南京市建設(shè)工程安全監(jiān)督備案

1、 監(jiān)督備案號： 檔 案 號： 南京市建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申報表工程名稱 申報單位 （公章）申報日期 聯(lián) 系 人 聯(lián)系電話 南京市建筑安全生產(chǎn)監(jiān)督站制申報須知一、申報程序1、申報單位到安監(jiān)站領(lǐng)取本表，按要求填報；申報資料須裝訂成冊。在領(lǐng)取施工許可證或開工報告前辦結(jié)安全監(jiān)督備案手續(xù)。2、辦理安全監(jiān)督備案時，所提交的申報資料應(yīng)為原件并攜帶加蓋公章的復(fù)印件。3、未辦理安全監(jiān)督備案及不具備安全生產(chǎn)條件的不得擅自開工。 建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申報表、建設(shè)工程安全監(jiān)督通知書均一式四份，安監(jiān)站、建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份。二、填報說明1、工程類別及等級劃分見附表（一）。2、項目專職安全員配備應(yīng)符合建筑施

2、工企業(yè)安全生產(chǎn)管理機構(gòu)設(shè)置及專職安全生產(chǎn)管理人員配備辦法要求，即總承包單位：1萬m2以下（或工程合同價在5千萬元以下）工程至少1人；1-5萬m2（或工程合同價5千萬元-1億元）的工程至少2人；5萬m2及以上（或工程合同價1億元及以上）的工程至少3人，且按專業(yè)配備。分包單位：專業(yè)承包單位應(yīng)當配備至少1人，并根據(jù)所承擔的分部分項工程的工程量和施工危險度增加；勞務(wù)分包單位施工人員在50人以下的，應(yīng)配備1名，50人200人，應(yīng)配備2名，200人及以上的應(yīng)配備3名以上。3、申報單位應(yīng)如實逐項填寫本表，各安全責任主體單位名稱應(yīng)填寫全稱；并對申報材料的真實性負責。4、建設(shè)單位、監(jiān)理單位及施工單位對報送的安全

3、監(jiān)督備案資料的真實性、有效性及是否具備安全監(jiān)督備案條件簽署意見并加蓋單位公章。今有我單位施工（建設(shè)） 工程按照國務(wù)院393號令建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例、建設(shè)部91號令建筑工程施工許可證管理辦法、南京市政府2005237號令南京市工程施工現(xiàn)場管理規(guī)定和建質(zhì)200987號危險性較大的分部分項工程安全管理辦法及相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)攜下列材料到你站辦理施工安全監(jiān)督備案手續(xù)。序號申報資料證書（合同）號1規(guī)劃許可或工程項目立項批文2施工中標通知書（原件審核，加蓋公章的復(fù)印件安監(jiān)站留存）3施工合同（經(jīng)備案，原件審核，加蓋公章的復(fù)印件安監(jiān)站留存）4企業(yè)安全生產(chǎn)許可證（原件審核、加蓋公章的復(fù)印件安監(jiān)站留存）5施工現(xiàn)場安

4、全管理網(wǎng)絡(luò)及安全技術(shù)措施方案（經(jīng)施工單位審批、現(xiàn)場總監(jiān)審查）6施工現(xiàn)場平面布置圖7施工現(xiàn)場周邊環(huán)境和地下設(shè)施情況交底表8工程項目安全事故應(yīng)急預(yù)案（經(jīng)施工單位審批、現(xiàn)場總監(jiān)審查）9項目經(jīng)理安全生產(chǎn)知識考核合格證書（原件）10專職安全管理人員安全生產(chǎn)知識考核合格證書（原件）11建筑工程意外傷害保險協(xié)議和收費發(fā)票12其他需要的文件安監(jiān)站審查意見：審查人：年 月 日工程概況及建設(shè)各方責任主體基本情況工程概況工程名稱工程地點開竣工日期所屬區(qū)域工程類別工程等級建筑面積（m2）工程造價結(jié)構(gòu)層次（單體工程數(shù)量）安全文明施工目標建設(shè)單位單位全稱組織機構(gòu)代碼法定代表人項目負責人手機號碼單位地址監(jiān)理單位單位全稱組織

5、機構(gòu)代碼資質(zhì)等級法定代表人資質(zhì)證書號手機號碼項目總監(jiān)證號手機號碼安全監(jiān)理人員證號手機號碼安全監(jiān)理人員證號手機號碼總包單位單位全稱組織機構(gòu)代碼資質(zhì)等級法定代表人辦公電話手機號碼項目經(jīng)理資格證號手機號碼專職安全員證 號手機號碼證 號手機號碼證 號手機號碼證 號手機號碼專業(yè)承包單位單位全稱組織機構(gòu)代碼資質(zhì)等級法定代表人辦公電話手機號碼項目經(jīng)理資格證號手機號碼專職安全員證 號手機號碼專職安全員證 號手機號碼勞務(wù)分包單位單位全稱組織機構(gòu)代碼資質(zhì)等級法定代表人辦公電話手機號碼項目經(jīng)理資格證號手機號碼專職安全員證 號手機號碼專職安全員證 號手機號碼專職安全員證 號手機號碼擬使用起重機械設(shè)備（場內(nèi)機動車輛）情

6、況序號設(shè)備名稱規(guī)格型號數(shù)量備注是否符合遠程監(jiān)控安裝條件是 否說明：滿足下列條件之一且工期在6個月以上的建筑工程，應(yīng)設(shè)置遠程視頻監(jiān)控系統(tǒng)。 1、18層以上高層建筑； 2、單體建筑面積達到10000m2 以上或群體建筑面積達到30000m2 以上的房屋建筑工程及工業(yè)廠房； 3、高度50m以上的構(gòu)筑物； 4、1000m2以上（含1000m2）的深基坑工程。危險性較大的分部分項工程清單序號分部分項工程名稱分部分項工程規(guī)模及數(shù)量是否屬于超過一定規(guī)模危險性較大分部分項工程預(yù)計施工時間預(yù)計解除時間備注1基坑支護、降水工程2土方開挖工程3模板工程及支撐體系4起重吊裝及安裝拆卸工程5腳手架工程6拆除、爆破工程7

7、其它采取安全管理措施:說明1、 分部分項工程名稱、規(guī)模和預(yù)計施工時間必須填寫；2、 表中“分部、分項工程名稱、規(guī)?！卑次ｋU性較大的分部分項工程安全管理辦法（建質(zhì)【2009】87號）文中附件一、二中涉及的分部分項工程名稱、規(guī)模填寫；3、 危險性較大的或超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程的安全管理措施不夠填寫， 可另附相關(guān)材料；4、建筑工程中如不含有上述分部分項工程的，應(yīng)由備注欄中說明“無”。意 見施工單位我單位承諾所報送的工程安全監(jiān)督備案資料真實有效。 施工單位（公章）年 月 日意 見監(jiān)理單位經(jīng)我單位審核，施工單位報送的安全監(jiān)督備案資料真實有效。監(jiān)理單位（公章）年 月 日意 見建設(shè)單位經(jīng)我單

8、位審核，施工單位報送的安全監(jiān)督備案資料真實有效。 建設(shè)單位（公章） 年 月 日附表（一）：工程類別及等級劃分情況填表說明序號工程類別一等二等三等一房屋建筑工程一般房屋建筑工程28層以上；36米跨度以上（輕鋼結(jié)構(gòu)除外）；單項工程建筑面積30000平方米以上14-28層；24-36米跨度（輕鋼結(jié)構(gòu)除外）；單項工程建筑面積10000-30000平方米14層以下；24米跨度以下（輕鋼結(jié)構(gòu)除外）；單項工程建筑面積10000平方米以下高聳構(gòu)筑工程高度120米以上高度70-120米高度70米以下住宅小區(qū)工程建筑面積12萬平方米以上建筑面積6-12萬平方米建筑面積6萬平方米以下二單獨裝飾裝修工程裝飾裝修工程單

9、項工程合同額1000萬以上單項工程合同額100-1000萬元單項工程合同額100萬元以下幕墻工程單體建筑幕墻高度50米，或面積6000平方米單體建筑幕墻高度<50米,且面積<6000平方米三安裝工程水電安裝工程設(shè)備安裝工程消防工程單項工程合同1000萬元以上單項工程合同額100萬-1000萬元單項工程合同額100萬元以下四土石方工程基坑開挖深度5m以上基坑開挖深度3-5 m基坑開挖深度3m以下五地鐵輕軌工程各類地鐵輕軌工程六樁基工程不分等級七吊裝工程不分等級“以上”包括本數(shù)，“以下”不包括本數(shù)。施工現(xiàn)場平面布置圖建設(shè)單位負責人總監(jiān)理工程師施工單位技術(shù)負責人項目經(jīng)理施工現(xiàn)場平面布置圖

10、：現(xiàn)場負責人簽字：施工單位（公章） 年 月 日現(xiàn)場負責人簽字：監(jiān)理單位（公章） 年 月 日現(xiàn)場負責人簽字：建設(shè)單位（公章） 年 月 日注：1、施工現(xiàn)場平面布置圖設(shè)計應(yīng)符合“邊界清晰、圍護美觀、場內(nèi)平實、物料整齊內(nèi)衛(wèi)達標、文明有序”的總體要求，并做好功能齊全、布局合理、圖示、標清晰；2、本表作為安全監(jiān)督備案的附件材料。施工現(xiàn)場周邊環(huán)境及地下設(shè)施情況交底表工程名稱建設(shè)單位負責人總監(jiān)理工程師施工單位技術(shù)負責人項目經(jīng)理序號交底項目交底情況1毗鄰高壓線的狀況2施工對毗鄰建筑物、構(gòu)筑物、地下工程的影響3深基坑施工對周邊環(huán)境的影響4施工對周邊通信、道路等公用設(shè)施的影響5施工現(xiàn)場的臨建設(shè)施選址是否合理，結(jié)構(gòu)是否安全，圍檔是否牢固可靠6施工現(xiàn)場對周邊交通、行人、集貿(mào)市場和學(xué)校等人流密集區(qū)域的影響7施工中各種粉塵、廢氣、廢水、固體廢棄物以及噪音、振動對環(huán)境的污染和危害8