全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)

1、全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)不受解剖結(jié)構(gòu)限制的全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)（TSA）是致殘性盂肱關(guān)節(jié)炎緩解疼痛及最大程度提高功能的選擇方法。引起盂肱關(guān)節(jié)炎疾病包括: 骨關(guān)節(jié)炎，炎性關(guān)節(jié)病變，放射源性關(guān)節(jié)囊性病變，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，骨壞死。反式肩關(guān)節(jié)置換適用于患有關(guān)節(jié)炎及不可重建性肩袖缺損患者。TSA 禁忌癥包括：活動性感染，肩袖肌群或三角肌嚴重缺損及不能參與康復(fù)治療患者。該手術(shù)方法優(yōu)點即是術(shù)者可以在解剖學(xué)上恢復(fù)盂肱關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)（如圖.1）。圖.1  全肩關(guān)節(jié)置換平片影響全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后恢復(fù)因素很多，包括：骨與軟組織質(zhì)量，綜合性康復(fù)項目，患者依從性，術(shù)前功能限制，疼痛程度?？傮w而言，疼痛緩解較功能改善易預(yù)測，由于肩

2、臼及肱骨頭關(guān)節(jié)面再造后疼痛緩解，而功能則與軟組織活力或重建性能，以及術(shù)后護理照料關(guān)系密切。手術(shù)：TSA 術(shù)式取決于診斷，外科醫(yī)生經(jīng)驗，置換物設(shè)計方式，患者軟組織及骨質(zhì)量及每位患者不同目標及需求。這些因素也在術(shù)后康復(fù)起著重要作用，決定康復(fù)的進程，加速或減慢恢復(fù)期，也決定開始積極活動時間。肌間溝局部阻滯劑或是全麻，是最常選擇的麻醉方式。麻醉后，術(shù)者被動活動肩關(guān)節(jié)來確定軟組織僵硬程度以及確定術(shù)中是否行特定手術(shù)，如肩胛下肌延長或肌肉轉(zhuǎn)移。胸三角肌切口可最大暴露肩關(guān)節(jié)。在胸三角肌間隔回拉軟組織，發(fā)現(xiàn)頭靜脈。切開喙肩韌帶暴露旋轉(zhuǎn)肌間隙。發(fā)現(xiàn)肩胛下肌后，評估關(guān)節(jié)活動范圍來確定關(guān)節(jié)活動限制情況。術(shù)前及術(shù)中關(guān)節(jié)

3、活動范圍是術(shù)后所獲得的預(yù)測因素。肩關(guān)節(jié)經(jīng)肩胛下肌切開暴露后，回拉軟組織，離斷肩關(guān)節(jié)。切除肱骨頭及肱骨周圍骨贅，測量肱骨干尺寸。暴露肩臼，植入特定的肩臼。最后確定肱骨頭及肱骨干尺寸，安裝實驗性人工部件后，測試活動性及穩(wěn)定性。安裝正式人工部件后，延長修復(fù)肩胛下肌，閉合創(chuàng)口，固定肩關(guān)節(jié)?？祻?fù)：來自紐約的 Janet B. Cahill 報道了肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)方案，并于 2014 年 3 月發(fā)表在 Techniques in Shoulder & Elbow Surgery 上。理想狀態(tài)下，外科醫(yī)生應(yīng)該與治療師溝通術(shù)后患者鍛煉項目的性質(zhì)，進度，類型。TSA 術(shù)后，患者家中進行鍛煉，適度控制疼

4、痛，早期活動。第一階段康復(fù)即是 4 周保守期，包括控制軟組織腫脹，吊臂，進行日?；顒樱ū?1）表1.術(shù)后第一階段（0-4周）目標控制水腫及疼痛上舉活動范圍到120度，外旋到30度獨立進行家庭鍛煉獨立進行較輕日常生活活動注意事項避免超過日?；顒臃秶牟槐匾吓e動作避免超過醫(yī)生指示的活動范圍治療措施吊臂固定，較輕日?；顒蛹爸委熷憻扖odman鍛煉被動活動主動輔助關(guān)節(jié)活動    外旋    前屈仰臥位，健側(cè)輔助患側(cè)(圖.2)肩胸活動強化肩胛骨鍛煉    側(cè)臥位主動活動主動手法抗阻加強（圖.3）    肩胛骨回縮（坐位）肢

5、體遠端主動活動鍛煉（肘腕手）冷療或TENS提高標準疼痛控制關(guān)節(jié)活動范圍，上舉達到120度，外旋達到30度獨立進行較輕日常活動獨立家庭鍛煉 圖.2 主動輔助前屈活動（仰臥位） 圖.3 側(cè)臥位手法肩胛骨穩(wěn)定鍛煉在康復(fù)第二階段，緩慢提高關(guān)節(jié)活動范圍，第二階段在術(shù)后 4 到 10 周進行（表.2）。表2.術(shù)后第二階段（4-10周）目標進行ADL無疼痛被動ROM上舉達150度外旋達45度獨立HEP注意事項ADL中避免疼痛避免超過醫(yī)生指示的活動范圍治療措施被動ROM鍛煉主動輔助ROM鍛煉    外旋    中立旋轉(zhuǎn)位使用棍棒前屈活動 

6、  滑輪鍛煉（ROM120度）主動ROM    前屈（仰臥位）    內(nèi)旋（遞毛巾）肱骨頭控制鍛煉    外旋/內(nèi)旋(仰臥位/肩胛骨平面)    上舉到100度水療    泳池鍛煉：前屈（肩胛骨平面），水平外展/內(nèi)收等長運動    三角肌中立位    ER30度，IR鍛煉達6周閉鏈運動    穩(wěn)定球，重量轉(zhuǎn)移（如圖.4）使用橡皮帶回縮肩胛運動橡皮帶伸展運動上肢握力改進家庭鍛煉項目至合適提高標準日常活動無疼痛ROM（上舉150度

7、，外旋45度）控制住肱骨頭獨立進行家庭鍛煉ROM 關(guān)節(jié)活動范圍 圖 4. 生理球上承重進行肩胛穩(wěn)定鍛煉患者進入三期康復(fù)階段后，進行強化鍛煉。第三階段從第 10 周到 14 周。表3.術(shù)后第三階段（10-16周）目標強化ADL鍛煉無疼痛被動活動范圍    上舉達到160度    外旋達到60度內(nèi)旋達到T12上舉90度內(nèi)恢復(fù)肩肱節(jié)律肌力提升到4級獨立HEP注意事項ADL中避免疼痛活動避免生物力學(xué)不穩(wěn)的運動治療措施進行疼痛可忍受范圍內(nèi)活動靈活性練習(xí)：牽拉后部關(guān)節(jié)囊水療鍛煉等長運動    三角肌遠離中立位肩胛骨穩(wěn)定鍛煉節(jié)律性穩(wěn)定鍛煉

8、肩肘進行抗阻鍛煉（肱二/三頭?。┣扒顒樱珉喂瞧矫妫ㄈ鐖D.5）握力訓(xùn)練進行性抗阻鍛煉：劃船，胸部推舉活動（輕量）改善HEP提高標準強度更大的ADL無疼痛被動活動范圍    上舉達160度    外旋達60度內(nèi)旋達T12上舉90度內(nèi)恢復(fù)肩肱節(jié)律肌力提升到4級獨立HEP 圖 5. 肩胛骨平面內(nèi)前屈活動四期康復(fù)即最后階段，術(shù)后 16 周開始，此階段微調(diào)關(guān)節(jié)活動范圍，力量，靈活性及功能（如表.4）。表4.術(shù)后第四階段（16-22周）目標ROM最大化獲取適當(dāng)力量及靈活性以滿足日常生活活動需要患側(cè)上肢具備功能肌力上舉超過100度時肩肱節(jié)律正常家里或體育館獨立進行治療性鍛煉項目注意事項ADL中避免疼痛活動避免上舉過重物體治療措施評估和解決ROM,靈活性及力量尚存的缺陷主動，主動輔助，被動ROM靈活性項目    牽拉后部關(guān)節(jié)囊    擰毛巾積極抗阻訓(xùn)練    啞鈴    抗阻器械    橡筋帶節(jié)律性穩(wěn)定鍛煉本體感覺神經(jīng)肌肉易化技術(shù)(如圖.6)改進家庭鍛煉項目個體化項目以滿足患者特定運動訓(xùn)練需求出院計劃以維持和提高康復(fù)階段所獲療效出院標準ROM最大化ADL中完全獨立患側(cè)上肢具備功能性肌力上舉超過100度時肩肱