心房顫動診治進展

1、心房顫動診治進展心房顫動診治進展最新房顫管理指南最新房顫管理指南 2012 歐洲ESC心房顫動指南 2014 美國AHA/ACC/HRS房顫指南 2015 中國：心房顫動：目前的認識和治療建議 2015 中國心房顫動患者卒中預(yù)防規(guī)范 2016年7月710日，第十四屆心房顫動國際論壇（CAFS 2016）主要內(nèi)容 房顫的定義和分類 房顫的流行病學 房顫的病因和發(fā)病機制 房顫的臨床評估 房顫的治療目標及策略 房顫的抗凝治療 房顫的率律治療 房顫的上游治療心房顫動的定義 房顫是一種以快速、無序心房電活動為特征的室上性快速性心律失常。 心電圖表：P波消失，代之以不規(guī)則的心房顫動波；RR間期絕對不規(guī)則

2、(房室傳導存在時)。 陣發(fā)性AF 7d 持續(xù)性AF 超過7天 長期持續(xù)性AF 超過12個月 永久性AF 醫(yī)師和患者共同決定放棄進一步轉(zhuǎn)復(fù)或維持竇性心律，而不是根據(jù)房顫本身病理生理過程?？筛鶕?jù)癥狀、治療效果、醫(yī)師和患者的意愿來定義是否為永久性房顫。 非瓣膜病房顫 指無風濕性二尖瓣狹窄、機械或生物人工心臟瓣膜、或二尖瓣修復(fù)術(shù)的房顫。臨床分類房顫的流行病學 房顫是21世紀的心血管流行病，占正常人群的0.4-1.0%，65歲以上人口的2-5%，80歲以上人口的8.8%。 全球房顫人口約為3300萬。 預(yù)計到2050年，我國60歲人口將增加到4億。 我國60歲人口中房顫患者目前為390萬，預(yù)計到2050

3、年將達到1000萬。中國房顫抗凝治療CHADS2（房顫患者卒中風險評估）2的房顫患者： 歐洲華法林使用率約為55，而中國約為20。 全球華法林INR（國際標準化比值）達標率（2.03.0），平均為50.3，中國INR達標率與印度相當僅為36。 中國50以上的患者主要應(yīng)用阿司匹林進行抗凝治療。 中國未應(yīng)用華法林的原因主要來源于醫(yī)師的選擇，由于醫(yī)師的經(jīng)驗不足，導致其不敢向患者建議應(yīng)用華法林。（醫(yī)患關(guān)系）房顫病因(1)常見于心臟及傳導系統(tǒng)退行性病變(約占60%)。(2)肺源性心臟病引起的心房顫動約占20%。(3)高血壓心臟病(約占10%)。(4)冠心病、甲狀腺功能亢進癥、預(yù)激綜合征等。(5)風濕性心

4、臟病引起的心房顫動。(6)無明顯原因的特發(fā)性心房顫動。情緒激動、肥胖、急性酒精中毒、手術(shù)等 。病理生理學機制 心房重構(gòu) 腎素-血管緊張素-醛固酮（RASS）系統(tǒng)的作用。 炎癥因子和氧化應(yīng)激 自主神經(jīng)系統(tǒng)的作用房 顫健 康 心 臟房顫的機制-微小折返激動臨床評估-癥狀和病史 1.心排血量可減少25%以上。 2.少數(shù)無明顯癥狀，或僅有心悸、胸悶；初發(fā)房顫中21無癥狀。 3. 頭暈、心絞痛、心衰。臨床評估-癥狀和病史4.動脈栓塞，體循環(huán)以腦栓塞最常見。 風心病房顫患者中60、非瓣膜病房顫患者中90以上心源性血栓來自左心耳。5.房顫的臨床類型（陣發(fā)，持續(xù)，永久） 有無基礎(chǔ)心臟病和可逆因素 藥物療效臨床

5、評估-體格檢查 心律絕對不齊 第一心音強弱不等 脈搏短絀，頸靜脈搏動不規(guī)則 注意：心室律突然規(guī)整應(yīng)該考慮 1）：恢復(fù)竇性心律 2）：演變?yōu)榉克倩蛘叻繐?3）：完全性房室傳導阻滯或者交界性心動過速。如使用洋地黃，考慮洋地黃中毒。心電圖特征臨床評估-心電圖 心電圖： 心律（證實房顫） 有無左室肥厚，既往心梗 有無預(yù)激，束支阻滯 測量各心電圖參數(shù)，判斷有無藥物作用 有無其他心律失常臨床評估-實驗室檢查 血清電解質(zhì) 肝功能 腎功能 血常規(guī) 甲狀腺功能 BNP、TNI、D-二聚體臨床評估-影像學檢查 二維超聲 經(jīng)食道心臟超聲（TEE） X線胸片 多排CT 心臟MRI臨床評估-心臟彩超 超聲心動圖：超聲心

6、動圖： 瓣膜情況瓣膜情況 左右心房大小左右心房大小 左室大小和功能左室大小和功能 右室峰壓右室峰壓 左室肥厚左室肥厚 左房血栓左房血栓 心包疾病心包疾病右房內(nèi)徑右房內(nèi)徑RA 33RA 33- -41mm41mm右室內(nèi)徑右室內(nèi)徑RV 7-23mmRV 7-23mm左房內(nèi)徑左房內(nèi)徑LA 30mmLA 160mmHg160mmHg）1 1A A肝肝、腎功能異常（各腎功能異常（各1 1分）分）1 1或或2 2S S卒中卒中史史1 1B B出血出血史史1 1L LINRINR值波動值波動1 1E E老年（如年齡老年（如年齡6565歲）歲）1 1D D藥物（抗血小板藥物聯(lián)用或非甾體抗炎藥物（抗血小板藥物聯(lián)

7、用或非甾體抗炎藥）或嗜酒（各藥）或嗜酒（各1 1分）分）1 1或或2 2最高值最高值9 9分分積分3分，提示出血高風險！須警惕，并定期復(fù)查；積分0-2分，出血低風險HAS-BLED 評分用于出血風險的評估時，應(yīng)避免將出血危險因素等同于抗凝治療的禁忌證。不能僅依靠這些評分就將患者排除在抗凝治療之外。出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治療對多數(shù)患者仍增加凈獲益。出血風險評估解讀抗凝藥種類凝血酶凝血酶間接間接抑制劑：抑制劑：肝素、低分子量肝素肝素、低分子量肝素凝血酶凝血酶直接直接抑制劑：抑制劑： DabigatranDabigatran（達比加群酯（達比加群酯）、比伐盧定比伐盧定維生素維生素K

8、K拮抗劑：拮抗劑：華法林華法林X X因子抑制劑：因子抑制劑： RivaroxabanRivaroxaban（利伐沙班）、（利伐沙班）、ApixabanApixaban（阿哌沙班（阿哌沙班 ）依據(jù)風險進行的抗凝治療既往卒中、短暫腦缺血發(fā)作（TIA）或CHA2DS2-VASc評分2的非瓣膜病房顫患者，推薦口服抗凝劑，選擇藥物包括：華法林（INR2.0-3.0）IA達比加群酯IB利伐沙班IB阿哌沙班IB 如果接受華法林的患者，INR 控制不穩(wěn)定，應(yīng)考慮換用新型口服抗凝藥物。而ESC指南根據(jù)臨床研究顯示新型口服抗凝藥物的抗栓療效不劣于或優(yōu)于華法林和顱內(nèi)出血風險減少，建議優(yōu)先選擇新型口服抗凝藥物。華法林

9、與新型口服抗凝藥解讀抗血小板治療 抗血小板治療在抗凝策略中的重要性降低 患者拒絕接受任何一種OAC (口服抗凝藥) ，可考慮抗血小板治療 阿司匹林單一治療只限于因過高的出血風險而不能耐受阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合治療者 華法林 最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。 開始治療給予1.5-3.0mg/d，至少每周測量1次INR，使INR2.0-3.0。 INR值持續(xù)穩(wěn)定，每月監(jiān)測1次。v9058名房顫患者v食管超聲發(fā)現(xiàn)174例(1.9%)左房血栓患者v左心耳血栓151例，左房腔23例v華法林抗凝4818天，80.1%經(jīng)TEE檢查血栓溶解v未溶解的血栓即使延長抗凝治療

10、時間也很少溶解抗凝治療使血栓溶解Jaber.AmHeartJ2000;150華法林禁忌 圍手術(shù)期或外傷 明顯肝腎功能損害 中重度高血壓（血壓160/100mmHg） 凝血功能障礙伴有出血傾向 活動性消化性潰瘍 妊娠 其他出血性疾病影響INR的因素Vit K、利福平、瀉、利福平、瀉藥、苯妥英鈉、苯藥、苯妥英鈉、苯巴比妥、螺內(nèi)酯等巴比妥、螺內(nèi)酯等阿司匹林、紅霉素、阿司匹林、紅霉素、胺碘酮、奎尼丁、他胺碘酮、奎尼丁、他汀類、丹參、水蛭等汀類、丹參、水蛭等藥物藥物水腫、華法林耐藥、水腫、華法林耐藥、甲低等甲低等肝臟疾病、心衰、甲肝臟疾病、心衰、甲亢等亢等疾病疾病降低降低INR升高升高INR因素因素IN

11、R增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理分類分類需采取的措施需采取的措施INR3.0INR3.0，但，但5.05.0，無出血并發(fā)癥，無出血并發(fā)癥減量或停服一次減量或停服一次INR5.0INR5.0，但，但9.09.0，無出血并發(fā)癥，無出血并發(fā)癥停華法林；肌注停華法林；肌注VitKVitK1 1（1-2.5mg1-2.5mg），），6-6-1212小時后復(fù)查小時后復(fù)查華法林開始治療華法林開始治療無出血并發(fā)癥無出血并發(fā)癥停華法林；肌注停華法林；肌注VitKVitK1 1（5mg5mg），），6-126-12小小時后復(fù)查時后復(fù)查華法林開始治療。若患者具有出血高危華法林開始治療。若患者具有出血高危因素，可考慮輸

12、注凝血因子因素，可考慮輸注凝血因子嚴重出血（無論嚴重出血（無論INRINR水平如何）水平如何）停華法林；肌注停華法林；肌注VitKVitK1 1（5mg5mg），輸注凝），輸注凝血因子，隨時監(jiān)測血因子，隨時監(jiān)測INRINR，穩(wěn)定后重新評，穩(wěn)定后重新評估華法林治療的必要性估華法林治療的必要性房顫抗凝治療的建議（ACC/AHA/ESC） 臨床背景：臨床背景： 風濕性心臟病風濕性心臟病 高危因素高危因素, , 年齡年齡 75 75 75 歲歲 年齡年齡 604mmol/L）5、及時處理心律失常、心衰、低血壓等并發(fā)癥推薦推薦等級證據(jù)水平氟卡尼、多非利特、普羅帕酮、以及靜脈用伊布利特對房撲或房顫復(fù)律有用

13、，只要無藥物禁忌證IA口服胺碘酮是房顫藥物復(fù)律的一種合理選擇IIaA除-阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑外，普羅帕酮、氟卡尼對某些有選擇性的患者安全IIaB藥物復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的藥物轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的藥物藥物轉(zhuǎn)復(fù)劑量維持劑量副作用胺碘酮5mg/kg 靜脈超過1小時50mg/h低血壓、心動過緩延遲復(fù)律、角膜色素炎氟卡胺2mg/kg iv超過10min或200-300mg poN/A對器質(zhì)性心臟病不穩(wěn)定，QRS增寬，延長QT間期，因轉(zhuǎn)為房撲或1:1傳導增加心室率伊布利特1mg靜脈10min以上10min后重復(fù)前述劑量QT間期延長和Tdp普羅帕酮2mg/kg 靜脈10min以上或450-600mg 口服

14、對器質(zhì)性心臟病不穩(wěn)定，QRS增寬，輕度減慢心室率，也可因轉(zhuǎn)為房撲或1:1傳導增加心室率維納卡蘭3mg/kg iv10min以上15min后給2mg/kg iv 10min以上維持竇律的藥物維持竇律的藥物藥物劑量禁忌癥與預(yù)防心電圖減慢房室結(jié)雙異丙吡胺100-250mg tid心衰同用QT延長藥QT500ms無氟卡胺氟卡胺XL100-200mg tid200mg qdCCr50mg/ml，冠心病，LVEF 傳導疾病無普羅帕酮普羅帕酮SR150-300mg tid225-425mg bid冠心病、LVEF 傳導疾病、腎功不全輕索他洛爾80-160mg bidLV肥大、心衰、QT延長、低血鉀、 CCr

15、500ms與高劑量b-blocher同胺碘酮600mg qd4w400mg qd4w200mg qd同用QT延長藥心衰慎用、用VKA、地高辛時減量QT500ms房顫時，10-12bpm決奈達隆400mg bidIII-IV級心衰，同用QT延長藥、CYP3A4抑制劑、CCr500ms房顫時，10-12bpm房顫的非藥物治療房顫的非藥物治療 陣發(fā)性房顫的經(jīng)導管射頻消融根治治療 起搏治療房顫 體內(nèi)心房轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（IAD） 外科迷宮術(shù) 新的預(yù)防心房顫動患者栓塞的方法經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)58房顫的非藥物治療房顫的非藥物治療導管射頻消融導管射頻消融 2015年中國房顫指南中寫到：對于癥狀明顯，藥物治療無效的陣

16、發(fā)性房顫，導管消融可以作為一線治療（，A）房顫的非藥物治療導管射頻消融房顫的非藥物治療導管射頻消融房顫的非藥物治療導管射頻消融 2014年美國房管理指南中導管消融的適應(yīng)證：1、至少一種抗心律失常藥物（AAD）無效或不能耐受，有癥狀的陣發(fā)性房顫（，A），對陣發(fā)性房顫的限制減少；2、至少一種AAD無效或不能耐受，有癥狀的持續(xù)性房顫（a，A），證據(jù)等級由B變?yōu)锳；3、癥狀反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性房顫，權(quán)衡利弊及藥物和消融治療臨床轉(zhuǎn)歸后，可在AAD之前行導管消融治療（a，B），進入一線治療；上游治療1.定義 通常將針對房顫發(fā)生的病因、基質(zhì)治療稱為房顫的“上游治療”2.藥物： ACEI ARB 他汀類降脂藥 3

17、多不飽和脂肪酸 醛固酮受體拮抗劑推薦推薦等級證據(jù)水平LVEF減低的心衰患者，對預(yù)防新發(fā)房顫的一級預(yù)防，使用一種ACEI或ARB藥物治療是合理的IIaB高血壓患者，預(yù)防新發(fā)房顫，可以考慮用ACEI或ARBIIbB冠脈移植術(shù)后，預(yù)防新發(fā)房顫，他汀治療是合理的IIbA無心血管疾病的患者，房顫的一級預(yù)防，ACEI、ARB、或他汀治療無益III：無益B特殊人群的房顫患者推薦推薦等級證據(jù)水平抗凝治療適應(yīng)于合并房顫的HCM患者，與CHA2DS2-VASc評分無關(guān)IB預(yù)防房顫復(fù)發(fā)，胺碘酮或雙異丙吡胺可聯(lián)合一種-阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑IIaC使用抗心律失常藥物控制節(jié)律無效或不能耐受時，房顫導管消融治療

18、可能有益IIaB可考慮索他洛爾、多非利特和決奈達隆用于節(jié)律控制IIbC推薦推薦等級證據(jù)水平血流動力學障礙、持續(xù)缺血、或心室率控制不佳患者，推薦ACS臨床背景下緊急直流電除顫轉(zhuǎn)復(fù)新發(fā)房顫IC無心衰、血流動力學障礙、或支氣管痙攣表現(xiàn)的ACS患者，推薦靜脈使用-阻滯劑ICACS合并CHA2DS2-VASc評分2的房顫患者，除非禁忌，否則推薦華法林IC出現(xiàn)嚴重左室功能障礙和心衰或血流動力學不穩(wěn)定，可以考慮使用胺碘酮或地高辛，以減慢心率IIbC僅僅在無明顯心衰或血流動力學不穩(wěn)定時，才可能考慮使用非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑IIbC推薦推薦等級證據(jù)水平除非禁忌，推薦使用-阻滯劑IC不能使用-阻滯劑時，推薦非二

19、氫吡啶類鈣通道拮抗劑控制心室率IC推薦推薦等級證據(jù)水平慢性阻塞性肺病合并房顫，推薦非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑IC肺病患者由于新發(fā)房顫出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定，應(yīng)該嘗試直流電心臟電復(fù)律IC推薦推薦等級證據(jù)水平房顫合并WPW患者，出現(xiàn)快速心室率導致血流動力學障礙時，推薦立即直流電復(fù)律IC發(fā)作快速的心室率但無血流動力學障礙，推薦靜脈用普魯卡因胺或伊布利特以恢復(fù)竇律或減慢心室率，也可選普羅帕酮或口服胺碘酮IC有癥狀的患者，尤其旁路不應(yīng)期短可導致快速的前向傳導時，推薦導管消融旁路IC腺苷、洋地黃類、非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑可能有害，因為這些治療可使心室率加快，阻滯劑、靜脈胺碘酮有爭議。III：有害BWPW）推薦推薦等級