工傷損害賠償勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書

1、仲裁申請(qǐng)書申請(qǐng)人：xxx，男，漢族，xxxx年xx月xx日生，身份證號(hào)：xxxxxxxxxxxxx,住xx市xx區(qū)xx路xx號(hào)，聯(lián)系方式：xxxxxxxxxx被申請(qǐng)人：xx市xxxx有限公司，住所地：xx市xx區(qū)xx路xx號(hào)，法定代表人：xxx請(qǐng)求事項(xiàng)：1、 解除雙方的勞動(dòng)關(guān)系；2、 依法裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人一次性工傷補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)及交通費(fèi)等費(fèi)用，總計(jì)xxxx元（詳見賠償清單）。事實(shí)與理由：xxxx年xx月xx日，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同，約定申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人工廠從事xx工作，月工資為xxxx元，但申請(qǐng)人并未收到任何形式

2、的合同原件或副本，被申請(qǐng)人也并未幫申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)。xxxx年xx月xx日，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人廠內(nèi)操作機(jī)床過程中，由于意外，導(dǎo)致右手嚴(yán)重受傷。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人被送到xxxx人民醫(yī)院治療，經(jīng)診斷：右中指環(huán)指毀損傷。經(jīng)過xx天治療后，申請(qǐng)人出院，xxx人民醫(yī)院出具醫(yī)療證明書，建議申請(qǐng)人繼續(xù)治療一個(gè)月，休息兩個(gè)月。xxxx年xx月xx日，xx市勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出xxx號(hào)工傷認(rèn)定決定書。后經(jīng)xx市勞動(dòng)能力鑒定中心鑒定為十級(jí)傷殘。在此期間，被申請(qǐng)人除了支付申請(qǐng)人xxx元的醫(yī)療費(fèi)外，其他的如一次性工傷補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)及交通費(fèi)等共計(jì)xxxx元費(fèi)用，被申請(qǐng)人一概不予支付。以上事實(shí)由門診病歷、xxx號(hào)工傷認(rèn)定決定書、xxx號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書等證據(jù)證明。綜上所述，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處因工致殘，事實(shí)清楚，證據(jù)充分，被申請(qǐng)人應(yīng)足額賠償申請(qǐng)人的經(jīng)濟(jì)損失。因此，為了維護(hù)自身權(quán)益，特向貴會(huì)申請(qǐng)仲