acs患者規(guī)范化診療

1、. 每每10萬人萬人中就有中就有92位位死于冠心病死于冠心病 每每1000人中就有人中就有位位患有患有冠心病冠心病.急性冠脈急性冠脈綜合征綜合征: 是冠心病的一種嚴(yán)重類型，發(fā)病急，嚴(yán)重類型，發(fā)病急，病情變化快，死亡率高病情變化快，死亡率高在所有導(dǎo)致緊急入院的疾病，ACS的的危險(xiǎn)性位居前列危險(xiǎn)性位居前列冠心?。嚎煞譃楣谛牟。嚎煞譃榧毙怨诿}綜合癥急性冠脈綜合癥（ACS）和和穩(wěn)定型冠心病穩(wěn)定型冠心病.標(biāo)志性癥狀是胸骨后疼痛胸骨后疼痛，或劇烈壓榨樣，或被勒緊樣，或火燒樣疼痛疼痛間斷或持續(xù)可伴有出汗、惡心、喘不上氣，甚至昏迷胸痛胸痛.ACS可導(dǎo)致心律失常、心力衰竭、甚至猝死，嚴(yán)重影響患者的生活 質(zhì)量和壽

2、命，必須予以重視.ACS是如何發(fā)生的？是如何發(fā)生的？.心臟心臟像一個(gè)永不停歇的“泵”，不斷地將血液送往到全身各處心臟也需要血液供應(yīng)，冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈專門負(fù)責(zé)心臟的血液專門負(fù)責(zé)心臟的血液供應(yīng)供應(yīng)冠狀動(dòng)脈有左右兩條主干血管，再加上圍繞心臟的分支血管，組成了位于心臟表面的血管網(wǎng)，像一頂皇冠，故而得名。.正常的動(dòng)脈壁柔軟、光滑、富有彈性，血流通暢當(dāng)動(dòng)脈壁內(nèi)出現(xiàn)小米粥樣塊狀凸起，即粥樣硬化斑塊后內(nèi)壁變毛糙，動(dòng)脈壁變厚變脆，血管腔狹窄，血流不暢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊動(dòng)脈粥樣硬化斑塊血流血流正常的動(dòng)脈正常的動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化的動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化的動(dòng)脈.冠狀動(dòng)脈是動(dòng)脈粥樣硬化的好發(fā)部位發(fā)生粥樣硬化粥樣硬化后，血流血流就

3、會(huì)減少減少，甚至中斷中斷心肌心肌得不到充足的血液供應(yīng)，可能缺血甚至壞死缺血甚至壞死，出現(xiàn)冠心病出現(xiàn)冠心病右冠狀動(dòng)脈粥樣硬化.ACS：冠狀動(dòng)脈內(nèi)的斑塊破裂斑塊破裂或撕裂或撕裂，致使動(dòng)脈內(nèi)血栓形成血栓形成，引起動(dòng)脈高度的狹窄或阻塞高度的狹窄或阻塞，導(dǎo)致急劇、急劇、嚴(yán)重的心肌缺血嚴(yán)重的心肌缺血?jiǎng)用}粥樣硬化是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致ACS的的“罪魁禍?zhǔn)鬃锟準(zhǔn)住?動(dòng)脈粥樣硬化是隨著人的年齡增長而出現(xiàn)的血管疾病，通常青少年時(shí)期發(fā)生，中老年時(shí)期加重、發(fā)病正常動(dòng)脈正常動(dòng)脈脂質(zhì)條紋脂質(zhì)條紋粥樣斑塊粥樣斑塊斑塊破裂斑塊破裂血栓形成血栓形成動(dòng)脈內(nèi)膜出現(xiàn)的條紋狀突起，是動(dòng)脈粥樣硬化的早期表現(xiàn)早期表現(xiàn)脂質(zhì)條紋進(jìn)一步發(fā)展

4、，融合成片，進(jìn)一步隆起，形成粥樣斑塊斑塊增大，導(dǎo)致血管血管狹窄狹窄；斑塊也可破裂出血，形成血栓形成血栓.“壞壞”膽固醇膽固醇LDL-C動(dòng)脈粥樣硬化斑塊動(dòng)脈粥樣硬化斑塊ASCVD.高血壓高血壓糖尿病糖尿病吸煙吸煙肥胖肥胖缺少運(yùn)動(dòng)缺少運(yùn)動(dòng)暴飲暴食暴飲暴食高齡高齡壓力過大壓力過大.ACS的標(biāo)志性癥狀是胸痛胸痛，呈壓迫性、緊縮性、燒灼感、刀割樣或 沉重感。一般位于胸骨后，可放射至頸部、下頜、上腹部、肩部、 背部或左前臂左胸骨或整個(gè)胸部頸部、下頜上腹部肩部、手臂內(nèi)側(cè)“胸痛中心”建設(shè)中國專家共識(shí)組. 中國心血管病研究 2011; 9(5):325-334.ACS發(fā)生后，要立即拔打急救電話患者停止一切活動(dòng)，

5、原地休息；他人也不要隨意搬動(dòng)患者入院后，立即進(jìn)行治療，盡快恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流措施包括藥物溶栓和手術(shù)治療患者渡過急性期，待病情穩(wěn)定后出院.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì). 中華心血管病雜志 2012; 40(5):353-367.如經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)，療效好，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，危險(xiǎn)性相對(duì)較低 抗栓治療：抗血小板/抗凝治療 他汀類治療 抗心肌缺血治療：受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)介入介入治療治療藥物藥物治療治療.經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)是治療ACS的一種微創(chuàng)技術(shù)，最常用的是球囊擴(kuò)張術(shù)和支架置入術(shù).首先，醫(yī)生會(huì)經(jīng)由您手腕的橈動(dòng)脈處穿刺插入一根細(xì)小導(dǎo)管接著，沿

6、動(dòng)脈將導(dǎo)管送至冠脈病變處最后，在冠脈病變處，對(duì)其擴(kuò)張、置入支架，使冠脈管腔擴(kuò)大，從而改善心臟血流.我已經(jīng)我已經(jīng)放了支架放了支架/做了搭橋，做了搭橋，是不是沒事了？是不是沒事了？.抗血小板抗血小板他汀他汀降壓藥降壓藥降糖藥降糖藥受體阻滯劑受體阻滯劑二二“管管”合理用藥合理用藥合理飲食合理飲食適當(dāng)運(yùn)動(dòng)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)戒煙限酒戒煙限酒心理平衡心理平衡一一“管管”生活方式生活方式AACS患者住院期間無論采取何種治療方式，只是讓血管“臨時(shí)暢通”，植入支架也只是處理了冠脈內(nèi)狹窄最嚴(yán)重的部位，其他部位的斑塊也會(huì)發(fā)生和發(fā)展，支架部位也可能發(fā)生血栓。ACS患者只要堅(jiān)持雙雙“管管”齊下齊下，保證合理用藥和生活方式調(diào)整，就

7、可以大大降低ASCVD的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn).心平氣和寬以待人遇事想得開掌握心理調(diào)節(jié)方法心胸豁達(dá)，遇到不順心的事情要想得開，不要放在心上不要總是惦記自己的病，放得下心，“心病”才會(huì)放下.合理飲食合理飲食控制體重控制體重適當(dāng)運(yùn)動(dòng)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)貴在貴在堅(jiān)持堅(jiān)持戒煙限酒戒煙限酒受益無窮受益無窮保持樂觀保持樂觀心理平衡心理平衡生活方式生活方式干預(yù)干預(yù).每日攝取量（心血管疾病營養(yǎng)處方專家共識(shí). 中華內(nèi)科雜志. 2014; 53: 151-8.）在醫(yī)生指導(dǎo)下活動(dòng)谷類250-400g新鮮水果200g食用油20g新鮮蔬菜400-500g鹽6g豆類30-50g奶類（低/脫脂）250g肉類75g蛋類3-4個(gè)/周減輕體重2007中國

8、成人血脂異常防治指南. 中華心血管病雜志. 2007; 35: 390-409.在改變不良生活方式的同時(shí)，還應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用對(duì)ACS預(yù)防和治療有效的藥物：抗抗血小板藥血小板藥受體受體阻滯劑阻滯劑他汀類他汀類降脂藥降脂藥降壓藥降壓藥降糖藥降糖藥.他汀是我們使用最廣的一種降脂藥物，它的療效得到了醫(yī)學(xué)界廣泛的認(rèn)可降低“壞”膽固醇使斑塊變小、變穩(wěn)定減少ASCVD事件的發(fā)生他汀他汀不不可可擅擅自自停停藥藥減減量量. 他汀具有良好的安全性，適合長期服用。 他汀在臨床中的應(yīng)用已有超過超過20年年的歷史，其安全性經(jīng)歷了時(shí)間的考驗(yàn)。.我國高血壓患者約億，每3個(gè)成人就有1人有高血壓高血壓在ACS患者中很常見高

9、血壓是ASCVD的危險(xiǎn)因素。嚴(yán)格降壓能降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)ACS患者的血壓應(yīng)140/90mmHg高血壓高血壓.控制血糖控制血糖是糖尿病患者控制病情的一項(xiàng)重要措施。血糖過高會(huì)導(dǎo)致多種并發(fā)癥，而血糖也不能過低，需謹(jǐn)防低血糖指標(biāo)指標(biāo)參考值參考值空腹血糖（mmol/L）4.4-7.0餐后血糖（mmol/L）10. 0HbA1c（%）7.0血糖參考值也要因人而異.血小板活化是血栓形成的關(guān)鍵和始動(dòng)因素，抗血小板藥物可預(yù)防血栓 形成，有效降低ACS患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)1ACS的巨大危害是增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，抗血小抗血小板治療應(yīng)選用能夠降低死亡率的板治療應(yīng)選用能夠降低死亡率的藥物藥物。

10、阿司匹林是抗血小板治療的基石,在此基礎(chǔ)上加服替格瑞洛或氯吡格雷11. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì). 中華心血管病雜志 2013; 41(3):183-194. 2. 替格瑞洛片中國說明書 2012. 3. 硫酸氫氯吡格雷片中國說明書 2012.ACS患者出院后1年共隨診4次，時(shí)間分別為出院出院后后1個(gè)月、個(gè)月、3個(gè)月、個(gè)月、6個(gè)月和個(gè)月和12個(gè)個(gè)月月，之后每年隨診1次。需要復(fù)查的項(xiàng)目包括：血常規(guī)、血壓、血脂、肝功能、腎功能、心電圖等. 患者接受支架治療的本身不會(huì)影響生活質(zhì)量，反而改善了患者接受支架治療的本身不會(huì)影響生活質(zhì)量，反而改善了心肌供血，使心臟的動(dòng)力得到提高，生活質(zhì)量得到明顯改善。心肌供血

11、，使心臟的動(dòng)力得到提高，生活質(zhì)量得到明顯改善。 手術(shù)做的較晚的患者，尤其是患過心肌梗死的患者，只可手術(shù)做的較晚的患者，尤其是患過心肌梗死的患者，只可以起到以起到“亡羊補(bǔ)牢亡羊補(bǔ)牢”的效果，此類患者術(shù)后一方面應(yīng)該保持適的效果，此類患者術(shù)后一方面應(yīng)該保持適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)和進(jìn)行力所能及的工作，一方面也應(yīng)避免過度的當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)和進(jìn)行力所能及的工作，一方面也應(yīng)避免過度的體力活動(dòng)，以心功能能夠承受的強(qiáng)度為宜。體力活動(dòng)，以心功能能夠承受的強(qiáng)度為宜。. 冠脈支架植入體內(nèi)后，一般冠脈支架植入體內(nèi)后，一般1年之內(nèi)就會(huì)被血管內(nèi)膜完全年之內(nèi)就會(huì)被血管內(nèi)膜完全覆蓋，成為正常血管的一部分。但造成冠心病的動(dòng)脈粥樣硬化覆蓋，成

12、為正常血管的一部分。但造成冠心病的動(dòng)脈粥樣硬化仍在進(jìn)展，其他血管部位可能發(fā)生新的病變，因此患過冠心病仍在進(jìn)展，其他血管部位可能發(fā)生新的病變，因此患過冠心病的患者應(yīng)該堅(jiān)持長期服用他汀類調(diào)脂藥和阿司匹林等藥物，并的患者應(yīng)該堅(jiān)持長期服用他汀類調(diào)脂藥和阿司匹林等藥物，并且嚴(yán)格控制血糖、血壓、體重、戒煙等冠心病危險(xiǎn)因素，改變且嚴(yán)格控制血糖、血壓、體重、戒煙等冠心病危險(xiǎn)因素，改變不良的生活方式，以便維持支架術(shù)后的長期效果。不良的生活方式，以便維持支架術(shù)后的長期效果。 . 冠心病的患者一旦明確診斷，無論是否植入支架，都應(yīng)冠心病的患者一旦明確診斷，無論是否植入支架，都應(yīng)積極進(jìn)行干預(yù)，主要包括戒煙，控制飲食和體

13、重，適量體力積極進(jìn)行干預(yù)，主要包括戒煙，控制飲食和體重，適量體力活動(dòng)等生活方式的改變，以及長期藥物治療，如服用抗血小活動(dòng)等生活方式的改變，以及長期藥物治療，如服用抗血小板藥物，板藥物，受體阻滯劑，受體阻滯劑，ACEI類藥物，他汀類調(diào)脂藥等。類藥物，他汀類調(diào)脂藥等。 動(dòng)脈粥樣硬化是全身動(dòng)脈系統(tǒng)的進(jìn)展性疾病，不僅發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化是全身動(dòng)脈系統(tǒng)的進(jìn)展性疾病，不僅發(fā)生在心臟冠狀動(dòng)脈，也可以發(fā)生在腦動(dòng)脈、腎臟動(dòng)脈、主動(dòng)脈在心臟冠狀動(dòng)脈，也可以發(fā)生在腦動(dòng)脈、腎臟動(dòng)脈、主動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈等，因此對(duì)抗動(dòng)脈硬化治療是個(gè)長期的過程。和下肢動(dòng)脈等，因此對(duì)抗動(dòng)脈硬化治療是個(gè)長期的過程。. 冠脈支架術(shù)后仍有冠脈支架術(shù)后仍

14、有15%-25%（平均（平均15-20%）發(fā)生再狹）發(fā)生再狹窄，即使是藥物洗脫支架術(shù)后，再狹窄率也有窄，即使是藥物洗脫支架術(shù)后，再狹窄率也有4%-10%。 冠脈支架術(shù)后復(fù)查冠脈造影可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈新生冠脈支架術(shù)后復(fù)查冠脈造影可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈新生病變，采取相應(yīng)治療，如藥物、介入治療或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，病變，采取相應(yīng)治療，如藥物、介入治療或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，避免病人發(fā)生不良心臟事件。避免病人發(fā)生不良心臟事件。 . 支架術(shù)后只要患者無心絞痛發(fā)作或心功能衰竭支架術(shù)后只要患者無心絞痛發(fā)作或心功能衰竭癥狀，在嚴(yán)格按醫(yī)囑服用藥物條件下，乘飛機(jī)或火癥狀，在嚴(yán)格按醫(yī)囑服用藥物條件下，乘飛機(jī)或火車長途旅行絕大

15、多數(shù)情況下是安全的。車長途旅行絕大多數(shù)情況下是安全的。 . 通常解決支架內(nèi)再狹窄的方法有：通常解決支架內(nèi)再狹窄的方法有： 1）支架內(nèi)球囊擴(kuò)張。）支架內(nèi)球囊擴(kuò)張。 2）再狹窄處再次植入藥物洗脫支架。）再狹窄處再次植入藥物洗脫支架。 3）冠脈搭橋術(shù)。）冠脈搭橋術(shù)。 4）狹窄不嚴(yán)重者可行藥物治療。）狹窄不嚴(yán)重者可行藥物治療。. 支架的支撐強(qiáng)度和硬度性能均非?？煽浚揖哂杏浿Ъ艿闹螐?qiáng)度和硬度性能均非?？煽浚揖哂杏洃浱匦?，可以維持于安裝支架后的狀態(tài)。所有支架產(chǎn)品憶特性，可以維持于安裝支架后的狀態(tài)。所有支架產(chǎn)品的性能在上市前都要經(jīng)過大量的試驗(yàn)和力學(xué)檢測(cè)。因此的性能在上市前都要經(jīng)過大量的試驗(yàn)和力學(xué)檢測(cè)。因此植入冠脈支架后安全性是可靠的，絕大多數(shù)情況下不會(huì)植入冠脈支架后安全性是可靠的，絕大多數(shù)情況下不會(huì)發(fā)生塌陷或移位的情況。發(fā)生塌陷或移位的情況。. 置入支架后的患者可以接受置入