醫(yī)療質(zhì)量管理與安全持續(xù)改進記錄本

1、醫(yī)療質(zhì)量管理與平安持續(xù)改良記錄本科 室：_年 度：_醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良記錄本填寫要求1、科室成立以科室主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量控制小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。2、本質(zhì)量控制記錄本由科室主任負責填寫，由各質(zhì)控小組負責各種數(shù)據(jù)匯報。3、年初根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室下發(fā)的?醫(yī)療質(zhì)量控制指標?制訂年度醫(yī)療質(zhì)量控制方案。4、落實本科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良實施方案。5、利用PDCA循環(huán)、缺陷管理等工具持續(xù)改良，到達本科室醫(yī)療質(zhì)量控制指標。6、對各監(jiān)管職能科室下發(fā)的醫(yī)療效勞質(zhì)量與平安整改通知，及時整改。7、每月末根據(jù)存在的問題制訂相關(guān)整改措施含終末病歷及運行病歷，下次督察時，對上一次整改措施進行效果評價，由科室

2、主任審閱后簽字負責，交醫(yī)務科審查。8、每季度、每半年、每年進行一次工作總結(jié)，分析存在問題，制定整改方案及措施。目 錄 科工作人員根本情況醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查工作制度牟定縣人民醫(yī)院2021醫(yī)療質(zhì)量與平安控制工作方案牟定縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良方案實施方案牟定縣人民醫(yī)院開展患者平安目標管理活動實施方案牟定縣醫(yī)院2021年度醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療平安目標管理責任書科室質(zhì)量與平安管理組織構(gòu)架圖 科醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組結(jié)構(gòu)及分工 科醫(yī)療質(zhì)量和平安管理小組職責 科醫(yī)療質(zhì)量和平安管理小組管理制度及持續(xù)改良制度 2021 年度科室質(zhì)量與平安管理工作方案 2021 年度每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點科室日常醫(yī)療質(zhì)量與平安管理持續(xù)

3、改良記錄 2 月份質(zhì)量與平安工作監(jiān)測 2 月醫(yī)療質(zhì)量與平安結(jié)果評價、分析與改良活動 醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組活動記錄一、科室主要業(yè)務指標分析與改良措施二、醫(yī)療質(zhì)量管理分析與改良三、抗菌藥物合理應用與改良四、院內(nèi)感染管理與改良五、醫(yī)療平安管理與分析科室日常醫(yī)療質(zhì)量與平安管理持續(xù)改良記錄 3 月份質(zhì)量與平安工作監(jiān)測 3 月醫(yī)療質(zhì)量與平安結(jié)果評價、分析與改良活動 醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組活動記錄一、科室主要業(yè)務指標分析與改良措施二、醫(yī)療質(zhì)量管理分析與改良三、抗菌藥物合理應用與改良四、院內(nèi)感染管理與改良五、醫(yī)療平安管理與分析 2021 年第 1 季度質(zhì)量與平安工作監(jiān)測 2021 年第 1 季度醫(yī)療質(zhì)量與平

4、安結(jié)果評價、分析與改良活動 2021 年第 1 季度醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良總結(jié) 2021 年第 2 季度醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良方案科室日常醫(yī)療質(zhì)量與平安管理持續(xù)改良記錄 4 月份質(zhì)量與平安工作監(jiān)測 4 月醫(yī)療質(zhì)量與平安結(jié)果評價、分析與改良活動 醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組活動記錄一、科室主要業(yè)務指標分析與改良措施二、醫(yī)療質(zhì)量管理分析與改良三、抗菌藥物合理應用與改良四、院內(nèi)感染管理與改良五、醫(yī)療平安管理與分析科室日常醫(yī)療質(zhì)量與平安管理持續(xù)改良記錄 5 月份質(zhì)量與平安工作監(jiān)測 5 月醫(yī)療質(zhì)量與平安結(jié)果評價、分析與改良活動 醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組活動記錄一、科室主要業(yè)務指標分析與改良措施二、醫(yī)療質(zhì)量管理分

5、析與改良三、抗菌藥物合理應用與改良四、院內(nèi)感染管理與改良五、醫(yī)療平安管理與分析科室日常醫(yī)療質(zhì)量與平安管理持續(xù)改良記錄 6 月份質(zhì)量與平安工作監(jiān)測 6 月醫(yī)療質(zhì)量與平安結(jié)果評價、分析與改良活動 醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組活動記錄一、科室主要業(yè)務指標分析與改良措施二、醫(yī)療質(zhì)量管理分析與改良三、抗菌藥物合理應用與改良四、院內(nèi)感染管理與改良五、醫(yī)療平安管理與分析 2021 年上半年醫(yī)療質(zhì)量與平安結(jié)果評價、分析與改良活動 2021 年上半年醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良總結(jié) 2021 年下半年醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良方案科室日常醫(yī)療質(zhì)量與平安管理持續(xù)改良記錄 7 月份質(zhì)量與平安工作監(jiān)測 7 月醫(yī)療質(zhì)量與平安結(jié)果評價、

6、分析與改良活動 醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組活動記錄一、科室主要業(yè)務指標分析與改良措施二、醫(yī)療質(zhì)量管理分析與改良三、抗菌藥物合理應用與改良四、院內(nèi)感染管理與改良五、醫(yī)療平安管理與分析科室日常醫(yī)療質(zhì)量與平安管理持續(xù)改良記錄 8 月份質(zhì)量與平安工作監(jiān)測 8 月醫(yī)療質(zhì)量與平安結(jié)果評價、分析與改良活動 醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組活動記錄一、科室主要業(yè)務指標分析與改良措施二、醫(yī)療質(zhì)量管理分析與改良三、抗菌藥物合理應用與改良四、院內(nèi)感染管理與改良五、醫(yī)療平安管理與分析科室日常醫(yī)療質(zhì)量與平安管理持續(xù)改良記錄 9 月份質(zhì)量與平安工作監(jiān)測 9 月醫(yī)療質(zhì)量與平安結(jié)果評價、分析與改良活動 醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組活動記錄一、科

7、室主要業(yè)務指標分析與改良措施二、醫(yī)療質(zhì)量管理分析與改良三、抗菌藥物合理應用與改良四、院內(nèi)感染管理與改良五、醫(yī)療平安管理與分析 2021 年第 3 季度質(zhì)量與平安工作監(jiān)測 2021 年第 3 季度醫(yī)療質(zhì)量與平安結(jié)果評價、分析與改良活動 2021 年第 3 季度醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良總結(jié) 2021 年第 4 季度醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良方案科室日常醫(yī)療質(zhì)量與平安管理持續(xù)改良記錄 10 月份質(zhì)量與平安工作監(jiān)測 10 月醫(yī)療質(zhì)量與平安結(jié)果評價、分析與改良活動 醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組活動記錄一、科室主要業(yè)務指標分析與改良措施二、醫(yī)療質(zhì)量管理分析與改良三、抗菌藥物合理應用與改良四、院內(nèi)感染管理與改良五、醫(yī)療

8、平安管理與分析科室日常醫(yī)療質(zhì)量與平安管理持續(xù)改良記錄 11 月份質(zhì)量與平安工作監(jiān)測 11 月醫(yī)療質(zhì)量與平安結(jié)果評價、分析與改良活動 醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組活動記錄一、科室主要業(yè)務指標分析與改良措施二、醫(yī)療質(zhì)量管理分析與改良三、抗菌藥物合理應用與改良四、院內(nèi)感染管理與改良五、醫(yī)療平安管理與分析科室日常醫(yī)療質(zhì)量與平安管理持續(xù)改良記錄 12 月份質(zhì)量與平安工作監(jiān)測 12 月醫(yī)療質(zhì)量與平安結(jié)果評價、分析與改良活動 醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組活動記錄一、科室主要業(yè)務指標分析與改良措施二、醫(yī)療質(zhì)量管理分析與改良三、抗菌藥物合理應用與改良四、院內(nèi)感染管理與改良五、醫(yī)療平安管理與分析 2021 年年終醫(yī)療質(zhì)量與平

9、安結(jié)果評價、分析與改良活動 2021 年醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良總結(jié) 科工作人員根本情況序號姓名性別出生 年月專業(yè)學歷畢業(yè) 時間畢業(yè)院校參加工作時間技術(shù)職稱任職時間行政職務醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查工作制度一、各科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組，每周定期或不定期對本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量與平安進行檢查。對本科醫(yī)護人員的理論知識和技術(shù)操作情況每月進行考核。做好事先控制，環(huán)節(jié)控制和終末控制，定期對本科的醫(yī)療護理質(zhì)量進行評估，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。要求檢查時嚴肅認真，按醫(yī)療、護理質(zhì)量檢查標準進行逐條逐項評價。二、醫(yī)院質(zhì)控辦、醫(yī)務科、護理部每月定期或不定期組織科室交叉質(zhì)量檢查，負責對全院各科室各專業(yè)進行質(zhì)量與平安檢查。根據(jù)出現(xiàn)問題對

10、所在科室提出整改建議，在下一期檢查中督查整改是否落實。假設(shè)科室對整改意見提出異議，那么由質(zhì)控辦協(xié)調(diào)解決。三、行政查房對全院各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量與平安進行不定期監(jiān)控。四、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負責對出現(xiàn)有爭議醫(yī)療問題進行分析和定性，并提出整改和懲罰意見交院領(lǐng)導討論。五、本制度適用于全院各臨床科室，請結(jié)合工作實際，認真貫徹執(zhí)行。本指南自印發(fā)之日起施行。 牟定縣人民醫(yī)院 二一二年二月一日 科醫(yī)療質(zhì)量與平安管理組織構(gòu)架圖病歷質(zhì)量管理小組應急突發(fā)事件管理小組護理質(zhì)量管理小組“三基、三嚴住院醫(yī)師標準化培訓管理小組醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組藥事管理及抗菌藥物臨床應用管理小組物價管理小組臨床路徑、單病種質(zhì)量管理小組輸血管理

11、小組感染管理小組 科醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組結(jié)構(gòu)及分工 為了保證醫(yī)療平安，促進科室的建設(shè)與開展，各級醫(yī)務人員應認真履行崗位職責，嚴格遵守技術(shù)操作規(guī)程，提高醫(yī)療護理質(zhì)量，嚴防醫(yī)療糾紛及過失事故的發(fā)生，根據(jù)醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，成立科室醫(yī)療質(zhì)量和平安管理組織：一、科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組結(jié)構(gòu)組長： 科主任xxx副組長：科室副主任xx護理組組長：護士長xxxx xxx室xxx成員：xxxxxx二、分工 1、組長xxxx負責全科醫(yī)療質(zhì)量和平安管理。副組長xxx配合組長工作，并負責全科醫(yī)療質(zhì)量和平安管理。護理組組長：xxx負責全科護理質(zhì)量和平安管理工作，xx負責xxx室護理質(zhì)量和平安管理工作。2、病歷質(zhì)量管理小

12、組：xxx xxx xxx。 3、應急突發(fā)事件管理小組xxx xxx xxx。4、護理質(zhì)量管理小組xxx xxx xxx。5、“三基、三嚴住院醫(yī)師標準化培訓管理小組xxx xxx xxx。6、藥事管理及抗菌藥物臨床應用管理小組xxx xxx xxx。7、物價管理小組xxx xxx xxx。8、臨床路徑、單病種質(zhì)量管理小組xxx xxx xxx。9、輸血管理小組xxx xxx xxx。10、感染管理小組xxx xxx xxx。 科醫(yī)療質(zhì)量和平安管理小組職責1、帶著科室貫徹落實國家法律法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質(zhì)量與平安管理規(guī)章制度?？浦魅问强剖屹|(zhì)量與平安第一責任人。2、對本科室的醫(yī)療質(zhì)量全面負責、進行

13、實時監(jiān)控指導，保障醫(yī)療質(zhì)量和平安。3、制定本科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理制度和措施，并監(jiān)督落實。4、 結(jié)合本專業(yè)特點及開展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、操作規(guī)程并組織實施；制定及修訂本科室的質(zhì)控工作制度、人員崗位職責；緊緊圍繞醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療平安、醫(yī)療效勞展開工作。5、催促本科人員，認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，嚴防并及時處理過失事故。6、抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量。建立風險預警機制，協(xié)調(diào)處理醫(yī)患關(guān)系。7、做好科室的質(zhì)量自測自評，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患。8、研究制定科室臨床路徑和單病種質(zhì)控實施方法，做好臨床路徑和單病種管理工作。

14、9、本科室擬開展新技術(shù)審議、申報與日常管理。10、定期對本科室醫(yī)療質(zhì)量和平安管理進行檢查、研究，對違反相關(guān)制度的責任人進行批評教育及處理，并做好有關(guān)記錄。醫(yī)療質(zhì)量和平安管理小組管理制度及持續(xù)改良制度1、醫(yī)療質(zhì)量是科室管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，科室必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改良的過程，要納入科室的各項工作。質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進行管理監(jiān)督、指導、檢查。2、科室要建立健全的醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立科室質(zhì)量管理組織，職責明確，配備兼職人員。負責質(zhì)量管理工作?？浦魅螢榻M長，護士長為副組長，科室其他成員為管理組成員。3、各級責任人應當明確自己的職權(quán)和崗位職責

15、，并應當具備相應的質(zhì)量管理與分析技能?？剖屹|(zhì)量管理組織要根據(jù)醫(yī)院有關(guān)要求和科室醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良是全面、系統(tǒng)的工作，能監(jiān)督醫(yī)療、護理的日常質(zhì)量管理及質(zhì)量的危機管理。質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標、指標、方案、措施、效果評價及信息反應，加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。4、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療核心制度。核心制度包括：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、交接班制度、技術(shù)準入制度、輸血制度等。對病歷質(zhì)

16、量的重點是加強運行病歷的實時監(jiān)控和管理。5、加強科室人員質(zhì)量和平安教育，牢固樹立質(zhì)量和平安意識，提高科室人員質(zhì)量管理與改良的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作標準和常規(guī)?？剖胰藛T“根底理論、根本知識、根本技能必須人人達標。6、質(zhì)量管理工作有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期逐級上報。通過檢查、分析、評價、反應等措施，持續(xù)改良醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與平安的評價結(jié)果納入對員工的績效評價。7、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究的制度，形成醫(yī)療質(zhì)量管理可追溯與質(zhì)量危機預警管理的運行制度。8、加強根底質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、和終末質(zhì)量管理，要用診療常規(guī)指導對患者診療工作，逐步用臨床路徑標準診療行為。9、逐步建立不以處分為目標的、針對質(zhì)量管理持續(xù)改良為目標的不良事件報告系統(tǒng)，及時發(fā)現(xiàn)缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運行機制與程序的改良工作。