南京市建設(shè)工程安全監(jiān)督備案

1、 監(jiān)督備案號(hào)： 檔 案 號(hào)： 南京市建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申報(bào)表工程名稱 申報(bào)單位 （公章）申報(bào)日期 聯(lián) 系 人 聯(lián)系電話 南京市建筑安全生產(chǎn)監(jiān)督站制申報(bào)須知一、申報(bào)程序1、申報(bào)單位到安監(jiān)站領(lǐng)取本表，按要求填報(bào)；申報(bào)資料須裝訂成冊(cè)。在領(lǐng)取施工許可證或開工報(bào)告前辦結(jié)安全監(jiān)督備案手續(xù)。2、辦理安全監(jiān)督備案時(shí)，所提交的申報(bào)資料應(yīng)為原件并攜帶加蓋公章的復(fù)印件。3、未辦理安全監(jiān)督備案及不具備安全生產(chǎn)條件的不得擅自開工。 建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申報(bào)表、建設(shè)工程安全監(jiān)督通知書均一式四份，安監(jiān)站、建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份。二、填報(bào)說明1、工程類別及等級(jí)劃分見附表（一）。2、項(xiàng)目專職安全員配備應(yīng)符合建筑施

2、工企業(yè)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)設(shè)置及專職安全生產(chǎn)管理人員配備辦法要求，即總承包單位：1萬m2以下（或工程合同價(jià)在5千萬元以下）工程至少1人；1-5萬m2（或工程合同價(jià)5千萬元-1億元）的工程至少2人；5萬m2及以上（或工程合同價(jià)1億元及以上）的工程至少3人，且按專業(yè)配備。分包單位：專業(yè)承包單位應(yīng)當(dāng)配備至少1人，并根據(jù)所承擔(dān)的分部分項(xiàng)工程的工程量和施工危險(xiǎn)度增加；勞務(wù)分包單位施工人員在50人以下的，應(yīng)配備1名，50人200人，應(yīng)配備2名，200人及以上的應(yīng)配備3名以上。3、申報(bào)單位應(yīng)如實(shí)逐項(xiàng)填寫本表，各安全責(zé)任主體單位名稱應(yīng)填寫全稱；并對(duì)申報(bào)材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。4、建設(shè)單位、監(jiān)理單位及施工單位對(duì)報(bào)送的安全

3、監(jiān)督備案資料的真實(shí)性、有效性及是否具備安全監(jiān)督備案條件簽署意見并加蓋單位公章。今有我單位施工（建設(shè)） 工程按照國務(wù)院393號(hào)令建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例、建設(shè)部91號(hào)令建筑工程施工許可證管理辦法、南京市政府2005237號(hào)令南京市工程施工現(xiàn)場管理規(guī)定和建質(zhì)200987號(hào)危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全管理辦法及相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)攜下列材料到你站辦理施工安全監(jiān)督備案手續(xù)。序號(hào)申報(bào)資料證書（合同）號(hào)1規(guī)劃許可或工程項(xiàng)目立項(xiàng)批文2施工中標(biāo)通知書（原件審核，加蓋公章的復(fù)印件安監(jiān)站留存）3施工合同（經(jīng)備案，原件審核，加蓋公章的復(fù)印件安監(jiān)站留存）4企業(yè)安全生產(chǎn)許可證（原件審核、加蓋公章的復(fù)印件安監(jiān)站留存）5施工現(xiàn)場安

4、全管理網(wǎng)絡(luò)及安全技術(shù)措施方案（經(jīng)施工單位審批、現(xiàn)場總監(jiān)審查）6施工現(xiàn)場平面布置圖7施工現(xiàn)場周邊環(huán)境和地下設(shè)施情況交底表8工程項(xiàng)目安全事故應(yīng)急預(yù)案（經(jīng)施工單位審批、現(xiàn)場總監(jiān)審查）9項(xiàng)目經(jīng)理安全生產(chǎn)知識(shí)考核合格證書（原件）10專職安全管理人員安全生產(chǎn)知識(shí)考核合格證書（原件）11建筑工程意外傷害保險(xiǎn)協(xié)議和收費(fèi)發(fā)票12其他需要的文件安監(jiān)站審查意見：審查人：年 月 日工程概況及建設(shè)各方責(zé)任主體基本情況工程概況工程名稱工程地點(diǎn)開竣工日期所屬區(qū)域工程類別工程等級(jí)建筑面積（m2）工程造價(jià)結(jié)構(gòu)層次（單體工程數(shù)量）安全文明施工目標(biāo)建設(shè)單位單位全稱組織機(jī)構(gòu)代碼法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人手機(jī)號(hào)碼單位地址監(jiān)理單位單位全稱組織

5、機(jī)構(gòu)代碼資質(zhì)等級(jí)法定代表人資質(zhì)證書號(hào)手機(jī)號(hào)碼項(xiàng)目總監(jiān)證號(hào)手機(jī)號(hào)碼安全監(jiān)理人員證號(hào)手機(jī)號(hào)碼安全監(jiān)理人員證號(hào)手機(jī)號(hào)碼總包單位單位全稱組織機(jī)構(gòu)代碼資質(zhì)等級(jí)法定代表人辦公電話手機(jī)號(hào)碼項(xiàng)目經(jīng)理資格證號(hào)手機(jī)號(hào)碼專職安全員證 號(hào)手機(jī)號(hào)碼證 號(hào)手機(jī)號(hào)碼證 號(hào)手機(jī)號(hào)碼證 號(hào)手機(jī)號(hào)碼專業(yè)承包單位單位全稱組織機(jī)構(gòu)代碼資質(zhì)等級(jí)法定代表人辦公電話手機(jī)號(hào)碼項(xiàng)目經(jīng)理資格證號(hào)手機(jī)號(hào)碼專職安全員證 號(hào)手機(jī)號(hào)碼專職安全員證 號(hào)手機(jī)號(hào)碼勞務(wù)分包單位單位全稱組織機(jī)構(gòu)代碼資質(zhì)等級(jí)法定代表人辦公電話手機(jī)號(hào)碼項(xiàng)目經(jīng)理資格證號(hào)手機(jī)號(hào)碼專職安全員證 號(hào)手機(jī)號(hào)碼專職安全員證 號(hào)手機(jī)號(hào)碼專職安全員證 號(hào)手機(jī)號(hào)碼擬使用起重機(jī)械設(shè)備（場內(nèi)機(jī)動(dòng)車輛）情

6、況序號(hào)設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量備注是否符合遠(yuǎn)程監(jiān)控安裝條件是 否說明：滿足下列條件之一且工期在6個(gè)月以上的建筑工程，應(yīng)設(shè)置遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控系統(tǒng)。 1、18層以上高層建筑； 2、單體建筑面積達(dá)到10000m2 以上或群體建筑面積達(dá)到30000m2 以上的房屋建筑工程及工業(yè)廠房； 3、高度50m以上的構(gòu)筑物； 4、1000m2以上（含1000m2）的深基坑工程。危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單序號(hào)分部分項(xiàng)工程名稱分部分項(xiàng)工程規(guī)模及數(shù)量是否屬于超過一定規(guī)模危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程預(yù)計(jì)施工時(shí)間預(yù)計(jì)解除時(shí)間備注1基坑支護(hù)、降水工程2土方開挖工程3模板工程及支撐體系4起重吊裝及安裝拆卸工程5腳手架工程6拆除、爆破工程7

7、其它采取安全管理措施:說明1、 分部分項(xiàng)工程名稱、規(guī)模和預(yù)計(jì)施工時(shí)間必須填寫；2、 表中“分部、分項(xiàng)工程名稱、規(guī)?！卑次ｋU(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全管理辦法（建質(zhì)【2009】87號(hào)）文中附件一、二中涉及的分部分項(xiàng)工程名稱、規(guī)模填寫；3、 危險(xiǎn)性較大的或超過一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程的安全管理措施不夠填寫， 可另附相關(guān)材料；4、建筑工程中如不含有上述分部分項(xiàng)工程的，應(yīng)由備注欄中說明“無”。意 見施工單位我單位承諾所報(bào)送的工程安全監(jiān)督備案資料真實(shí)有效。 施工單位（公章）年 月 日意 見監(jiān)理單位經(jīng)我單位審核，施工單位報(bào)送的安全監(jiān)督備案資料真實(shí)有效。監(jiān)理單位（公章）年 月 日意 見建設(shè)單位經(jīng)我單

8、位審核，施工單位報(bào)送的安全監(jiān)督備案資料真實(shí)有效。 建設(shè)單位（公章） 年 月 日附表（一）：工程類別及等級(jí)劃分情況填表說明序號(hào)工程類別一等二等三等一房屋建筑工程一般房屋建筑工程28層以上；36米跨度以上（輕鋼結(jié)構(gòu)除外）；單項(xiàng)工程建筑面積30000平方米以上14-28層；24-36米跨度（輕鋼結(jié)構(gòu)除外）；單項(xiàng)工程建筑面積10000-30000平方米14層以下；24米跨度以下（輕鋼結(jié)構(gòu)除外）；單項(xiàng)工程建筑面積10000平方米以下高聳構(gòu)筑工程高度120米以上高度70-120米高度70米以下住宅小區(qū)工程建筑面積12萬平方米以上建筑面積6-12萬平方米建筑面積6萬平方米以下二單獨(dú)裝飾裝修工程裝飾裝修工程單

9、項(xiàng)工程合同額1000萬以上單項(xiàng)工程合同額100-1000萬元單項(xiàng)工程合同額100萬元以下幕墻工程單體建筑幕墻高度50米，或面積6000平方米單體建筑幕墻高度<50米,且面積<6000平方米三安裝工程水電安裝工程設(shè)備安裝工程消防工程單項(xiàng)工程合同1000萬元以上單項(xiàng)工程合同額100萬-1000萬元單項(xiàng)工程合同額100萬元以下四土石方工程基坑開挖深度5m以上基坑開挖深度3-5 m基坑開挖深度3m以下五地鐵輕軌工程各類地鐵輕軌工程六樁基工程不分等級(jí)七吊裝工程不分等級(jí)“以上”包括本數(shù)，“以下”不包括本數(shù)。施工現(xiàn)場平面布置圖建設(shè)單位負(fù)責(zé)人總監(jiān)理工程師施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目經(jīng)理施工現(xiàn)場平面布置圖

10、：現(xiàn)場負(fù)責(zé)人簽字：施工單位（公章） 年 月 日現(xiàn)場負(fù)責(zé)人簽字：監(jiān)理單位（公章） 年 月 日現(xiàn)場負(fù)責(zé)人簽字：建設(shè)單位（公章） 年 月 日注：1、施工現(xiàn)場平面布置圖設(shè)計(jì)應(yīng)符合“邊界清晰、圍護(hù)美觀、場內(nèi)平實(shí)、物料整齊內(nèi)衛(wèi)達(dá)標(biāo)、文明有序”的總體要求，并做好功能齊全、布局合理、圖示、標(biāo)清晰；2、本表作為安全監(jiān)督備案的附件材料。施工現(xiàn)場周邊環(huán)境及地下設(shè)施情況交底表工程名稱建設(shè)單位負(fù)責(zé)人總監(jiān)理工程師施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目經(jīng)理序號(hào)交底項(xiàng)目交底情況1毗鄰高壓線的狀況2施工對(duì)毗鄰建筑物、構(gòu)筑物、地下工程的影響3深基坑施工對(duì)周邊環(huán)境的影響4施工對(duì)周邊通信、道路等公用設(shè)施的影響5施工現(xiàn)場的臨建設(shè)施選址是否合理，結(jié)構(gòu)是否安全，圍檔是否牢固可靠6施工現(xiàn)場對(duì)周邊交通、行人、集貿(mào)市場和學(xué)校等人流密集區(qū)域的影響7施工中各種粉塵、廢氣、廢水、固體廢棄物以及噪音、振動(dòng)對(duì)環(huán)境的污染和危害8