高血壓病的治療進(jìn)

1、富平縣醫(yī)院富平縣醫(yī)院 張張 百百 勝勝 一一.定義：定義： 以血壓升高（收縮壓以血壓升高（收縮壓 140mmHg 140mmHg和（或）和（或）舒張壓舒張壓 90mmHg 90mmHg）為主要臨床表現(xiàn)的綜）為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，簡(jiǎn)稱(chēng)高血壓合征，簡(jiǎn)稱(chēng)高血壓. . 血壓通常是指動(dòng)脈血壓，是動(dòng)脈內(nèi)的血液血壓通常是指動(dòng)脈血壓，是動(dòng)脈內(nèi)的血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力。對(duì)血管壁的側(cè)壓力。 原發(fā)性高血壓是動(dòng)脈血壓升高為主要表原發(fā)性高血壓是動(dòng)脈血壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征現(xiàn)的臨床綜合征.不僅僅是血流動(dòng)力學(xué)障礙不僅僅是血流動(dòng)力學(xué)障礙.而而且是物質(zhì)代謝障礙且是物質(zhì)代謝障礙.是代謝紊亂性疾病是代謝紊亂性疾病.是最常是最

2、常見(jiàn)的心血管疾病。見(jiàn)的心血管疾病。 二.高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(WHO/ISH)2007 高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測(cè)定所得的平均值為依據(jù) :收縮壓140mmhg和 （或）舒張壓90mmhg。如果病人有高血壓病史.目前正在服用降壓藥物.不管現(xiàn)在血壓水平多少.仍屬于高血壓范疇。 類(lèi)別 收縮壓 舒張壓 理想血壓 120 80 正常血壓 130 180 110 三.高血壓的危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)：血壓mmhg-其他危險(xiǎn)因素 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí) 和病史 S:140-159 160-179 180 B:90-99 100-109 110 無(wú)其他危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危 12個(gè)危

3、險(xiǎn)因素 中危 中危 極高危3個(gè)危險(xiǎn)因素 高危 高危 極高危 或糖尿病.或靶器官 損害有并發(fā)癥 極高危 極高危 極高危原發(fā)性高血壓危險(xiǎn)度的分層 低低度危險(xiǎn)組：高血壓1級(jí)，不伴有危險(xiǎn)因素，治療以改善生活方式為主，如6個(gè)月后無(wú)效，再給藥物治療。 中中度危險(xiǎn)組：高血壓1級(jí)伴有1-2個(gè)危險(xiǎn)因素或高血壓2級(jí)不伴有或伴有不超過(guò)2個(gè)危險(xiǎn)因素者。治療除改善生活方式外，給予藥物治療。 高高度危險(xiǎn)組：高血壓1-2級(jí)伴至少3個(gè)危險(xiǎn)因素者，必須藥物治療。 極極高危險(xiǎn)組：高血壓3級(jí)或高血壓12級(jí)伴靶器官及相關(guān)的臨床疾病者（包括糖尿?。仨毐M快給予強(qiáng)化治療。高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)用于分層的危險(xiǎn)因素：男性用于分層的危

4、險(xiǎn)因素：男性55歲，女性歲，女性65歲；吸煙；血膽固醇?xì)q；吸煙；血膽固醇5.72mmol/L；糖尿病；早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性；糖尿?。辉绨l(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性65歲，男性歲，男性55歲.女性65歲； （2.吸煙史； （3.總膽固醇5.72mmol/L; (4.糖尿?。?（5.早發(fā)心血管病家族史。 四.高血壓的危害性： 高血壓是最常見(jiàn)的慢性心血管疾病，是冠心病和腦中風(fēng)發(fā)病的危險(xiǎn)因素。高血壓的并發(fā)癥有：1.腦中風(fēng); 2.心肌梗塞.心肌肥厚.心功能損害；3.腎功能衰竭;4.眼底變化。 高血壓患者最常見(jiàn)的死亡原因?yàn)椋耗X中風(fēng).猝死.心肌梗塞.腎功衰竭。隨著血壓水平的升高.死亡率也會(huì)

5、相應(yīng)增高。 年齡在4070之間.血壓在11575至185115范圍內(nèi)的人群，收縮壓每增加20hg或者舒張壓每增加10 hg，心血管疾病的危險(xiǎn)增加一倍。病因 在一定的遺傳背景下由于多種后天環(huán)境因素作用使正常血壓調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致。 1.血壓的調(diào)節(jié)主要決定于心排血量及體循環(huán)的周?chē)茏枇Α?2.遺傳學(xué)說(shuō) 3.腎素一血管緊張素系統(tǒng) 4.鈉與高血壓 5.精神神經(jīng)學(xué)說(shuō) 6.血管內(nèi)皮功能異常 7.胰島素抵抗 8.其他肥胖、吸煙、過(guò)量飲酒、低鈣、低鎂及低鉀。 病理 高血壓持續(xù)及進(jìn)展可引起全身小動(dòng)脈病變，表現(xiàn)為小動(dòng)脈玻璃樣變、中層平滑肌細(xì)胞增殖、管壁增厚、管腔狹窄。繼而全身各臟器發(fā)生病變，以心和腎最重要。1.

6、心：左心室肥厚擴(kuò)大。最終可致心力衰竭。長(zhǎng)期高血壓促使脂質(zhì)在大、中動(dòng)脈內(nèi)膜下沉積，引起動(dòng)脈粥樣硬化。2.腦腦部小動(dòng)脈硬化及血栓形成可致腦腔隙性梗死。形成微動(dòng)脈瘤，當(dāng)壓力升高時(shí)可引起破裂、腦出血。腦小A痙攣與硬化使毛細(xì)血管壁缺血，通透性增高，致急性腦水腫。長(zhǎng)期高血壓也可導(dǎo)致腦中型動(dòng)脈的粥樣硬化。急性血壓升高時(shí)可引起腦小動(dòng)脈痙攣、缺血、滲出、致高血壓腦病。3.腎腎小球入球動(dòng)脈硬化，腎實(shí)質(zhì)缺血。持續(xù)高血壓致腎小球囊內(nèi)壓升高，腎小球纖維化、萎縮，最終致腎衰竭。惡性高血壓時(shí)，入球小動(dòng)脈及小葉間動(dòng)脈發(fā)生增殖性內(nèi)膜炎及纖維素樣壞死，在短期內(nèi)出現(xiàn)腎衰竭。4.視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜小動(dòng)脈從痙攣到硬化，可引起視網(wǎng)膜出血和滲出

7、。 病 理 心臟：左心室肥厚和擴(kuò)大；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和微血管病變 腦：腦血管缺血和變性，易形成微動(dòng)脈瘤，發(fā)生腦出血；腦動(dòng)脈粥樣硬化，發(fā)生腦血栓形成；腦小動(dòng)脈閉塞性病變，引起腔隙性腦梗塞 腎臟：腎小球纖維化、萎縮，以及腎動(dòng)脈硬化 視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣、硬化 發(fā)病機(jī)制 交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)：神經(jīng)中樞功能改變，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，兒茶酚胺濃度升高，阻力小動(dòng)脈收縮增強(qiáng) 腎性水鈉潴留：各種病因引起的腎性水鈉潴留，組織過(guò)渡灌注，全身阻力小動(dòng)脈收縮 腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活：血管緊張素II為主要效應(yīng)物質(zhì)，作用于AT1受體，使小動(dòng)脈收縮，并刺激醛固酮和去甲腎上腺素分泌 細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常

8、 五.臨床表現(xiàn)： 常常無(wú)明顯的癥狀，常見(jiàn)的有頭痛.（悶痛.鈍痛）頭暈.心悸.疲乏等。血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動(dòng) 聽(tīng)診時(shí)可有主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn);收縮期雜音 ; 少數(shù)在頸部或腹部可聽(tīng)到血管雜音 高血壓的癥狀不一定與血壓水平有關(guān)。不要以癥狀來(lái)判斷血壓是否增高。 建議40歲以上的人應(yīng)至少每半年測(cè)量1次血壓。臨床表現(xiàn) 一般表現(xiàn)早期常無(wú)癥狀，有頭痛、眩暈、氣急、疲勞、心悸、耳鳴等癥狀， 體檢時(shí)可聽(tīng)到主動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)、老年人可呈金屬音，主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音或收縮早期噴射音。 長(zhǎng)期持續(xù)高血壓可有左心室肥厚并可聞及第四心音。并發(fā)癥 （1）心左心室肥厚、擴(kuò)大，最終導(dǎo)致充血性心力衰竭。 （2）腦

9、可形成小動(dòng)脈的微動(dòng)脈瘤，血壓驟然升高可引起破裂而致腦出血。腦卒至在我國(guó)是高血壓最常見(jiàn)病發(fā)癥。高血壓也促進(jìn)腦動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生，可引起短暫性腦缺血發(fā)作及腦動(dòng)脈血栓形成。血壓極度升高可發(fā)生高血壓腦病，表現(xiàn)為嚴(yán)重頭痛、惡心、嘔吐及不同程度的意識(shí)障礙、昏迷或驚厥，血壓降低即可逆轉(zhuǎn)。 （3）腎可致進(jìn)行性腎硬化，并加速腎動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，可出現(xiàn)蛋白尿、腎功能損害。 （4）血管?chē)?yán)重高血壓可促使形成主動(dòng)脈夾層并破裂。 （5）眼底：病變可反映高血壓嚴(yán)重程度。級(jí)，視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)，級(jí)，視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄動(dòng)脈交叉壓迫；眼底出血，棉絮狀滲出，級(jí)，出血或滲出物伴視乳頭水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查 常規(guī)檢查常規(guī)檢查 尿常規(guī)、血糖、血電解質(zhì)

10、、血膽固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、腎功能、血尿酸和心電圖 眼底檢查、超聲心動(dòng)圖 特殊檢查特殊檢查 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、動(dòng)脈彈性功能測(cè)定、血漿腎素活性等 六.治療目的; 1. 降低血壓：血壓高低與靶器官損害呈線性關(guān)系。 2.預(yù)防逆轉(zhuǎn)靶器官損害 。 3.保護(hù)靶器官灌注。 4.降低或不增加靶器官的危險(xiǎn)因素 。 5.保護(hù)相鄰器官。 6.維持良好的生活習(xí)慣，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命，減少致殘致死率。治 療改善生活行為 減輕體重 減少鈉鹽攝入 補(bǔ)充鈣和鉀鹽 減少脂肪攝入 限制飲酒 增加運(yùn)動(dòng)七、藥物選擇七、藥物選擇 1.利尿劑 包括噻嗪類(lèi)、袢利尿

11、劑和保鉀利尿劑三類(lèi) 適用于輕、中度高血壓 能增強(qiáng)其他降壓藥物的療效 噻嗪類(lèi)利尿劑的主要不利作用是低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，因此推薦小劑量，痛風(fēng)患者禁用 保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用 袢利尿劑主要用于腎功能不全時(shí)常用高血壓治療藥物的分類(lèi)、名稱(chēng)、劑量及用法如下1、利尿藥 氫氯噻嗪12.5毫克每日12次（噻嗪類(lèi)利尿藥） 氯噻嗪2550毫克每日1次（噻嗪類(lèi)利尿藥） 螺內(nèi)酯2040毫克每日12次（噻嗪類(lèi)利尿藥） 氨苯喋啶50毫克每日12次（潴鉀利尿劑） 阿米洛利510毫克每日1次（潴鉀利尿劑） 吲達(dá)帕胺1.252.5毫克每日1次（噻嗪類(lèi)利尿藥） 呋塞米2040

12、毫克每日12次（袢利尿劑） 特點(diǎn)：降壓起效較平穩(wěn)、緩慢，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，作用持久，服藥23后作用達(dá)高峰；適用于輕、中度高血壓，對(duì)鹽敏性高血壓、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人有較強(qiáng)的降壓效果；能增強(qiáng)其他降壓藥的療效；不良反應(yīng)有乏力、痛風(fēng)者禁用；保鉀排鈉劑不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用，袢利尿劑用于腎功能不全。 2.受體阻滯劑 包括選擇性（1）、非選擇性（1與2）和兼有受體阻滯三類(lèi) 適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者 不良反應(yīng)主要有心動(dòng)過(guò)緩、乏力和四肢發(fā)冷 禁忌：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病 2.受體阻滯劑 普萘洛

13、爾1020毫克每日23次（阻滯劑） 美托洛爾2550毫克每日2次（阻滯劑） 阿替洛爾50100毫克每日1次（阻滯劑） 倍他洛爾1020毫克每日1次（阻滯劑） 比索洛爾510毫克每日1次（阻滯劑） 卡維洛爾12.525毫克每日12次（,阻滯劑） 拉貝洛爾100毫克每日23次（,阻滯劑） 特點(diǎn)：起效較迅速,強(qiáng)力,各藥持續(xù)時(shí)間有差異.適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓,特別是快心率的中青年患者,合并心絞痛患者,對(duì)老年高血壓療效較差.不良反應(yīng)有心動(dòng)過(guò)緩,乏力,四肢發(fā)冷.對(duì)急性心力衰竭,支氣管哮喘,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,房室傳導(dǎo)阻滯,外周血管病者禁用。3.鈣通道阻滯劑（CCB） 分為二氫吡啶類(lèi)和非二氫吡啶類(lèi) 起效

14、快，作用強(qiáng)，劑量與療效呈正相關(guān)，療效個(gè)體差異較小，與其他類(lèi)型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強(qiáng)降壓作用 開(kāi)始治療階段可反射性交感活性增強(qiáng)，尤其是短效制劑，可引起心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫 非二氫吡啶類(lèi)抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用 3.鈣通道阻滯劑（CCB,鈣拮抗劑） 硝苯地平510毫克每日3次（二氫吡啶類(lèi)） 硝苯地平控釋片3060毫克每日1次（二氫吡啶類(lèi)） 尼卡地平40毫克每日2次（二氫吡啶類(lèi)） 尼群地平10毫克每日2次（二氫吡啶類(lèi)） 非洛地平緩釋劑510毫克每日1次（二氫吡啶類(lèi)） 氨氯地平510毫克每日1次（二氫吡啶類(lèi)） 拉西地平46毫

15、克每日1次（二氫吡啶類(lèi)） 樂(lè)卡地平1020毫克每日1次（二氫吡啶類(lèi)） 維拉帕米緩釋劑240毫克每日1次（非二氫吡啶類(lèi)） 地爾硫卓緩釋劑90180毫克每日1次（非二氫吡啶類(lèi)） 特點(diǎn)：起效迅速,強(qiáng)力,降壓療效和降壓幅度較強(qiáng),療效與劑量成正比,療效的個(gè)體差異較小,與其他類(lèi)型降壓藥聯(lián)合治療有增強(qiáng)作用.除心力衰竭外較少有禁忌證.對(duì)老年患者降壓效果較好,非甾留體抗炎藥物不受干擾,對(duì)嗜酒患者也有顯著降壓作用.可用于合并糖尿病,冠心病和外周血管病患者,長(zhǎng)期使用有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用.不良反應(yīng)是引起心率增快,面部潮紅,頭痛,下肢水腫.非二氫吡啶對(duì)心力衰竭,竇房結(jié)功能低下,心傳導(dǎo)阻滯者禁用。 4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑

16、制劑（ACEI） 起效緩慢，34周達(dá)最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可起效迅速和作用增強(qiáng) 特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者 不良反應(yīng)：刺激性干咳和血管性水腫 高血鉀、妊娠婦女和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用 血肌酐超過(guò)3mg/dl患者慎用 4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 卡托普利12.550毫克每日23次 依那普利1020毫克每日2次 貝那普利1020毫克每日1次 賴諾普利1020毫克每日1次 雷米普利2.510毫克每日1次 福辛普利1020毫克每日1次 西拉普利2.55毫克每日1次 培哚普利48毫克每日1次 特點(diǎn)：起效緩慢,逐漸增強(qiáng),在34周達(dá)最大

17、作用,限制鈉鹽攝入或聯(lián)合利尿劑可使起效迅速和作用增強(qiáng).對(duì)肥胖,糖尿病和靶器官受損的高血壓者具有較好的療效,尤適用于伴心力衰竭,心肌梗死后,糖尿病患者.不良反應(yīng)是有刺激性干咳和血管性水腫.高血鉀癥,妊娠和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者禁用.血肌苷超過(guò)3毫克使用需謹(jǐn)慎。 5.血管緊張素II受體阻滯劑（ARB） 起效緩慢，持久而平穩(wěn)，68周達(dá)最大作用 作用持續(xù)時(shí)間能達(dá)到24小時(shí)以上 低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強(qiáng)療效 治療對(duì)象和禁忌與ACEI相同，不引起刺激性干咳 5.血管緊張素受體阻滯劑（ARB） 氯沙坦50100毫克每日1次 纈沙坦80160毫克每日1次，代文 伊貝沙坦150300毫克每日1次 替米沙坦

18、4080毫克每日1次 坎地沙坦816毫克每日1次 特點(diǎn)：起效緩慢,但持久而平穩(wěn),在68周達(dá)最大作用,作用持續(xù)時(shí)間達(dá)24小時(shí)以上.限制鈉鹽攝入或聯(lián)合利尿劑可使療效明顯增強(qiáng).治療劑量窗較寬,療效與劑量增大而作用增強(qiáng).本類(lèi)藥直接與藥物有關(guān)的不良反應(yīng)少.ARB的治療對(duì)象和禁忌證與ACEI相同,是后者不良反應(yīng)的替換藥。常用降壓藥物6.小復(fù)方制劑：如上海研制的復(fù)方降壓片。以后出現(xiàn)多種不同組成的小復(fù)方制劑：如降壓片；復(fù)方羅布麻片；珍菊降壓片等等，應(yīng)用廣泛。所含藥物主要成分是23中降壓藥，以常規(guī)劑量的13-18混在一起，有的還含有維生素和鎮(zhèn)靜劑，有的還含有中藥，從而以中藥命名實(shí)際是西藥的降壓藥。它們的特點(diǎn)是降

19、壓作用溫和，不良反應(yīng)少，價(jià)格低廉，未見(jiàn)有嚴(yán)重的不良反應(yīng)。缺點(diǎn)是降壓作用弱，對(duì)3級(jí)高血壓不效果理想。 八.推薦的聯(lián)合降壓方案： 1.ACEI(或ARB)+利尿劑（HCTZ） 如：卡托普利（纈沙坦）+雙氫克尿塞 2.ACEI(或ARB)+鈣拮抗劑（CCB） 如：卡托普利（纈沙坦）+硝苯地平 3.鈣拮抗劑（CCB）+受體阻滯劑 如：硝苯地平+倍他樂(lè)克 4.受體阻滯劑+利尿劑（目前不提倡） 如：美托洛爾+雙氫克尿噻（HCTZ）新型固定復(fù)方制劑在高血壓治療中的應(yīng)用參考聯(lián)合用藥方法的參考聯(lián)合用藥方法的ABCD法則（法則（A是指是指ACEI和和ARB, B是是B-受體受體阻滯劑，阻滯劑，C是指是指CCB，D

20、是指利尿劑；其中是指利尿劑；其中A.B兩類(lèi)藥物抑制兩類(lèi)藥物抑制RAAS(腎腎素素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng)) .SNS(交感神經(jīng)系統(tǒng))活性；活性；C.D兩類(lèi)藥物激發(fā)兩類(lèi)藥物激發(fā)RAAS.SNS活性）活性）新型固定復(fù)方制劑可分為四大類(lèi)：新型固定復(fù)方制劑可分為四大類(lèi)：1.ACEI或者或者ARB+D; 2.ACEI或者或者ARB+CCB; 3.B+CCB；4.B +D.（目前不提倡）（目前不提倡）ARB+D能有效降低血壓，對(duì)能有效降低血壓，對(duì)1-2級(jí)高血壓是一種合理有效的選擇。級(jí)高血壓是一種合理有效的選擇。此類(lèi)方劑有此類(lèi)方劑有1.海捷亞海捷亞（氯沙坦（氯沙坦氫氯噻嗪）氫氯噻嗪） 2

21、.安博諾安博諾（厄貝沙坦氫氯噻嗪）（厄貝沙坦氫氯噻嗪）3. 復(fù)代（復(fù)代（纈沙坦氫氯氫氯噻嗪）噻嗪）4.美嘉素（美嘉素（替米沙坦替米沙坦氫氯噻嗪）氫氯噻嗪）ARB+C是各國(guó)指南推薦的聯(lián)合降壓方案之一。是各國(guó)指南推薦的聯(lián)合降壓方案之一。 高血壓的聯(lián)合用藥方案 方案一：利尿藥+血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥或血管緊張素受體拮抗藥； 方案二：利尿藥+受體阻滯藥； 方案三：鈣拮抗藥+受體阻滯藥； 方案四：鈣拮抗藥+血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥； 在低劑量?jī)伤幝?lián)用后，如血壓未達(dá)標(biāo)，可有兩種方案，一為加用小劑量第三種藥物，另一種方法為繼續(xù)用原兩種藥，并加至最大量。如血壓仍未達(dá)標(biāo)，三種藥物加至有效劑量。 一種CCB和一些其

22、他藥物聯(lián)用可能成為治療高血壓的首選方案。長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)CCB在中國(guó)高血壓人群中降壓療效突出,有助于提高治療率和控制率。以該類(lèi)藥物為主體的聯(lián)合治療方案可以最大程度地為患者提供益處,是一種具有重要推廣意義的治療策略降壓藥物的選擇和應(yīng)用 合并心力衰竭者，宜選擇ACE抑制劑、利尿劑。 老年人收縮期高血壓者，宜選擇利尿劑、長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑。 合并糖尿病、蛋白尿或輕、中度腎功能不全者（非腎血管性），可選用ACE抑制劑。 心肌梗死后的患者，可選擇無(wú)內(nèi)在擬交感作用的受體阻滯劑或ACE抑制劑（尤其伴收縮功能不全者）。對(duì)穩(wěn)定型心絞痛患者，也可選擇用鈣通道阻滯劑。 對(duì)伴有脂質(zhì)代謝異常的患者可選用受體阻滯滯

23、劑，不宜用受體阻滯劑及利尿劑。 伴妊娠者，不宜用ACE抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑，可選用甲基多巴。 對(duì)合并支氣管哮喘、抑郁癥、糖尿病患者不宜用受體阻滯劑；痛風(fēng)患者不宜用利尿劑。 九.選擇藥物的原則： 1.熟悉六大類(lèi)藥物的藥理作用特點(diǎn).適應(yīng)癥和不良反應(yīng)。 2.合并冠心病.心絞痛應(yīng)首選阻滯劑.ACEI. 3.合并左室肥厚時(shí) .首選ACEI.其次是鈣拮抗劑或阻滯劑。 4.血脂高.糖尿病選用ACEI,不宜用利尿劑或-阻滯劑 5.肥胖者首選ACEI或鈣拮抗劑.次選1阻滯劑，不用或慎用利尿劑.-阻滯劑。 6.老年人首選AECI.鈣拮抗劑，次選1阻滯劑;慎用阻滯劑。 7.腎功能不全.首選鈣拮抗劑，不用利尿

24、劑或阻滯劑，禁用ACEI. 8.合并心衰首選ACEI.次選鈣拮抗劑，禁用阻滯劑。 9.合并周?chē)芗膊≌?。選用鈣拮抗劑.ACEI及1阻滯劑，禁用阻滯劑。 10.合并慢阻肺及哮喘首選鈣拮抗劑.禁用阻滯劑。 11.合并室性心律失常者首選阻滯劑.鈣拮抗劑，慎用利尿劑。 12.伴有性功能障礙者首選ACEI.鈣拮劑，禁用利尿劑.阻滯劑 總結(jié)以上可以看出一下幾點(diǎn)： （1.ACEI禁用于腎功能不全者.腎A狹窄.妊娠。 （2.阻滯劑禁用于嚴(yán)重心衰，支氣管哮喘，慢阻肺，心動(dòng)過(guò)緩；慎用于老年人。 （3.利尿劑禁用于伴有室性心律失常者；慎用于肥胖者.血脂異常者.糖尿病.性功能障 礙者及妊娠。 并發(fā)癥和合并癥的降壓治

25、療 腦血管病：降壓緩慢、平穩(wěn)，可選擇ARB、長(zhǎng)效CCB、ACEI或利尿劑，單藥小劑量開(kāi)始，再緩慢增加劑量或聯(lián)合治療 冠心?。阂诉x用受體阻滯劑、ACEI和長(zhǎng)效鈣拮抗劑 . 盡可能選用長(zhǎng)效制劑 心力衰竭：無(wú)癥狀心力衰竭者應(yīng)選擇受體阻滯劑和ACEI，小劑量開(kāi)始 有心力衰竭癥狀者應(yīng)采用ACEI或ARB、利尿劑和受體阻滯劑聯(lián)合治療幾種常見(jiàn)高血壓急癥的處理原則 腦出血：當(dāng)血壓極度升高（200/130mmHg）時(shí)才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測(cè)下進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)值不能低于160/100 mmHg 腦梗死：一般不做降壓處理 急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可口服受體阻滯劑和ACEI，血壓控制目標(biāo)是疼痛消失

26、，舒張壓100mmHg 急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最佳選擇，必要時(shí)應(yīng)靜注袢利尿劑 在治療中除遵在治療中除遵 循以上原則外，循以上原則外，應(yīng)選擇作用時(shí)間長(zhǎng)應(yīng)選擇作用時(shí)間長(zhǎng).不良反應(yīng)不良反應(yīng)少而方便的藥物，在應(yīng)用中少而方便的藥物，在應(yīng)用中應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸增加應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量。達(dá)到有效降壓后逐漸劑量。達(dá)到有效降壓后逐漸減量。盡可能小劑量藥物維減量。盡可能小劑量藥物維持，切記突然停藥。持，切記突然停藥。 十.控制目標(biāo)及療效不佳的因素： 目標(biāo) :一般高血壓:140/90mmhg 糖尿?。?30/80mmhg 老年收縮期性高血壓的降壓目標(biāo)水平，收縮壓140150mmHg，舒張壓90mm

27、Hg但不低于6570mmHg 療效不佳的因素 ： 1不能按時(shí)服藥.依從性 差。 2.鈉鹽攝入過(guò)多。 3.腎功能進(jìn)行性損 害。 4.血壓下降反射性交感神經(jīng)興奮，引起水鈉留。 5.利尿劑使用不當(dāng)。降壓治療不合理用藥分析降壓治療不合理用藥分析 一藥物選用不恰當(dāng)一藥物選用不恰當(dāng) 典型病例典型病例1：男性患者，65歲，就診時(shí)血壓180115毫米汞柱，心電圖顯示左心室肥厚，空腹血糖5.8毫摩爾/升,尿常規(guī)蛋白(+)，尿酸410微摩爾/升，低密度脂蛋白3.1毫摩爾/升。患者嗜煙酒，體重指數(shù)29.50千克/。醫(yī)生處方：美托洛爾25毫克，口服，一日兩次；氫氯噻嗪25毫克，口服，一日兩次。 用藥后患者血壓控制不理

28、想，仍在150/100毫升汞柱左右；1周后查空腹血糖6.8毫摩爾/升，尿酸460毫摩爾/升，低密度脂蛋白3.40毫摩爾/升，均有升高。 用藥分析用藥分析: (1) -受體阻滯劑美托洛爾，利尿劑氫氯噻嗪，兩者均能影響糖，脂代謝以及誘發(fā)高尿酸血癥，聯(lián)用后會(huì)引起血糖，血脂升高及高尿酸血癥，腎臟病變，且降低人體對(duì)胰島素敏感性，增加體重。尤其對(duì)老年人以及合并上述癥狀時(shí)，應(yīng)慎用受體阻滯劑與利尿劑。受體阻滯劑對(duì)老年高血壓療效較差，在2009年版加拿大高血壓指南中明確指出，若無(wú)強(qiáng)制性適應(yīng)癥，受體阻滯劑不應(yīng)作為60歲以上高血壓患者的首選治療。在此應(yīng)停用受體阻滯劑，首選選擇噻嗪類(lèi)利尿劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，血

29、管緊張素受體拮抗劑，長(zhǎng)效鈣離子拮抗劑。（2）對(duì)于此類(lèi)高?；颊撸瑧?yīng)針對(duì)性應(yīng)用耐受性較好的長(zhǎng)效ARB類(lèi)藥物，療效可維持24小時(shí)。它既可減輕左心室肥厚，保護(hù)心，腎和減少蛋白尿，不影響對(duì)糖，脂代謝，同時(shí)又能改善胰島素敏感性，延緩糖耐量異常向糖尿病發(fā)展。對(duì)此患者，宜首選該類(lèi)藥物中的氯沙坦50毫克，一日一次，可一舉多得，即降血壓，降尿酸，護(hù)心，改善左室重構(gòu)，減少蛋白尿。（3）噻嗪類(lèi)利尿劑對(duì)老年高血壓患者可以大幅度降低其心血管事件發(fā)生率與死亡率，但應(yīng)嚴(yán)格掌握使用劑量。在此，氫氯噻嗪應(yīng)改用小劑量12.5毫克/天。小劑量對(duì)糖脂代謝無(wú)影響。由于氯沙坦降壓作用起效緩慢，與其聯(lián)用為最佳搭配，降壓效果可翻倍。（4）可合

30、用鈣離子拮抗劑硝苯地平緩釋片20毫克，口服，每日兩次。3藥聯(lián)合使用，將血壓控制在130/80毫米汞柱。（5）極高危患者可合用阿司匹林，以協(xié)同預(yù)防心腦血管病。（6）還應(yīng)該應(yīng)用他汀類(lèi)藥物辛伐他汀10毫克，每日一次，以降低血脂。（7）同時(shí)控制血糖，戒煙限酒，低鹽飲食，減肥控制體重到達(dá)標(biāo)狀態(tài)。 典型病例典型病例2：男性患者，68歲，高血壓并發(fā)心衰，慢性阻塞性肺氣腫。 醫(yī)囑：地高辛0.125毫克，口服，每日一次；美托洛爾50毫克，口服，每日兩次；氫氯噻嗪12.5毫克，口服，每日兩次。用藥3天后患者呼吸困難加重。 用藥分析：用藥分析：（1）-受體阻滯劑在心衰治療中應(yīng)從低劑量開(kāi)始，美托洛爾從6.25毫克，1

31、2.5毫克開(kāi)始，每隔24周將劑量加倍，直至最大耐受劑量，不應(yīng)一開(kāi)始就用大劑量。 （2）該患者為老年心衰，COPD患者，靜息狀態(tài)下呼吸困難，伴充血體征，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。由于-受體阻滯的作用，可使支氣管痙攣，加重氣道阻塞，引起嚴(yán)重呼吸困難，因此此時(shí)-受體阻滯劑不宜應(yīng)用。 （3）高血壓并發(fā)心衰患者的治療以ACEI為首選，單用或與利尿劑和強(qiáng)心苷合用，可提高患者生存時(shí)間及降低病死率。 典型病例典型病例3：女性患者，38歲，慢性腎功能不全，腎性高血壓，血壓190/100毫米汞柱，蛋白尿（+），尿素氮15.6毫摩爾/升，尿酸440微摩爾/升，肌酐350微摩爾/升。醫(yī)囑：美托洛爾50毫克，口服，每日兩次；厄

32、貝沙坦150毫克，口服，每日一次；呋塞米片20毫克，口服，每日兩次。盡管采用3藥聯(lián)合降壓，可是患者血壓仍處于150160/9095毫米汞柱，控制不理想。用藥分析：用藥分析：（1）對(duì)發(fā)生腎衰/蛋白尿的患者應(yīng)首選ACEI，ARB，袢利尿劑。在患者腎功能處于較低水平時(shí)可應(yīng)用袢利尿劑呋塞米；ARB類(lèi)藥物厄貝沙坦，其75%經(jīng)肝排泄，具降壓，保護(hù)腎功能，除蛋白尿的功能，且對(duì)腎功能影響少。此處該兩藥選藥合理。（2）美托洛爾為-受體阻滯劑，可使心肌收縮力減弱，心率減慢，外周血管收縮，增加心臟后負(fù)荷，減少腎血流灌注及對(duì)糖，脂代謝有不利影響，對(duì)腎性高血壓控制不利。（3）建議停用美托洛爾，改用鈣離子拮抗劑治療。鈣離

33、子拮抗劑擴(kuò)張外周血管強(qiáng)，降壓確切，可減少腎鈣化和腎小球硬化，改善健存腎單位高代謝狀態(tài)，并阻止鈣離子進(jìn)入腎細(xì)胞導(dǎo)致的損害，還可減少血管緊張素和去甲腎上腺素對(duì)腎的損害。調(diào)整用藥1周后患者血壓控制在13080毫米汞柱，腎功能也有所改善。 二藥物聯(lián)用不恰當(dāng)二藥物聯(lián)用不恰當(dāng) 聯(lián)用導(dǎo)致療效降低聯(lián)用導(dǎo)致療效降低 典型病例典型病例1：男性患者，48歲。診斷為高血壓，胃潰瘍。 醫(yī)醫(yī) 囑囑 ：奧美拉唑20毫克，口服，每日兩次；硝苯地平緩釋片20毫克，口服，每日兩次。患者用藥后血壓波動(dòng)，控制不好。 用藥分析用藥分析 ：奧美拉唑可強(qiáng)烈抑酸，造成胃內(nèi)偏堿性環(huán)境，而緩控釋制劑一般受pH值影響較大。奧美拉唑可使緩控釋系統(tǒng)受

34、到破壞，造成硝苯地平溶出加快，藥理作用增強(qiáng)，并失去長(zhǎng)效緩釋作用，因此造成患者血壓出現(xiàn)波動(dòng)，控制不好。 建議停用奧美拉唑，改用枸櫞酸鉍鉀沖劑110毫克，每次4次治療。 換藥兩天后患者血壓控制平穩(wěn)。 典型病例典型病例2：女性患者，因雙膝關(guān)節(jié)疼痛1周入院。既往有高血壓病史，目前血壓160/100毫米汞柱。診斷為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，高血壓。 醫(yī)醫(yī) 囑囑 ：卡托普利25毫克，口服，每天3次，用以降壓；布洛芬緩釋膠囊300毫克，口服，每日兩次，用以抗風(fēng)濕。治療1天后，患者剛有所緩解的血壓出現(xiàn)反彈，控制不好。 用藥分析用藥分析 ：布洛芬為非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥，通過(guò)抑制前列腺素的合成，達(dá)到鎮(zhèn)痛作用，但它同時(shí)也會(huì)影響血管

35、緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類(lèi)藥物擴(kuò)血管活性物質(zhì)前列腺素的合成與釋放，從而削弱或完全消除此類(lèi)藥物如卡托普利的降壓作用。 其他降壓藥，受體阻滯劑，利尿藥與非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥聯(lián)用也會(huì)受到類(lèi)似影響，而鈣拮抗劑則不會(huì)。 此時(shí)宜停用卡托普利，改用硝苯地平緩釋片20毫克，口服，每日兩次；或用風(fēng)濕骨痛膠囊替代布洛芬，仍用以前的降壓藥。 聯(lián)用導(dǎo)致藥物副作用增加聯(lián)用導(dǎo)致藥物副作用增加 典型病例典型病例1：女性患者，68歲，因高血壓，心絞痛，一直服用硝苯地平緩釋片20毫克，每日兩次。后出現(xiàn)心衰癥狀，醫(yī)囑加用地高辛0.25毫克，口服，每天1次。第五天患者出現(xiàn)惡心嘔吐，心律失常。 用藥分析用藥分析 ：硝苯地平能改變腎小管對(duì)地高辛

36、的分泌及重吸收，使地高辛血藥濃度升高25%45%。兩藥合用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)地高辛的血藥濃度，一旦接近中毒濃度時(shí)應(yīng)立即停藥；聯(lián)用時(shí)還需減少地高辛用量。也有人認(rèn)為先服硝苯地平，隔兩小時(shí)后用地高辛，可避免地高辛引起的心律紊亂。 硝苯地平為短效制劑，降壓不穩(wěn)定，可致心率加快，對(duì)心衰不利，此例患者可停用硝苯地平改用ACEI/ARB制劑。 典型患者典型患者2：女性患者，38歲，慢性腎炎，高血壓。 醫(yī)醫(yī) 囑囑 ：卡托普利25毫克，口服，每日3次；螺內(nèi)酯20毫克，口服，每日兩次。用藥5天后，患者出現(xiàn)下肢軟弱無(wú)力，心悸。檢查血鉀為5.8毫摩爾/升。 用藥分析用藥分析 ：ACEI卡托普利因?qū)δI有保護(hù)作用，優(yōu)先用于腎病患者

37、高血壓的治療，但其在應(yīng)用中會(huì)使血鉀升高。 螺內(nèi)酯為保鉀利尿藥，與卡托普利聯(lián)用，特別是在腎功能不好的情況下聯(lián)用易使患者出現(xiàn)嚴(yán)重高血鉀，應(yīng)引起高度注意。 建議停用螺內(nèi)酯，改用排鉀利尿藥，根據(jù)腎功能情況可選用噻嗪類(lèi)或袢利尿劑。 不合理的中西藥物聯(lián)用不合理的中西藥物聯(lián)用 典型病例典型病例 ：男性患者，71歲，因患高血壓，一直用卡托普利25毫克，口服，每日3次；吲達(dá)帕胺2.5毫克，口服，每天1次。用藥能平穩(wěn)控制血壓。此次因感冒咳嗽入院，醫(yī)囑予以康泰克1粒，口服，每天兩次；克咳膠囊兩粒，每天3次。用藥后，患者出現(xiàn)頭昏頭痛，測(cè)血壓為180/105毫米汞柱。 用藥分析用藥分析 ：克咳膠囊中含麻黃，甘草；康泰克

38、膠囊中含麻黃堿。麻黃， 麻黃堿具擬腎上腺作用，甘草具類(lèi)固醇激素樣作用，兩藥聯(lián)用使腎上腺素內(nèi)分泌 活性增強(qiáng)，血管收縮，血壓升高。 建議立即停用康泰克，克咳膠囊，服用不含麻黃，甘草制劑的糖漿合劑止咳。 三用藥方法不當(dāng)三用藥方法不當(dāng) 重復(fù)給藥重復(fù)給藥 典型病例典型病例 ：男性患者，63歲，高血壓伴2型糖尿病。檢驗(yàn)?zāi)虻鞍祝?）。 醫(yī)醫(yī) 囑囑 ：硝苯地平緩釋片20毫克，口服，每日兩次；卡托普利25毫克，口服，每日3次；纈沙坦80毫克，口服，每日1次。 用藥分析用藥分析 ：在上述用藥中，硝苯地平緩釋片屬于鈣離子拮抗劑，降壓作用強(qiáng)，發(fā)揮作用快，與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類(lèi)藥物卡托普利，血管緊張素受體阻滯劑類(lèi)藥

39、物纈沙坦聯(lián)用，能彌補(bǔ)后者降壓溫和，起效緩慢的弱點(diǎn)，可作為高血壓合并糖尿病時(shí)基礎(chǔ)治療及聯(lián)合藥物治療時(shí)使用。另外，鈣離子拮抗劑還具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。 ACEI和ARB聯(lián)合用藥，在降低蛋白尿或延緩腎功能損害進(jìn)展方面具有優(yōu)勢(shì)。以藥物作用在腎素-血管緊張素系統(tǒng)的環(huán)節(jié)上看，兩者可能具有互補(bǔ)作用。對(duì)于伴有心血管疾病或2型糖尿病的高血壓患者，ACEI與ARB具有相似的靶器官保護(hù)作用。基于現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，僅重癥心力衰竭與蛋白尿性腎病患者可以考慮接受ACEI/ARB聯(lián)合治療，且需密切監(jiān)視其不良事件的發(fā)生。該患者無(wú)糖尿病腎病，蛋白尿僅(+)，因此，卡托普利和纈沙坦聯(lián)用沒(méi)有必要，用其一即可。用藥方法不正確用藥方法不正確 典型病例典型病例 1：男