肝素及小劑量去纖酶治療不穩(wěn)定型心絞痛的療效比較

1、    肝素及小劑量去纖酶治療不穩(wěn)定型 心絞痛的療效比較        不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)是介于穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死(AMI)之間的一種中間型臨床狀態(tài)，其病理學(xué)基礎(chǔ)多與動脈粥樣硬化斑塊的破裂及附壁血栓形成有關(guān)，去纖酶通過降解纖維蛋白原而具有持久的抗凝及抗血小板作用，有可能改善斑塊的不穩(wěn)定狀態(tài)，本文試比較肝素及去纖酶治療UAP的臨床療效。1材料和方法病例選擇及分組：按照WHO冠心病分類標(biāo)準(zhǔn)，凡符合初發(fā)勞力型心絞痛、惡化勞力型心絞痛和自發(fā)型心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)以及

2、梗死后心絞痛排除了出血性疾病或有出血危險并經(jīng)常規(guī)抗心絞痛(口服及靜注硝酸酯類、-受體阻斷劑和鈣拮抗劑)、抗血小板(阿司匹林、抵克力得)治療無效或療效不理想者入選本研究。共76例，隨機(jī)分為肝素組(32例，男28例，女4例，平均年齡65±12歲)和去纖酶組(44例，男37例，女7例，平均年齡67±11歲)。用藥方案：肝素組先靜脈推注肝素鈉5 000IU，繼之以7001 000IU/h靜脈滴注1216 h/d，連用5 d，去纖酶組在250500 ml生理鹽水中加入去纖酶2 u靜脈滴注，46 h內(nèi)滴完，隔日1次共3次。用藥過程中兩組常規(guī)抗心絞痛及抗血小板藥均維持不變。觀察方法及指標(biāo)

3、：心絞痛級別變化：心絞痛級別按加拿大心臟病協(xié)會分級標(biāo)準(zhǔn)評定，每天記錄1次。臨床療效：用藥后第5天與用藥前比較，心絞痛級別降低1級及以上為有效，未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)者為無效。有效患者心絞痛級別降低1級的平均天數(shù)。運(yùn)動耐量測定：選擇部分患者按阜外醫(yī)院修訂的心肌梗死患者活動平板運(yùn)動試驗方案進(jìn)行低運(yùn)動量活動平板試驗，測定運(yùn)動耐受時間，目標(biāo)心率為最大心率的75%，運(yùn)動終點為出現(xiàn)心絞痛、心電達(dá)到陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)或達(dá)到目標(biāo)心率。出血事件：含顱內(nèi)、消化道、牙齦、穿刺部位出血及咯血等。血液學(xué)檢查：分別于用藥前、用藥后30 min，2、24和48 h采血測定纖維蛋白原、血小板記數(shù)及聚集率(二磷酸腺苷誘導(dǎo))和三管法凝血時間。統(tǒng)

4、計學(xué)處理：2檢驗，t檢驗和F檢驗。2結(jié)果肝素組及去纖酶組的臨床有效率分別為75%和91%(P0.05)，肝素組中6例無效改用去纖酶治療后心絞痛級別均降低了12級：有效者心絞痛級別降低1級的平均天數(shù)分別為肝素組1.2±0.2d，去纖酶組1.8±0.3d(P0.05)；肝素組和去纖酶組接受低運(yùn)動量活動平板試驗的分別為21例和28例，平均運(yùn)動耐受時間分別延長208±109和411±115(P0.05)；出血事件：穿刺部位淤斑肝素組及去纖酶組各2例，牙齦出血去纖酶組2例，兩組均無嚴(yán)重出血事件發(fā)生。兩組血液學(xué)檢測結(jié)果見附表。 附表肝素組和去纖酶組血液學(xué)檢測結(jié)果(&

5、#177;s)肝素組去纖酶組用藥前用藥后用藥前用藥后30min2h24h30min2h24h纖維蛋白原(g/L)3.5±1.03.4±0.83.4±0.93.5±0.93.6±0.82.8±0.61.2±0.5*測不出血小板計數(shù)(g/L)2.1±0.61.9±0.81.8±0.82.2±0.62.1±0.71.8±0.51.6±0.41.2±0.4*血小板聚集率()6.0±0.80.4±0.2*0.8±0.2*6.2

6、±0.85.6±0.72.4±0.3*0.4±0.4*0.6±0.3*凝血時間(min)5.2±2.0不凝2.0±5.46.1±2.45.0±1.6不凝不凝不凝與用藥前比較*P0.05，*P0.01 3討論近年來肝素抗凝已成為治療AMI和UAP的常規(guī)療法，但由于肝素的半衰期較短且易產(chǎn)生耐受，臨床應(yīng)用中需反復(fù)測定凝血時間以調(diào)整用藥劑量及速度，往往難以達(dá)到理想的抗凝效果，為此人們正致力于探索更理想的抗凝方法，去纖酶曾作為溶栓藥廣泛應(yīng)用于各種血栓性疾病的溶栓治療，但因其出血副反應(yīng)發(fā)生率較高已不再用作溶栓治療，我

7、們通過改進(jìn)用藥方法，將靜脈推注后續(xù)快速靜脈滴注改為緩慢靜脈滴注，取得了較理想的抗凝效果而無嚴(yán)重出血副作用發(fā)生，可顯著改善UAP患者的臨床癥狀，延長運(yùn)動耐受時間，降低心絞痛級別。從附表可見，去纖酶治療后纖維蛋白原含量、血小板計數(shù)及聚集率均明顯降低，凝血時間顯著延長，且作用持續(xù)時間均長于24 h。與肝素組相比，去纖酶緩慢給藥法抗凝作用起效較慢，但持續(xù)時間更長，故其心絞痛級別降低1級的平均時間較肝素組長即起效相對較慢，一般在用藥后第2天癥狀明顯改善。由于該藥具有較持久的抗凝作用且可降低血小板數(shù)量并抑制血小板活性；因大量降解纖維蛋白原降低血粘度從而改善微循環(huán)；此外該藥亦可溶解已經(jīng)形成的微小血栓，后者可能是UAP發(fā)生的病理基礎(chǔ)之一。而肝素僅有較短暫的抗凝作用，對血小板及纖維蛋白原均無明顯影響，故從理論上推測去纖酶對UAP的治療效應(yīng)強(qiáng)于肝素，并已為動物實驗研究所證實，本文結(jié)果表明去纖酶組的總有效率高于肝素組，而且有6例患者為先用肝素治療無效改用去纖酶治療后心絞痛得到了滿意的控制，充分說明去纖酶對部分UAP患者的治療效果明顯優(yōu)于肝素。據(jù)此我們認(rèn)為，對于常規(guī)抗心絞痛治療甚至肝素抗凝治療無效的UAP患者，加用小劑量去纖酶慢速靜脈滴注可有效地控制臨床癥狀、提高運(yùn)動耐量而無明顯副作用發(fā)生，值得在臨床推廣應(yīng)用。此外，對于UAP患者一般不主張行運(yùn)動耐量試驗，本文采用低運(yùn)動級別活動平板