高血壓腦出血外科治療

1、.高血壓腦出血的外科治療高血壓腦出血的外科治療.高血壓定義及分類(lèi)高血壓定義及分類(lèi): : 我國(guó)高血壓人數(shù)達(dá)我國(guó)高血壓人數(shù)達(dá) 高血壓發(fā)病率高血壓發(fā)病率185-219/10185-219/10萬(wàn)萬(wàn). . 高血壓患病率高血壓患病率18.8%.18.8%. 高血壓每年死亡人數(shù)高血壓每年死亡人數(shù)150150萬(wàn)左右萬(wàn)左右. . 高血壓我國(guó)每年治療費(fèi)高血壓我國(guó)每年治療費(fèi) 120 120億元以上億元以上. .WHO 140/90mmHg.高血壓腦出血定義高血壓腦出血定義 高血壓腦出血是指由高血壓合并動(dòng)脈硬化引起非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，是血液從破裂的血管直接進(jìn)入腦組織的病變。.診斷高血壓病史多在情緒激動(dòng)、勞動(dòng)或活動(dòng)

2、以及暴冷時(shí)發(fā)病。.高血壓腦出血發(fā)生部位與分型高血壓腦出血發(fā)生部位與分型 1. 1. 高血壓腦出血幕上占高血壓腦出血幕上占80%, 80%, 幕下占幕下占20%. 20%. 2. 2. 殼核外囊出血占?xì)ず送饽页鲅?0%;80%; 丘腦出血占丘腦出血占15%;15%; 腦干腦干和小腦出血占和小腦出血占5%.5%.意識(shí)障礙：輕者躁動(dòng)不安、意識(shí)模糊不清，嚴(yán)重者多在半小時(shí)內(nèi)進(jìn)入昏迷狀態(tài)。頭痛與嘔吐肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙.基底節(jié)區(qū)腦出血?dú)ず藢缪獨(dú)ず藢缪?(囊外岀血囊外岀血)殼核-外囊出血：常見(jiàn)。病人眼偏向健側(cè)。壓迫腦干時(shí)，昏迷加深，瞳孔散大、固定，呼吸不規(guī)則，雙側(cè)肌張力增高，Babinski征陽(yáng)性。.丘腦出

3、血丘腦岀血丘腦岀血(囊內(nèi)岀血囊內(nèi)岀血)可有偏身感覺(jué)障礙?？沙霈F(xiàn)對(duì)側(cè)偏盲，主側(cè)半球出血發(fā)生失語(yǔ)。.橋腦出血腦橋出血：突然出現(xiàn)劇烈頭痛，頭暈，復(fù)視，肢體癱瘓，出血嚴(yán)重時(shí)很快出現(xiàn)深度昏迷，出血量小，意識(shí)可清楚，有眼肌麻痹，共濟(jì)失調(diào)，肌力減退等。.小腦出血小腦岀血小腦岀血小腦出血：發(fā)病突然，出現(xiàn)眩暈，頻繁嘔吐，后枕痛，共濟(jì)失調(diào)眼球震頗，構(gòu)音障礙，頸項(xiàng)強(qiáng)直等。病情嚴(yán)重可出現(xiàn)腦疝死亡.高血壓腦出血為什么要進(jìn)行臨床鑒別高血壓腦出血為什么要進(jìn)行臨床鑒別? ? 與下列疾病鑒別與下列疾病鑒別: : 1. 1. 出血性梗死出血性梗死; ; 2. A 2. A瘤瘤; ; 3. AVM 3. AVM； 4. MoyaM

4、oya 4. MoyaMoya病?。?5. 5. 腦瘤伴出血。腦瘤伴出血。 6. 6.高血壓腦病高血壓腦病 目的目的:上述幾種病都為自發(fā)性上述幾種病都為自發(fā)性， 出血形態(tài)差距不大出血形態(tài)差距不大 ， 各疾病各疾病治療治療方案不一方案不一， 預(yù)后不一致預(yù)后不一致, 家屬期望質(zhì)不一致家屬期望質(zhì)不一致。.高血壓腦出血診斷依據(jù)：高血壓腦出血診斷依據(jù)： 高血壓腦出血目前主要是依靠檢查高血壓腦出血目前主要是依靠檢查- CT, CT, MRI MRI 其它其它 如腰穿如腰穿; A; A造影造影.高血壓腦出血高血壓腦出血CTCT掃描表現(xiàn)：掃描表現(xiàn)： 1. 1. 腦內(nèi)血腫的腦內(nèi)血腫的CTCT表現(xiàn)主要為血腫本身影

5、像，新鮮血腫與腦邊界清楚，表現(xiàn)主要為血腫本身影像，新鮮血腫與腦邊界清楚，高密度區(qū)，血腫周?chē)梢?jiàn)到低密度水腫帶圍繞。高密度區(qū)，血腫周?chē)梢?jiàn)到低密度水腫帶圍繞。 2. CT2. CT顯示血腫與腦水腫引起的腦室、腦池、腦溝受壓和中線結(jié)構(gòu)移位顯示血腫與腦水腫引起的腦室、腦池、腦溝受壓和中線結(jié)構(gòu)移位等表現(xiàn)。血腫可破入腦室或蛛網(wǎng)脈下腔等表現(xiàn)。血腫可破入腦室或蛛網(wǎng)脈下腔. . 3. 3. 發(fā)病發(fā)病3737天后，血腫邊緣高密度血腫邊緣變得模糊天后，血腫邊緣高密度血腫邊緣變得模糊. .CT CT 在在HCHHCH中應(yīng)用價(jià)值中應(yīng)用價(jià)值: :HICHHICH的病人首選的病人首選CTCT檢查，它既安全可靠又無(wú)創(chuàng)傷檢查

6、，它既安全可靠又無(wú)創(chuàng)傷且對(duì)且對(duì)HCHHCH的病因診斷有定位和定性?xún)r(jià)值。的病因診斷有定位和定性?xún)r(jià)值。2 2、計(jì)算血腫量，評(píng)估預(yù)后情況。、計(jì)算血腫量，評(píng)估預(yù)后情況。 片厚1cm時(shí) 血腫量=血腫最大橫徑X長(zhǎng)徑X可見(jiàn)血腫層面數(shù) 除以 2.高血壓腦出血要通過(guò)高血壓腦出血要通過(guò)CTCT進(jìn)行術(shù)前評(píng)估進(jìn)行術(shù)前評(píng)估-做到心中有數(shù)做到心中有數(shù)預(yù)后評(píng)分預(yù)后評(píng)分 出血量出血量-30ml-30ml為為1 1分分; 30ml; 80- 80歲為歲為1 1分分; 80; /=2/=2分分 , , 為判斷死亡預(yù)后的分界線為判斷死亡預(yù)后的分界線。 腦出血評(píng)分腦出血評(píng)分/=130ml 30ml是手術(shù)適應(yīng)證是手術(shù)適應(yīng)證。.腦出血按

7、意識(shí)狀態(tài)分級(jí)：腦出血按意識(shí)狀態(tài)分級(jí)： 級(jí)：神清級(jí)：神清/ /嗜睡，有不同程度失語(yǔ)，偏癱。嗜睡，有不同程度失語(yǔ)，偏癱。 級(jí)：神志朦朧，瞳孔等大。級(jí)：神志朦朧，瞳孔等大。 級(jí)：淺昏迷，瞳孔等大或不等大。級(jí)：淺昏迷，瞳孔等大或不等大。 級(jí)：中度昏迷，瞳孔不等大。級(jí)：中度昏迷，瞳孔不等大。 級(jí)：深昏迷，去腦強(qiáng)直。級(jí)：深昏迷，去腦強(qiáng)直。 注注: : 級(jí)：級(jí)： 不手術(shù)不手術(shù) 級(jí)：級(jí)： 手術(shù)手術(shù) 級(jí)：級(jí)： 手術(shù)手術(shù) 級(jí)：級(jí)： 手術(shù)手術(shù) 級(jí)：級(jí)： 不手術(shù)不手術(shù).內(nèi)科治療1. GCS1. GCS為為12151215分分, ,即神清即神清, ,嗜睡嗜睡. .2. 2. 血腫量血腫量 ；半球；半球30ml, 30m

8、l, 丘腦丘腦15ml.15ml.小腦出血小腦出血10ml10ml3. 3. 中線移位中線移位5mm.30ml; 30ml; 丘腦丘腦15ml; 15ml; 腦干腦干5ml;5ml; 小腦小腦10ml;10ml; 腦室積血腦室積血66分以分以上上. . 5. 5. 中線移位中線移位5mm.5mm.Kanaya Kanaya 等認(rèn)為等認(rèn)為: : 1. 1. 無(wú)明顯意識(shí)障礙的患者，無(wú)論采用哪種治療，結(jié)果無(wú)明顯意識(shí)障礙的患者，無(wú)論采用哪種治療，結(jié)果都好；都好； 2. 2. 已有明顯意識(shí)障礙但尚未出現(xiàn)腦疝者，外科治療優(yōu)已有明顯意識(shí)障礙但尚未出現(xiàn)腦疝者，外科治療優(yōu)于內(nèi)科；于內(nèi)科； 3. 3. 昏迷、雙瞳

9、孔擴(kuò)大，生命體征趨于衰竭者，內(nèi)、外昏迷、雙瞳孔擴(kuò)大，生命體征趨于衰竭者，內(nèi)、外科療法科療法 均不理想。均不理想。.高血壓腦出血手術(shù)目的：高血壓腦出血手術(shù)目的：1. 1. 高血壓腦出血為什么要手術(shù)高血壓腦出血為什么要手術(shù)? ? 有占位效應(yīng)有占位效應(yīng) 水腫水腫 周?chē)X組織受壓迫周?chē)X組織受壓迫 功能障礙功能障礙 血分解血分解( (凝血酶凝血酶, ,血紅蛋白血紅蛋白) ) 繼發(fā)性腦損害繼發(fā)性腦損害 功能障礙功能障礙2. 2. 手術(shù)目的手術(shù)目的: : 主要是清除血腫，降低顱內(nèi)壓，盡可能縮短神經(jīng)元的主要是清除血腫，降低顱內(nèi)壓，盡可能縮短神經(jīng)元的受壓時(shí)間，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化。受壓時(shí)間，防

10、止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化。 .高血壓腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)高血壓腦出血手術(shù)時(shí)機(jī): :超早期超早期 6H 6H內(nèi)內(nèi)? ? 理由理由及旱減輕腦受壓后腦損害及旱減輕腦受壓后腦損害。但是但是, ,出血未穩(wěn)定出血未穩(wěn)定, ,術(shù)中易出血術(shù)中易出血, ,腫脹腫脹。2. 2. 早期早期824824小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)? ? 理由理由- - 出血穩(wěn)定出血穩(wěn)定, ,術(shù)中出血少術(shù)中出血少, ,腫脹腫脹輕輕; ;腦損害未及時(shí)挽救腦損害未及時(shí)挽救。延期延期314314天內(nèi)天內(nèi)? ? 理由理由 病情穩(wěn)定病情穩(wěn)定, ,死亡率低死亡率低, ,有助加快后有助加快后期期 功能恢復(fù)功能恢復(fù)。 綜合評(píng)價(jià)綜合評(píng)價(jià): :超早手術(shù)易岀血超早手術(shù)

11、易岀血, ,延期延期手術(shù)不利功能恢復(fù)。手術(shù)不利功能恢復(fù)。所以所以, , 早期早期824824小時(shí)間為最佳時(shí)機(jī)小時(shí)間為最佳時(shí)機(jī)。.高血壓腦出血外科手術(shù)類(lèi)別：高血壓腦出血外科手術(shù)類(lèi)別：1.1.開(kāi)顱血腫清除術(shù)開(kāi)顱血腫清除術(shù): :小骨窗小骨窗; ;大骨窗大骨窗.(.(介限介限7x7cm2 )7x7cm2 ) 2.2.錐顱或鉆孔引流術(shù)錐顱或鉆孔引流術(shù): :軟通道軟通道; ;硬通道硬通道. .3.3.立體定向血腫排空術(shù)立體定向血腫排空術(shù): :定位框架式定位框架式; ;神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng). .4 4內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù): :一種方法一種方法. .不宜手術(shù)者：不宜手術(shù)者：1. 1. 出血部位

12、：急性腦干出血或丘腦出血不宜手術(shù)。出血部位：急性腦干出血或丘腦出血不宜手術(shù)。2. 2. 出血量：血腫量在出血量：血腫量在100ml100ml以上、血腫使對(duì)側(cè)側(cè)腦室以上、血腫使對(duì)側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)大以及顱底腦池消失者，不宜手術(shù)。擴(kuò)大以及顱底腦池消失者，不宜手術(shù)。3. 3. 病情的演變：出血后病情進(jìn)展迅猛，短期即陷入深病情的演變：出血后病情進(jìn)展迅猛，短期即陷入深昏迷，多不考慮手術(shù)。昏迷，多不考慮手術(shù)。4.4.意識(shí)障礙：來(lái)院時(shí)已昏迷或腦疝形成者的手術(shù)目的意識(shí)障礙：來(lái)院時(shí)已昏迷或腦疝形成者的手術(shù)目的是搶救患者生命，應(yīng)綜合全身情況予以考慮。是搶救患者生命，應(yīng)綜合全身情況予以考慮。.高血壓腦出血各種入路評(píng)價(jià)：高血

13、壓腦出血各種入路評(píng)價(jià)：高血壓腦出血入路評(píng)估高血壓腦出血入路評(píng)估: : 1. 1.根據(jù)根據(jù) GCS 1315GCS 1315分分; 912; 912分分; 38; 38分。分。 2. 2.血腫量血腫量 40ml; 60ml40ml; 60ml。 3.3.血腫部位：血腫部位： 皮質(zhì)下皮質(zhì)下; ; 基底節(jié)基底節(jié); ; 丘腦丘腦; ; 腦室腦室; ; 腦腦干干; ; 小腦。小腦。 4. 4.病情演變。病情演變。附加條件附加條件: : 血壓血壓; ;年齡年齡; ;血糖血糖; ;心肺功能心肺功能; ;岀血距手術(shù)時(shí)岀血距手術(shù)時(shí)間間; ;體質(zhì)體質(zhì); ; 社會(huì)因素社會(huì)因素; ;醫(yī)院設(shè)備和條件綜合醫(yī)院設(shè)備和條件綜

14、合考慮。考慮。.( (一一) )大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)（骨窗（骨窗7X8 CM 7X8 CM 2 2以上以上;15X15CM;15X15CM2 2 ) )入路評(píng)估入路評(píng)估: : 1. 1.根據(jù)根據(jù) GCSGCS： 912912分分; 38; 38分。分。 2. 2.血腫量：血腫量： 40ml; 60ml40ml; 60ml。 3.3.血腫部位：血腫部位： 皮質(zhì)下皮質(zhì)下; ;基底節(jié)基底節(jié); ; 小腦。小腦。 4. 4.病情演變：病情演變： 發(fā)展稍快。發(fā)展稍快。附加條件附加條件: : 血壓血壓; ;年齡年齡; ;血糖血糖; ;心肺功能心肺功能; ;岀血距手術(shù)時(shí)岀血距手術(shù)時(shí)間間; ;體質(zhì)體

15、質(zhì); ;社社 會(huì)因素會(huì)因素; ;醫(yī)院設(shè)備和條件綜合考醫(yī)院設(shè)備和條件綜合考慮慮. .大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)評(píng)價(jià)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn): : 血腫與切口距離近血腫與切口距離近 直視直視 血腫清除干凈血腫清除干凈 易止血易止血 保護(hù)保護(hù)A A穿通支穿通支 顱內(nèi)高壓顱內(nèi)高壓, ,充分減充分減壓壓缺點(diǎn)缺點(diǎn):手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng), 傷口大傷口大, 腦損傷重腦損傷重.( (二二) )小骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)小骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)-（骨窗（骨窗4X5CM4X5CM以下以下 ) )入路評(píng)估入路評(píng)估: : 1. 1.根據(jù)根據(jù) GCSGCS： 13151315分分; 912; 912分。分。 2. 2.血腫量血腫量 30ml;

16、30ml; 60ml。 3.3.血腫部位：血腫部位： 皮質(zhì)下皮質(zhì)下; ; 基底節(jié)。基底節(jié)。附加條件附加條件: : 血壓血壓; ;年齡年齡; ;血糖血糖; ;心肺功能心肺功能; ;岀血距手術(shù)時(shí)岀血距手術(shù)時(shí)間間; ;體質(zhì)體質(zhì); ;社社 會(huì)因素會(huì)因素; ;醫(yī)院設(shè)備和條件綜合考醫(yī)院設(shè)備和條件綜合考慮慮. .小骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)評(píng)價(jià)小骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn): : 手術(shù)時(shí)間短手術(shù)時(shí)間短, , 傷口相對(duì)小傷口相對(duì)小, , 腦損傷輕腦損傷輕, , 血腫清除相對(duì)干凈血腫清除相對(duì)干凈, , 易止血易止血. .缺點(diǎn)缺點(diǎn):顱內(nèi)高壓顱內(nèi)高壓,充分減壓充分減壓 不夠不夠 徹底止血難徹底止血難, 對(duì)不穩(wěn)定岀血手術(shù)難對(duì)不穩(wěn)定

17、岀血手術(shù)難.( (三三) )腦血腫穿刺引流術(shù)腦血腫穿刺引流術(shù)定義：根據(jù)神經(jīng)影像（定義：根據(jù)神經(jīng)影像（CTCT、MRIMRI等等），）， 進(jìn)行定位后，行血腫穿刺引流，進(jìn)行定位后，行血腫穿刺引流，并利用溶解血腫藥物如尿激酶等促進(jìn)血腫引并利用溶解血腫藥物如尿激酶等促進(jìn)血腫引流的方法。流的方法。 優(yōu)優(yōu) 點(diǎn)點(diǎn): 簡(jiǎn)便，準(zhǔn)確，簡(jiǎn)便，準(zhǔn)確，安全，手術(shù)侵襲小，病人安全，手術(shù)侵襲小，病人易耐受易耐受缺點(diǎn)缺點(diǎn): 盲穿盲穿,不能止血不能止血,顱顱內(nèi)高壓內(nèi)高壓,充分減壓不夠充分減壓不夠,不不穩(wěn)定血腫難穩(wěn)定血腫難.適應(yīng)證適應(yīng)證: :入路評(píng)估入路評(píng)估: : 1. 1.根據(jù)根據(jù) GCS 1315GCS 1315分分; 91

18、2; 912分分; ; 2. 2.血腫量血腫量 30ml60ml.30ml60ml. 3.3.血腫部位血腫部位 皮質(zhì)下皮質(zhì)下; ;基底節(jié)基底節(jié); ;丘腦丘腦; ; 腦室腦室; ; 小腦小腦. .附加條件附加條件: : 血壓血壓; ;年齡年齡; ;血糖血糖; ;心肺功能心肺功能; ;岀血距手術(shù)時(shí)間岀血距手術(shù)時(shí)間; ;體質(zhì)體質(zhì); ;社會(huì)因素社會(huì)因素; ; 醫(yī)院醫(yī)院 設(shè)備和條件綜合考慮設(shè)備和條件綜合考慮. .評(píng)價(jià)評(píng)價(jià): : 硬通道顱內(nèi)血腫排空術(shù)硬通道顱內(nèi)血腫排空術(shù), ,因?yàn)槊ご┮驗(yàn)槊ご? ,易岀血易岀血, ,無(wú)法止血無(wú)法止血, ,金屬管在顱金屬管在顱內(nèi)內(nèi) 預(yù)留時(shí)間太長(zhǎng)預(yù)留時(shí)間太長(zhǎng), ,目前很少使用目

19、前很少使用. .禁忌證禁忌證: : 1 1血腫量小的腦內(nèi)血腫者。血腫量小的腦內(nèi)血腫者。 2 2高齡合并有各臟器功能衰竭或已處于腦死亡高齡合并有各臟器功能衰竭或已處于腦死亡狀態(tài)者。狀態(tài)者。 3. 3. 心、肺功能衰竭或已出現(xiàn)腦強(qiáng)直、病理性心、肺功能衰竭或已出現(xiàn)腦強(qiáng)直、病理性呼吸，可能呼吸，可能 在在 手術(shù)過(guò)程中呼吸、心跳停止者。手術(shù)過(guò)程中呼吸、心跳停止者。 4 4家屬不愿意接受該手術(shù)治療者。家屬不愿意接受該手術(shù)治療者。.注意事項(xiàng)注意事項(xiàng): : 1. 1. 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，妥善控制高血嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，妥善控制高血壓。壓。 2. 2. 抽吸血腫不能操之過(guò)急，要嚴(yán)格控制速抽吸血腫不能操之過(guò)

20、急，要嚴(yán)格控制速度度 和抽吸血腫量。和抽吸血腫量。 3. 3. 術(shù)畢要術(shù)畢要CTCT復(fù)查。復(fù)查。 4. 4. 術(shù)后控制腦水腫，減輕因顱內(nèi)壓增高所術(shù)后控制腦水腫，減輕因顱內(nèi)壓增高所致的腦繼發(fā)性損害。致的腦繼發(fā)性損害。 5. 5. 加強(qiáng)護(hù)理，保持水電解質(zhì)平衡加強(qiáng)護(hù)理，保持水電解質(zhì)平衡, ,適當(dāng)使用適當(dāng)使用抗生素和脫水治療。抗生素和脫水治療。 6. CT 6. CT動(dòng)態(tài)觀察，了解血腫腔內(nèi)情況動(dòng)態(tài)觀察，了解血腫腔內(nèi)情況, ,及時(shí)拔及時(shí)拔除引流管。除引流管。.顱內(nèi)殘留血腫的處理：顱內(nèi)殘留血腫的處理： 1. . 1. . 殘留血腫量殘留血腫量 20ml 20ml，不，不處理，待自然吸收；處理，待自然吸收； 2. 2. 殘留血