肝轉(zhuǎn)移瘤影像診療和鑒別診療

1、肝轉(zhuǎn)移瘤影像診療和鑒別診療肝轉(zhuǎn)移瘤 （Metastatic hepatic carcinoma） 肝臟是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移最易受累的器官之一。死于癌腫的患者25%50%有肝轉(zhuǎn)移。 最常見的原發(fā)灶為結(jié)腸、胃、胰腺、乳腺和肺癌。其次如食管癌、膽囊癌、肝外膽管癌、惡性黑色素瘤等。前列腺和卵巢轉(zhuǎn)移到肝的少見。 大多數(shù)的肝轉(zhuǎn)移是多發(fā)的，77%涉及兩葉，只有10%的病例是孤立的。轉(zhuǎn)移途徑 門靜脈轉(zhuǎn)移：門靜脈轉(zhuǎn)移：門脈引流臟器 如消化道及盆腔腫瘤 肝動脈轉(zhuǎn)移：肝動脈轉(zhuǎn)移：如肺癌、乳腺癌、鼻咽癌等 淋巴回流轉(zhuǎn)移：淋巴回流轉(zhuǎn)移：如膽囊癌 直接蔓延：直接蔓延：鄰近臟器，如胃癌、膽囊癌臨床表現(xiàn) 早期一般無明顯癥狀早期一般

2、無明顯癥狀 臨床兼有原發(fā)癌癥狀及肝臟癥狀臨床兼有原發(fā)癌癥狀及肝臟癥狀 癌胚抗原癌胚抗原CEACEA升高有一定意義。升高有一定意義。CEA：對大腸癌、乳腺癌和肺癌的療效判斷、病情發(fā)展、監(jiān)測和預后估計是一個較好的腫瘤標志物，但其特異性不強，靈敏度不高，對腫瘤早期診斷作用不明顯。 晚期可以有黃疸、腹水及惡病質(zhì)。晚期可以有黃疸、腹水及惡病質(zhì)。 一般預后不佳一般預后不佳組織學特征 與原發(fā)腫瘤相似：與原發(fā)腫瘤相似：右半結(jié)腸癌易轉(zhuǎn)移到肝右葉，囊性胰腺癌轉(zhuǎn)移到肝臟仍呈囊性結(jié)構(gòu)，惡性畸胎瘤轉(zhuǎn)移到肝臟可出現(xiàn)脂肪密度，絨癌易出血，結(jié)腸粘液腺癌易鈣化等，這些征象對追溯組織來源提供線索。 可發(fā)生出血、壞死、囊變、鈣化等

3、可發(fā)生出血、壞死、囊變、鈣化等臨床與預后 傳統(tǒng)的觀念認為，當癌腫已有遠處擴散，應視為全身性疾病，局部手術(shù)切除無效，如胃癌、肺癌、乳腺癌、胰腺癌、腎癌、前列腺癌、宮頸癌和卵巢癌轉(zhuǎn)移到肝臟。 小腸類癌和胃、胰腺的神經(jīng)內(nèi)分泌癌肝轉(zhuǎn)移，容易切除，可長時間緩解癥狀與存活。 肝轉(zhuǎn)移性類癌和神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者，經(jīng)過嚴格選擇，可行肝移植術(shù)。轉(zhuǎn)移性類癌肝移植也能取得良好療效（5年生存率為69%）。常用檢查方法的選擇 X線 平片一般難以發(fā)現(xiàn) CT掃描 主要檢查方法 平掃可診斷典型病例 增強 MRI 可作為CT掃描的補充 DSA B超(USG)乏血供轉(zhuǎn)移瘤 最常見，最常見，好發(fā)于胃腸道、肺、乳腺和頭/頸部腫瘤 強化特

4、點：強化特點：門靜脈晚期正常肝實質(zhì)強化，少血供轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)為低密度病變，有時有邊緣強化。邊緣強化的發(fā)生意味著腫瘤邊緣有活力，表示腫瘤是活動的或中心的壞死。 鑒別：鑒別：局灶性脂肪肝、膿腫、非典型乏血供肝癌和膽管癌等富血供轉(zhuǎn)移瘤 不常見，不常見，原發(fā)腫瘤多見于腎細胞癌、胰島細胞瘤、類癌、肉瘤、黑色素瘤和乳腺癌。在注射對比劑后約35秒的動脈晚期顯示最佳。乳腺癌轉(zhuǎn)移瘤可以為富血供，但常規(guī)使用動脈期檢查沒有任何優(yōu)勢。 鑒別：鑒別：其他富血供腫瘤如血管瘤、FNH、腺瘤和肝癌等肝轉(zhuǎn)移瘤常見CT平掃表現(xiàn) 肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)低密度病灶；也可為巨塊型。 可以有囊變（囊內(nèi)水樣密度）、鈣化或出血（高密度）等 邊界不清或清

5、楚肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤部分出血肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤部分出血肝轉(zhuǎn)移瘤的CT平掃肝轉(zhuǎn)移瘤CT增強表現(xiàn) 肝臟轉(zhuǎn)移瘤增強CT表現(xiàn)與血供關系密切。因原發(fā)灶組織類型或轉(zhuǎn)移途徑的不同，肝臟轉(zhuǎn)移瘤的血供存在差異，強化形式多樣。多數(shù)人認為以門脈供血為主。有作者認為肝臟轉(zhuǎn)移瘤是以肝動脈供血為主，門靜脈次之。 從肝動脈早期到門脈期，肝臟轉(zhuǎn)移瘤多數(shù)表現(xiàn)為不同程度的增強，同一病例中同一時期常出現(xiàn)多種強化征象，小病灶動脈期強化明顯，病灶越大，門脈期強化越顯著，說明了肝臟轉(zhuǎn)移灶的雙重血供特性。 轉(zhuǎn)移瘤惡性程度高，愈接近邊緣腫瘤細胞生長愈活躍，血供越豐富，所以邊緣性強化是肝轉(zhuǎn)移瘤的主要強化方式。 肝轉(zhuǎn)移瘤CT少見增強表現(xiàn) 小病灶中央?yún)^(qū)明

6、顯點狀強化，小病灶中央?yún)^(qū)明顯點狀強化，多與肝動脈供血有關 整個病灶明顯均勻強化：整個病灶明顯均勻強化：可能為富血供腫瘤或病灶中心區(qū)尚未壞死有關 網(wǎng)格樣及車輻輪狀強化：網(wǎng)格樣及車輻輪狀強化：多病灶融合或腫瘤壞死液化不完全，殘存的腫瘤組織形成分隔有關。增強延遲后掃描部分病灶完全充填，與病灶周圍出現(xiàn)新生血供，且血流緩慢有關。 靜脈早顯：靜脈早顯：動靜脈漏肝內(nèi)血液出現(xiàn)再分配的現(xiàn)象，多見于血供豐富的腫瘤。 肝轉(zhuǎn)移瘤增強CT肝轉(zhuǎn)移瘤增強CT富血管轉(zhuǎn)移灶壞死囊變富血管轉(zhuǎn)移灶壞死囊變( (神經(jīng)內(nèi)分泌、肉瘤黑色素瘤部分肺及乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌、肉瘤黑色素瘤部分肺及乳腺癌）；囊性轉(zhuǎn)移灶：粘液腺癌（結(jié)腸、卵巢癌等）癌）；

7、囊性轉(zhuǎn)移灶：粘液腺癌（結(jié)腸、卵巢癌等）卵巢癌多為腹膜、肝表面漿液性種植轉(zhuǎn)移。卵巢癌多為腹膜、肝表面漿液性種植轉(zhuǎn)移。 囊性轉(zhuǎn)移灶肝轉(zhuǎn)移瘤的鑒別診斷 原發(fā)性肝癌 肝血管瘤 肝膿腫 局灶性結(jié)節(jié)樣增生 彌漫性或局灶性脂肪肝的局部脂肪變性原發(fā)性肝癌 CTCT平掃：平掃：邊緣清楚-假包膜征；邊緣欠清-提示侵潤性生長；以低密度多見，如囊變、陳舊出血、壞死、鈣化、脂肪變性等可為混雜密度 暈圈征 CTCT增強：增強：1）動脈期：增強明顯，密度超過肝實質(zhì)。乏血管者無增強 2）門靜脈期：輕或中度增強，病灶與正常肝臟對比明顯，瘤中壞死出血區(qū)無增強（增強迅速退去，密度低于肝實質(zhì)） 3）延遲期：病灶不強化（環(huán)狀假包膜）。

8、快進快出（早出早歸） 肝血管瘤 CTCT平掃：平掃：境界清楚低密度 CTCT增強：增強：早期病變邊緣呈高密度強化（結(jié)節(jié)狀或棉絮樣）強化程度類似同層動脈。隨時間推移，增強區(qū)域進行性向心性擴展，延遲掃描呈等或高密度充填，較大血管瘤中心常不能強化，快進慢出（早出晚歸） 乳腺癌轉(zhuǎn)移瘤邊緣環(huán)形強化 血管瘤邊緣不連續(xù)強化 血管瘤的增強從邊緣開始，呈結(jié)節(jié)狀或球狀不連續(xù)強化。環(huán)形強化是邊緣連續(xù)完整的強化，邊緣的環(huán)形強化是惡性病變，尤其是轉(zhuǎn)移瘤。 肝膿腫CTCT平掃：平掃：境界清楚的圓形低密度區(qū)，CT值約為2040HU，輪廓清晰，膿腫壁為一圈“暈”，其密度高于膿腫腔而低于正常肝，可見腔內(nèi)液平面。增強：增強：膿腔不強化而膿腫壁呈環(huán)形強化，輪廓光滑厚度均勻，外周可見低密度水腫帶肝局灶性結(jié)節(jié)性增生 體檢偶然發(fā)現(xiàn)，平掃為單發(fā)圓形、類圓形低密度，無明顯包膜。 增強時動脈期、門脈早期均勻明顯強化，在門脈晚期、延遲期有造劑充填，與單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤容易鑒別。 平掃：平掃： 大多數(shù)FNH在CT平掃呈孤立的等密度或略低密度腫塊，其境界清楚，密度均勻，很少有鈣化。少數(shù)在病灶中可見低密度瘢痕。當腫塊呈等密度時僅表現(xiàn)有占位效應或低密度中心瘢痕。早期（動脈期和門靜脈早期