術(shù)行透皮椎間孔鏡下牌核摘除術(shù)聯(lián)合纖維環(huán)射頻消融成形術(shù)。術(shù)后3天內(nèi)出現(xiàn)癥狀者】4例，1周內(nèi)出現(xiàn)癥狀者II例，術(shù)后1月內(nèi)出現(xiàn)癥狀者I例。臨床表現(xiàn)均為患側(cè)腰及下肢疼痛及麻木感，VAS評分79分，屬于重度疼痛，翻身、站立、行走后疼痛加重，伴相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)皮膚感覺減退，患肢肌力及血運無明顯異常，大小便均正常。2. 治療方法所有患者術(shù)后出現(xiàn)腰腿痛及麻木癥狀后，囑臥床休息，給予齦管阻滯術(shù)聯(lián)合神經(jīng)妥樂平治療，治'通訊作者zdy仞療期間輔以靜滴甘露醇和口服奇曼丁。牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物注射液（日本臟器制藥株式會社生產(chǎn)，規(guī)格每只3.6IU/3ml）,7.2IU（2支）加入0

4、.9%氮化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日1次，輸注過程中使用避光輸液器注意避光，連續(xù)用14天。能管阻滯術(shù)穿刺方法：患者取俯臥位，膀腹下墊軟枕，于低裂孔中心為穿剌點，局麻下用7號針頭與皮膚成70°80°角穿刺，當(dāng)突破鍬尾韌帶時可有典型的落空感，此時將針體放平，與齦骨軸線-致，繼續(xù)進針12cm,進行抽吸并作阻力試驗，證實到達硬膜外腔回抽無血無腦脊液，先注入消炎鎮(zhèn)痛液（配方：2%利多卡因6ml+復(fù)方倍他米松注射液7mg+維生素B60.2g+維生素Bl20.5mg+生理鹽水共30ml）5ml,觀察5分鐘無局麻藥中毒反應(yīng)或全脊麻征象，再緩慢注入25ml。注藥期間嚴(yán)密觀察患者生命體

5、征和對藥物的反應(yīng)，結(jié)束后臥床休息。每周1次，共2次。3. 觀察指標(biāo)及評價采用疼痛視覺模擬評分量:表（visualanaloguescale,VAS）評價疼痛變化。治療后療效評價：治愈：患者腰腿痛和麻木感消失，日?；顒诱?；顯效：腰腿痛和麻木感明顯減輕，日?；顒踊菊＃河行В貉韧春吐槟靖杏懈纳?，能滿足大部分日?；顒樱粺o效：腰腿痛和麻木感無減輕，嚴(yán)重影響日常活動。4. 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)土標(biāo)準(zhǔn)差（x±SD）表示，采用配對，檢驗，以PV0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果所有患者在治療過程中未出現(xiàn)不良反應(yīng)，治療第1周和第2周后評估患者療效，大

6、部分患者腰腿痛和麻木感緩解，VAS評分較治療前相比明顯改善，有統(tǒng)計學(xué)差異(見表1)。其中治愈15例，顯效8例，有效3例，無效0例，治愈率+顯效率達88.5%,總有效率100%(見表2)。所有患者均隨訪6個月1年，未出現(xiàn)疼痛或麻木癥狀的反復(fù)或加重。討論大多數(shù)腰椎間盤突出癥患者經(jīng)PELD手術(shù)后療效滿意，但仍有部分患者會出現(xiàn)術(shù)后腰腿痛及麻木等癥狀，目前認(rèn)為此癥狀為神經(jīng)病理性疼痛。關(guān)于其發(fā)病機理尚不完全清楚，可能的原因有：1. 因解剖變異、骸崎過高、肥胖、過度緊張不能配合體位等原因?qū)е路磸?fù)穿刺損傷周圍神經(jīng)和組織。結(jié)合本組病例中男性居多，占69.2%(18/26),而LG椎間盤突出患者占65.4%(17

7、/26),出現(xiàn)骼崎過高的可能性較大，穿刺也較困難，另有一例患者因L*、Ls-S|兩個椎間盤突出行雙通道穿刺置管，術(shù)中穿刺時間較長，可能對神經(jīng)根和周圍組織產(chǎn)生損傷。2. 術(shù)中工作套管的置入、髓核的鉗夾、射頻刀頭的過度使用等有可能造成神經(jīng)根的刺激或損傷。本組中有15例(占57.7%,15/26)患者術(shù)中出現(xiàn)多次一過性患肢疼痛劇烈，伴電擊感，有10例患者術(shù)后3天內(nèi)即出現(xiàn)患肢疼痛伴麻木感。3. 因突出物摘除后，術(shù)后神經(jīng)根周圍炎癥刺激增強，引起外周及中樞敏化導(dǎo)致神經(jīng)性疼痛。本組患者突出物形態(tài)為脫出或游離型，突出物較大，術(shù)前神經(jīng)根受壓明顯，術(shù)中可見所壓迫的神經(jīng)根水腫，血運欠佳，局部粘連炎癥明顯，術(shù)后可能會

8、加重炎癥刺激反應(yīng)。本組病例絕大部分在術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)癥狀，占96.2%(25/26),推測術(shù)后過度炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致癥狀出現(xiàn)的重要因素。4. 過早從事體力勞動，不利于纖維環(huán)及椎間盤組織的修復(fù)引起癥狀反復(fù)。本組病例中有1例術(shù)后1月內(nèi)就開始負(fù)重勞動導(dǎo)致腰腿痛再發(fā)，入院后行表1患者治療前、后VAS評分比較治療前治療后第1周治療后第2周7.89±0.473.65+0.52*0.89±0.35,P<0.05,與治療前相比衰2患者治療后療效治愈顯效有效無效喘。顯效率總有效率(%)(%)1583057.730.8100腰椎MRI檢查排除了椎間盤再突出情況，因此仍考慮椎間孔鏡術(shù)后神經(jīng)病理性

9、疼痛，因此在術(shù)后1個月內(nèi)盡量以臥床休息為主，適當(dāng)行腰背肌及下肢功能鍛煉，3個月后再根據(jù)恢復(fù)情況逐漸增加工作量和工作強度。甑管阻滯術(shù)是臨床上非常實用的一種治療腰腿痛疾病的神經(jīng)阻滯方法，該方法操作簡單，治療風(fēng)險較小。文獻報道循管阻滯術(shù)對腰椎間盤突出癥和腰椎術(shù)后殘留神經(jīng)癥狀的治療均取得了較滿意的效果兒氣通過鍬管裂孔將藥物直接注射到旅管內(nèi)硬膜外腔，混合液具有抗炎作用，改善局部微循環(huán)，促進炎性物質(zhì)代謝和水腫吸收，其中利多卡因、復(fù)方倍他米松和B族維生素發(fā)揮協(xié)同促進作用來打斷疼痛的惡性循環(huán)，促進受損神經(jīng)的再生和修復(fù)。也有文獻報道采用選擇性腰椎旁神經(jīng)根阻滯或椎管內(nèi)側(cè)隱窩注射治療腰椎術(shù)后綜合征亦能取得較滿意效果

10、。如要進行腰椎旁神經(jīng)根或側(cè)隱窩注射可能需要在CT下操作才能更精準(zhǔn)，但愀管阻滯操作方法更簡便，在病房的無菌治療室中就能完成，安全性也較高，對于高齡患者同樣適用。神經(jīng)妥樂平是一種非蛋白小分子生物活性物質(zhì)，具有鎮(zhèn)痛、神經(jīng)營養(yǎng)和修復(fù)、自主神經(jīng)免疫調(diào)節(jié)等作用。主要是通過調(diào)節(jié)中樞延膀正中縫核5-羥色胺和去甲腎上腺素系統(tǒng)功能，激活下行性疼痛抑制系統(tǒng)，并可抑制炎性遞質(zhì)緩激肽釋放，另外還可調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能及改善末梢循環(huán)。有文獻報道神經(jīng)妥樂平對于腰椎間盤出癥及周圍神經(jīng)損傷引起的疼痛、麻木及異感有明顯效果I，M2,o神經(jīng)妥樂平除了可按說明書通過皮下、肌肉或靜脈等方式用藥，有很多學(xué)者也將其直接注入硬膜外腔中發(fā)揮作用。

11、本組病例所有患者經(jīng)治療后癥狀均得到改善和緩解，無明顯不良反應(yīng)，耐受性較好。臨床上經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出術(shù)后出現(xiàn)腰腿痛及麻木加重病例中，亦有因為手術(shù)筋核取出不完全或術(shù)后髓核再次疝出可能，但本研究中未選擇此種病例進行分析，治療上亦可先采取熊管阻滯術(shù)聯(lián)合神經(jīng)妥樂平行保守治療觀察療效，如腰腿疼痛及麻木癥狀緩解就不需要行二次手術(shù)，如癥狀不能緩解必要時可考慮第二次椎間孔鏡手術(shù)或開放手術(shù)。此類病例可在今后的工作中做進一步的分析和總結(jié)。綜上所述，透皮椎間孔鏡術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)病理性疼痛患者，并不建議立即行再次微創(chuàng)或開放手術(shù)，可先選擇保守治療，盡早給予熊管阻滯術(shù)聯(lián)合神經(jīng)妥樂平藥物治療對于緩解癥狀效果明顯、操

12、作簡單、安全可靠，是臨床上值得推廣的一種保守治療手段。參考文獻1 金鐘，雷光虎，梁冰，等.經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2013,19:446448.2 HiranoY,MizunoJ,TakedaM,ctal.Percutaneousendoscopiclumbardiscectomy-earlyclinicalexperience.NeurolMedChir,2012,52:625630.3 AhnY,OhHK,KimH,etal.Percutaneousendoscopiclumbarforaminotomy:anadvancedsurgicaltechniquean

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