老年抑郁病人支持性心理干預(yù)的科研設(shè)計(jì)分析

1、老年抑郁病人支持性心理干預(yù)的科研設(shè)計(jì)分析馮正儀1 賈守梅1 胡 雁1 王君俏1 季建林2（1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院醫(yī)學(xué)心理教研室，上海 200032）摘要目的：按研究因素、研究對(duì)象和效應(yīng)指標(biāo)三個(gè)要素分析社區(qū)老年抑郁病人心理干預(yù)的科研設(shè)計(jì)。方法：研究對(duì)象：社區(qū)老年抑郁病人62名，隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組各31人。研究因素：實(shí)施3個(gè)月的支持性心理治療。效應(yīng)指標(biāo)：老年抑郁量表（GDS）和健康調(diào)查問(wèn)卷第二版(SF-36v2)。結(jié)果：干預(yù)后抑郁癥狀減輕、抑郁緩解率降低、生活質(zhì)量提高。結(jié)論：科研設(shè)計(jì)應(yīng)考慮研究因素、研究對(duì)象和效應(yīng)指標(biāo)三個(gè)要素。關(guān)鍵詞 支持性心理干預(yù)

2、社區(qū)老年抑郁 科研設(shè)計(jì)Analysis on Supportive Psychological Intervention to the Depressed Elderly in CommunityFeng Zhengyi Jia Shoumei Hu Yan Wang Junqiao Ji Jianlin (1.Nursing School of Fudan University, Shanghai 200032; 2.Deparment of Psychological Medicine, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 2000

3、32)Abstract Objective：Analyze the scientific research design of the psychological intervention to the depressed elderly in community from three aspects: study ingredient, study object, and effective measurements. Methods：62 depressed elderly in community were chosen as study objects, they were assig

4、ned to intervention group and control group randomly, and each group had 31ones. With regard to the study ingredient, 3 months of supportive psychological intervention were given to the intervention group by community practitioners. Effective measurements are Geriatric Depression Scale (GDS) and 36-

5、item Short-form General Health Survey version 2(SF-36v2). Results: After intervention, the depressive symptoms of the depressed elderly were reduced effectively, the recovery rate of depression was increased and the quality of life of was improved significantly. Conclusions: The scientific research

6、design should consider three factors: study essentials, study objects, and effective measurements.Key Words Supportive psychological intervention Depressed elderly in community Research design老年抑郁是老年人所有心理問(wèn)題中最常見(jiàn)的一種，國(guó)外社區(qū)散居家庭的老年抑郁患病率為8.8%23.6%1,2,3；國(guó)內(nèi)梁立新等報(bào)告社區(qū)老人的患病率為6%29.39%4,5。社區(qū)心理衛(wèi)生需求日益迫切。本課題于2004年6月8

7、月在國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展對(duì)社區(qū)老年抑郁病人作支持性心理干預(yù)的研究?，F(xiàn)用臨床科研設(shè)計(jì)的研究因素、研究對(duì)象和評(píng)價(jià)指標(biāo)三個(gè)要素來(lái)分析6。1 資料與方法1.1 研究對(duì)象 入選標(biāo)準(zhǔn) 上海市閘北區(qū)某社區(qū)的老年抑郁病人62人。年齡60歲以上；居住在該社區(qū)；用老年抑郁量表（GDS）對(duì)該社區(qū)老年人進(jìn)行篩查，評(píng)分1025分者；再用癡呆簡(jiǎn)易篩查量表（BSSD）排除認(rèn)知障礙者，評(píng)分<分界值者；未接受抗抑郁藥物治療；無(wú)嚴(yán)重的軀體疾病或器質(zhì)性精神疾病者；愿意參加活動(dòng)并接受家庭訪視。 樣本量 根據(jù)兩樣本均數(shù)的差別作統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)所需樣本大小公式 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)過(guò)干預(yù)，干預(yù)組GDS分?jǐn)?shù)下降為5.03，對(duì)照組GDS分?jǐn)?shù)下降為1.76，

8、標(biāo)準(zhǔn)差約為45，則干預(yù)后兩組GDS分?jǐn)?shù)差值=3.27；=0.05, =0.1，單側(cè)。經(jīng)計(jì)算每組需有28名老年抑郁病人，考慮到失訪因素（估計(jì)失訪率為10%），每組大約需要31名老年抑郁病人。以社區(qū)老年人的抑郁患病率為12%計(jì)算4,7，每組需要篩查260名老年人，考慮到研究對(duì)象的入組條件會(huì)排除一部分病人，初步估計(jì)需增加20%的篩查對(duì)象，因此每組大約需要篩查大約312名社區(qū)老年人。1.2 研究方法 抑郁病人的篩查 由研究者作預(yù)試驗(yàn)后作篩查, 在該中心隨機(jī)抽取兩個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)點(diǎn)，采用分層整群抽樣的方法。篩查調(diào)查員為10名復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院的學(xué)生和8名參與干預(yù)的社區(qū)醫(yī)護(hù)人員，調(diào)查員經(jīng)培訓(xùn)后共篩查了630名

9、社區(qū)老人，收回有效問(wèn)卷621份，有效應(yīng)答率為98.75%。 研究對(duì)象分組 在每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)點(diǎn)隨機(jī)抽取2個(gè)居委內(nèi)的老年抑郁病人分別作為干預(yù)組和對(duì)照組，以避免同一個(gè)社區(qū)內(nèi)兩組病人互相交流而影響干預(yù)效果；兩組在一般人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、有無(wú)慢性疾病以及GDS分?jǐn)?shù)等方面均的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)組的情況如下：年齡：72.90±5.36歲；性別：女18人、男13人；婚姻：在婚25人、不在婚6人；文化程度：小學(xué)及以下16人、中學(xué)12人、中專及以上3人；慢性疾病：無(wú)6人、有25人；GDS均分：14.58±3.37。 研究工具.1 老年抑郁量表(GDS)中文版 用于測(cè)量抑郁癥狀減輕程度和抑郁

10、緩解率。共有30個(gè)問(wèn)題，是請(qǐng)老人回答他（她）近1周的感受。每個(gè)問(wèn)題只需回答“是”與“否”，因此較其它分級(jí)量表更容易掌握，適合應(yīng)用于社區(qū)研究中。GDS總分最高是30分，如果總分為010分，為正常范圍即無(wú)抑郁；1120分為輕度抑郁；2125分為中度抑郁；2630分為重度抑郁8。.2 健康調(diào)查問(wèn)卷第2版(SF-36v2)9 用于測(cè)量健康相關(guān)生活質(zhì)量。包括36個(gè)問(wèn)題，8個(gè)維度，即生理功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、總體健康（GH）、活力（VT）、社會(huì)功能（SF）、心理功能（MH）、情感職能（RE）9。Sf-36v2各維度采用記分方法，范圍為0100分，分?jǐn)?shù)越高表示健康狀況越佳9。.3

11、 癡呆簡(jiǎn)易篩查量表(BSSD) 用于測(cè)量老年人的認(rèn)知水平，本研究中用來(lái)排除有認(rèn)知功能障礙者。BSSD只有一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)量，即總分，范圍為：030。分界值為文盲組16分，小學(xué)組（教育年限6年）19分，中學(xué)或以上組（教育年限>6年）22分10。 干預(yù)前準(zhǔn)備.1 基線調(diào)查 對(duì)篩查出來(lái)的62人作一般人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、GDS和SF-36v2調(diào)查。.2 制定干預(yù)策略為支持性心理治療3個(gè)月 群體教育和個(gè)體指導(dǎo)相結(jié)合。群體教育:3講的內(nèi)容分別為老年生理心理變化特點(diǎn)、慢性病的應(yīng)對(duì)以及老年期常見(jiàn)的心理障礙,每月一講，每次1小時(shí)。個(gè)體指導(dǎo):采用7項(xiàng)基本技術(shù)為傾聽(tīng)、解釋、保證、指導(dǎo)和建議、疏泄、鼓勵(lì)、促進(jìn)自助11；在參

12、閱國(guó)內(nèi)外老年抑郁文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上7,12,13,14，歸納出8個(gè)具體問(wèn)題作為干預(yù)的內(nèi)容：慢性病的應(yīng)對(duì)；老年期角色轉(zhuǎn)變；應(yīng)對(duì)不良生活事件；培養(yǎng)興趣愛(ài)好；改善睡眠質(zhì)量；建立良好家庭關(guān)系；增加日常生活活動(dòng)；增加人際交往：共8次，第1個(gè)月每周上門1次，第2、3個(gè)月每2周上門1次，每次3045min。.3 開(kāi)發(fā)社區(qū)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的領(lǐng)導(dǎo) 以爭(zhēng)取支持和配合。.4 培訓(xùn)干預(yù)者 由心理學(xué)專業(yè)人員培訓(xùn)對(duì)8名社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行支持性心理治療知識(shí)和技能的培訓(xùn)。 評(píng)價(jià)時(shí)間、指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)方法 干預(yù)組于干預(yù)后3個(gè)月作GDS和SF-36的評(píng)價(jià)，并與干預(yù)前比較、與對(duì)照組比較。全部資料輸入SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用秩和檢驗(yàn)、2檢

13、驗(yàn)等多種統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行分析。2 結(jié)果2.1 3個(gè)月兩組抑郁癥狀減輕程度比較 干預(yù)組3個(gè)月GDS分?jǐn)?shù)與干預(yù)前比較，經(jīng)秩和檢驗(yàn)差異有顯著意義（P<0.01），而對(duì)照組GDS分?jǐn)?shù)比干預(yù)前雖也有下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義；經(jīng)協(xié)方差分析，干預(yù)組與對(duì)照組的GDS分?jǐn)?shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。表1 3個(gè)月兩組分別與干預(yù)前的GDS分?jǐn)?shù)比較干預(yù)前干預(yù)后3個(gè)月P對(duì)照組(n=31)15.19±3.9313.81±3.09>0.05干預(yù)組(n=31)14.58±3.3710.61±3.82<0.01P>0.05<0.052.2 兩組

14、抑郁緩解率比較 經(jīng)2檢驗(yàn)，干預(yù)組病人的抑郁緩解率顯著高于對(duì)照組病人（P<0.01），見(jiàn)表2。表2 3個(gè)月兩組的抑郁緩解狀況抑郁緩解抑郁未緩解緩解率（%）對(duì)照組（n=31）52616.1干預(yù)組（n=31）161551.62.3 兩組生活質(zhì)量比較 對(duì)兩組分別作干預(yù)后3個(gè)月與干預(yù)前的比較，3個(gè)月時(shí)兩組比較，顯示干預(yù)組生活質(zhì)量在不同維度有提高。3 討論本文分析社區(qū)老年抑郁病人支持性心理干預(yù)課題設(shè)計(jì)時(shí)考慮的研究因素、研究對(duì)象和效應(yīng)指標(biāo)三個(gè)要素。3.1研究對(duì)象以社區(qū)為基礎(chǔ)選擇普通居民中的老年抑郁者為對(duì)象，采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。 選擇研究對(duì)象的標(biāo)準(zhǔn)和注意點(diǎn) 本課題以社區(qū)老年抑郁輕癥病人為研究對(duì)象，國(guó)內(nèi)報(bào)告

15、以精神病院的出院病人為對(duì)象15，離退休干部中經(jīng)?？漆t(yī)生診斷病人為對(duì)象16，但未見(jiàn)散居社區(qū)家庭中的抑郁病人為對(duì)象的報(bào)告；通過(guò)篩查識(shí)別抑郁病人、有以癡呆簡(jiǎn)易篩查量表來(lái)排除癡呆者、根據(jù)GDS分?jǐn)?shù)選擇輕癥者，這樣以社區(qū)為基礎(chǔ)的入選和排除方法也未見(jiàn)報(bào)告。同時(shí)注意到使輕癥的研究對(duì)象能從科研中受益；均衡性和代表性：經(jīng)GDS篩查后的抑郁者有該病基本特征而具代表性；本組的影響疾病的某些方面（年齡、性別、慢性病有無(wú)、抑郁的病情等）都均衡。這樣的選擇為社區(qū)心理障礙的防制、社區(qū)抑郁的三級(jí)預(yù)防提供了依據(jù)。 樣本量和抽樣方法 本課題樣本量為干預(yù)組與對(duì)照組各31人。確定樣本量時(shí)考慮到本課題研究因素有效率的高低，科研設(shè)計(jì)要求

16、的精確度，第一類（）錯(cuò)誤出現(xiàn)的概率和第二類（）錯(cuò)誤出現(xiàn)的概率。然后按公式計(jì)算而得。樣本量不足易造成假陽(yáng)性、過(guò)多會(huì)造成不必要的浪費(fèi)。本課題根據(jù)人力和物力情況采用方便抽樣方法。 研究對(duì)象分組方法 本課題采用以社區(qū)為基礎(chǔ)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，這是各種科研設(shè)計(jì)方案中論證強(qiáng)度最強(qiáng)的一種17。把基線狀態(tài)時(shí)的對(duì)象隨機(jī)分為兩組，兩組除研究因素外其他影響因素分布均衡，符合可比的原則。國(guó)外已開(kāi)展的心理干預(yù)多采用隨機(jī)對(duì)照研究18；國(guó)內(nèi)有對(duì)離休干部的隨機(jī)對(duì)照研究，卻無(wú)將社區(qū)普通居民中的抑郁者作隨機(jī)對(duì)照研究的報(bào)告。3.2 研究因素本課題由經(jīng)培訓(xùn)后的社區(qū)醫(yī)護(hù)人員實(shí)施支持性心理治療，將群體教育和個(gè)體指導(dǎo)2種形式相結(jié)合，采用7種基

17、本技術(shù)針對(duì)8個(gè)具體問(wèn)題實(shí)施干預(yù)。國(guó)外大部分干預(yù)的研究因素均為由專業(yè)人員實(shí)施抗抑郁藥和心理治療的綜合措施17,19,20,國(guó)內(nèi)胡永凡的報(bào)告也同樣16,趙金蘭報(bào)告由專業(yè)人員進(jìn)行認(rèn)知行為療法16,未見(jiàn)由培訓(xùn)后的社區(qū)醫(yī)護(hù)人員為干預(yù)者、單純采用支持性心理治療的報(bào)告,更未見(jiàn)對(duì)具體干預(yù)內(nèi)容作過(guò)規(guī)定。3.3 效應(yīng)和觀察指標(biāo) 預(yù)試驗(yàn)、效度和信度檢驗(yàn) 本課題作了預(yù)試驗(yàn)，預(yù)試驗(yàn)?zāi)芊从持笜?biāo)與研究目的有無(wú)本質(zhì)上的聯(lián)系、并能確切反映研究因素的效應(yīng)，體現(xiàn)了關(guān)聯(lián)性。本課題的評(píng)價(jià)工具系經(jīng)典的量表，具有良好的信度和效度，這是科研成功的必須條件21。 指標(biāo)的多項(xiàng)綜合和處理 本課題的指標(biāo)數(shù)有抑郁癥狀減輕程度和緩解率以及生活質(zhì)量等多項(xiàng)

18、，因研究目的是心理治療，涉及心理學(xué)領(lǐng)域特定的評(píng)價(jià)指標(biāo)；研究對(duì)象是包括生理、心理和社會(huì)的復(fù)雜的人；研究范圍是社區(qū)，離不開(kāi)家庭，效應(yīng)表現(xiàn)是多方面的，所以反映效應(yīng)本質(zhì)的指標(biāo)也應(yīng)多種，才能全面、綜合評(píng)價(jià)效果。國(guó)外研究評(píng)價(jià)指標(biāo)有多項(xiàng)18；國(guó)內(nèi)有對(duì)認(rèn)知行為治療作評(píng)價(jià)16，未見(jiàn)對(duì)支持性心理干預(yù)評(píng)價(jià)的報(bào)告。 指標(biāo)的縱向定期 本課題干預(yù)3個(gè)月后評(píng)價(jià)，又隨訪3個(gè)月再評(píng)價(jià)。 指標(biāo)的處理 本課題有計(jì)數(shù)和計(jì)量指標(biāo)，分別用不同的統(tǒng)計(jì)方法處理。參考文獻(xiàn)1 Prince MJ, Harwood RH, Blizard RA, et al. Impairment, disability and handicap as risk

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