COPD評估參考模板

1、COPD評估篇2015-01-28 編輯:王玉云 來源:醫(yī)脈通醫(yī)脈通編譯整理，轉(zhuǎn)載請務必注明出處。2014 年GOLD 更新版指南的主要變化是在原第6 章COPD 與并發(fā)癥中增加了關(guān)于支氣管擴張的內(nèi)容。并新增了第7 章，哮喘和慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征（ACOS）。醫(yī)脈通小編將指南中關(guān)于COPD 的診斷、評估、治療、管理、并發(fā)癥和ACOS等內(nèi)容進行了編譯。上周小編發(fā)布了2014 GOLD指南之COPD診斷篇，今天是COPD的評估篇。指南下載2014 GOLD 慢性阻塞性肺疾病全球倡議：COPD診斷、治療與預防全球策略（更新版）COPD的評估評估COPD的目的是確定疾病的嚴重程度，對患者身體狀況

2、和未來風險事件的影響，以進行指導治療。COPD的評估需考慮疾病的以下方面：·患者癥狀的目前水平；·肺功能異常的嚴重程度；·急性加重的風險；·存在的合并癥。癥狀的評估過去，COPD很大程度上被認為是以呼吸急促為特征的疾病。簡單的呼吸急促評估方法如mMRC被認為足以評估癥狀。但目前認為COPD有多種癥狀。因此，推薦進行全面的系統(tǒng)評估而非僅做呼吸急促評估。全面的針對疾病的健康相關(guān)的生活或健康狀況問卷評估如CRQ和SCRQ太復雜而難以用于常規(guī)臨床實踐中，但兩個較短的綜合評估（COPD評估測試，CAT和COPD控制問卷，CCQ）較適合。COPD評估測試（CAT）C

3、AT是從8個方面對COPD患者身體狀況損傷情況進行評估。評分范圍是0-40分，與SGRQ密切相關(guān)。COPD控制問卷（CCQ）1 / 7CCQ包括10項自填問卷，以評估COPD患者的臨床癥狀控制。雖然COPD的“控制”概念仍存爭議，但CCQ簡短易執(zhí)行。臨界點的選擇CAT和CCQ可測量COPD對系統(tǒng)癥狀的影響，但并未對患者癥狀進行高低分類。SGRQ是最常用的綜合測量方法；25分在COPD患者中不常見，25分在COPD患者中罕見。在長效支氣管擴張劑的臨床研究中，基線時的SGRQ平均評分是44分，低于平均值的標準偏差是26。因此，推薦等效SGRQ評分25分時作為臨界點，考慮對包括呼吸困難在內(nèi)的癥狀進行

4、常規(guī)治療。CAT的等效臨界點是10分。CCQ的等效臨界點仍未確定，但其范圍似乎是1.0-1.5。mMRC等效臨界點無法計算，因為簡單的呼吸困難的臨界點無法等同于復制癥狀評分的臨界點。大多患者SGRQ25分或mMRC2分；但mMRC2分的患者也有多種其它的COPD癥狀。雖然使用mMRC2分作為臨界點足夠評估呼吸困難癥狀，但其將除呼吸急促外的患者歸類為“幾乎無癥狀?！币虼?，推薦使用全面癥狀評分系統(tǒng)。由于mMRC仍廣泛使用，mMRC2分仍用于區(qū)分“呼吸困難癥狀少”和“呼吸困難癥狀多”。但臨床醫(yī)生應注意，需評估其它癥狀。肺功能評估表1示氣流受限嚴重程度的分類。特定的肺功能臨界點用于簡化評估。應在吸入足

5、夠的短效支氣管擴張劑后進行肺功能檢測，以降低變化的可能性。表1但FEV1，癥狀和患者健康相關(guān)的生活質(zhì)量之間的相關(guān)性較小。圖2繪制了吸入支氣管擴張劑后FEV1下的健康相關(guān)的生活質(zhì)量，與GOLD肺功能分類相疊加。圖中表明，任何一類患者，從身體狀況較好到身體狀況較差的患者，肺功能可能均存在一定的問題。因此，需對患者進行常規(guī)的肺功能評估。COPD急性加重風險評估COPD 急性加重的定義是指患者呼吸道癥狀惡化，超出日常變異，并導致藥物治療方案的改變。不同患者急性加重頻率差異很大。患者頻繁急性加重（每年2次）的最好的預測指標就是既往的急性加重事件。此外，氣流受限程度進行性快速惡化也與頻繁的急性加重和死亡風

6、險相關(guān)。因COPD急性加重入院治療與死亡風險增加的不良預后相關(guān)。根據(jù)GOLD肺功能分級系統(tǒng)，已收集大量患者數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)顯示，隨氣流受限程度惡化，急性加重，住院和死亡風險增加。表2來源于前瞻性大中型臨床研究數(shù)據(jù)。表格并非適用于每例患者，但可清晰說明肺功能水平中急性加重和死亡風險的增加。粗略而言，雖然20%的GOLD2級患者（中度氣流受限）可能頻繁急性加重需使用抗生素和/或系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素治療，但GOLD3級患者（重度）和GOLD4級患者（極重度）急性加重風險顯著增加。由于急性加重時肺功能下降程度，健康狀況惡化程度，死亡風險增加，因此急性加重風險的評估可被視為對遠期不良預后風險的一種評估。合并癥的評

7、估由于長期吸煙者在中年常罹患COPD，患者經(jīng)常罹患與吸煙或老齡化相關(guān)的其它疾病。COPD本身具有顯著的肺外（全身）效應，包括體重減輕，營養(yǎng)代謝異常以及肌肉骨骼功能異常。后者特征是骨骼肌減少癥（肌肉細胞缺失）并且其余細胞功能異常。其原因可能有多種（運動不足，不良飲食，炎癥，缺氧）并導致COPD患者運動不耐受和身體狀況不良。重要的是，肌肉骨骼功能異常是運動不耐受的一個重要矯正源。COPD患者頻率高發(fā)的合并癥包括心血管疾病，肌肉骨骼功能異常，代謝綜合征，骨質(zhì)疏松癥，抑郁和肺癌。COPD的存在可能增加罹患其它疾病的風險；COPD和肺癌尤其顯著。這些相關(guān)性是由常見風險因素（如吸煙），易感基因還是致癌物清

8、除受損引起的，目前尚不清楚。合并癥可發(fā)生于輕中重度氣流受限患者，獨立影響死亡率和住院率，需進行專門治療。因此，任何COPD患者應進行常規(guī)并發(fā)癥檢查和合適的治療。此指南對COPD的診斷，嚴重程度的評估和個體并發(fā)癥的管理適用于COPD及有并發(fā)癥的患者。COPD的綜合評估要了解COPD對患者的影響應結(jié)合癥狀評估和肺功能分級和/或急性加重風險進行綜合評估。綜合評估方法如圖1。 圖1 COPD的綜合評估如上所述，CAT推薦用于癥狀的綜合評估，CAT評分10說明癥狀處于高水平。首選對影響疾病的癥狀進行綜合評估，無mMRC評分缺乏呼吸困難的影響評估。使用超過1項評分方法可能非必須且會產(chǎn)生混淆。有三種方法評估

9、急性加重風險。一種是基于人群的GOLD肺功能分類（表2.5）評估方法，GOLD3級或GOLD4級說明是高風險。第二種是基于患者急性加重史進行的評估方法，前一年急性加重的次數(shù)2次說明是高風險。第三種是前一年內(nèi)因急性加重的入院史。使用圖2.3，首先使用CAT評分評估癥狀并判斷患者在方格左側(cè)癥狀較輕（CAT10）或呼吸困難較輕（mMRC 0-1）；或方格右側(cè)癥狀較重（CAT10）或呼吸苦難較重（mMRC2）。隨后評估急性加重風險判斷患者在方格下方低風險或方格上方高風險。可通過?？赏ㄟ^三種方法進行：（1）使用肺功能檢查判斷氣流受限的GOLD分級（GOLD1和2級為低風險，GOLD3和4級為高風險）；（

10、2）評估患者在之前12個月內(nèi)發(fā)生急性加重的次數(shù)（0或1次為低風險，2次或以上為高風險）；（3）判斷患者前一年因COPD急性集中的入院次數(shù)。對于一些患者，使用此三種方法評估的急性加重風險可能不同；對這部分患者而言，風險的判斷應按照指示為高風險的方法進行評估。示例：某患者，CAT評分18，F(xiàn)EV1是預測值的55%，過去的12個月內(nèi)有3次急性加重史。采用CAT癥狀評估示患者癥狀較重（CAT10），因此納入B組或D組。肺功能檢查示患者為GLOD 2級（中度氣流受限），因此是低風險；但患者在過去12個月內(nèi)有3次急性加重，說明是高風險；其比重高于肺功能檢查所示的低風險，因此患者為高風險，歸為D組?；颊叻纸M

11、總結(jié)如下：·A組患者低風險，癥狀較輕GOLD 1或GOLD 2 級（輕度或中度氣流受限）；和/或0-1次急性加重/年，且無急性加重入院；CAT評分10或mMRC評分0-1。·B組患者低風險，癥狀較重GOLD 1或GOLD 2 級（輕度或中度氣流受限）；和/或0-1次急性加重/年，且無急性加重入院；CAT評分10或mMRC評分2。·C組患者高風險，癥狀較輕GOLD 3或GOLD 4級（重度或極重度氣流受限）；和/或2次急性加重/年或因急性加重入院次數(shù)1次；CAT評分10或mMRC評分0-1。·D組患者高風險，癥狀較重GOLD 3或GOLD 4級（重度或極重

12、度氣流受限）；和/或2次急性加重/年或因急性加重入院次數(shù)1次；CAT評分10或mMRC評分2。補充檢查以下補充檢查可考慮作為COPD診斷和評估的一部分。影像學胸片對COPD的確診無用，但可排除其它診斷并確定是否存在其它重要合并癥，如伴發(fā)的呼吸系統(tǒng)疾?。ǚ卫w維化，支氣管擴張，胸膜疾?。?，骨骼疾?。ㄈ缂怪髠?cè)凸）和心血管疾?。ㄈ缧呐K肥大）。與COPD相關(guān)的影像學改變包括肺充氣跡象，透明肺。通常不推薦胸部CT。但如果對COPD的診斷不確定，CT掃描可能有助于鑒別診斷伴發(fā)疾病的位置。此外，若打算進行外科手術(shù)如肺減容手術(shù)，由于肺氣腫的分布是手術(shù)適宜性的最重要的決定因素之一，因此宜進行胸部CT掃描。肺容量和彌散量COPD患者在疾病早期出現(xiàn)氣體閉陷，并且氣流受限是靜態(tài)肺過度充氣惡化（肺總?cè)萘吭黾樱＿@些變化可通過身體體積描記法，或精準性較低的氦稀釋的肺容