異位妊娠護(hù)理查房完整版本

1、. 異位妊娠 主講人： . 正常妊娠時(shí)，受精卵著床于子宮體腔內(nèi)膜。受精卵在子宮體 腔外著床發(fā)育時(shí)，稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕。 異位妊娠和宮外孕的定義稍有區(qū)別。 異位妊娠包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及闊韌帶妊娠等； 宮外孕僅指子宮以外的妊娠，宮頸妊娠不包括在內(nèi)。 在異位妊娠中，輸卵管妊娠最為常見在異位妊娠中，輸卵管妊娠最為常見。（。（包括間質(zhì)部、峽部、壺腹部和傘部妊娠，以壺腹部妊娠多見，間質(zhì)部和傘部少見）定義.任何妨礙受精卵正常進(jìn)入宮腔的因素均可造成輸卵管妊娠 輸卵管炎癥 輸卵管發(fā)育不良或功能異常 其他：內(nèi)分泌失調(diào)、神經(jīng)精神機(jī)能紊亂、受精卵游走、輸卵管手術(shù)以及子宮內(nèi)膜異位癥等都可

2、以增加受精卵著床于輸卵管的可能性。病因.輸卵管妊娠時(shí)，由于輸卵管官腔狹窄，管壁薄，蛻膜變化不完全，受精卵植入后，不能適應(yīng)孕卵的生長發(fā)育，因此當(dāng)輸卵管妊娠發(fā)展到一定程度，可出現(xiàn)以下結(jié)果： 輸卵管妊娠流產(chǎn)：多見于輸卵管壺腹部妊娠，發(fā)病多在妊娠8-12周。 輸卵管妊娠破裂：多見于輸卵管峽部妊娠，發(fā)病多在妊娠6周左右；壺腹部8周；間質(zhì)部12-16周，類似于子宮破裂，短時(shí)間內(nèi)大量出血 陳舊性宮外孕：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，長期反復(fù)內(nèi)出血形成的包塊不消散，血腫變硬并粘連。 繼發(fā)性腹腔妊娠：胚胎排入腹腔或闊韌帶內(nèi)，偶有存活繼續(xù)生長發(fā)育病理.臨床表現(xiàn)n 癥狀癥狀n 停經(jīng)停經(jīng)n 腹痛腹痛n 陰道流血陰道流血n

3、暈厥與休克暈厥與休克n 腹部包塊腹部包塊n體征體征n貧血貌n腹部檢查：有明顯壓痛，反跳痛，肌緊張，以患側(cè)為著。出血多有移動(dòng)性濁音n盆腔檢查：陰道少量血液，將宮頸輕輕上抬或左右搖擺時(shí)引起劇烈疼痛（主要體征之一）.停經(jīng)： 除輸卵管間質(zhì)部妊娠停經(jīng)史較長外，大都有68周的停經(jīng)史。但20%左右孕婦主訴無停經(jīng)史，誤認(rèn)為不規(guī)則陰道流血是月經(jīng)來潮.腹痛：最主要的癥狀。胚胎在輸卵管內(nèi)生長發(fā)育一側(cè)下腹部或酸脹感；輸卵管妊娠發(fā)生流產(chǎn)或破裂一側(cè)下腹撕裂樣疼痛，伴惡心 嘔吐；血液聚集在病變區(qū)一側(cè)下腹痛；血液聚集在子宮直腸陷凹肛門墜脹感；血液流向全腹疼痛向全腹擴(kuò)散；血液刺激膈肌肩胛部放射性疼痛.陰道流血 胚胎死亡后，有不

4、規(guī)則陰道流血，色深褐，量少，少于月經(jīng)量。流血時(shí)常伴有蛻膜管或蛻膜碎片排出，病灶消除后流血可完全停止。.暈厥與休克 腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛，輕者暈厥，重者休克，嚴(yán)重程度與出血速度和出血量成正比，與陰道流血量不成比例。.腹部包塊 血液凝固與周圍組織或器官可發(fā)生粘連形成包塊，若包塊較大或位置較高，可于腹部觸及。. 腹部檢查腹部檢查：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂者，下腹部有明顯壓痛和反跳痛，尤以患側(cè)為甚，輕度腹肌緊張。 盆腔檢查盆腔檢查：輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂者，除子宮略大較軟外，仔細(xì)檢查可能觸及脹大的輸卵管并輕度壓痛；流產(chǎn)或破裂者，出現(xiàn)宮頸抬舉痛或搖擺痛；子宮稍大而軟，腹腔內(nèi)出血多時(shí)檢查子宮成漂浮感。

5、 陰道后穹窿穿刺：（簡單可靠）若抽出暗紅色，不凝固的血陰道后穹窿穿刺：（簡單可靠）若抽出暗紅色，不凝固的血液說明腹腔內(nèi)有內(nèi)出血。液說明腹腔內(nèi)有內(nèi)出血。 HCGHCG測(cè)定測(cè)定：早期診斷異位妊娠的重要方法 B B超檢查超檢查：陰道B超準(zhǔn)確率高。宮腔內(nèi)無妊娠產(chǎn)物，宮旁可見輪廓不清的液性或?qū)嵭园鼔K，若包塊內(nèi)有胚囊或胎心搏動(dòng)則可確診。 腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查：適用于輸卵管尚未破裂或流產(chǎn)的早期病人，可見一側(cè)輸卵管腫大，表面紫藍(lán)色，腹腔內(nèi)無出血或少量出血。大量腹腔內(nèi)出血或伴有休克者禁做。 子宮內(nèi)膜病理檢查子宮內(nèi)膜病理檢查：診刮僅適用于陰道流血量較多的患者，目的在于排除宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。診斷檢查. 手術(shù)治療手術(shù)治療

6、 輸卵管切除術(shù)輸卵管切除術(shù) ：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂。有內(nèi)出血并發(fā)休克應(yīng)在抗休克的同時(shí)，切除輸卵管。尤其是發(fā)現(xiàn)輸卵管間質(zhì)部妊娠輸卵管間質(zhì)部妊娠時(shí)，應(yīng)盡早手術(shù)，避免嚴(yán)重內(nèi)出血。 保守性手術(shù)保守性手術(shù)：適用于有生育要求的年輕婦女；在輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂前，或已流產(chǎn)或破裂但內(nèi)出血不多，情況允許的條件下 非手術(shù)治療非手術(shù)治療 化學(xué)藥物治療：常用甲氨蝶呤（MTX）處理原則.1.MTX：0.4mg/（kg.d），肌注，5天為一個(gè)療程。用藥4天和7天復(fù)查HCG，下降15%,應(yīng)重復(fù)劑量治療2.中西醫(yī)結(jié)合活血化瘀治療3.期待療法：疼痛輕微，出血少，隨診可靠；無輸卵管破裂指征；輸卵管妊娠病灶直徑3cm；血B-hcg

7、1000mIU/ml且繼續(xù)下降；宮頸妊娠及殘角子宮妊娠非手術(shù)治療方案：. 一、一般情況姓名：丁金鳳 性別：女 年齡：38歲 床號(hào)：4 婚姻：已婚 入院時(shí)間：2016年4月20日 0:30 二、病史主訴：停經(jīng)63天，陰道出血1個(gè)月現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)2016年2月16日，停經(jīng)后無不適癥狀。1個(gè)月前出現(xiàn)陰道少量出血，無頭暈乏力，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，未予診治。10天前患者出現(xiàn)左下腹間斷性隱痛，無移動(dòng)性疼痛及放射痛，無發(fā)熱，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查尿妊娠試驗(yàn)陽性，彩超子宮雙附件未見異常，建議查血HCG，患者拒絕，自行口服消炎藥1天腹痛好轉(zhuǎn)，但仍有陰道少量出血?，F(xiàn)患者于我院復(fù)查彩超示：盆腔可

8、見63.8mm*35.7mm不規(guī)則液性暗區(qū)，內(nèi)可見密集細(xì)小點(diǎn)狀弱回聲，左附件區(qū)可見37.2mm*26.1mm*27.8mm不均勻中低回聲包塊，邊界不清，形態(tài)不規(guī)整。血HCG：409.00mIU/mL.患者申請(qǐng)進(jìn)一步治療，急診以“異位妊娠”收入院。 三、體格檢查T:36.5C P:80 次/分 R:20 次/分 BP:110/80mmHg ，心肺查體未見異常。病例.四、?？茩z查腹部：腹部平坦，下腹無壓痛，無反跳痛，未觸及包塊。內(nèi)診：已婚經(jīng)產(chǎn)型外陰，粘膜無充血，宮頸糜爛，可見少量暗紅色出血源自宮腔，宮頸無舉痛及搖擺痛，子宮體正常大小，左附件區(qū)增厚，輕壓痛，右附件區(qū)未見異常。五、輔助檢查B超：盆腔可

9、見63.8mm*35.7mm不規(guī)則液性暗區(qū)惡，內(nèi)可見密集細(xì)小點(diǎn)狀弱回聲，左附件區(qū)可見37.2mm*26.1mm*27.8mm不均勻中低回聲包塊，邊界不清，形態(tài)不規(guī)整。超聲提示：左附件區(qū)異?；芈暟鼔K，結(jié)合病史，待除外異位妊娠包塊，盆腔積液，血性可能。血HCG：409.00mIU/mL.六、初步診斷異位妊娠七、診療計(jì)劃1.婦科護(hù)理常規(guī)，級(jí)護(hù)理，禁食水，平臥位，留陪護(hù)一人。2.急查血、尿常規(guī)、肝腎離子血糖、凝血五項(xiàng)、乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、HIV、TP二項(xiàng)、床旁心電圖等輔助檢查。3.患者目前可行藥物保守治療。.具有強(qiáng)烈的抗孕激素活性，于內(nèi)源性孕酮競(jìng)爭結(jié)合蛻膜組織中的孕酮受體，從而阻斷孕激素的作用，使蛻膜

10、變性黃體生成素下降，黃體溶解，胚囊壞死。彩超示：左附件區(qū)可見42.3mm*35.9mm*25.0mm不均勻中低回聲包塊，邊界不清，形態(tài)不規(guī)整，子宮直腸凹可見48.3mm*12.9mm不規(guī)則液性暗區(qū).甲氨蝶呤（MTX）屬葉酸類似物，主要是抑制滋養(yǎng)層細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死，脫落。MTX相關(guān)知識(shí).1 MTX（甲氨蝶呤） 1.1 適應(yīng)癥： (1）輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn)；無明顯內(nèi)出血；(2）子宮附件包塊直徑4cm，無明顯破裂；(3）肝、腎功能正常，紅、白細(xì)胞，血小板計(jì)數(shù)在正常范圍內(nèi)；(4）血-HCG小于3000mIU/ml.一、 用藥方法：(1）全身用藥：a.靜脈注射：MTX1mg/kg+甲

11、酰四氫葉酸5mg肌注，成功率為87.5%；b.肌肉注射：分多次給藥方案和單次給藥方案。多次給藥方案：MTX1mg/kg, 第2、4、6、8日隔日一次，給藥后檢測(cè)血-HCG，如48小時(shí)下降大于15%即停藥，否則繼續(xù)給藥至療程結(jié)束。成功率為93%。單次給藥方案：MTX50mg/m2。如果血-HCG水平在治療第7天仍大于第四天的值，無特殊體征，則可重復(fù)給藥。成功率為8694%。臨床較常用單次給藥方案，因?yàn)閱未屋^多次簡便，且無需四氫葉酸解救，但往往血-HCG不降需反復(fù)給藥；注射后14天內(nèi)血-HCG略有升高者占85.8%，與滋養(yǎng)細(xì)胞大量破壞，細(xì)胞內(nèi)HCG瞬間入血有關(guān)；在給予MTX后24小時(shí)給予四氫葉酸解

12、救，則可越過MTX所造成的酶阻斷作用，減少M(fèi)TX對(duì)正常細(xì)胞的細(xì)胞毒作用。(2）局部用藥：陰道超聲監(jiān)護(hù)下二、注意點(diǎn)：(1）MTX治療37天后出現(xiàn)腹痛較為常見，一般持續(xù)412小時(shí)，如檢查時(shí)腹部有壓痛和反跳痛，但無腹水征、血壓正常和Hb下降，此時(shí)仍可繼續(xù)觀察，不應(yīng)認(rèn)為治療失敗而行急診手術(shù)治療；(2）非手術(shù)治療觀察期間，禁止性交、服止痛劑，不服含葉酸的維生素。.用藥期間用藥期間：1、患者在藥物治療期間以臥床休息為主以臥床休息為主，護(hù)士指導(dǎo)家屬做好臥床休息期間的生活護(hù)理。正確使用正確使用MTX：必須深部肌內(nèi)注射：必須深部肌內(nèi)注射，因?yàn)榧?nèi)注射時(shí)局部刺激性較大，同時(shí)向患者解釋，以取得配合。操作要注意保護(hù)患

13、者，更要注意自己的防護(hù)。要注意經(jīng)常更換注射部位。2、嚴(yán)密觀察生命體征的變化，觀察患者面色、血壓、脈搏。3、詳細(xì)記錄下腹痛出現(xiàn)和持續(xù)的時(shí)間，腹痛的性質(zhì)及伴隨癥狀，陰道流血情況，如陰道出血增多，腹痛加劇，肛門墜脹感明顯等，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。如在保守治療過程中腹痛加重，內(nèi)出血增多應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)而中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。4、要正確留取標(biāo)本，監(jiān)測(cè)患者血hCG的變化，以觀察治療效果。每周查血-hCG 1次。 用藥后用藥后：注意觀察藥物的不良反應(yīng)注意觀察藥物的不良反應(yīng)，告知患者停藥后癥狀慢慢消失。做好口腔護(hù)理，可用0.02%呋喃妥因漱口液或甲硝唑液0.1g，每日三次漱口每日三次漱口。MTX用藥護(hù)理用藥護(hù)理.1 胃腸道反應(yīng)主

14、要為口腔炎、口唇潰瘍、咽炎、惡心、嘔吐、胃炎及腹瀉。2 骨髓抑制主要表現(xiàn)為白細(xì)胞下降，對(duì)血小板亦有一定影響，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)全血下降、皮膚或內(nèi)臟出血。3 大量1次應(yīng)用可致血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高，或藥物性肝炎，小量持久應(yīng)用可致肝硬變。4 腎臟損害常見于高劑量時(shí)，出現(xiàn)血尿、蛋白尿、尿少、氮質(zhì)血癥、尿毒癥等。5 還有脫發(fā)、皮炎、色素沉著及藥物性肺炎等，鞘內(nèi)或頭頸部動(dòng)脈注射劑量過大時(shí)，可出現(xiàn)頭痛、背痛、嘔吐、發(fā)熱及抽搐等癥狀。6 妊娠早期使用可致畸胎，少數(shù)病人有月經(jīng)延遲及生殖功能減退。 MTX用藥護(hù)理用藥護(hù)理.出院后仍須嚴(yán)格限制活動(dòng)，每周來院復(fù)查血-HCG，直到降至正常后，再連續(xù)測(cè)2次，正常者停止隨訪。因血-HCG降至很低時(shí)仍有發(fā)生輸卵管妊娠破裂的危險(xiǎn)。故在未完全治愈前，不能放松觀察。出現(xiàn)腹脹、腹痛、陰道流血不止等不適以及-HCG持續(xù)不降或再次升高，需及時(shí)來院就診。囑