老年心功能減退患者腹腔鏡手術(shù)的臨床觀察

1、老年心功能減退患者腹腔鏡手術(shù)的臨床觀察         【摘要】  目的：探討老年心功能減退患者行腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)、安全性，以及圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與處理。方法：回顧分析我院行腹腔鏡手術(shù)的老年心功能減退66例患者的臨床資料。結(jié)果：全部患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹及死亡病例。術(shù)后平均12h下床活動(dòng)，住院時(shí)間57d。結(jié)論：腹腔鏡手術(shù)對(duì)老年心功能減退患者較傳統(tǒng)手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)，是相對(duì)安全的。 【關(guān)鍵詞】  老年人；心功能減退；腹腔鏡術(shù)   【Abstract】  bjecti

2、ve:To investigae the security and advantage of laparoscopic operation in aged patients with the heart function fails,and assessment and fair dealing of risk surrounding operation.Methods:Review the clinical data of 66 aged patients with the heart function fails.Results:All operative were completed s

3、uccessfully,there was no serious cardiovascular incident happened,no death of the patients.The hospitalization was 57 days.Conclusions:Laparoscopic operation is feasible and safe in aged patients with the heart function fails.   【Key words】  Aged;Heart function fails;Laparoscopy 

4、  傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)因創(chuàng)傷大，對(duì)內(nèi)環(huán)境的影響大，加之術(shù)后患者疼痛明顯，往往使心功能減退的老年患者因無(wú)法耐受手術(shù)而放棄治療，嚴(yán)重影響了對(duì)該類患者的救治，大大威脅了老年心功能減退患者的生命安全。而腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小，患者疼痛輕，對(duì)內(nèi)環(huán)境的影響小，術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛應(yīng)用。它為老年心功能減退患者的及時(shí)救治提供了更多可能。但由于CO2氣腹使腹內(nèi)壓升高，且可引起內(nèi)臟血管的收縮等，對(duì)患者心血管系統(tǒng)有一定的影響，加之老年心功能減退患者對(duì)手術(shù)的耐受性較差，故對(duì)此類患者圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處理就顯得尤為重要。我院2005年1月至2007年12月對(duì)心功能減退的老年患者行腹腔鏡手術(shù)66例，效果滿意，

5、現(xiàn)報(bào)道如下。   1  資料與方法   1.1  臨床資料  66例中男51例，女15例，6586歲，平均73.5歲。其中合并冠心病41例，高血壓病21例，心肌病4例。術(shù)前患者經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)科檢查（包括病史、體征、心電圖、胸部X線片、超聲心動(dòng)圖及部分既往冠狀動(dòng)脈造影等）證實(shí)心血管疾患且心功能按NYHA（美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)，級(jí)62例，占94%，級(jí)4例，占6%。   1.2  手術(shù)方法  術(shù)前對(duì)患者作全面檢查，血壓、血糖控制在正常范圍，心肺功能穩(wěn)定?；颊呷?cè)臥位，氣管插管全麻或連續(xù)硬膜

6、外麻醉。腹腔鏡手術(shù)用三孔或四孔法，切口最長(zhǎng)約1.0cm,CO2氣腹維持在13mm Hg以下。術(shù)中持續(xù)心電監(jiān)護(hù)并監(jiān)測(cè)血壓、呼吸及血?dú)夥治龅雀黜?xiàng)指標(biāo)。術(shù)后常規(guī)吸氧，心電監(jiān)護(hù)12h，根據(jù)心功能情況，及時(shí)應(yīng)用改善心功能的治療。疼痛明顯的患者予以止痛劑，盡早下床活動(dòng)。   2  結(jié)  果   全部患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)心律失常（包括竇速、室上性心動(dòng)過(guò)速、頻發(fā)房性或室性早搏）13例，出現(xiàn)心肌缺血心電圖表現(xiàn)8例，經(jīng)擴(kuò)血管，糾正心肌缺血，改善心肌缺氧后均能迅速緩解。無(wú)心衰及惡性心血管事件發(fā)生，無(wú)死亡病例。術(shù)后平均12h下床活動(dòng)

7、，住院57d。   3  討  論   老年心功能減退患者，行手術(shù)治療時(shí)因易誘發(fā)心衰及惡性心血管事件，所以是手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)人群1。腹腔鏡手術(shù)為此類患者提供了更安全的治療選擇。但由于麻醉、CO2氣腹及手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)心血管系統(tǒng)有一定的影響，故心功能減退的患者行腹腔鏡手術(shù)需注意以下問(wèn)題。   3.1  CO2氣腹對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響  由于CO2氣腹使腹內(nèi)壓升至13mm Hg左右。腹內(nèi)壓的升高，可引起內(nèi)臟血管的收縮，使靜脈回心血量減少，因而每搏輸出量也相應(yīng)減少；同時(shí)CO2抑制心肌收縮使得心搏出量進(jìn)一步減少；代償

8、性心律增快，引起的血管迷走反射，易導(dǎo)致心律失常和心肌收縮不全。同時(shí)CO2引發(fā)的高碳酸血癥進(jìn)一步抑制心肌使心肌耗氧量增加，誘發(fā)心肌缺血、甚至致心肌梗死或心衰。故此類患者術(shù)前應(yīng)注意糾正心肌缺血，盡可能穩(wěn)定其心肺功能，術(shù)中要重視心電監(jiān)護(hù)，并控制好氣腹壓力，可適當(dāng)降低氣腹壓力，手術(shù)盡量簡(jiǎn)單。術(shù)后基本不影響正?；顒?dòng)，生活可以自理，可有效防止心律失常及心肌缺血的發(fā)生，減少出現(xiàn)心肌梗死或心衰的可能。對(duì)于急診必須立即進(jìn)行手術(shù)而又存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，術(shù)前積極權(quán)衡手術(shù)和心功能不全的輕重，決定是否進(jìn)行手術(shù)或手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)度。在術(shù)中要積極給予藥物治療，改善心功能，糾正心肌缺血，將危險(xiǎn)降到最低，最大限度挽救患者的生

9、命。            3.2  術(shù)前心功能的評(píng)估及改善  除非急診手術(shù)，術(shù)前應(yīng)對(duì)心血管情況有充分的了解和估計(jì)，包括基礎(chǔ)心臟病及心功能情況，同時(shí)還要注意肺功能及腎功能的情況。對(duì)術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的意外及早進(jìn)行預(yù)防性措施并作好搶救準(zhǔn)備。對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛或6個(gè)月內(nèi)有心梗病史，心電圖提示心肌缺血，明顯心律失常，左室射血分?jǐn)?shù)小于40%者，應(yīng)盡量避免手術(shù)治療。必須進(jìn)行手術(shù)時(shí)，要隨時(shí)作好置入主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博的準(zhǔn)備。同時(shí)，麻醉誘導(dǎo)及維持更應(yīng)仔細(xì)謹(jǐn)慎。對(duì)冠心病患者，因術(shù)前緊張可增加心肌耗

10、氧量、誘發(fā)心絞痛甚至心梗，故術(shù)前應(yīng)充分糾正心肌缺血并盡量消除患者的顧慮和恐懼心理，穩(wěn)定患者情緒，必要時(shí)給予適量的鎮(zhèn)靜劑地西泮5mg口服，過(guò)分緊張者可予地西泮10mg肌注。術(shù)前服用受體阻滯劑、轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣離子拮抗劑、硝酸甘油等擴(kuò)血管、減慢心率的藥物者，術(shù)前不必停藥，并于術(shù)前給予長(zhǎng)效硝酸酯類藥物，有利于減少心肌缺血、缺氧的發(fā)生。術(shù)前接受抗凝藥物者，均應(yīng)在術(shù)前710d停用。對(duì)心律失?；颊?，如無(wú)器質(zhì)性心臟病且無(wú)血流動(dòng)力學(xué)改變，往往不需處理。對(duì)房顫患者要將心室率控制在80次/min以內(nèi)，對(duì)有影響血流動(dòng)力學(xué)的復(fù)雜室早患者，除病因治療外，可用抗心律失常藥物。高血壓患者圍手術(shù)期的主要危險(xiǎn)在于血壓波動(dòng)較大，

11、故要控制血壓在正常或接近正常范圍內(nèi)方可進(jìn)行手術(shù)。對(duì)心衰長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑的患者，即使血鉀正常，也應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鉀。其他各類心臟患者，都應(yīng)在心功能穩(wěn)定的狀況下進(jìn)行手術(shù)。   3.3  術(shù)中處理  臨床常常選用全身麻醉，但全麻誘導(dǎo)期的氣管插管，以及手術(shù)結(jié)束后的拔管對(duì)機(jī)體有較強(qiáng)的刺激作用，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)此作出強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，這對(duì)老年心功能減退患者不利。因此，合理應(yīng)用擴(kuò)血管藥物和靜脈全麻藥物可減輕麻醉和手術(shù)過(guò)程中的應(yīng)激反應(yīng)2。   術(shù)中密切監(jiān)護(hù)各種血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，注意心電監(jiān)護(hù)，血?dú)夥治?，呼吸，血壓監(jiān)測(cè)，呼氣末CO2監(jiān)測(cè)PETCO2，充分的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，盡量避

12、免血壓下降和劇烈波動(dòng)。細(xì)心管理，及時(shí)調(diào)控，維持循環(huán)穩(wěn)定。為預(yù)防CO2氣腹建立時(shí)對(duì)心血管系統(tǒng)的影響，在施行CO2氣腹時(shí)，根據(jù)血壓變化，及時(shí)調(diào)節(jié)麻醉深度，同時(shí)控制進(jìn)氣速度和氣腹壓力。術(shù)中適當(dāng)降低氣腹壓力，避免高腹內(nèi)壓對(duì)循環(huán)的影響。如術(shù)中出現(xiàn)血壓升高，可通過(guò)加深麻醉或靜脈用降壓擴(kuò)血管藥，如硝酸甘油50100g/min泵入以降低血壓。術(shù)中若發(fā)生血壓過(guò)低，可減輕麻醉深度或補(bǔ)液糾正。全麻腹腔鏡手術(shù)，出現(xiàn)心律失常的幾率較傳統(tǒng)手術(shù)小，一般不需要特殊處理即可自行恢復(fù)。如出現(xiàn)多發(fā)、多源性室早或短陣室速不消失，可在消除電解質(zhì)紊亂、心肌缺血、酸堿異常等誘因下，予抗心律失常藥物利多卡因或胺碘酮靜注及靜滴。 &

13、#160; 3.4  術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)防  老年心功能減退患者行全麻和腹部手術(shù)時(shí)，膈肌壓迫，創(chuàng)傷疼痛，神經(jīng)反射和炎癥反應(yīng)等因素往往會(huì)進(jìn)一步加重循環(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，造成心律失常、心肌缺血等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡3。由于腹腔鏡手術(shù)的特殊優(yōu)勢(shì)，使得腹腔鏡手術(shù)更利于患者心功能的恢復(fù)。但仍應(yīng)重視術(shù)后心電監(jiān)護(hù)和并發(fā)癥的處理。密切觀察患者的意識(shí)、心電監(jiān)護(hù)表現(xiàn)、肺部啰音等，及時(shí)處理相關(guān)情況，協(xié)助患者安全渡過(guò)術(shù)后恢復(fù)期。對(duì)術(shù)后出現(xiàn)胸痛、肩背或左臂痛、低血壓、心律失常、心衰、頸靜脈怒張、呼吸困難及肺部啰音，都要高度警惕心肌梗死的可能?？赏ㄟ^(guò)密切觀察心電圖演變、及時(shí)檢查心肌酶譜及早明確診斷

14、。對(duì)術(shù)后出現(xiàn)的房性心律失常，雖其本身不致引起嚴(yán)重的后果，但若室率過(guò)快，則可明顯影響心排出量和冠狀動(dòng)脈灌注，故應(yīng)在補(bǔ)鉀的基礎(chǔ)上給予洋地黃類藥物治療。嚴(yán)重室性心律失常，應(yīng)及時(shí)處理要考慮有無(wú)心肌缺血、電解質(zhì)紊亂 、酸堿異常情況，及時(shí)糾正，必要時(shí)給予抗心律失常治療。同時(shí)腹腔鏡手術(shù)后患者可以早期進(jìn)食，減少以靜脈途徑液體輸入，對(duì)減輕循環(huán)系統(tǒng)的壓力有很大幫助。   綜上所述，由于腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)患者心功能影響相對(duì)較小，只要術(shù)前對(duì)心血管情況有充分的了解和估計(jì)，盡可能穩(wěn)定其心功能，術(shù)中、術(shù)后密切監(jiān)護(hù)各種血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，及時(shí)采取相應(yīng)措施，手術(shù)盡量簡(jiǎn)單，術(shù)后及早進(jìn)食及下床活動(dòng)，對(duì)于老年心功能減退患者行腹腔鏡手術(shù)是安全的。【參考文獻(xiàn)】  1 趙國(guó)強(qiáng)，王懷志，張建春，等.嚴(yán)重心肺病人腹腔鏡手術(shù)的圍手術(shù)期處理J.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2005，11（4）：426427.2 王慶，王珊