有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測

1、. .在日常治療護理活動中，常規(guī)應用無創(chuàng)無創(chuàng)動脈血壓（NIBP）監(jiān)測，對血流動力學穩(wěn)定的患者提供了一些重要的生理參數(shù)，然而對血流動力學不穩(wěn)定的危重病患者，NIBP存在一定的限制，不能動態(tài)地、準確地反映患者實際的血壓水平，必須進行有創(chuàng)有創(chuàng)動脈血壓（IBPIBP）監(jiān)測。IBP是一個基礎(chǔ)血流動力學參數(shù)，常用于指導臨床治療，尤其在危重病方面。今天，我們就來學習IBP相關(guān)的知識。.IBP的定義、原理及方法IBP的適應癥及禁忌癥IBP的優(yōu)缺點及與NIBP的比較IBP測量（穿刺）部位：橈動脈穿刺置管術(shù)Allen試驗及其改良方法IBP充液導管系統(tǒng)IBP護理要點IBP并發(fā)癥的預防及處理.了解：IBP的定義、原理

2、及方法 IBP的優(yōu)缺點及與NIBP的比較熟悉：IBP的測量（穿刺）部位：橈動脈穿刺置管術(shù) Allen試驗及其改良方法 IBP充液導管系統(tǒng)掌握：IBP護理要點 IBP并發(fā)癥的預防及處理.定義：經(jīng)體表插入各種導管或監(jiān)測探頭到心臟或血管腔內(nèi)直接測定血壓的方法。原理：經(jīng)動脈穿刺置管后直接測量動脈血壓。方法：有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測系統(tǒng)包括二個組件：電子系統(tǒng)和充液導管系統(tǒng)。穿刺成功后將動脈導管與充液導管系統(tǒng)相連，然后通過換能器將充液系統(tǒng)與電子監(jiān)測系統(tǒng)相連接，調(diào)零后即可直接連續(xù)測量動脈血壓了。.各類危重患者和復雜大手術(shù)及有大出血的手術(shù)。體外循環(huán)直視手術(shù)。低溫治療或需控制性降壓的手術(shù)。嚴重低血壓、休克需反復測量血壓

3、的患者。需反復采取動脈血標本作血氣分析的患者。需要應用血管活性藥物的患者。心肺復蘇術(shù)后的患者。.1、穿刺部位或其附近存在感染2、凝血功能障礙：對已使用抗凝劑患者，最好選用淺表且處于機體遠端血管3、患有血管疾病的病人，如脈管炎等4、手術(shù)操作涉及同一部位5、ALLEN試驗陽性者禁忌行橈動脈穿刺測壓.1 1、直接動脈壓力監(jiān)測為持續(xù)的動態(tài)變化過程，、直接動脈壓力監(jiān)測為持續(xù)的動態(tài)變化過程，不受人工加壓、袖帶寬度及松緊度影響，準不受人工加壓、袖帶寬度及松緊度影響，準確可靠，隨時取值。確可靠，隨時取值。2 2、可根據(jù)動脈波形變化來判斷分析心肌的收縮、可根據(jù)動脈波形變化來判斷分析心肌的收縮能力。能力。3 3、

4、患者在應用血管活性藥物時可及早發(fā)現(xiàn)動脈、患者在應用血管活性藥物時可及早發(fā)現(xiàn)動脈壓的突然變化。壓的突然變化。4 4、反復采集動脈血氣標本減少患者痛苦。、反復采集動脈血氣標本減少患者痛苦。.費用較高動脈穿刺相關(guān)性并發(fā)癥出血，血腫。血栓形成，氣體栓塞，動脈栓塞。動靜脈瘺。感染。.無論是正常血壓者還是高血壓者，間接測壓法所得的收縮壓結(jié)果均較實際值低，在高血壓病人中相差約10 mmHg，有明顯動脈硬化者（動脈波形圖呈大動脈彈性減退）這種差距更大（可達30 mmHg），在正常血壓者中約為6 mmHg。.橈動脈橈動脈：為首選途徑，因橈動脈位置表淺且相對固定，穿刺易于成功。但應首先進行AllenAllen試驗

5、。股動脈：遇有其他動脈穿刺困難時可選用，但應注意預防感染和加強固定。尺動脈：Allen試驗證實手部供血以橈動脈為主者，選用尺動脈提高安全性，但成功率低。足背動脈：是下肢脛前動脈的延伸，較細。.5、肱動脈：穿刺點在肘窩部，亦有阻塞前臂和手部血供的危險。注意：有創(chuàng)血壓隨距離心臟的位置變化數(shù)值變化，越遠則收縮壓越高而舒張壓越低。.檢查尺動脈側(cè)支循環(huán)情況 采用Allen試驗進行，具體方法：（1）抬高上肢，檢查者用手指同時壓迫患者橈動脈和尺動脈以阻斷血流。（2）讓患者放松，握拳動作數(shù)次，待靜脈充分回流后將手伸展，此時手掌膚色發(fā)白。（3）放平上肢，操作者手指松開解除對尺動脈的壓迫，觀察患者手部顏色恢復情況

6、，06s表示尺動脈側(cè)支循環(huán)良好，714s屬可疑，15s屬尺動脈側(cè)支循環(huán)不良，禁止選用橈動脈穿刺置管。Allen試驗簡單方便，適合于臨床應用，但是由于檢查中主觀因素過多，所以存在一定的“假陰性”和“假陽性”.血氧飽和度檢查：血氧飽和度檢查：把血氧飽和儀指套接于患者待測手掌拇指上，首先記錄基礎(chǔ)血氧飽和度波形圖，然后壓迫同側(cè)橈動脈以阻斷橈動脈血流并觀察此時血氧飽和度值及波動曲線。也可以在拇指攜帶血氧飽和儀的情況下進行Allens試驗，在松開尺動脈后，觀察血氧飽和度的恢復情況，以協(xié)助判斷橈、尺側(cè)支代償情況。.橈動脈穿刺部位：橈骨莖突內(nèi)側(cè)1cm與橫紋肌上1cm交界處，即搏動最明顯處。.a、固定位置.建議

7、對于清醒病人最好麻醉，采用細針（1cm注射器），麻醉部位包括進針點皮丘和動脈周浸潤。.左手中指觸摸搏動處，食指遠端輕輕牽拉皮膚，穿刺點在搏動最明顯遠端0、5cm處。.見血后繼續(xù)進針，拔出針芯，緩慢退套管，見血后放低角度置入套管。.見血后壓低角度，再進1 2cm。.稀釋肝素液：0.9%氯化鈉注射液500ml+肝素2500單位首次測壓前要先調(diào)試監(jiān)測儀零點，首先用肝素鹽水沖洗導管，然后校正壓力零點，調(diào)節(jié)壓力換能器平齊于第四肋間腋中線水平，即相當于心臟水平，低或高均可造成壓力誤差。應用加壓包使肝素液持續(xù)滴注，壓力應在300mmHg，滴速在3ml/h。.1、動脈測壓管的各個接頭連接處要旋緊，防止脫開或滲

8、漏，并置于無菌治療巾內(nèi)。2、換能器零點校正，應保證換能器與心臟水平位置一致，以保證測定數(shù)值的準確，交換病人體位時始終保持換能器與心臟水平一致。3、為保證動脈測壓管的通暢應用1%肝素鹽水定時沖洗，加壓氣袋的壓力要大于300mmHg.4、當動脈波形出現(xiàn)異常、低鈍、消失時，考慮動脈穿刺針處有打折或血栓堵塞現(xiàn)象。處理：揭開皮膚保護膜，若有打折調(diào)至正常，若有堵塞應先抽回血再進行沖洗，防止凝血塊沖入動脈內(nèi)，并用酒精消毒，待干后貼上皮膚保護膜。5、動脈測壓管內(nèi)嚴禁進氣，應定時檢查管道內(nèi)有無氣泡.6、定時觀察穿刺肢體的血運情況（肢體有無腫 脹、顏色、溫度異常、局部不宜包扎過緊，以免發(fā)生肢端壞死）。 7、為了防

9、止感染，每次抽血標本時，嚴格無菌操作。8、保證動脈穿刺點的局部干燥，若有滲血應及時更換皮膚保護膜，消毒穿刺點，范圍應大于皮膚保護膜的范圍。.9、當病人病情平穩(wěn)后，不需要測壓時應及早 拔除測壓管，拔管時局部壓迫10分鐘，觀察 無滲血時，用無菌紗布及彈力繃帶加壓包 扎。 10、拔除的動脈測壓管應放入醫(yī)療垃圾袋內(nèi)。.1、出血、局部血腫2、導管滑脫3、局部感染4、導管堵塞5、動脈栓塞、肢體壞死.預防：1、熟練操作，盡量做到一次穿刺成功，凝血功能差的患者適當加壓包扎穿刺部位，如無效應及時拔除留置針，減少出血。2、管道要保持連接緊密，無漏氣、漏液，定時檢查，宜使用透明貼膜固定留置針，以便觀察穿刺部位情況。

10、.預防：3、護士應了解患者的凝血功能，凝血機制正常的患者，用低分子肝素代替普通肝素液持續(xù)沖洗動脈留置導管，對于低凝患者，應根據(jù)情況降低肝素稀釋液的濃度，減少其不良反應。4、對不配合或煩躁患者可酌情使用鎮(zhèn)靜藥，約束肢體，防止管道意外拔出而出血。.處理：處理：1、穿刺失敗，則按壓足夠時間2、防止管道移位或意外拔除，拔除管道后，局部按壓15min，隨后用紗布和寬膠布加壓覆蓋30min。.處理：處理：3、每15min觀察穿刺部位是否有新鮮血液滲出，持續(xù)觀察6h，對滲血嚴重的要及時報告醫(yī)生。4、對拔管后出血的患者，若有凝血功能障礙和肝素鹽水應用，應采取局部加壓包扎，注意觀察肢體遠端血液循環(huán)狀況，并將肝素

11、鹽水改為生理鹽水沖洗管道。.預防：預防：1、橈動脈置管后須妥善固定肢體，尤其是交接班時一定要交代清楚，防止患者在全麻蘇醒前躁動不安，對于神志不清者或躁動不安的患者應給予制動。2、穿刺套管和連接管應妥善固定，連接緊密，遇有躁動/不配合、不能有效溝通的患者，應通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，適當約束穿刺部位肢體，約束帶應盡量避開置管位置，以防約束帶摩擦致管道滑出。.預防：預防：3、薄膜加膠布妥善固定管道，皮膚穿刺進針處須用透明貼膜覆蓋，便于觀察，穿刺部位潮濕、滲液、透明膜粘性下降時及時更換貼膜，更換時應雙人協(xié)助進行。.處理：處理：1、如發(fā)現(xiàn)固定導管的縫線松動，應及時給予重新固定。2、導管不全滑脫，確定

12、還在動脈管內(nèi)，可繼續(xù)使用，否則拔除并按壓置管處15min以上，并加壓包扎30min。3、置管處若有血腫，嚴禁揉擦，將患肢抬高，觀察末梢循環(huán)。4、對仍有動態(tài)血壓監(jiān)測要求的患者，則于另一肢體重新置管。.預防：預防：1、嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，局部嚴格消毒。2、保證動脈測壓管無菌，保持創(chuàng)面清潔，穿刺部位用碘酒、酒精消毒，并用無菌透明部位貼膜覆蓋，防止污染。.預防：預防：3、留置期間每天更換穿刺處敷料和沖洗管道，如有滲血要隨時更換敷料。4、盡量減少測壓管的置管時間，當循環(huán)及呼吸功能相對穩(wěn)定時，盡早拔管，縮短置管時間，減少感染機會。.處理：處理：1、密切觀察穿刺周圍皮膚情況，每日監(jiān)測體溫、血象變化，如有滲

13、液、出血，立即更換貼膜。2、患者患肢局部出現(xiàn)紅、腫、脹、痛等癥狀時，及時拔除動脈留置針，用慶大霉素濕敷患處，每日2次，或局部用50%硫酸鎂加維生素B12持續(xù)濕敷6h，癥狀未解除可延長濕敷時間。.處理：處理：3、局部有皮膚污染時應更換測壓部位。4、懷疑導管感染，做相應導管頭端培養(yǎng)和血培養(yǎng)，合理使用抗生素。.預防：預防：1、穿刺成功后應立即緩慢推注生理鹽水，以免血液在導管內(nèi)凝固，阻塞管腔，采血后沖洗管道要及時，三通連接要牢固，劣質(zhì)導管一律不用。2、經(jīng)常檢查管道，勿打折、扭曲，保持管道通暢。.預防預防: :3、及時在穿刺部位連接肝素鹽水沖洗管道，用完后及時更換，每小時檢查1次管道是否通暢。4、密切觀

14、察監(jiān)護儀上的動脈波形變化，波形異常時，檢查管道是否折疊、堵塞，有無氣泡，沖洗管道并調(diào)零后仍無改善，應通知醫(yī)生。.處理：處理：1、測壓管腔堵塞時，及時查找原因，是否折疊、扭曲，用抽吸法疏通，可用肝素鹽水試沖洗，邊沖邊回抽，將血塊吸出，若仍不能恢復通暢，則應拔除套管。2、發(fā)現(xiàn)有回血可快速沖洗管道，但如發(fā)現(xiàn)有血栓形成則禁止沖洗，應及時拔管沖洗。3、通過動脈測壓裝置進行采血時，及時沖管，沖洗速度亦不可過快。.預防：預防：1、只有Allens試驗陰性者才能進行動脈穿刺置管，置管后，肢體放于舒適的位置，每小時協(xié)助患者活動1次，清醒患者鼓勵放置于功能位置。2、擰緊所有接頭，確保開關(guān)無空氣，避免增加開關(guān)和延長

15、管道，保持沖洗液袋充分填滿，定期輕彈、沖洗管道和開關(guān)，以消除從沖洗液中逸出的微小氣泡，拔管后，應按壓加揉擦進皮點至少20min，然后嚴密包扎24h，在測壓、取血或調(diào)試零點等過程中，嚴防進入氣體發(fā)生動脈氣栓。.預防：預防：3、測壓管道用肝素鹽水沖洗，測壓完成后，應及時滴入低劑量肝素，以防血液凝固和回血。4、觀察動脈穿刺部位遠端皮膚顏色和溫度，是否有缺血征象，若發(fā)生液體外滲，穿刺部位紅腫發(fā)白或發(fā)紺變涼應立即拔除，并用50%硫酸鎂濕敷紅腫處，沖洗管道，調(diào)零后仍無改善，應通知醫(yī)生。.處理：處理：1、如遇輸液不暢、疑有管道堵塞時，嚴禁強行沖管，可反復回抽，沿導管的走向逆行持續(xù)揉摩，邊回抽邊揉摩，直致將導管內(nèi)血栓條抽出，再用生理鹽水接導管口，回抽血液，觀察判斷針管內(nèi)確無凝血塊，則可繼續(xù)保留導管，否則拔除導管，以防血塊堵塞。2、對導管內(nèi)血栓明確者，即應拔除導管，行溶栓治療，尿激酶可用于導管血栓性堵塞。.處理：處理：3、拔管后局部加壓包扎，包扎時應注意觀察肢體遠端血液循環(huán)狀況，如出現(xiàn)末梢血運不良，提示包扎過緊，應適當給予放松，如患者有凝血功能異常時，應調(diào)整肝素液劑量和濃度。4、及時了解患肢腫脹的原因，如是靜脈回流受阻應抬高肢體30度，并墊一小枕，清醒患者鼓勵放置于功能位置，如肢體腫脹無原因解釋時應通知醫(yī)