病歷質(zhì)量工作總結(jié)醫(yī)院工作總結(jié).doc

1、病案室年終工作總結(jié)及 2019 年工作計(jì)劃 -醫(yī) 院工作總結(jié)病案室年終工作總結(jié)及 2019 年工作計(jì)劃病案信息是醫(yī)院的重要部門之一， 對(duì)全院信息工作起舉足輕 重的作用。自開業(yè)以來，病案室在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，清理思 路、明確任務(wù)，堅(jiān)持信息工作為醫(yī)院科學(xué)管理服務(wù)的指導(dǎo)思想， 緊緊圍繞醫(yī)院發(fā)展建設(shè)為中心， 全面履行職責(zé)， 突出綜合信息工 作為醫(yī)院管理服務(wù)為臨床一線服務(wù)的重點(diǎn)， 圓滿地完成了開業(yè)以 來的各項(xiàng)任務(wù)，促進(jìn)了醫(yī)院信息化建設(shè)的發(fā)展，平穩(wěn)運(yùn)行。現(xiàn)將 2018 年病案室工作總結(jié)如下：一、病案室的建設(shè)以及籌備工作。在開業(yè)前一個(gè)月，我們病 案室人員積極到崗并全身心地投入到我們病案室的建設(shè)和籌備 等工

2、作中。（一）病案室的庫房改造建設(shè)工作。（1）原本病案室兩間庫房的可利用空間分別約是48.9m2 和24.7 m2,為了增加存放病案的預(yù)留空間，對(duì)病案室其中一間儲(chǔ) 存空間相對(duì)小的庫房與約是 46.2 m2 的閱覽室進(jìn)行對(duì)調(diào)。（2）由于病案室?guī)旆康恼{(diào)整，而導(dǎo)致了辦公場地減少，因此在病案室?guī)旆壳皵U(kuò)建了約 11.3 m2的空間，供接待查詢復(fù)印。（二）病案室的基礎(chǔ)設(shè)施籌備工作。1 ）病案室具有特殊性，必須要有良好的防火、防潮、防 濕防蟲蛀等設(shè)施來減少不利因素對(duì)病案載體的侵害。 我們病案室 的照明系統(tǒng)統(tǒng)一調(diào)整為防爆燈， 并安裝了防火防盜門以及出入使 用密碼電子門禁系統(tǒng)。 同時(shí)我們還申購了病案文件消毒柜、

3、空氣 消毒機(jī)、除濕機(jī)等設(shè)備。（2）考慮到庫房空間利用率低，使用密集柜浪費(fèi)資源且達(dá) 不到預(yù)留五年的病案存放空間，我們采用了鐵架存放病案。（三）積極與臨床各科室進(jìn)行交流溝通。 為了順利開展病案 室工作，在開業(yè)前期，我們科室人員走訪每個(gè)臨床科室，對(duì)其進(jìn) 行宣教我們南院病案室的各項(xiàng)規(guī)章制度及其注意事項(xiàng)， 并聆聽各 臨床科室的意見。二、提高病案室管理水平，進(jìn)一步完善各項(xiàng)規(guī)章制度。病案 管理的程序是病案管理工作的重點(diǎn)，對(duì)病案的借閱、錄入、質(zhì)檢 等環(huán)節(jié)，按相應(yīng)的制度執(zhí)行。南院作為新的一家醫(yī)院，我們科室 在工作上有了更高的要求，并在本部的制度上進(jìn)行完善。（一）出院病歷歸檔的管理規(guī)定。 實(shí)行每周兩次簽收出院病

4、歷。（二）歸檔病歷的借閱制度。 我們南院嚴(yán)格實(shí)行歸檔病歷 “只 進(jìn)不出”的借閱制度， 杜絕病案外借， 保證病案只在病案室查閱。三、做好科室職能服務(wù)。全科人員服從醫(yī)院安排，重視本職 工作，齊心協(xié)力完成各項(xiàng)工作。（一）病案保存。 病歷的儲(chǔ)存和保留在病案管理工作中是一 項(xiàng)重要的工作， 病歷庫房是病歷保護(hù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 因我院條件有 限，病歷庫房較緊張， 在現(xiàn)有的條件下， 庫房能保持清潔、 整齊、 干燥，做到防火、防熱、防潮、防濕、防蟲蛀、防霉變等。回收 的病歷能及時(shí)消毒、整理、裝訂、錄入、歸檔、貼色標(biāo)、上架， 保證每份病歷的完整性，不錯(cuò)裝、漏裝。根據(jù)國際疾病分類與代 碼（ ICD-10 ）、手術(shù)操作分

5、類（ ICD-9-CM-3 ）對(duì)每份出院病歷進(jìn) 行疾病分類編碼。截止至 2018年 11月 20 日，病案室完成了 6304 份病歷的簽收、整理、質(zhì)檢、編碼、歸檔、貼色標(biāo)上架工作。（二）病歷終末質(zhì)檢方面。我們盡可能全面檢查、重點(diǎn)檢查 病案。發(fā)現(xiàn)每份病歷存在問題，及時(shí)通知醫(yī)生到病案室修改。較 大的問題及時(shí)與醫(yī)生溝通， 提醒今后改正。 杜絕在病歷歸檔后進(jìn) 行修改， 不給醫(yī)生造成能修改病歷的錯(cuò)覺和對(duì)病案室的依賴。 同 時(shí)，對(duì)臨床醫(yī)生進(jìn)行督導(dǎo)，按書寫規(guī)范對(duì)病案首頁、出院小結(jié)、 入院記錄等出現(xiàn)的書寫問題進(jìn)行統(tǒng)一糾正。（三）借閱和復(fù)印。借閱和復(fù)印是我科窗口崗位，我們科室 人員能盡職盡責(zé)按法規(guī)而又不失靈活的

6、做好此項(xiàng)工作， 受到廣大 人員的好評(píng)稱贊。對(duì)患者復(fù)印流程上，我們嚴(yán)格執(zhí)行制度時(shí)，靈 活的掌握原則， 使我們盡可能地避免與患者產(chǎn)生糾紛， 做好醫(yī)院 為患者醫(yī)療環(huán)節(jié)的終末服務(wù)。（四）關(guān)于報(bào)表。每周定期上報(bào)全院出院病歷的歸檔率、缺 陷率等各項(xiàng)報(bào)表。 每月對(duì)出院病歷歸檔情況進(jìn)行匯總與監(jiān)控， 有 效提高病案歸檔率，出院病歷月歸檔率約為97.97%。對(duì)報(bào)表中的各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)數(shù)字進(jìn)行嚴(yán)格審核，對(duì)差錯(cuò)和不實(shí)的數(shù)字及時(shí)更改， 做到真實(shí)可信、準(zhǔn)確無誤、數(shù)出有據(jù)。四、病案室工作的突破及成就。 我們南院在繼承本部的規(guī)章 制度和管理方法上，發(fā)揮我們醫(yī)院的優(yōu)勢，達(dá)到了更好的效果。（一）實(shí)行 7 日內(nèi)歸檔制度。保證了病案歸檔的及

7、時(shí)性，改 善了病案延期歸檔的現(xiàn)象， 方便了病案信息的及時(shí)統(tǒng)計(jì)與有效利 用，大幅度提升了病案歸檔率， 達(dá)到了最新三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo) 準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則。（二）采用色標(biāo)歸檔病案。 我們科室以自己獨(dú)特的色標(biāo)歸檔 法來對(duì)每份病歷進(jìn)行標(biāo)記。 杜絕了病案上錯(cuò)架， 方便識(shí)別快速抽 取病案。（三）病案“封閉式”的借閱制度。 避免了病案的流通環(huán)節(jié)， 保證病案不丟失。（四）在我們職責(zé)的范圍外， 我們充分利用時(shí)間對(duì)病案進(jìn)行 質(zhì)控。質(zhì)控檢查內(nèi)容包括病案首頁各項(xiàng)信息是否填寫準(zhǔn)確完整； 是否缺各種醫(yī)療文書； 醫(yī)療文書是否漏簽名； 檢查是否夾錯(cuò)他人 報(bào)告單； 檢查報(bào)告單是否偽造； 以及檢查各類醫(yī)療文書修改是否 符合病歷書寫規(guī)范等。

8、（五）更加規(guī)范歸檔病歷召回修改的審批流程。 病案室收到 病歷召回修改申請(qǐng)表， 及時(shí)溝通該病歷是否已復(fù)印， 若已被患者 復(fù)印的病歷，拒絕讓臨床醫(yī)生修改。（六）病案的消毒保存。 我們科室在病案回收后就立即用文 件消毒柜進(jìn)行臭氧消毒殺菌， 并在當(dāng)天使用空氣消毒機(jī)進(jìn)行病案 室消毒滅菌。 每月定期在病案庫房進(jìn)行空氣消毒機(jī)消毒、 除濕機(jī) 除濕，保護(hù)病案防霉變、防蟲蛀等。五、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的成果。 我們病案室人員均非病案專業(yè)畢業(yè)的 人員，但是我們都積極參加學(xué)習(xí)培訓(xùn)等機(jī)會(huì)來提升自己的業(yè)務(wù)水 平。于 2018 年 6 月，科室參加第十一屆醫(yī)院病案信息管理學(xué)術(shù) 交流大會(huì)，同時(shí)病案首頁信息質(zhì)量管理存在的問題學(xué)術(shù)論文 和淺

9、談?chuàng)p傷編碼的體會(huì) 學(xué)術(shù)論文在此次大會(huì)被錄用并在會(huì)上 交流。病案室是一項(xiàng)綜合協(xié)調(diào)、 中和服務(wù)的工作， 應(yīng)具備強(qiáng)烈的事 業(yè)心、高度的責(zé)任感和求真務(wù)實(shí)的工作態(tài)度。在今后的工作中， 科室將繼續(xù)學(xué)習(xí)并運(yùn)用先進(jìn)的病案資料數(shù)字化管理方法， 努力開 展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，為醫(yī)院的病案管理做出更大的貢獻(xiàn)。最后， 我們計(jì)劃在 2019 年度里改善以下方面的工作：1. 目前我們醫(yī)院采用系列編號(hào)，這種分割患者患者醫(yī)療信息 方法不利于患者的醫(yī)療， 已造成人力和資源的浪費(fèi)， 很難提供患 者的完整的醫(yī)療資料。能否在 2019 年里施行門診觀察室患者和 住院患者的住院號(hào)區(qū)分， 保證住院病歷能夠連續(xù)不斷號(hào)， 便于病 案室管理。2. 能否為患者調(diào)閱復(fù)印病案提供電話預(yù)約服務(wù)，減少患者等 候時(shí)間，避免患者因病歷未歸檔而多次往返醫(yī)院申請(qǐng)復(fù)印時(shí)對(duì)醫(yī) 生的怨言。3. 病案室在地下負(fù)一樓，經(jīng)常面臨管道漏水狀況，病案室?guī)?房建設(shè)急切需要醫(yī)院考查安置適宜的位置， 保證