用藥錯誤報告處理制度

1、用藥錯誤報告處理制度一.用藥錯誤的范疇用藥錯誤是指藥物使用過程中出現(xiàn)的任何可預(yù)防事件，導(dǎo)致用藥不當(dāng)或患者受損。主要變現(xiàn)為：（1） 處方錯誤在處方書寫、選藥、劑量、劑型、途徑、用藥時間、用藥頻次、溶媒選擇等方面發(fā)生錯誤。（2） 轉(zhuǎn)抄錯誤護(hù)士在抄寫醫(yī)囑時發(fā)生的各種錯誤.（3） 配方錯誤配發(fā)錯誤的藥物、劑量、劑型，配發(fā)儲存不當(dāng)或變質(zhì)，過期失效的藥品。（四）給藥錯誤1. 投藥錯誤：將藥物誤給于其他患者。2. 未經(jīng)處方的用藥錯誤：指未經(jīng)醫(yī)師處方而給患者用藥，包括繼續(xù)使用已停用的藥物。3. 劑量錯誤：劑量大于或小于規(guī)定劑量或重復(fù)用藥。4. 途徑錯誤：用藥途徑不適處方規(guī)定的途徑，或是途徑正確而部位錯誤，如滴

2、左眼誤滴右眼。5. 速率錯誤：常見于靜脈滴注。6. 配置錯誤：藥物在溶解或稀釋時發(fā)生錯誤，或發(fā)生配伍變化7. 技術(shù)錯誤：操作技術(shù)不當(dāng)，如輸液泵發(fā)生操作錯誤，注射部位未消毒等。8. 應(yīng)用變質(zhì)藥品的錯誤：使用保存不當(dāng)?shù)乃幤?，或變質(zhì)、過期失效的藥品.10. 時間錯誤：不按規(guī)定時間間隔給藥或給藥時間發(fā)生明顯偏差。二.用藥錯誤按其嚴(yán)重程度可分為：（1） 一般用藥錯誤：指發(fā)生了錯誤，但未造成傷害，或造成輕度或暫時性傷害。（2） 嚴(yán)重用藥錯誤：指造成患者永久性損害或危及生命，如過敏性休克、心律不齊，或造成患者死亡。（3） .報告及處理程序（1） 醫(yī)務(wù)人員在發(fā)生用藥錯誤時，需立即采取救治措施，同時報告科室負(fù)責(zé)

3、人，必要時越級上報。（2） 按規(guī)定上報醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科；嚴(yán)重用藥錯誤需立即上報，并形成書面報告（見附表），內(nèi)容包括：1. 用藥錯誤情況：包括錯誤內(nèi)容、錯誤分級，損害嚴(yán)重程度等2. 情況調(diào)查：（包括引發(fā)錯誤原因和人員、發(fā)生錯誤場所、與錯誤相關(guān)人員、錯誤是如何發(fā)現(xiàn)或避免的等等.3. 藥品情況：藥品的通用名、商品名、劑型、規(guī)格、生產(chǎn)廠家、包裝形式或大小、用法用量和服藥頻次等。4. 患者情況：年齡、性別、診斷等。（三）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部接到嚴(yán)重用藥錯誤報告后，立即組織救治,上報分管院長，并按規(guī)定向衛(wèi)生行政部門報告。1. 制定急救措施程序：醫(yī)務(wù)科應(yīng)立即組織相關(guān)科室專家對用藥嚴(yán)重錯誤進(jìn)行會診搶救。（1.

4、）了解所用藥物劑量、給藥途徑。（2.）判斷患者發(fā)生的損害為功能性還是病理性的，以及損害嚴(yán)重程度。（3.）根據(jù)臨床表現(xiàn)積極進(jìn)行對因、對癥以及使藥物盡快清除（排泄/濾過）的治療。2. 現(xiàn)場勘查程序：對疑似用藥錯誤導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果的藥品，由醫(yī)患雙方共同對現(xiàn)場實物進(jìn)行封存和啟封，封存的現(xiàn)場實物由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管；需要檢驗的，應(yīng)當(dāng)由雙方共同指定的依法具有檢驗資格的檢驗機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗；雙發(fā)無法共同指定時，由醫(yī)療行政部門指定。四.用藥錯誤的責(zé)任認(rèn)定發(fā)生用藥錯誤以后，應(yīng)當(dāng)檢查用藥涉及的診斷、處方、配方、給藥等各個環(huán)節(jié)，以確定責(zé)任人。1.醫(yī)師是疾病診治的主要責(zé)任者。因診斷、處方錯誤造成的藥物性損害，醫(yī)師應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。

5、2 .藥師是藥品的提供者和藥物安全監(jiān)測者。藥師因?qū)彿?、配發(fā)錯誤等造成的患者受損，藥師應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。3 .護(hù)士用藥過程的最后環(huán)節(jié)。護(hù)士因不正確執(zhí)行醫(yī)囑，給藥操作錯誤，臨床觀察，報告不力等使患者受損，護(hù)士應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。附表:用藥錯誤報告表用藥錯誤報告表錯誤發(fā)生日期年月H時分發(fā)現(xiàn)錯誤日期年月H時分錯誤內(nèi)谷適應(yīng)證口禁忌癥口相互作用口品種口重復(fù)給藥口劑型口規(guī)格U數(shù)量口溶媒口配伍口用量口給藥頻次口給藥途徑口給藥時間口療程口給藥技術(shù)口給藥順序口患者身份口漏給藥口其他：錯誤藥品是否發(fā)給患者口是口有小許忠后是有1史用j箱侯約m桂谷小可錯誤分級A級：客觀環(huán)境或條件可能引發(fā)錯誤（錯誤隱患）B級：發(fā)生錯誤但未發(fā)給患者，或

6、已發(fā)給患者但患者未使用C級：患者已使用，但未造成傷害D級：患者已使用，需要監(jiān)測錯誤對患者的后果，并根據(jù)后果判斷是否需要采取措施預(yù)防和減少傷害E級：錯誤造成患者暫時性傷害，需要采取預(yù)防措施F級：錯誤對患者的傷害可導(dǎo)致住院或延長住院時間G級：錯誤導(dǎo)致患者永久性傷害H級：錯誤導(dǎo)致患者生命垂危級：錯誤導(dǎo)致患者死亡患者傷害情況口死亡（直接死因）死亡時間：年月日口搶救（措施）：殘疾（部位、程度）：口暫時傷害（部位、程度）：（恢復(fù)過程）：口住院治療口門診隨訪治療口自行恢復(fù)其它口無明顯傷害弓1發(fā)錯誤的因素藥名相似口外觀相似口處方辨認(rèn)不清口縮寫口貨位相鄰口口頭醫(yī)囑口分裝口稀釋口標(biāo)簽口抄方口多科室就診口環(huán)境口疲勞

7、o知識欠缺口培訓(xùn)不足口技術(shù)不熟練口設(shè)備故障其他：發(fā)生錯誤的場所口門診診室口病房醫(yī)生辦公室口門診藥房病區(qū)藥房口護(hù)士站口患者床邊口門診輸液室/注射室口患者家中其他弓1起錯誤的人員初級醫(yī)生口中級醫(yī)生口局級醫(yī)生口實習(xí)醫(yī)生口進(jìn)修醫(yī)生初級約師口中級約師口局級約師實習(xí)藥師初級護(hù)士口中級護(hù)士口高級護(hù)士口實習(xí)護(hù)士口患者或家屬其他其他與錯誤相關(guān)的人員初級醫(yī)生口中級醫(yī)生口局級醫(yī)生口實習(xí)醫(yī)生口進(jìn)修醫(yī)生初級約師口中級約師口局級約師實習(xí)藥師初級護(hù)士口中級護(hù)士口高級護(hù)士口實習(xí)護(hù)士口患者或家屬口無口其他發(fā)現(xiàn)錯誤的人員初級醫(yī)生口中級醫(yī)生口局級醫(yī)生口實習(xí)醫(yī)生口進(jìn)修醫(yī)生初級約師口中級約師口局級約師實習(xí)藥師初級護(hù)士口中級護(hù)士口高級護(hù)士口實習(xí)護(hù)士口患者或家屬其他錯誤是如何發(fā)現(xiàn)或避免的：患者姓名患者年齡歲體重：kg診斷患者聯(lián)系方式手機(jī)號：性別：口男女通用名生產(chǎn)廠家錯誤相關(guān)藥品劑型規(guī)格