醫(yī)療機(jī)構(gòu)(診所、衛(wèi)生室)校驗申請書

1、附件一：醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗申請書申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 （章）法 定 代 表 人 （章）（主要負(fù)責(zé)人）登 記 號 -（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請日期 年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部制表1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗申請書醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱開業(yè)日期 年 月登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼） -醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址電話傳真郵政編碼 法定代表人姓名 性別 男 女主要負(fù)責(zé)人姓名 性別 男 女身份證號 身份證號 職務(wù) 職稱職務(wù) 職稱學(xué)歷 電話學(xué)歷 電話建筑面積 建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積 牙科診椅數(shù) 張診室 ；治療室 ；處置室 ；觀察室 核準(zhǔn)科目科室設(shè)置申報單位保證書 本單位保證：本申請表中所申報的內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，符合國家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有

2、不實之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此所造成的一切后果。 法定代表人簽字： (單位公章)主要負(fù)責(zé)人簽字 ： 年 月 日表2醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員登記表姓 名性別身份證號職稱執(zhí)業(yè)資格執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍聯(lián)系電話注：執(zhí)業(yè)類別分醫(yī)（執(zhí)醫(yī)、執(zhí)助、鄉(xiāng)村）、藥（中藥、西藥）、護(hù)、技（檢驗、放射、超聲波、口腔等）可另附頁。表3儀 器 設(shè) 備 情 況名 稱數(shù)量名 稱數(shù)量基本設(shè)備血壓計身高體重計聽診器血糖儀診斷床出診箱體溫計治療推車觀片燈氧氣瓶急救箱氧氣瓶推車電冰箱脈枕針灸器具火罐高壓蒸汽消毒藥品柜檔案柜計算機(jī)打印機(jī)電話電視機(jī)VCD健康教育碟片紫外線消毒燈急救藥品注：本表適用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室、診所、衛(wèi)生站、醫(yī)務(wù)室。表4 校 驗 審 批 意 見衛(wèi)生計生監(jiān)督員或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員初審意見簽字（簽章）： 單位蓋章： 年 月 日衛(wèi)生計生綜合監(jiān)督執(zhí)法局主管科室復(fù)核意見簽字（簽章）： 年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)審核意見簽字（簽章）： 年 月 日衛(wèi)計局領(lǐng)導(dǎo)審批意見簽字（簽章）： 年 月 日校驗結(jié)論2016 2017 年度校驗校驗日期： 2016 年 月 日校驗結(jié)果（劃）： 合格（ ），暫