心房顫動(dòng)診治進(jìn)展

1、心房顫動(dòng)診治進(jìn)展心房顫動(dòng)診治進(jìn)展最新房顫管理指南最新房顫管理指南 2012 歐洲ESC心房顫動(dòng)指南 2014 美國(guó)AHA/ACC/HRS房顫指南 2015 中國(guó)：心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議 2015 中國(guó)心房顫動(dòng)患者卒中預(yù)防規(guī)范 2016年7月710日，第十四屆心房顫動(dòng)國(guó)際論壇（CAFS 2016）主要內(nèi)容 房顫的定義和分類 房顫的流行病學(xué) 房顫的病因和發(fā)病機(jī)制 房顫的臨床評(píng)估 房顫的治療目標(biāo)及策略 房顫的抗凝治療 房顫的率律治療 房顫的上游治療心房顫動(dòng)的定義 房顫是一種以快速、無(wú)序心房電活動(dòng)為特征的室上性快速性心律失常。 心電圖表：P波消失，代之以不規(guī)則的心房顫動(dòng)波；RR間期絕對(duì)不規(guī)則

2、(房室傳導(dǎo)存在時(shí))。 陣發(fā)性AF 7d 持續(xù)性AF 超過(guò)7天 長(zhǎng)期持續(xù)性AF 超過(guò)12個(gè)月 永久性AF 醫(yī)師和患者共同決定放棄進(jìn)一步轉(zhuǎn)復(fù)或維持竇性心律，而不是根據(jù)房顫本身病理生理過(guò)程?？筛鶕?jù)癥狀、治療效果、醫(yī)師和患者的意愿來(lái)定義是否為永久性房顫。 非瓣膜病房顫 指無(wú)風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、機(jī)械或生物人工心臟瓣膜、或二尖瓣修復(fù)術(shù)的房顫。臨床分類房顫的流行病學(xué) 房顫是21世紀(jì)的心血管流行病，占正常人群的0.4-1.0%，65歲以上人口的2-5%，80歲以上人口的8.8%。 全球房顫人口約為3300萬(wàn)。 預(yù)計(jì)到2050年，我國(guó)60歲人口將增加到4億。 我國(guó)60歲人口中房顫患者目前為390萬(wàn)，預(yù)計(jì)到2050

3、年將達(dá)到1000萬(wàn)。中國(guó)房顫抗凝治療CHADS2（房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）2的房顫患者： 歐洲華法林使用率約為55，而中國(guó)約為20。 全球華法林INR（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）達(dá)標(biāo)率（2.03.0），平均為50.3，中國(guó)INR達(dá)標(biāo)率與印度相當(dāng)僅為36。 中國(guó)50以上的患者主要應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行抗凝治療。 中國(guó)未應(yīng)用華法林的原因主要來(lái)源于醫(yī)師的選擇，由于醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)不足，導(dǎo)致其不敢向患者建議應(yīng)用華法林。（醫(yī)患關(guān)系）房顫病因(1)常見(jiàn)于心臟及傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性病變(約占60%)。(2)肺源性心臟病引起的心房顫動(dòng)約占20%。(3)高血壓心臟病(約占10%)。(4)冠心病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、預(yù)激綜合征等。(5)風(fēng)濕性心

4、臟病引起的心房顫動(dòng)。(6)無(wú)明顯原因的特發(fā)性心房顫動(dòng)。情緒激動(dòng)、肥胖、急性酒精中毒、手術(shù)等 。病理生理學(xué)機(jī)制 心房重構(gòu) 腎素-血管緊張素-醛固酮（RASS）系統(tǒng)的作用。 炎癥因子和氧化應(yīng)激 自主神經(jīng)系統(tǒng)的作用房 顫健 康 心 臟房顫的機(jī)制-微小折返激動(dòng)臨床評(píng)估-癥狀和病史 1.心排血量可減少25%以上。 2.少數(shù)無(wú)明顯癥狀，或僅有心悸、胸悶；初發(fā)房顫中21無(wú)癥狀。 3. 頭暈、心絞痛、心衰。臨床評(píng)估-癥狀和病史4.動(dòng)脈栓塞，體循環(huán)以腦栓塞最常見(jiàn)。 風(fēng)心病房顫患者中60、非瓣膜病房顫患者中90以上心源性血栓來(lái)自左心耳。5.房顫的臨床類型（陣發(fā)，持續(xù)，永久） 有無(wú)基礎(chǔ)心臟病和可逆因素 藥物療效臨床

5、評(píng)估-體格檢查 心律絕對(duì)不齊 第一心音強(qiáng)弱不等 脈搏短絀，頸靜脈搏動(dòng)不規(guī)則 注意：心室律突然規(guī)整應(yīng)該考慮 1）：恢復(fù)竇性心律 2）：演變?yōu)榉克倩蛘叻繐?3）：完全性房室傳導(dǎo)阻滯或者交界性心動(dòng)過(guò)速。如使用洋地黃，考慮洋地黃中毒。心電圖特征臨床評(píng)估-心電圖 心電圖： 心律（證實(shí)房顫） 有無(wú)左室肥厚，既往心梗 有無(wú)預(yù)激，束支阻滯 測(cè)量各心電圖參數(shù)，判斷有無(wú)藥物作用 有無(wú)其他心律失常臨床評(píng)估-實(shí)驗(yàn)室檢查 血清電解質(zhì) 肝功能 腎功能 血常規(guī) 甲狀腺功能 BNP、TNI、D-二聚體臨床評(píng)估-影像學(xué)檢查 二維超聲 經(jīng)食道心臟超聲（TEE） X線胸片 多排CT 心臟MRI臨床評(píng)估-心臟彩超 超聲心動(dòng)圖：超聲心

6、動(dòng)圖： 瓣膜情況瓣膜情況 左右心房大小左右心房大小 左室大小和功能左室大小和功能 右室峰壓右室峰壓 左室肥厚左室肥厚 左房血栓左房血栓 心包疾病心包疾病右房?jī)?nèi)徑右房?jī)?nèi)徑RA 33RA 33- -41mm41mm右室內(nèi)徑右室內(nèi)徑RV 7-23mmRV 7-23mm左房?jī)?nèi)徑左房?jī)?nèi)徑LA 30mmLA 160mmHg160mmHg）1 1A A肝肝、腎功能異常（各腎功能異常（各1 1分）分）1 1或或2 2S S卒中卒中史史1 1B B出血出血史史1 1L LINRINR值波動(dòng)值波動(dòng)1 1E E老年（如年齡老年（如年齡6565歲）歲）1 1D D藥物（抗血小板藥物聯(lián)用或非甾體抗炎藥物（抗血小板藥物聯(lián)

7、用或非甾體抗炎藥）或嗜酒（各藥）或嗜酒（各1 1分）分）1 1或或2 2最高值最高值9 9分分積分3分，提示出血高風(fēng)險(xiǎn)！須警惕，并定期復(fù)查；積分0-2分，出血低風(fēng)險(xiǎn)HAS-BLED 評(píng)分用于出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估時(shí)，應(yīng)避免將出血危險(xiǎn)因素等同于抗凝治療的禁忌證。不能僅依靠這些評(píng)分就將患者排除在抗凝治療之外。出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治療對(duì)多數(shù)患者仍增加凈獲益。出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估解讀抗凝藥種類凝血酶凝血酶間接間接抑制劑：抑制劑：肝素、低分子量肝素肝素、低分子量肝素凝血酶凝血酶直接直接抑制劑：抑制劑： DabigatranDabigatran（達(dá)比加群酯（達(dá)比加群酯）、比伐盧定比伐盧定維生素維生素K

8、K拮抗劑：拮抗劑：華法林華法林X X因子抑制劑：因子抑制劑： RivaroxabanRivaroxaban（利伐沙班）、（利伐沙班）、ApixabanApixaban（阿哌沙班（阿哌沙班 ）依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行的抗凝治療既往卒中、短暫腦缺血發(fā)作（TIA）或CHA2DS2-VASc評(píng)分2的非瓣膜病房顫患者，推薦口服抗凝劑，選擇藥物包括：華法林（INR2.0-3.0）IA達(dá)比加群酯IB利伐沙班IB阿哌沙班IB 如果接受華法林的患者，INR 控制不穩(wěn)定，應(yīng)考慮換用新型口服抗凝藥物。而ESC指南根據(jù)臨床研究顯示新型口服抗凝藥物的抗栓療效不劣于或優(yōu)于華法林和顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)減少，建議優(yōu)先選擇新型口服抗凝藥物。華法林

9、與新型口服抗凝藥解讀抗血小板治療 抗血小板治療在抗凝策略中的重要性降低 患者拒絕接受任何一種OAC (口服抗凝藥) ，可考慮抗血小板治療 阿司匹林單一治療只限于因過(guò)高的出血風(fēng)險(xiǎn)而不能耐受阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合治療者 華法林 最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達(dá)到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。 開(kāi)始治療給予1.5-3.0mg/d，至少每周測(cè)量1次INR，使INR2.0-3.0。 INR值持續(xù)穩(wěn)定，每月監(jiān)測(cè)1次。v9058名房顫患者v食管超聲發(fā)現(xiàn)174例(1.9%)左房血栓患者v左心耳血栓151例，左房腔23例v華法林抗凝4818天，80.1%經(jīng)TEE檢查血栓溶解v未溶解的血栓即使延長(zhǎng)抗凝治療

10、時(shí)間也很少溶解抗凝治療使血栓溶解Jaber.AmHeartJ2000;150華法林禁忌 圍手術(shù)期或外傷 明顯肝腎功能損害 中重度高血壓（血壓160/100mmHg） 凝血功能障礙伴有出血傾向 活動(dòng)性消化性潰瘍 妊娠 其他出血性疾病影響INR的因素Vit K、利福平、瀉、利福平、瀉藥、苯妥英鈉、苯藥、苯妥英鈉、苯巴比妥、螺內(nèi)酯等巴比妥、螺內(nèi)酯等阿司匹林、紅霉素、阿司匹林、紅霉素、胺碘酮、奎尼丁、他胺碘酮、奎尼丁、他汀類、丹參、水蛭等汀類、丹參、水蛭等藥物藥物水腫、華法林耐藥、水腫、華法林耐藥、甲低等甲低等肝臟疾病、心衰、甲肝臟疾病、心衰、甲亢等亢等疾病疾病降低降低INR升高升高INR因素因素IN

11、R增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理分類分類需采取的措施需采取的措施INR3.0INR3.0，但，但5.05.0，無(wú)出血并發(fā)癥，無(wú)出血并發(fā)癥減量或停服一次減量或停服一次INR5.0INR5.0，但，但9.09.0，無(wú)出血并發(fā)癥，無(wú)出血并發(fā)癥停華法林；肌注停華法林；肌注VitKVitK1 1（1-2.5mg1-2.5mg），），6-6-1212小時(shí)后復(fù)查小時(shí)后復(fù)查華法林開(kāi)始治療華法林開(kāi)始治療無(wú)出血并發(fā)癥無(wú)出血并發(fā)癥停華法林；肌注停華法林；肌注VitKVitK1 1（5mg5mg），），6-126-12小小時(shí)后復(fù)查時(shí)后復(fù)查華法林開(kāi)始治療。若患者具有出血高危華法林開(kāi)始治療。若患者具有出血高危因素，可考慮輸

12、注凝血因子因素，可考慮輸注凝血因子嚴(yán)重出血（無(wú)論嚴(yán)重出血（無(wú)論INRINR水平如何）水平如何）停華法林；肌注停華法林；肌注VitKVitK1 1（5mg5mg），輸注凝），輸注凝血因子，隨時(shí)監(jiān)測(cè)血因子，隨時(shí)監(jiān)測(cè)INRINR，穩(wěn)定后重新評(píng)，穩(wěn)定后重新評(píng)估華法林治療的必要性估華法林治療的必要性房顫抗凝治療的建議（ACC/AHA/ESC） 臨床背景：臨床背景： 風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病 高危因素高危因素, , 年齡年齡 75 75 75 歲歲 年齡年齡 604mmol/L）5、及時(shí)處理心律失常、心衰、低血壓等并發(fā)癥推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平氟卡尼、多非利特、普羅帕酮、以及靜脈用伊布利特對(duì)房撲或房顫復(fù)律有用

13、，只要無(wú)藥物禁忌證IA口服胺碘酮是房顫藥物復(fù)律的一種合理選擇IIaA除-阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑外，普羅帕酮、氟卡尼對(duì)某些有選擇性的患者安全I(xiàn)IaB藥物復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的藥物轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的藥物藥物轉(zhuǎn)復(fù)劑量維持劑量副作用胺碘酮5mg/kg 靜脈超過(guò)1小時(shí)50mg/h低血壓、心動(dòng)過(guò)緩延遲復(fù)律、角膜色素炎氟卡胺2mg/kg iv超過(guò)10min或200-300mg poN/A對(duì)器質(zhì)性心臟病不穩(wěn)定，QRS增寬，延長(zhǎng)QT間期，因轉(zhuǎn)為房撲或1:1傳導(dǎo)增加心室率伊布利特1mg靜脈10min以上10min后重復(fù)前述劑量QT間期延長(zhǎng)和Tdp普羅帕酮2mg/kg 靜脈10min以上或450-600mg 口服

14、對(duì)器質(zhì)性心臟病不穩(wěn)定，QRS增寬，輕度減慢心室率，也可因轉(zhuǎn)為房撲或1:1傳導(dǎo)增加心室率維納卡蘭3mg/kg iv10min以上15min后給2mg/kg iv 10min以上維持竇律的藥物維持竇律的藥物藥物劑量禁忌癥與預(yù)防心電圖減慢房室結(jié)雙異丙吡胺100-250mg tid心衰同用QT延長(zhǎng)藥QT500ms無(wú)氟卡胺氟卡胺XL100-200mg tid200mg qdCCr50mg/ml，冠心病，LVEF 傳導(dǎo)疾病無(wú)普羅帕酮普羅帕酮SR150-300mg tid225-425mg bid冠心病、LVEF 傳導(dǎo)疾病、腎功不全輕索他洛爾80-160mg bidLV肥大、心衰、QT延長(zhǎng)、低血鉀、 CCr

15、500ms與高劑量b-blocher同胺碘酮600mg qd4w400mg qd4w200mg qd同用QT延長(zhǎng)藥心衰慎用、用VKA、地高辛?xí)r減量QT500ms房顫時(shí)，10-12bpm決奈達(dá)隆400mg bidIII-IV級(jí)心衰，同用QT延長(zhǎng)藥、CYP3A4抑制劑、CCr500ms房顫時(shí)，10-12bpm房顫的非藥物治療房顫的非藥物治療 陣發(fā)性房顫的經(jīng)導(dǎo)管射頻消融根治治療 起搏治療房顫 體內(nèi)心房轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（IAD） 外科迷宮術(shù) 新的預(yù)防心房顫動(dòng)患者栓塞的方法經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)58房顫的非藥物治療房顫的非藥物治療導(dǎo)管射頻消融導(dǎo)管射頻消融 2015年中國(guó)房顫指南中寫到：對(duì)于癥狀明顯，藥物治療無(wú)效的陣

16、發(fā)性房顫，導(dǎo)管消融可以作為一線治療（，A）房顫的非藥物治療導(dǎo)管射頻消融房顫的非藥物治療導(dǎo)管射頻消融房顫的非藥物治療導(dǎo)管射頻消融 2014年美國(guó)房管理指南中導(dǎo)管消融的適應(yīng)證：1、至少一種抗心律失常藥物（AAD）無(wú)效或不能耐受，有癥狀的陣發(fā)性房顫（，A），對(duì)陣發(fā)性房顫的限制減少；2、至少一種AAD無(wú)效或不能耐受，有癥狀的持續(xù)性房顫（a，A），證據(jù)等級(jí)由B變?yōu)锳；3、癥狀反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性房顫，權(quán)衡利弊及藥物和消融治療臨床轉(zhuǎn)歸后，可在AAD之前行導(dǎo)管消融治療（a，B），進(jìn)入一線治療；上游治療1.定義 通常將針對(duì)房顫發(fā)生的病因、基質(zhì)治療稱為房顫的“上游治療”2.藥物： ACEI ARB 他汀類降脂藥 3

17、多不飽和脂肪酸 醛固酮受體拮抗劑推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平LVEF減低的心衰患者，對(duì)預(yù)防新發(fā)房顫的一級(jí)預(yù)防，使用一種ACEI或ARB藥物治療是合理的IIaB高血壓患者，預(yù)防新發(fā)房顫，可以考慮用ACEI或ARBIIbB冠脈移植術(shù)后，預(yù)防新發(fā)房顫，他汀治療是合理的IIbA無(wú)心血管疾病的患者，房顫的一級(jí)預(yù)防，ACEI、ARB、或他汀治療無(wú)益III：無(wú)益B特殊人群的房顫患者推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平抗凝治療適應(yīng)于合并房顫的HCM患者，與CHA2DS2-VASc評(píng)分無(wú)關(guān)IB預(yù)防房顫復(fù)發(fā)，胺碘酮或雙異丙吡胺可聯(lián)合一種-阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑IIaC使用抗心律失常藥物控制節(jié)律無(wú)效或不能耐受時(shí)，房顫導(dǎo)管消融治療

18、可能有益IIaB可考慮索他洛爾、多非利特和決奈達(dá)隆用于節(jié)律控制IIbC推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平血流動(dòng)力學(xué)障礙、持續(xù)缺血、或心室率控制不佳患者，推薦ACS臨床背景下緊急直流電除顫轉(zhuǎn)復(fù)新發(fā)房顫IC無(wú)心衰、血流動(dòng)力學(xué)障礙、或支氣管痙攣表現(xiàn)的ACS患者，推薦靜脈使用-阻滯劑ICACS合并CHA2DS2-VASc評(píng)分2的房顫患者，除非禁忌，否則推薦華法林IC出現(xiàn)嚴(yán)重左室功能障礙和心衰或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可以考慮使用胺碘酮或地高辛，以減慢心率IIbC僅僅在無(wú)明顯心衰或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，才可能考慮使用非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑IIbC推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平除非禁忌，推薦使用-阻滯劑IC不能使用-阻滯劑時(shí)，推薦非二

19、氫吡啶類鈣通道拮抗劑控制心室率IC推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平慢性阻塞性肺病合并房顫，推薦非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑IC肺病患者由于新發(fā)房顫出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)該嘗試直流電心臟電復(fù)律IC推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平房顫合并WPW患者，出現(xiàn)快速心室率導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，推薦立即直流電復(fù)律IC發(fā)作快速的心室率但無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙，推薦靜脈用普魯卡因胺或伊布利特以恢復(fù)竇律或減慢心室率，也可選普羅帕酮或口服胺碘酮IC有癥狀的患者，尤其旁路不應(yīng)期短可導(dǎo)致快速的前向傳導(dǎo)時(shí)，推薦導(dǎo)管消融旁路IC腺苷、洋地黃類、非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑可能有害，因?yàn)檫@些治療可使心室率加快，阻滯劑、靜脈胺碘酮有爭(zhēng)議。III：有害BWPW）推薦推薦等級(jí)