神經內窺鏡垂體腺瘤切除術

1、經鼻蝶入路神經內鏡切除垂體腺瘤67例分析梁磊陳來照（山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院神經外科，太原030001）神經內鏡技術作為微創(chuàng)神經外科的重要組成部分，近10年取得了突破性進展，在神經外科領域應用日趨廣泛。隨著神經內鏡技術的發(fā)展，經鼻蝶入路神經內鏡下垂體瘤切除術也得到不斷發(fā)展與完善，現已發(fā)展為一種較為成熟的手術方式。我科自2007年1月至2011年3月，對67例垂體腺瘤患者采用經鼻蝶神經內鏡下垂體瘤切除術治療，取得了較好的療效，現報道如下。1 資料和方法1.1 一般資料2007年1月至2011年3月，我科共收治垂體腺瘤患者141例，其中74例行顯微鏡下垂體瘤切除術，67例行經鼻蝶入路神經內鏡下垂體瘤切

2、除術。67例神經內鏡下治療的患者中男性27例，女性40例，年齡20-76歲，平均年齡X歲。視力減退、視野缺損40例，頭痛23例，閉經、泌乳23例，肢端肥大12例，無癥狀者3例。術后病理診斷證實無功能垂體腺瘤22例，泌乳素（PRL）腺瘤17例，多激素垂體腺瘤14例，生長激素（GH）分泌性腺瘤12例，促甲狀腺激素（TSH）腺瘤1例，促性腺激素腺瘤1例。1.2 術前準備垂體功能低下者術前3天開始給予激素治療；所有患者術前3天開始用氯霉素眼藥水滴雙鼻；所有患者均于手術前一天剪鼻毛。1.3 手術方法1.3.1 手術設備STORZ神經內窺鏡及配套光源、視頻采集系統(tǒng)等設備，SONY公司顯示器，西山DK-20

3、00A2手術動力裝置。1.3.2 手術操作插管全麻，病人取仰臥位，頭后仰15-30度。用碘伏消毒顏面部及雙側鼻腔，鋪無菌手術單，只暴露雙側鼻孔。通常選右側鼻腔進行操作。用吸引器吸除鼻腔內碘伏后，將鹽水腎上腺素棉條（腎上腺素5mg+生理鹽水50ml）填塞于中鼻甲和鼻中隔之間，收縮鼻粘膜，擴大鼻腔操作空間。取出棉條后，辨認后鼻孔，一般在其上方約1.5cm處為蝶竇開口。雙極電凝器電凝蝶竇開口鼻中隔粘膜后，用尖刀切開鼻中隔粘膜，用鼻中隔粘膜剝離子或刀柄分離鼻中隔粘膜、暴露骨性鼻中隔，用吸引器折斷骨性鼻中隔，顯露蝶嘴。用高速磨鉆開放蝶竇前壁，范圍1.5cmx1.5cm。推開蝶竇粘膜，暴露鞍底骨質。鞍底完

4、整時，在鞍底骨質隆起處用高速磨鉆打開鞍底。鞍底被腫瘤侵蝕或很薄時，可用剝離子或吸引器直接打開鞍底。打開鞍底后暴露鞍底硬膜。在切開鞍底硬膜前再次用碘伏消毒，之后用慶大霉素鹽水將其沖洗干凈。雙極電凝器灼燒鞍底硬膜血管，常規(guī)用1ml注射器穿刺鞍底硬膜，抽吸確定硬膜內無出血后，用鉤刀“十”字形切開鞍底硬膜，即見腫瘤涌出。在0度鏡直視下，用組織鉗在腫瘤中央夾取標本后，再用刮圈、細吸引器從后向前及兩側依次小心切除腫瘤，注意不要傷及兩側頸內動脈及海綿竇。換用30度鏡，伸入瘤腔，觀察切除腫瘤切除情況。切除腫瘤后大部分病例鞍膈明顯下陷，注意勿使鞍膈破裂，以免造成腦脊液漏。之后將止血紗布填塞于瘤腔止血。止血確切后

5、將人工硬腦膜補片剪為較骨窗稍大的圓形小片，置于鞍底。將止血紗布及明膠海綿置入蝶竇，以加固鞍底及止血。之后將蝶竇前下壁及鼻中隔粘膜復位。最后用碘仿紗條或紅霉素紗條填塞鼻腔。若術中出現腦脊液漏則需行鞍底修補，首先將人工硬腦膜補片腦膜建剪為較骨窗稍大的圓形小片，最好將其置于鞍底骨窗與硬膜之間，如置入困難則不可勉強，以免引起硬膜外血腫。之后將止血紗布及明膠海綿置入蝶竇，再將稍大的圓形硬膜補片置入蝶竇腔，復位鼻腔粘膜。最后用碘仿紗條或紅霉素紗條填塞鼻腔。2 結果本組67例，腫瘤全切X例，次全切X例，大部切除X例。術后視力好轉X例，頭痛減輕X例，月經紊亂好轉X例。術后出現尿崩13例（19.4%，13/67

6、），均為短暫性，經內科治療，在10天內癥狀緩解。垂體功能低下8例（11.9%，8/67），給予激素替代治療，癥狀緩解。視力減退4例（6%，4/67）。腦脊液鼻漏4例（6%，4/67）。頑固性低鈉血癥2例（3%，2/67），給予補充高滲鹽及激素治療等處理后，在多長時間內治愈。顱內感染3例（4.5%，3/67），如何處理？效果如何？瘤腔出血2例（3%，2/67），如何處理？效果如何？空蝶鞍1例，（1.5%，1/67），如何處理？效果如何？嗅覺減退1例，（X%，1/X）。腦梗塞1例，（X%，1/X）。所有病例中，有X例死亡。3 討論垂體腺瘤是一種常見的顱內腫瘤，約占顱內腫瘤的10%。人群發(fā)病率約為1

7、/10-7/10萬，30-40歲多見，男女均等，其發(fā)病率僅次于膠質瘤和腦膜瘤居于顱內月中瘤的第三位。1上世紀早期Cushing2首先報道經鼻蝶手術。上世紀60-70年代，Handy等3將手術顯微鏡引入經鼻蝶手術并加以推廣，經鼻蝶手術漸趨成熟。由此，以垂體瘤為代表的鞍區(qū)腫瘤的手術治療一直朝著微創(chuàng)的方向發(fā)展。上世紀80年代，隨著神經內窺鏡的問世及機械設備的不斷完善，采用內鏡下經鼻蝶入路切除鞍區(qū)病變，獲得了良好療效。4近年來隨著神經內鏡技術的不斷成熟，經鼻蝶入路神經內鏡下切除垂體瘤的成功率和安全性也不斷提高，從而更好的體現了現代外科學微創(chuàng)的理念。3.1 垂體腺瘤的治療目的垂體腺瘤的治療目的5是：（1

8、）完整取出腫瘤和保存正常的垂體功能（2）使泌乳素水平恢復正常和高泌乳素血癥的臨床表現消失（3）防止腫瘤復發(fā)（4）達到上述目的而沒有新發(fā)病和死亡。要達到上述治療目的，必須行手術治療。我科通過上述臨床實踐，認為經鼻蝶入路神經內鏡下垂體腺瘤切除術部分或完全達到上述治療目的。3.2 選擇何種手術方式治療垂體腺瘤通過臨床實踐，我們認為以下幾種情況下宜采取經鼻蝶入路神經內鏡下垂體腺瘤切除術：（1）腫瘤直徑在3cm以內，未突破鞍隔（2）腫瘤向蝶竇內侵犯，鞍底下沉、骨質破壞者（3）頭顱CT及MRI示腫瘤增強不甚明顯、質地松軟者（4）垂體瘤伴囊變者（5）腫瘤直徑雖大于3cm，且突破鞍隔，但患者視力喪失、年老體弱

9、、基礎疾病多者。以下幾種情況不宜采取經鼻蝶入路神經內鏡下垂體腺瘤切除術：（1）月中瘤直徑大于3cm,突破鞍隔，向鞍旁不規(guī)則擴展侵犯海綿竇者（2）頭顱CT及MRI示腫瘤增強明顯，血供豐富，質地堅硬者（3）蝶竇有炎癥者。張世淵6、王淮7等認為蝶竇氣化不良及甲介型蝶鞍者不宜采取采取經鼻蝶入路神經內鏡下垂體腺瘤切除術，但萬宏8等人認為，隨著神經導航和高速磨鉆的聯合應用，對氣化不良的蝶鞍也能安全手術。筆者傾向于前一種觀點。對于不適合行內鏡治療的患者，宜行開顱垂體瘤切除術治療。3.3 手術操作關鍵點3.3.1 經鼻蝶內鏡下切除垂體腺瘤，手術操作空間小，操作時各種器械易相互干擾。我們采取如下方法增加暴露減少

10、干擾：（1）將鹽水腎上腺素棉條填塞于中鼻甲和鼻中隔之間，收縮鼻粘膜，擴大鼻腔操作空間（2）折斷骨性鼻中隔，咬除或磨除蝶嘴及部分犁骨，暴露對側蝶竇，以顯露鞍底，擴大術野8（3）若鼻腔或出血較多影響視野，可選擇在對側鼻腔置入吸引器，由助手協助操作。3.3.2 探查到蝶竇開口為本術式關鍵點之一，筆者的經驗為，先找到后鼻孔，以后鼻孔為參照點，通常蝶竇開口位于其上1.5cm處。3.3.3 嚴格中線操作。因鞍內空間小，且垂體兩側有頸內動脈、海綿竇等重要血管，因此嚴格中線操作相當較安全，否則易引起頸內動脈及海綿竇破裂出血等嚴重并發(fā)癥。我們在手術中體會到：（1）以鼻中隔為參照（2）以蝶嘴處為參照。萬宏8等的手

11、術體會為：以斜坡凹陷中點和鞍結節(jié)中點連線為中線。3.3.4 本術式操作空間小，術野小，瘤腔出血或海綿竇破裂出血時雙極電凝器無法深入其中，因此與顯微鏡下操作相比術中止血相對較困難。我們的手術體會是：盡量應用止血紗布、明膠海綿、棉片等止血材料壓迫止血，止血效果通常較滿意。3.3.5 切除腫瘤后大部分病例鞍膈明顯下陷，注意勿使鞍膈破裂，以免造成腦脊液漏。術中出現腦脊液漏則需要嚴密修補鞍底，多層修補效果較確切，必要時夾取大腿外側脂肪組織置入鞍底并用耳腦膠粘合。我們常規(guī)鼻腔填塞碘伏紗條或紅霉素紗條，這樣可進一步加固鞍底，但會影響患者鼻腔通氣功能，若不能及時拔除有增加感染的風險。3.3.6 術中瘤腔不宜放

12、置過多止血紗布，以免其變硬壓迫視交叉，導致術后視力、視野異常。本組患者中有1例主因“右眼視物模糊伴月經不規(guī)律6年”入院，給予本術式治療后視力明顯好轉，但術后第三天患者出現視力下降并伴頭痛、惡心、嘔吐。復查頭顱MRI示瘤腔飽滿，張力高，視交叉有受壓表現。急診行單鼻孔經蝶神經內窺鏡下瘤腔探查術，術中見止血紗布過多，變硬，壓迫視交叉，取出止血紗布，術后患者視力較術前明顯好轉。3.3.7 手術操作應輕柔，以免增加術后并發(fā)癥。3.4 手術并發(fā)癥3.4.1 尿崩癥：尿崩癥是鞍區(qū)手術后最多見的并發(fā)癥，大多為暫時性，預后良好。尿崩癥發(fā)生原因多與術中垂體柄、垂體后葉、下丘腦受損或血液供應受影響有關，可導致抗利尿

13、激素分泌不足。9為預防及及時診斷尿崩癥，手術操作應輕柔，術后應記錄每小時尿量及24小時出入量，及時復查尿常規(guī)。診斷明確后應給予補液治療，必要時皮下注射垂體后葉素或口服醋酸去氨加壓素片治療。3.4.2 垂體功能減退：垂體功能減退者多數無明顯癥狀，在術后復查激素系列時發(fā)現，表現為皮質醇、甲狀腺素較術前降低。究其原因，多由于術中或多或少切除了部分正常垂體組織。在治療67例患者后，我們認為：術前需全面檢查激素水平，有垂體功能低下表現者，術前3天開始口服激素，術后常規(guī)靜脈應用激素3天，之后改為口服，術后需定期復查激素水平并根據復查結果決定是否需長期激素替代治療。3.4.3 視力減退：視力減退多發(fā)生在術后

14、早期，表現為視力較術前減退或術后早期視力明顯好轉但隨后又出現視力減退。前者主要由術中傷及視交叉引起，后者主要由術中瘤腔中置入過多止血材料致使視交叉受壓所致。因此，手術操作需輕柔、謹慎，瘤腔中不宜置入過多止血材料。3.4.4 腦脊液鼻漏：多由于鞍隔破損所致。因此，當月中瘤較大、向鞍上生長時，操作需輕柔、謹慎，術中發(fā)生腦脊液鼻漏則需行嚴密鞍底修補。術后發(fā)現腦脊液鼻漏則需絕對臥床，必要時行腰大池引流。若經上述方法鼻漏仍不停止，則需積極行手術修補，以防顱內感染。3.4.5 頑固性低鈉血癥：可與尿崩癥合并出現也可單獨出現，后者表現為惡心、嘔吐、精神恍惚、反應遲鈍，血電解質化驗可確診。可能由于術中損傷垂體

15、、垂體柄、下丘腦等重要神經內分泌調節(jié)中樞所致。也可能由于抗利尿激素分泌不當綜合征和腦性耗鹽綜合征所致。9因此，術中操作需輕柔、謹慎，術后注意復查電解質，及時處理。3.4.6 顱內感染：發(fā)生原因；治療方法；預防方法3.4.7 瘤腔出血：發(fā)生原因；治療方法；預防方法3.4.8 嗅覺減退：有1例病例術后出現嗅覺減退。考慮由術中鼻粘膜受損有關，故術中應盡可能少的損失鼻粘膜。3.4.9 腦梗塞：有1例病例術后出現額葉腦梗塞，主要表現為頭痛及精神癥狀。該病例年齡70歲，既往有高血壓病史10余年，可能由于血管內微栓子在術中脫落堵塞相應血管所致。止匕外，術中沖水壓過高也可能經鼻-蝶內窺鏡67例，其中男27例，女40例，年齡20-76歲。臨床表現：例數癥狀402323123視力減退、視野缺損頭痛閉經泌乳肢端肥大癥無癥狀病理學分類：免疫組化分型例數無功能垂體腺瘤22泌乳素（PRL）腺瘤17多激素垂體腺瘤14生長激素（GH）分泌性腺瘤12促甲狀腺激素（TSH）腺瘤1促性腺激素腺瘤1優(yōu)點：（1）創(chuàng)傷小：對鼻粘膜及相關結構的創(chuàng)傷小。（2）視野廣：使用不同角度的內窺鏡能夠較為靈活地變換視野，確認蝶鞍底重要解剖標志,提高了手術安全性。（3）切瘤徹底：內鏡可以伸入瘤腔，觀察有無殘余腫瘤，明顯提高垂體腺瘤的全切除率。1 .鼻腔處理：全身