國(guó)民中小學(xué)學(xué)生健康檢查輔仁大學(xué)

1、輔仁大學(xué)學(xué)生健康資料卡教育部修訂版雙面印刷學(xué)號(hào)入學(xué)日期年 月就讀系所班組別姓名出生日期年 月日血型性別男女身分證字號(hào)學(xué)生本人行動(dòng)電話學(xué) 生 基 本 資 料個(gè)人 e-mail :請(qǐng)?zhí)顚懝催x：1. 請(qǐng)問您同意本資料於在學(xué)期間提供本校學(xué)術(shù)研究使用，提供項(xiàng)目?jī)H含檢查結(jié)果，絕不顯示個(gè)人根本資料。同意：請(qǐng)簽名， 不同意。2. 為加強(qiáng)對(duì)新生的健康服務(wù)，讓新生健檢結(jié)果異常項(xiàng)目獲得完善及便捷的追蹤矯治，學(xué)校將新生健檢有異常項(xiàng) 目的個(gè)案，其個(gè)人之健檢結(jié)果及聯(lián)絡(luò)方式資料提供於本校輔大診所以進(jìn)行複診聯(lián)繫及追蹤關(guān)懷服務(wù)。同意：請(qǐng)簽名 , 不同意。3. 吸菸習(xí)慣：不吸 ,吸菸：菸量約 支/天，CO一氧化碳檢測(cè)值：4. 網(wǎng)

2、頁上健康生活型態(tài)量表是否完成 ？ 是 否勾選否者，請(qǐng)翻反面續(xù)填寫。5. 網(wǎng)頁上新生心理衛(wèi)生自我檢視量表是否完成？ 是 否勾選否者，請(qǐng)?zhí)顚懠埍玖勘斫换?。全身檢查項(xiàng)目檢查日期：年月日，檢查結(jié)果登錄請(qǐng)勾選檢查醫(yī)事人員 簽章:身高：公分體重：公斤腰圍公分血壓：/mmHg脈搏：次/分視力檢查裸視：左眼右眼矯正視力：左眼右眼眼無明顯異常辨色力正常辨色力異常其他耳鼻喉無明顯異常聽力正常聽力異常：左 右疑似中耳炎，如：耳膜破損扁桃腺腫大耵聹栓塞其他頭頸無明顯異常斜頸異常腫塊其他胸部無明顯異常心肺疾病胸廓異常其他腹部無明顯異常異常腫大其他脊柱四肢無明顯異常脊柱側(cè)彎肢體畸形青蛙肢蹲距困難其他皮膚無明顯異常癬疥瘡

3、疣異位性皮膚炎溼疹其他泌尿生殖無明顯異常?未檢查包皮異常精索靜脈曲張其他口腔無明顯異常 口腔衛(wèi)生不良牙結(jié)石牙齦炎牙周炎齒列咬合不正口腔黏膜異常其他檢查代碼C-齲齒 X-缺牙牙齒位置圖檢查代碼 右上 右下C-齲齒I X-缺牙-已矯治臺(tái)4-阻生牙Sp.-贅生牙181615141312112122232425262728484645444342413132333435363738左上左下-已矯治 -阻生牙 Sp.-贅生牙總評(píng) 建議無明顯異常有異狀，需接受科醫(yī)師診治其他建議：承辦檢查醫(yī)院簽章實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目初查 結(jié)果檢查結(jié)果貫驗(yàn)至檢查項(xiàng)目初查 結(jié)果檢查結(jié)果異常註記洎蹤異常註記洎蹤尿液 檢查尿蛋白+ 血脂

4、肪總膽固醇mg/dl 尿糖 + 腎功能 檢查肌酸酐 (mg/dl )潛血 + 尿酸(mg/dl )酸鹼值血尿素氮mg/dl 續(xù)上頁實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目初查 結(jié)果檢查結(jié)果實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目初查 結(jié)果檢查結(jié)果異常註記追蹤異常註記追蹤血液 常規(guī) 檢查血色素 g/dl肝功能 檢查麩胺酸草醋酸轉(zhuǎn)胺酶U/L 白血球 103/卩L麩胺酸丙酮酸轉(zhuǎn)胺酶U/L 紅血球106/卩l(xiāng)血清 免疫學(xué)B型肝炎外表抗原血小板103/卩LB型肝炎外表抗體平均血球容積 MCV其他血球容積比Hct %胸部X光檢查檢查日期檢查結(jié)果：無明顯異常疑似肺結(jié)核病徵肺結(jié)核鈣化胸廓異常肋膜腔積水脊柱側(cè)彎心臟肥大支氣管擴(kuò)張其他複查矯治、日期及備註：健康 管

5、理 綜合 紀(jì)錄健康檢查結(jié)果追蹤矯治情形及個(gè)案管理摘要紀(jì)錄輔仁大學(xué)學(xué)生健康資料卡教育部修訂版以下資料假設(shè)已於學(xué)校網(wǎng)頁填妥者可免填健康根本資料個(gè)人疾病史：勾選本人曾患過的疾病 1無口7.癲癇口13心理或精神疾?。?2 .肺結(jié)核口8 .紅斑性狼瘡口14.癌癥： 3.心臟病口9.血友病口15.海洋性貧血： 4.肝炎口10.蠶豆癥口16重大手術(shù)名稱： 5.氣喘口11.關(guān)節(jié)炎口17.過敏物質(zhì)名稱： 6.腎臟病口12.糖尿病口18.其他：特殊疾病現(xiàn)況或應(yīng)注意事項(xiàng)詳如病歷摘要領(lǐng)有重大傷病證明卡，類別領(lǐng)有身心障礙手冊(cè)，類別等級(jí)：極重度重度 中度 輕度假設(shè)有上述特殊疾病尚未痊癒或仍在治療中，請(qǐng)主動(dòng)告知並提供就診病

6、歷摘要，以作為照護(hù)參考家族疾病史：患有重大遺傳性疾病之家屬稱謂，疾病名稱探請(qǐng)勾選最合適的選項(xiàng)：1. 過去7天內(nèi)不含假日，睡眠習(xí)慣：口 每日睡足7小時(shí) 缺乏7小時(shí)口 時(shí)常失眠2. 過去7天內(nèi)不含假日，早餐習(xí)慣：口 都不吃 有時(shí)吃，天 口 每天吃，幾點(diǎn)吃？點(diǎn)7. 常覺得焦慮、憂鬱嗎？口沒有口很少口 時(shí)常8. 常覺得胸悶嗎？ 口沒有口很少口時(shí)常9. 常覺得胃痛嗎？ 口沒有口很少口時(shí)常10. 常覺得頭痛嗎？ 口沒有口很少口時(shí)常11. 月經(jīng)情況女生答復(fù)3.過去一個(gè)月內(nèi)不含假日及寒暑假，假設(shè)以每週至少運(yùn)動(dòng)3次，每次至少 30分鐘為基準(zhǔn)，心跳達(dá)每分鐘130下，您做到了嗎：口有 沒有1初次月經(jīng)口無有，初經(jīng)年齡

7、：歲2月經(jīng)週期？ 口三20天 口 21-40天 口 三41天不規(guī)律差異7天以上4. 過去一個(gè)月內(nèi)，吸菸行為 ：口 不吸菸 口 時(shí)常吸菸 每天吸菸，支/天 口 已戒除CO氧化碳檢測(cè)值：。5. 過去一個(gè)月內(nèi)，喝酒行為 ：口 不喝酒 口 時(shí)常喝酒 每天喝酒，杯/天 口 已戒除1杯的定義：啤酒330 ml、葡萄酒120 ml、烈酒45 ml 6. 過去一個(gè)月內(nèi)，嚼檳榔：口不嚼檳榔 時(shí)常嚼檳榔 每天嚼檳榔，粒/天 口 已戒除3有無經(jīng)痛現(xiàn)象？ 口沒有口輕微口嚴(yán)重12. 排便習(xí)慣：過去 7天內(nèi)，多久排便一次？ 每天至少一次 兩天 三天口 四天以上13. 網(wǎng)路使用習(xí)慣：過去7天內(nèi)不含假日每日除了上課及作功課需要之外，累積網(wǎng)路使用的時(shí)間？ 每天少於1小時(shí) 口 每天約1-2小時(shí) 每天約2-4小時(shí)口 每天約4-5小時(shí) 每天約5小