發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢為主題的持續(xù)改進活動自查報告 3

1、××××中醫(yī)醫(yī)院“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效為主題的持續(xù)改良活動自查報告一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施一醫(yī)院落實發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施1、醫(yī)院年度工作方案中有應(yīng)用國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)臨床路徑和診療方案的具體措施，并落實。2、醫(yī)院科室綜合考核指標(biāo)中有應(yīng)用國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)臨床路徑和診療方案相關(guān)指標(biāo)，并落實。二建立并不斷完善行為標(biāo)準(zhǔn)體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的效勞文化和管理文化1、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為標(biāo)準(zhǔn)，表達中醫(yī)理念和思維。2、制定表達中醫(yī)醫(yī)院特點的規(guī)章制度和?員工手冊?，并開展培訓(xùn)。三加

2、強中醫(yī)對口支援及中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作1、開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流、優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案推廣等中醫(yī)對口支援工作。和天回社區(qū)衛(wèi)生效勞中心以及四個醫(yī)療站進行對口支援，并推廣中醫(yī)適宜技術(shù)，每年派出中醫(yī)骨干，下基層進行指導(dǎo)，并接受我院的培訓(xùn)。2、參加國家中醫(yī)適宜技術(shù)視頻網(wǎng)絡(luò)平臺，積極組織收看課程培訓(xùn)，參加相關(guān)視頻會議。每周二組織醫(yī)務(wù)人員參加適宜技術(shù)視頻網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)，做好會議考勤、會議記錄等。二、隊伍建設(shè)一落實加強中醫(yī)藥人員配備的相關(guān)措施，中醫(yī)藥人員配備符合要求。1、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例60.7%。2、中藥專業(yè)技術(shù)人員的配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)，中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)

3、技術(shù)人員的比例64.3%。3、院級領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例75%4、臨床科室科主任除婦產(chǎn)科及外科，均符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。5、醫(yī)院近年來加強中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)的調(diào)整及優(yōu)化、加強中醫(yī)藥人才隊伍建設(shè)，在招聘中醫(yī)藥人才過程中給予大力支持。二護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致:1病房護理人員：48人；實際開放床位：112張2、手術(shù)室護理人員與手術(shù)間之比到達3:1。三根據(jù)?中醫(yī)醫(yī)院含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容?要求，每年度認(rèn)真開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師考核工作。并認(rèn)真組織參加國家每兩年一度的國家級執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核工作。四積極開展中醫(yī)藥人員中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)及

4、非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥根本知識與技能培訓(xùn)。1、醫(yī)院根據(jù)實際情況，認(rèn)真組織院內(nèi)中醫(yī)藥人員積極參加省、市等各級中醫(yī)藥組織的培訓(xùn)，并在每周二組織中醫(yī)藥人員參加國家中醫(yī)藥管理局的中醫(yī)適宜技術(shù)視頻學(xué)習(xí)，接受中醫(yī)藥繼續(xù)教育培訓(xùn)到達100%。每年組織臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師參加中醫(yī)藥根本知識與技能的培訓(xùn)，并在培訓(xùn)后適時考核，考核比例到達100%。2021年，根據(jù)成都市中醫(yī)管理局部署，醫(yī)院派出兩名同志參加成都市中管局主辦為期兩年的西學(xué)中培訓(xùn)。2、醫(yī)院根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司制定的?中醫(yī)臨床路徑22個專業(yè)95個病種?，制定我院的臨床路徑培訓(xùn)方案，并適時在院內(nèi)培訓(xùn)；各科室根據(jù)科室情況積極開展中醫(yī)臨床路徑工作

5、。3、醫(yī)院醫(yī)教科認(rèn)真組織實施醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育方案，要求中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)根底理論、根本知識與根本技能，并適時用于臨床；要求各科室醫(yī)務(wù)人員努力提高對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷。4、護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)培訓(xùn)時間100學(xué)時的比例70%。5、醫(yī)院開展國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護理方案培訓(xùn)，制定培訓(xùn)方案，定期考核，措施到位。三、科室建設(shè)與管理一醫(yī)院名稱和科室命名標(biāo)準(zhǔn)1、醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定?，F(xiàn)無其他命名。2、醫(yī)院張掛的榮譽稱號符合規(guī)定。二按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求，加強科室建設(shè)與管理，加強重點?？平ㄔO(shè)。1、門診、病房、急診的

6、設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求。2、人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護士長、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。3、不同層次中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師的中醫(yī)臨床水平和能力到達要求。4、按照相關(guān)要求開展中醫(yī)特色效勞工程。5、上級醫(yī)師正確指導(dǎo)下級醫(yī)師開展中醫(yī)臨床診療活動。6、及時開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。三積極配備應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備，積極開展中醫(yī)診療技術(shù)工程、中醫(yī)綜合治療。1、按照?中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)?有關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備，全院至10類25個品種的中醫(yī)診療設(shè)備。2、開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)工程61種3、今年1-4月采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋?/p>

7、例10.7%。4、門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)一個，兒科設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)一個。四研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例到達規(guī)定要求。常年應(yīng)用的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑11種。2、門診處方中，中藥飲片、中成藥、醫(yī)院制劑處方比例87%。3、中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例77%。五參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展臨床科室環(huán)境形象建設(shè)1、門診走廊、候診區(qū)宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。2、住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合宣傳中醫(yī)藥

8、相關(guān)知識。3、中藥候藥區(qū)有宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。六按照中醫(yī)醫(yī)院治未病科建設(shè)與管理指南要求標(biāo)準(zhǔn)提供治未病效勞。1、治未病科根底設(shè)施、設(shè)備、人員配備等符合要求。2、開展中醫(yī)體檢和評估，提供治未病干預(yù)效勞包括中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)、中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等。3、制定2個病種高危人群中醫(yī)治未病效勞技術(shù)方案，并實施。4、收集整理治未病效勞的健康管理資料。四、中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案推廣實施一實施國家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)臨床路徑。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改良。1、開設(shè)病房的科室，積極開展中醫(yī)臨床路徑工作，全院開展的臨床路徑的病種數(shù)共計13種，并根據(jù)醫(yī)院實際情況制定中醫(yī)臨床路徑實施方案。2、醫(yī)

9、院為保障臨床路徑工作的實施，制定?成都市金牛區(qū)中醫(yī)醫(yī)院臨床路徑實施方案?，保障中醫(yī)臨床路徑在臨床診療活動中得到應(yīng)用。3、每月要求各科室中醫(yī)臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計，并認(rèn)真分析實施過程中存在的問題，及時調(diào)整實施方案，必要時調(diào)整病種；每年度從入組率、完成率、療效評價等方面分析臨床路徑工作實施情況。二在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案根底上，結(jié)合本院實際實施中醫(yī)診療方案，總結(jié)評價中醫(yī)臨床療效。1、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案根底上，結(jié)合本院實際，除婦產(chǎn)科外，其余科室都選擇3個或以上重點病種組織實施。并按要求認(rèn)真實施中醫(yī)診療方案。2、按照國家中醫(yī)藥管理局相關(guān)要求，對診療方案實施情況及中醫(yī)優(yōu)勢

10、病種的中醫(yī)療效進行分析、總結(jié)及評估。三在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護理方案的根底上，結(jié)合本院實際實施優(yōu)勢病種中醫(yī)護理方案，積極開展辨證施護和中醫(yī)護理技術(shù)操作。1、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護理方案中選擇優(yōu)勢病種率先組織實施，逐步到達20個。2、組織落實中醫(yī)護理方案，表達辨證施護。3、科室至少開展3項以上中醫(yī)護理技術(shù)。五、藥事管理一制定中藥飲片質(zhì)量控制體系，確保中藥飲片質(zhì)量。1、建立中藥飲片采購供給制度，供給商資質(zhì)齊全，采購程序符合相關(guān)規(guī)定。2、制定各供藥企業(yè)藥品質(zhì)量評估管理細(xì)那么，采取質(zhì)量評估措施。醫(yī)院根據(jù)對供藥企業(yè)的評估結(jié)果及時調(diào)整供給單位和供給方案。3、購進國家實行批準(zhǔn)文號管理的中藥飲片

11、，驗證注冊證書復(fù)印件存檔備查。4、中藥飲片驗收制度健全并落實到位，入庫記錄與不合格中藥飲片的退貨記錄完整。5、中藥飲片儲存管理標(biāo)準(zhǔn)，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護并記錄。二按照要求積極使用小包裝中藥飲片。小包裝中藥飲片品種到達336種。三制定并落實處方點評制度，合理應(yīng)用抗菌藥物。1、醫(yī)院配備了1名專職從事臨床藥學(xué)工作的藥師，提供藥學(xué)效勞，促進中藥合理使用。 2、按照?醫(yī)院處方點評管理標(biāo)準(zhǔn)試行?的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點評實施細(xì)那么和執(zhí)行記錄。定期對中藥處方病歷進行評價，標(biāo)準(zhǔn)處方用藥醫(yī)囑開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為，發(fā)布結(jié)果，對不合理處方進行

12、干預(yù)。3、醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)，實行獎懲管理,并落實到位。4、醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細(xì)那么、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實情況。5、抗菌藥物使用強度因系統(tǒng)改造升級中，暫時沒法統(tǒng)計；門診患者抗菌藥物使用率36%；住院患者抗菌藥物使用率87%；類切口預(yù)防性抗菌藥物使用率100%。六、其他一依法開展執(zhí)業(yè)活動，加強醫(yī)院信息化建設(shè)。1、在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理標(biāo)準(zhǔn)的框架內(nèi)開展診療活動。2、醫(yī)院2021年將信息化建設(shè)列入醫(yī)院建設(shè)的總體目標(biāo)，并指定專人負(fù)責(zé)信息管理，制定相關(guān)管理制度，保障信息化工作的實施。二制定并落實保證患者平安的查對制度，

13、手術(shù)平安核查、風(fēng)險評估制度，危急值報告制度等核心制度。1、在診療活動中，認(rèn)真執(zhí)行查對制度，識別患者身份。2、已建立手術(shù)平安核查、風(fēng)險評估制度與工作流程，并認(rèn)真執(zhí)行，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。且將此項3、根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值工程，建立“危急值管理制度與工作流程， 相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值工程及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值。且將以上工作納入每月醫(yī)療質(zhì)量控制管理系統(tǒng)，做到及時監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。三加強醫(yī)院檢驗、影像、病理質(zhì)量與平安管理，開展室內(nèi)質(zhì)量控制并落實到位。1、建立醫(yī)院檢驗質(zhì)量與平安管理小組，制定質(zhì)量與平安管理方案和

14、質(zhì)量控制指標(biāo)。2、實驗室進行生物平安分區(qū)，并合理安排工作流程以防止交叉污染。醫(yī)院因房屋結(jié)構(gòu)太陳舊，僅在現(xiàn)有條件下進行生物平安分區(qū)，很難做到合理的生物平安分區(qū)，3、開展多場地檢測統(tǒng)一質(zhì)量管理工作。所有POCT工程均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實驗，參加室間質(zhì)評。4、根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)學(xué)影像技術(shù)人員，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。5、醫(yī)學(xué)影像診斷報告及時、標(biāo)準(zhǔn)，有審核制度與流程。6、手術(shù)后的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程；送外院病理有協(xié)議和工作機制完善；腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%，明確術(shù)后診斷，并記錄。四加強臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進臨床平安、有效、科學(xué)用血。1、每年認(rèn)真開展對臨

15、床醫(yī)護人員獻血法等輸血知識的教育與培訓(xùn)。制定了院內(nèi)輸血工作標(biāo)準(zhǔn)和流程。 2、制定了臨床用血前評估和用血后效果評價制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到平安、有效、科學(xué)用血。并認(rèn)真組織實施。 五按照要求開展醫(yī)院感染管理工作，落實重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危險因素的醫(yī)院感染監(jiān)測與防控工作。1、成立醫(yī)院感染管理委員會，或在醫(yī)院質(zhì)量與平安管理委員會下設(shè)醫(yī)院感染管理小組，設(shè)置獨立的職能部門，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作。2、加強醫(yī)院衛(wèi)生間等環(huán)境衛(wèi)生管理工作。3、根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門如手術(shù)室、口腔科、消毒供給中心、產(chǎn)房等的消毒與隔離制度，并落實到位。4、開展重點環(huán)節(jié)、重

16、點人群與高危險因素的監(jiān)測。重點部門手術(shù)室、產(chǎn)房、供給室等分區(qū)、布局根本符合院感要求。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。六實行責(zé)任制整體護理，開展護理崗位管理，為患者提供連續(xù)、全程的根底護理和專業(yè)技術(shù)效勞，優(yōu)質(zhì)護理效勞落實到位。1、醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護理效勞規(guī)劃、目標(biāo)及實施方案，有推進開展優(yōu)質(zhì)護理效勞的保障制度和措施及考評鼓勵機制。2、優(yōu)質(zhì)護理效勞覆蓋率到達50%。3、根據(jù)“以病人為中心的整體護理工作模式，制定實施方案，表達護理人員工作中的責(zé)任制，護理人員掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實際情況實施護理。七對醫(yī)院評審中發(fā)現(xiàn)的問題進行整改。1、根據(jù)醫(yī)院評審中發(fā)現(xiàn)的問題制

17、定了整改方案和措施。2、制定的整改措施逐條實施，并落實到位。2021年6月all fire safety site instructions to eliminate the serious fire accident occurs. 1, all access to the construction site personnel, in accordance with its work, learning assessment, respectively, obtained the required safety certificates, certificates. Or complex-

18、for-jobs for new workers, education professional, trained workers, fill in "educate new workers job security", "return to worker safety education sheet", and archived for future reference. 2 adequate fire fighting facilities, construction sites, temporary facilities, warehouses a

19、nd construction sites must set the appropriate uses and a certain number of fire-fighting equipment. 3, paint and other flammable liquids should be kept; smoking is not allowed, and warehouse sheds, cigarette butts, fires are not allowed to throw, vessels shall have a smoking room or clothes. 4, the

20、 site must ask the owner for permission to fire with fire. Hot work must be strict compliance with the "eight don't", "four", "clear" safety fire requirements, welding pipe or hole must be covered when wet sacks, preventing slag splashing permeability combustibles,

21、such as fire. Fire management system in construction site, equipment meets the requirements. Fire-fighting facilities, standby status and should remain intact. 14th Festival, construction site security management team and members of the construction team of the timely reporting of the general contra

22、ctor, go out at night the site staff must be returned within a specified time, or refused entry. Strengthen the management of migrant workers, to find out the personnel base, grasp the thinking of everyone, non-construction personnel aregoods and construction waste from a height; Construction of str

23、ict security measures, ensure that the entire construction in full accordance with construction plans, building plans, building codes and construction organization plan, methods of use after the procedure before the procedure, eliminate the quality so that the project can achieve excellent quality s

24、tandards. Establishment of responsibility system of construction safety, established a full-time safety officer on site, construction safety jobs once found unsafe seedling should be resolved immediately, and record; Site safety signs, warning signs, entered the construction site shall wear a helmet

25、; Construction machinery entering must pass through a security check, check before they can be used, and cannot take jobs, found that the problem should be resolved in a timely manner, expert management and operation of all mechanical and electrical equipment; Construction of electricity lines, elec

26、trical equipment and facilities on site installation and use must comply with the installation specifications and safety procedures, required to set up any cable contact is strictly prohibited; Construction site safety and labor protection appliances, are subject to regular inspection and maintenanc

27、e to eliminate hidden perils, and guarantee its safe and effective; Fire safety for the 13th day, conscientiously implement the "putting prevention first and combining prevention" policy, and provincial and municipal construction site fire management requirements, ensure the earnest implem

28、entation of the People's Republic of China fire prevention law of basic measures for fire prevention and the Ministry of public security on the construction site, comply withgoods and construction waste from a height; Construction of strict security measures, ensure that the entire construction

29、in full accordance with construction plans, building plans, building codes and construction organization plan, methods of use after the procedure before the procedure, eliminate the quality so that the project can achieve excellent quality standards. Establishment of responsibility system of constru

30、ction safety, established a full-time safety officer on site, construction safety jobs once found unsafe seedling should be resolved immediately, and record; Site safety signs, warning signs, entered the construction site shall wear a helmet; Construction machinery entering must pass through a security check, check b