農(nóng)村留守兒童調(diào)查卷

1、 農(nóng)村留守兒童調(diào)查卷 這是一份有關(guān)你們自己的問卷調(diào)查，你的意見相當(dāng)寶貴，請(qǐng)就你的個(gè)人情況和感受如實(shí)填答。此問卷不記姓名，只用于全部資料的綜合統(tǒng)計(jì)，不會(huì)給你和你家的家人帶來麻煩，謝謝合作！ 答題說明:選擇題在選定的題號(hào)上打“”號(hào)，填空題將結(jié)果填在題后的（  ）內(nèi)  班級(jí)： 年齡： 性別： 第一部分   留守兒童生活狀況   一、 家庭生活狀況： 1、家庭年人均純收入（         ）元

2、 2、主要收入來源：A農(nóng)業(yè)     B經(jīng)商    C外出打工    D其他 二、監(jiān)護(hù)人情況：  1、監(jiān)護(hù)類別：（1）單親監(jiān)護(hù)：A母親      B父親  （2）隔代監(jiān)護(hù)：A祖父母       B外祖父母   （3）親戚監(jiān)護(hù)   （4）同輩監(jiān)護(hù)

3、0;  （5）其他寄養(yǎng)監(jiān)護(hù)    （6）獨(dú)立生活  2、監(jiān)護(hù)人文化程度：A文盲     B粗識(shí)字   C小學(xué)      D初中   E高中以上  3、監(jiān)護(hù)人主要責(zé)任：A照顧日常生活         B督促輔導(dǎo)學(xué)習(xí)    

4、     C負(fù)責(zé)人身安 全     D進(jìn)行思想品德教育     E其他  4、對(duì)被監(jiān)護(hù)人的態(tài)度：A關(guān)愛    B沒辦法推托      C冷淡     D其他 三、被監(jiān)護(hù)人生活環(huán)境： 1、現(xiàn)居住衛(wèi)生狀況：  A比父母在家時(shí)好    

5、B與父母在家時(shí)一樣     C比父母在家時(shí)差 2、生理衛(wèi)生知識(shí)指導(dǎo)： A有         B無 3、幫監(jiān)護(hù)人干家務(wù)情況： A常做      B偶然做一些      C不做    第二部分   留守兒童心理狀況   1、

6、   性格：A開朗   B內(nèi)向    C任性    D暴躁     E柔弱    F其他 二、  情感溝通情況：  1、父親的文化程度：A文盲          B小學(xué)      

7、 C初中       D高中以上  2、母親的文化程度：A文盲          B小學(xué)       C初中       D高中以上  3、父親在外務(wù)工時(shí)間：A 1年以內(nèi)    B 1-3年 

8、;     C 3-5年      D 5年以上  4、母親在外務(wù)工時(shí)間：A 1年以內(nèi)    B 1-3年      C 3-5年      D 5年以上 5、父母一般多長(zhǎng)時(shí)間回來一次?  A一到三個(gè)月  &#

9、160; B三個(gè)月至半年    C半年至一年   D一年以上  6、和外出父母聯(lián)系方式：  A電話       B書信         C不聯(lián)系  7、通常父母隔多久和你聯(lián)系一次?  A一周以內(nèi)  B一周到一個(gè)月   C不固定   D不聯(lián)系

10、  8、你多長(zhǎng)時(shí)間沒有見到父母了？   A一個(gè)月         B近半年         C一年多        D兩年以上  9、你希望父母多久和你聯(lián)系一次 ?   A每天  B一周以內(nèi)  C一周到一個(gè)月  D無所謂

11、 10、是否想念外出打工的父母？A經(jīng)常想念      B有時(shí)想念    C 不想念 11、愿意父母出去打工嗎？   A愿意          B 愿意，但希望?；丶?#160;       C不愿意 12、你有心理話最想對(duì)誰說？ A父親&#

12、160;  B母親    C臨時(shí)監(jiān)護(hù)人     D老師   E同學(xué)    F朋友 13、 與臨時(shí)監(jiān)護(hù)人說心里話嗎？ A常說         B有時(shí)說        C不愿說14、  愿意和老師說心里話嗎？  &

13、#160;A愿意          B 說一點(diǎn)       C不愿意 15、 你最希望和誰住在一起？  A父母    B爺爺奶奶   C兄弟姐妹      D親戚     E同學(xué)朋友  16、 父母外

14、出打工期間，你有沒有受到過欺負(fù)或人身傷害？   A時(shí)常有      B有時(shí)有        C沒有 17、 被別人欺負(fù)或被傷害的原因是：A父母不在，缺乏保護(hù)           B自己膽小怕事    C別人故意挑釁      &#

15、160;      D其他原因（          ）  18、 你喜歡班集體嗎？A喜歡        B比較喜歡       C不喜歡  19、 你內(nèi)心有壓力嗎？  A比較大    

16、60;B一般           C沒有 20、 你喜歡交朋友嗎？A喜歡        B一般           C不喜歡 21、 你喜歡與哪種人交往？ A愛和同學(xué)交往     B與不良青少年交往  

17、;    C不愛交往，孤僻 三、理想：你將來最想干什么？（                                 ）    第三部分   留守兒童學(xué)習(xí)

18、狀況   1、 學(xué)習(xí)成績(jī)   : A 優(yōu)   B良    C一般     D差 二、學(xué)習(xí)態(tài)度     1、你喜歡上學(xué)嗎？ A喜歡    C一般    D不喜歡        

19、60; 2、不喜歡上學(xué)的原因是（                            ）  3、父母外出打工對(duì)你的學(xué)習(xí)有什么影響？  A起好作用        B沒有影響   &

20、#160;     C 起壞作用  4、起壞作用體現(xiàn)在： A缺少監(jiān)督         B因思念父母精力分散          C其他 三、學(xué)習(xí)滿意度 1、 對(duì)自己目前的學(xué)習(xí)狀況： A滿意         B比較滿意

21、60;          C不滿意 2、 對(duì)學(xué)習(xí)成績(jī)不滿意的原因是：    A成績(jī)不理想        B可以更好    C不如別人或未達(dá)到父母的期望 3、 父母對(duì)你的學(xué)習(xí)狀況： A滿意  B比較滿意   C不滿意 4、 父母對(duì)你學(xué)習(xí)狀況不滿意的原因是（   

22、          ） 四、學(xué)習(xí)上的困難及求助對(duì)象 1、你在學(xué)習(xí)方面遇到的最大的困難是（                    ） 2、家里有人輔導(dǎo)你學(xué)習(xí)嗎？ A有，能全面輔導(dǎo)    B有，但是只能輔導(dǎo)一部分  

23、;  C沒有人 3、 你對(duì)他（她）們的輔導(dǎo)滿意嗎？ A滿意        B比較滿意     C不滿意   4、父母未外出打工時(shí)，學(xué)習(xí)中遇到困難時(shí)你最希望誰幫你解決？  A父母      B老師    C爺爺奶奶   D同學(xué)和朋友    &

24、#160; E其他人 5、父母外出打工時(shí)，學(xué)習(xí)中遇到困難時(shí)你最希望誰幫你解決？  A父母        B老師    C爺爺奶奶   D同學(xué)和朋友      E其他人    第四部分   留守兒童教育狀況   一、 家庭教育： 1、你平均每天看電視時(shí)

25、間：A 1小時(shí)      B 2小時(shí)         C 3小時(shí)2、有人監(jiān)管你看電視嗎？ A有人管       B有時(shí)有人管    C沒有 3、家里有人督促你的學(xué)習(xí)嗎？  A有        

26、;B沒有 4、監(jiān)護(hù)人監(jiān)管你學(xué)習(xí)的情況：A要求嚴(yán)格     B有時(shí)過問     C基本不管 5、監(jiān)護(hù)人對(duì)你遲到、曠課甚至逃學(xué)所持態(tài)度：  A堅(jiān)決反對(duì)       B放任自流      C包容支持 6、 監(jiān)護(hù)人參加學(xué)校家長(zhǎng)會(huì)情況：A積極參加    B有時(shí)參加   

27、  C不參加7、  監(jiān)護(hù)人主動(dòng)與老師聯(lián)系情況：A經(jīng)常聯(lián)系     B有時(shí)聯(lián)系    C不聯(lián)系        8、 你所在的學(xué)校有沒有舉辦過家庭教育知識(shí)培訓(xùn)？ A有         B沒有      C不清楚 9、你的監(jiān)護(hù)人是否愿意參加家庭教

28、育知識(shí)培訓(xùn)？  A愿意        B不知道     C不愿意     10、 除學(xué)習(xí)外，你還有哪些困難和問題希望得到誰幫助解決？（                     ） 11、你的

29、道德行為習(xí)慣：   A好         B較好      D較差 12、 你的不良道德行為習(xí)慣主要有： A 經(jīng)常有課堂違紀(jì)行為     B有抽煙等不良行為    C很少參加集體活動(dòng)       D 經(jīng)常撒謊欺騙老師和監(jiān)護(hù)人 &#

30、160;        E其它不良行為（                         ）  13、 你的不良生活行為習(xí)慣主要是： A懶散        B不講衛(wèi)生 &

31、#160;C愛講臟話     D小偷小摸   E早戀   其他 二、學(xué)校教育 、你所在的學(xué)校是否有關(guān)愛農(nóng)村留守兒童的機(jī)構(gòu)？ 有   沒有    、你的老師做家訪的情況：  A隨時(shí)有 B至少一學(xué)期1次   C一年或幾年1次   D沒有 、 你所在的學(xué)校開家長(zhǎng)會(huì)的情況： A每學(xué)期12次       B每年1次      C不清楚  、 你是否有逃學(xué)或輟學(xué)后復(fù)學(xué)的情況?    A有