腫瘤病人的營養(yǎng)支持最新版本

1、1810年，發(fā)現(xiàn)第一種氨基酸1838年，命名蛋白質(zhì)1911年，Kansch首次為外科手術(shù)后病人靜脈輸注葡萄糖1920年，命名維生素1959年，F(xiàn)rancis首先提出最佳氮：熱量比值為1：1501961年，瑞典Wretlind制成以大豆油為原料，蛋磷脂為穩(wěn)定劑的脂肪乳劑，首次應用靜脈脂肪乳劑的PN60年代初，第一種安全的脂肪乳劑英脫利匹特（Intralipid)投入應用1970年后，營養(yǎng)理論與技術(shù)由美國向歐洲，大洋洲及中國等地發(fā)展1975年，已從所謂的“靜脈高營養(yǎng)”概念轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔改c外營養(yǎng)”概念1941年，舉行第一屆全國營養(yǎng)學術(shù)會議1945年，中國營養(yǎng)學會（Chinese Nutrition So

2、ciety,CNS)成立1974年，國內(nèi)已有文章介紹營養(yǎng)的知識及臨床應用總結(jié)（陳敏章，蔣朱明著)1979年，上海中山醫(yī)院也報告了腸外營養(yǎng)應用經(jīng)驗80年代初，北京協(xié)和醫(yī)院開始靜脈脂肪乳劑對患者的耐受性研究1985年，北京協(xié)和醫(yī)院外科研究應用3升袋的全營養(yǎng)液混合技術(shù)（TNA)，應用掃描電鏡觀察了脂肪乳劑的穩(wěn)定性臨床營養(yǎng)支持(CLINICAL NUTRITION) 是通過消化道以內(nèi)或以外的各種途徑及方式為病人提供全面、充足的機體所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)，以達到預防或糾正熱量蛋白質(zhì)缺乏所致的營養(yǎng)不良的目的，同時起到增強病人對嚴重創(chuàng)傷的耐受力，促進病人康復的作用。分類 腸內(nèi)內(nèi)營養(yǎng)（ENTERAL NUTRIT

3、ION，EN） 腸外外營養(yǎng)（PARENTERAL NUTRITION，PN）住院病人有諸多的營養(yǎng)問題，如宏量營養(yǎng)素缺乏，微量元素缺乏，維生素缺乏等。但核心問題仍是蛋白蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良（質(zhì)熱量營養(yǎng)不良（protein-energy malnutrition,PEM)。經(jīng)臨床確認的PEM發(fā)病率一般為40%60%，在外科，ICU和老年病患者中，營養(yǎng)不良的發(fā)病率更高。PEM可導致不良的臨床預后，包括并發(fā)癥的發(fā)生率增加，死亡率增高，住院時間延長，住院費用增加等。Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,

4、NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.國家病人類型營養(yǎng)不良的發(fā)生率(%)英國普外科病人24-40美國普外科病人44荷蘭癌癥病人癌癥病人40荷蘭普外科病人50丹麥腹部外科病人28重要生命器官功能受損： 肌肉，肺，心臟，大腦，胃腸道，免疫功能 營養(yǎng)不良將使疾病惡化，并使病程延長營養(yǎng)狀態(tài)人數(shù)ICU機械通氣住院死亡率氣管切開(天)(天)(天)(%)(%)正常143222312400輕微不良139108103313815中等不良232940284071361722嚴重不良184436413782402867Pikul J., et al. Transplantation. 199

5、3; 57(3):469472v腫瘤患者容易發(fā)生營養(yǎng)不良，從而導致對對腫瘤治療的敏感性和耐受性減低，影響腫腫瘤治療的敏感性和耐受性減低，影響腫瘤治療的效果，瘤治療的效果，進而降低生活質(zhì)量，甚至導致早期死亡.v腫瘤患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達65v常見的營養(yǎng)不良癥狀表現(xiàn)為以肌肉萎縮和體重丟失為主的惡液質(zhì)v約有22的腫瘤患者直接死于營養(yǎng)不良 厭食、腫瘤局部作用、心理因素厭食、腫瘤局部作用、心理因素 機體能量消耗異常機體能量消耗異常 碳水化合物、蛋白質(zhì)及脂肪代謝異常碳水化合物、蛋白質(zhì)及脂肪代謝異常 TNF-TNF- 、IL-1IL-1、IL-6IL-6、IFN-IFN- 、白細胞抑制、白細胞抑制因子，脂

6、肪代謝因子及蛋白質(zhì)代謝因子等因子，脂肪代謝因子及蛋白質(zhì)代謝因子等作用作用 機體瘦組織群消耗，體重下降 創(chuàng)口愈合延遲 機體免疫功能下降 對各種治療的耐受性和敏感性降低 多臟器功能損害或衰竭 住院時間延長，費用增高 病死率及死亡率增高非何杰金氏淋巴瘤.*(n=290)乳腺癌(n=289)大腸癌(n=307)小細胞肺癌(n=436)非小細胞肺癌(n=590)胰腺癌(n=111)胃癌(n=138)體重丟失的病人體重丟失10%的病人321036654145714611583268738消化道腫瘤50%肺癌 20%其他癌腫 7天者， 輔助化療中必須靠TPN支持者； 目前（2003年）尚無即能改善營養(yǎng)狀況，

7、又能抑制腫瘤生長的TPN方案； 胃腸道腫瘤病人營養(yǎng)不良原因1： 厭食：是腫瘤病人的常見并發(fā)癥， 癌痛、心理障礙、藥物等可引起， 下丘腦受影響所致 胃腸道腫瘤病人營養(yǎng)不良原因2： 胃腸道疾病： 常發(fā)生腸腔堵塞， 腸壁浸潤或腸腔外壓迫， 食管癌， 胰頭癌， 腫瘤本身（如大腸癌）引起的繼發(fā)性炎癥， 胃炎，潰瘍性結(jié)腸炎等。 胃腸道腫瘤病人營養(yǎng)不良原因3： 醫(yī)源性營養(yǎng)不良：醫(yī)源性營養(yǎng)不良： 手術(shù)治療：胃腸道解剖、生理的改變； 化學治療：嚴重的胃腸道反應； 放射治療：腸瘺、放射性腸炎等； 胃腸道腫瘤病人營養(yǎng)不良原因4： 機體能量代謝異常：機體能量代謝異常： 糖代謝：糖異生增加，葡萄糖清除和再循環(huán)加 快，胰

8、島素抵抗； 脂肪代謝：脂肪動員增加，脂肪廓清減慢，脂 肪氧化加快，脂肪全成減少； 蛋白質(zhì)代謝：肌肉蛋白質(zhì)合成減少，肌肉蛋白 質(zhì)分解增加，全身蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)換加快，肝 內(nèi)蛋白質(zhì)合成加快； 胃腸道腫瘤病人營養(yǎng)不良原因5： 細胞因子可引起：細胞因子可引起： TNF- 、IL-1：糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常， IL-6、IFN- ：蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常， 脂肪動員因子（LMF）、蛋白質(zhì)動員因子（PMF）：腫瘤細胞分泌的細胞因子， 胃腸道腫瘤病人營養(yǎng)不良原因6： 腫瘤消耗：腫瘤消耗： 厭食和（或）進食過少：能量攝入減少， 腫瘤細胞：能量消耗增加， 氨基酸分解減弱， 谷氨酰胺消耗增加， 血游離氨基酸譜異常， 指標

9、 正常 輕度 中度 重度體重減輕 5% 5%9% 10% 白蛋白(g/L) 3558 3035 2430 24轉(zhuǎn)鐵蛋白(mg/L) 20004000 15002000 10001500 1000前白蛋白(mg/L) 40 3540 3034 40 3540 3034 90 8190 6080 2.0 1.22.0 0.81.2 0.8 目的：目的：逆轉(zhuǎn)營養(yǎng)不良，減少惡液質(zhì)發(fā)生，減少相關(guān)的并發(fā)癥和死亡率。 當發(fā)生營養(yǎng)不良時，應及早進行營養(yǎng)支持。 在EN不能滿足機體能量和氮的需要的情況下，可以用PN加以補充。 全面 均衡 符合生理 全合一（ALLINONE，AIO） 各種營養(yǎng)物質(zhì) 科學地混合配制

10、同一容器 ( 玻璃瓶或塑料袋 ) 同時輸注病人 脂肪乳 氨基酸 微量營養(yǎng)素 磷酸鹽 英脫利匹特 樂凡命 水樂維他 格里福斯 安達美一. TPN作為常規(guī)治療的一部分 病人不能經(jīng)胃腸道吸收營養(yǎng)/胃腸道功能障礙廣泛小腸切除術(shù)后放射性腸炎小腸疾病頑固性嘔吐嚴重腹瀉大劑量化療，放療或骨髓移植的病人中重度急性胰腺炎嚴重營養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙重度分解代謝的病人 二，TPN對治療有益 1，大手術(shù)大手術(shù)：病人術(shù)后710天不能從胃腸道獲得足夠的營養(yǎng) 2，中等度應激中等度應激：710天內(nèi)不能進食 3，腸外瘺腸外瘺 4，腸道炎性疾病，腸道炎性疾病 5，妊娠劇吐妊娠劇吐：持續(xù)5天以上的嘔吐者，神經(jīng)性厭食 6，需進行大手

11、術(shù)，大劑量化療或其他處理的中度營養(yǎng)不良的需進行大手術(shù)，大劑量化療或其他處理的中度營養(yǎng)不良的病病 人人：在治療710天前給予TPN 7，在在710天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)的住院病人天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)的住院病人 8，炎性粘連性小腸梗阻炎性粘連性小腸梗阻 9，大劑量化療的病人，大劑量化療的病人三. 不宜使用AIO的病人充血性心力衰竭冠狀動脈灌注不足液體負荷不耐受嚴重營養(yǎng)不良病人營養(yǎng)治療的第一周 穩(wěn)定性 輸注途徑/速度 儲存時間/方式 添加禁忌經(jīng)外周靜脈輸注經(jīng)外周靜脈輸注 短期使用AIO ( 小于等于14天 ) AIO的滲透壓小于900mosm/l 優(yōu)點：操作簡便 缺點：易導致靜脈炎，靜脈血栓，不能長期使用經(jīng)中央靜脈輸注經(jīng)中央靜脈輸注 長期使用AIO ( 大于14天 ) AIO的滲透壓大于900mosm/l 優(yōu)點：可長期使用 缺點：操作復雜，長期使用可能會產(chǎn)生導管內(nèi)感染 1224小時持續(xù)滴注 ( 即：510滴 / 分鐘 ) 所有成份同時供給 更少的有關(guān)護理時間 更少的床旁技術(shù)性設備 較少的并發(fā)癥治療費用 減少病人的住院時間 更好的成本效益比 更便利，更經(jīng)濟！ 胃腸道