醫(yī)療質(zhì)量管理與安全持續(xù)改進(jìn)記錄本

1、醫(yī)療質(zhì)量管理與平安持續(xù)改良記錄本科 室：_年 度：_醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良記錄本填寫(xiě)要求1、科室成立以科室主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量控制小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。2、本質(zhì)量控制記錄本由科室主任負(fù)責(zé)填寫(xiě)，由各質(zhì)控小組負(fù)責(zé)各種數(shù)據(jù)匯報(bào)。3、年初根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室下發(fā)的?醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)?制訂年度醫(yī)療質(zhì)量控制方案。4、落實(shí)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良實(shí)施方案。5、利用PDCA循環(huán)、缺陷管理等工具持續(xù)改良，到達(dá)本科室醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。6、對(duì)各監(jiān)管職能科室下發(fā)的醫(yī)療效勞質(zhì)量與平安整改通知，及時(shí)整改。7、每月末根據(jù)存在的問(wèn)題制訂相關(guān)整改措施含終末病歷及運(yùn)行病歷，下次督察時(shí)，對(duì)上一次整改措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，由科室

2、主任審閱后簽字負(fù)責(zé)，交醫(yī)務(wù)科審查。8、每季度、每半年、每年進(jìn)行一次工作總結(jié)，分析存在問(wèn)題，制定整改方案及措施。目 錄 科工作人員根本情況醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查工作制度牟定縣人民醫(yī)院2021醫(yī)療質(zhì)量與平安控制工作方案牟定縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良方案實(shí)施方案牟定縣人民醫(yī)院開(kāi)展患者平安目標(biāo)管理活動(dòng)實(shí)施方案牟定縣醫(yī)院2021年度醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療平安目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)科室質(zhì)量與平安管理組織構(gòu)架圖 科醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組結(jié)構(gòu)及分工 科醫(yī)療質(zhì)量和平安管理小組職責(zé) 科醫(yī)療質(zhì)量和平安管理小組管理制度及持續(xù)改良制度 2021 年度科室質(zhì)量與平安管理工作方案 2021 年度每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)科室日常醫(yī)療質(zhì)量與平安管理持續(xù)

3、改良記錄 2 月份質(zhì)量與平安工作監(jiān)測(cè) 2 月醫(yī)療質(zhì)量與平安結(jié)果評(píng)價(jià)、分析與改良活動(dòng) 醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組活動(dòng)記錄一、科室主要業(yè)務(wù)指標(biāo)分析與改良措施二、醫(yī)療質(zhì)量管理分析與改良三、抗菌藥物合理應(yīng)用與改良四、院內(nèi)感染管理與改良五、醫(yī)療平安管理與分析科室日常醫(yī)療質(zhì)量與平安管理持續(xù)改良記錄 3 月份質(zhì)量與平安工作監(jiān)測(cè) 3 月醫(yī)療質(zhì)量與平安結(jié)果評(píng)價(jià)、分析與改良活動(dòng) 醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組活動(dòng)記錄一、科室主要業(yè)務(wù)指標(biāo)分析與改良措施二、醫(yī)療質(zhì)量管理分析與改良三、抗菌藥物合理應(yīng)用與改良四、院內(nèi)感染管理與改良五、醫(yī)療平安管理與分析 2021 年第 1 季度質(zhì)量與平安工作監(jiān)測(cè) 2021 年第 1 季度醫(yī)療質(zhì)量與平

4、安結(jié)果評(píng)價(jià)、分析與改良活動(dòng) 2021 年第 1 季度醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良總結(jié) 2021 年第 2 季度醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良方案科室日常醫(yī)療質(zhì)量與平安管理持續(xù)改良記錄 4 月份質(zhì)量與平安工作監(jiān)測(cè) 4 月醫(yī)療質(zhì)量與平安結(jié)果評(píng)價(jià)、分析與改良活動(dòng) 醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組活動(dòng)記錄一、科室主要業(yè)務(wù)指標(biāo)分析與改良措施二、醫(yī)療質(zhì)量管理分析與改良三、抗菌藥物合理應(yīng)用與改良四、院內(nèi)感染管理與改良五、醫(yī)療平安管理與分析科室日常醫(yī)療質(zhì)量與平安管理持續(xù)改良記錄 5 月份質(zhì)量與平安工作監(jiān)測(cè) 5 月醫(yī)療質(zhì)量與平安結(jié)果評(píng)價(jià)、分析與改良活動(dòng) 醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組活動(dòng)記錄一、科室主要業(yè)務(wù)指標(biāo)分析與改良措施二、醫(yī)療質(zhì)量管理分

5、析與改良三、抗菌藥物合理應(yīng)用與改良四、院內(nèi)感染管理與改良五、醫(yī)療平安管理與分析科室日常醫(yī)療質(zhì)量與平安管理持續(xù)改良記錄 6 月份質(zhì)量與平安工作監(jiān)測(cè) 6 月醫(yī)療質(zhì)量與平安結(jié)果評(píng)價(jià)、分析與改良活動(dòng) 醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組活動(dòng)記錄一、科室主要業(yè)務(wù)指標(biāo)分析與改良措施二、醫(yī)療質(zhì)量管理分析與改良三、抗菌藥物合理應(yīng)用與改良四、院內(nèi)感染管理與改良五、醫(yī)療平安管理與分析 2021 年上半年醫(yī)療質(zhì)量與平安結(jié)果評(píng)價(jià)、分析與改良活動(dòng) 2021 年上半年醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良總結(jié) 2021 年下半年醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良方案科室日常醫(yī)療質(zhì)量與平安管理持續(xù)改良記錄 7 月份質(zhì)量與平安工作監(jiān)測(cè) 7 月醫(yī)療質(zhì)量與平安結(jié)果評(píng)價(jià)、

6、分析與改良活動(dòng) 醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組活動(dòng)記錄一、科室主要業(yè)務(wù)指標(biāo)分析與改良措施二、醫(yī)療質(zhì)量管理分析與改良三、抗菌藥物合理應(yīng)用與改良四、院內(nèi)感染管理與改良五、醫(yī)療平安管理與分析科室日常醫(yī)療質(zhì)量與平安管理持續(xù)改良記錄 8 月份質(zhì)量與平安工作監(jiān)測(cè) 8 月醫(yī)療質(zhì)量與平安結(jié)果評(píng)價(jià)、分析與改良活動(dòng) 醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組活動(dòng)記錄一、科室主要業(yè)務(wù)指標(biāo)分析與改良措施二、醫(yī)療質(zhì)量管理分析與改良三、抗菌藥物合理應(yīng)用與改良四、院內(nèi)感染管理與改良五、醫(yī)療平安管理與分析科室日常醫(yī)療質(zhì)量與平安管理持續(xù)改良記錄 9 月份質(zhì)量與平安工作監(jiān)測(cè) 9 月醫(yī)療質(zhì)量與平安結(jié)果評(píng)價(jià)、分析與改良活動(dòng) 醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組活動(dòng)記錄一、科

7、室主要業(yè)務(wù)指標(biāo)分析與改良措施二、醫(yī)療質(zhì)量管理分析與改良三、抗菌藥物合理應(yīng)用與改良四、院內(nèi)感染管理與改良五、醫(yī)療平安管理與分析 2021 年第 3 季度質(zhì)量與平安工作監(jiān)測(cè) 2021 年第 3 季度醫(yī)療質(zhì)量與平安結(jié)果評(píng)價(jià)、分析與改良活動(dòng) 2021 年第 3 季度醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良總結(jié) 2021 年第 4 季度醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良方案科室日常醫(yī)療質(zhì)量與平安管理持續(xù)改良記錄 10 月份質(zhì)量與平安工作監(jiān)測(cè) 10 月醫(yī)療質(zhì)量與平安結(jié)果評(píng)價(jià)、分析與改良活動(dòng) 醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組活動(dòng)記錄一、科室主要業(yè)務(wù)指標(biāo)分析與改良措施二、醫(yī)療質(zhì)量管理分析與改良三、抗菌藥物合理應(yīng)用與改良四、院內(nèi)感染管理與改良五、醫(yī)療

8、平安管理與分析科室日常醫(yī)療質(zhì)量與平安管理持續(xù)改良記錄 11 月份質(zhì)量與平安工作監(jiān)測(cè) 11 月醫(yī)療質(zhì)量與平安結(jié)果評(píng)價(jià)、分析與改良活動(dòng) 醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組活動(dòng)記錄一、科室主要業(yè)務(wù)指標(biāo)分析與改良措施二、醫(yī)療質(zhì)量管理分析與改良三、抗菌藥物合理應(yīng)用與改良四、院內(nèi)感染管理與改良五、醫(yī)療平安管理與分析科室日常醫(yī)療質(zhì)量與平安管理持續(xù)改良記錄 12 月份質(zhì)量與平安工作監(jiān)測(cè) 12 月醫(yī)療質(zhì)量與平安結(jié)果評(píng)價(jià)、分析與改良活動(dòng) 醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組活動(dòng)記錄一、科室主要業(yè)務(wù)指標(biāo)分析與改良措施二、醫(yī)療質(zhì)量管理分析與改良三、抗菌藥物合理應(yīng)用與改良四、院內(nèi)感染管理與改良五、醫(yī)療平安管理與分析 2021 年年終醫(yī)療質(zhì)量與平

9、安結(jié)果評(píng)價(jià)、分析與改良活動(dòng) 2021 年醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良總結(jié) 科工作人員根本情況序號(hào)姓名性別出生 年月專業(yè)學(xué)歷畢業(yè) 時(shí)間畢業(yè)院校參加工作時(shí)間技術(shù)職稱任職時(shí)間行政職務(wù)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查工作制度一、各科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組，每周定期或不定期對(duì)本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量與平安進(jìn)行檢查。對(duì)本科醫(yī)護(hù)人員的理論知識(shí)和技術(shù)操作情況每月進(jìn)行考核。做好事先控制，環(huán)節(jié)控制和終末控制，定期對(duì)本科的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。要求檢查時(shí)嚴(yán)肅認(rèn)真，按醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行逐條逐項(xiàng)評(píng)價(jià)。二、醫(yī)院質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每月定期或不定期組織科室交叉質(zhì)量檢查，負(fù)責(zé)對(duì)全院各科室各專業(yè)進(jìn)行質(zhì)量與平安檢查。根據(jù)出現(xiàn)問(wèn)題對(duì)

10、所在科室提出整改建議，在下一期檢查中督查整改是否落實(shí)。假設(shè)科室對(duì)整改意見(jiàn)提出異議，那么由質(zhì)控辦協(xié)調(diào)解決。三、行政查房對(duì)全院各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量與平安進(jìn)行不定期監(jiān)控。四、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)出現(xiàn)有爭(zhēng)議醫(yī)療問(wèn)題進(jìn)行分析和定性，并提出整改和懲罰意見(jiàn)交院領(lǐng)導(dǎo)討論。五、本制度適用于全院各臨床科室，請(qǐng)結(jié)合工作實(shí)際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。本指南自印發(fā)之日起施行。 牟定縣人民醫(yī)院 二一二年二月一日 科醫(yī)療質(zhì)量與平安管理組織構(gòu)架圖病歷質(zhì)量管理小組應(yīng)急突發(fā)事件管理小組護(hù)理質(zhì)量管理小組“三基、三嚴(yán)住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)管理小組醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組藥事管理及抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組物價(jià)管理小組臨床路徑、單病種質(zhì)量管理小組輸血管理

11、小組感染管理小組 科醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組結(jié)構(gòu)及分工 為了保證醫(yī)療平安，促進(jìn)科室的建設(shè)與開(kāi)展，各級(jí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真履行崗位職責(zé)，嚴(yán)格遵守技術(shù)操作規(guī)程，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，嚴(yán)防醫(yī)療糾紛及過(guò)失事故的發(fā)生，根據(jù)醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，成立科室醫(yī)療質(zhì)量和平安管理組織：一、科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組結(jié)構(gòu)組長(zhǎng)： 科主任xxx副組長(zhǎng)：科室副主任xx護(hù)理組組長(zhǎng)：護(hù)士長(zhǎng)xxxx xxx室xxx成員：xxxxxx二、分工 1、組長(zhǎng)xxxx負(fù)責(zé)全科醫(yī)療質(zhì)量和平安管理。副組長(zhǎng)xxx配合組長(zhǎng)工作，并負(fù)責(zé)全科醫(yī)療質(zhì)量和平安管理。護(hù)理組組長(zhǎng)：xxx負(fù)責(zé)全科護(hù)理質(zhì)量和平安管理工作，xx負(fù)責(zé)xxx室護(hù)理質(zhì)量和平安管理工作。2、病歷質(zhì)量管理小

12、組：xxx xxx xxx。 3、應(yīng)急突發(fā)事件管理小組xxx xxx xxx。4、護(hù)理質(zhì)量管理小組xxx xxx xxx。5、“三基、三嚴(yán)住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)管理小組xxx xxx xxx。6、藥事管理及抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組xxx xxx xxx。7、物價(jià)管理小組xxx xxx xxx。8、臨床路徑、單病種質(zhì)量管理小組xxx xxx xxx。9、輸血管理小組xxx xxx xxx。10、感染管理小組xxx xxx xxx。 科醫(yī)療質(zhì)量和平安管理小組職責(zé)1、帶著科室貫徹落實(shí)國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量與平安管理規(guī)章制度?？浦魅问强剖屹|(zhì)量與平安第一責(zé)任人。2、對(duì)本科室的醫(yī)療質(zhì)量全面負(fù)責(zé)、進(jìn)行

13、實(shí)時(shí)監(jiān)控指導(dǎo)，保障醫(yī)療質(zhì)量和平安。3、制定本科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理制度和措施，并監(jiān)督落實(shí)。4、 結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及開(kāi)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、操作規(guī)程并組織實(shí)施；制定及修訂本科室的質(zhì)控工作制度、人員崗位職責(zé)；緊緊圍繞醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療平安、醫(yī)療效勞展開(kāi)工作。5、催促本科人員，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，嚴(yán)防并及時(shí)處理過(guò)失事故。6、抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，協(xié)調(diào)處理醫(yī)患關(guān)系。7、做好科室的質(zhì)量自測(cè)自評(píng)，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問(wèn)題，自我查找醫(yī)療隱患。8、研究制定科室臨床路徑和單病種質(zhì)控實(shí)施方法，做好臨床路徑和單病種管理工作。

14、9、本科室擬開(kāi)展新技術(shù)審議、申報(bào)與日常管理。10、定期對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量和平安管理進(jìn)行檢查、研究，對(duì)違反相關(guān)制度的責(zé)任人進(jìn)行批評(píng)教育及處理，并做好有關(guān)記錄。醫(yī)療質(zhì)量和平安管理小組管理制度及持續(xù)改良制度1、醫(yī)療質(zhì)量是科室管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，科室必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改良的過(guò)程，要納入科室的各項(xiàng)工作。質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查。2、科室要建立健全的醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立科室質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配備兼職人員。負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作?？浦魅螢榻M長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，科室其他成員為管理組成員。3、各級(jí)責(zé)任人應(yīng)當(dāng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)

15、，并應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能?？剖屹|(zhì)量管理組織要根據(jù)醫(yī)院有關(guān)要求和科室醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良是全面、系統(tǒng)的工作，能監(jiān)督醫(yī)療、護(hù)理的日常質(zhì)量管理及質(zhì)量的危機(jī)管理。質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、方案、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反應(yīng)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。4、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療核心制度。核心制度包括：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、輸血制度等。對(duì)病歷質(zhì)

16、量的重點(diǎn)是加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控和管理。5、加強(qiáng)科室人員質(zhì)量和平安教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和平安意識(shí)，提高科室人員質(zhì)量管理與改良的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和常規(guī)?？剖胰藛T“根底理論、根本知識(shí)、根本技能必須人人達(dá)標(biāo)。6、質(zhì)量管理工作有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期逐級(jí)上報(bào)。通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反應(yīng)等措施，持續(xù)改良醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與平安的評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)員工的績(jī)效評(píng)價(jià)。7、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究的制度，形成醫(yī)療質(zhì)量管理可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行制度。8、加強(qiáng)根底質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、和終末質(zhì)量管理，要用診療常規(guī)指導(dǎo)對(duì)患者診療工作，逐步用臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)診療行為。9、逐步建立不以處分為目標(biāo)的、針對(duì)質(zhì)量管理持續(xù)改良為目標(biāo)的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺陷，用于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改良工作。