關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建術(shù)的手術(shù)配合

1、關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建術(shù)的手術(shù)配合關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建術(shù)的手術(shù)配合濰坊市益都濰坊市益都中心醫(yī)院中心醫(yī)院 手術(shù)室手術(shù)室王群秀王群秀 一、解剖解剖 二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) 三、體位三、體位 四、麻醉方法四、麻醉方法 五、術(shù)前準(zhǔn)備五、術(shù)前準(zhǔn)備 六、術(shù)中配合六、術(shù)中配合 七、注意事項(xiàng)七、注意事項(xiàng) 膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶是保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶是保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)之一。斷裂后將會(huì)引起膝關(guān)節(jié)不重要結(jié)構(gòu)之一。斷裂后將會(huì)引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)穩(wěn)定及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn),從而影響膝關(guān)節(jié)功能從而影響膝關(guān)節(jié)功能,并導(dǎo)并導(dǎo)致一系列后遺癥。傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷大致一系列后遺癥。傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷大,恢復(fù)慢且不同程度影響關(guān)節(jié)

2、的功能。關(guān)節(jié)恢復(fù)慢且不同程度影響關(guān)節(jié)的功能。關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建能保持膝關(guān)節(jié)囊的完整性，鏡下韌帶重建能保持膝關(guān)節(jié)囊的完整性，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。癥發(fā)生率低、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。 一、解剖：解剖： 膝關(guān)節(jié)解剖由股骨下端、脛骨上端和髕骨及其周膝關(guān)節(jié)解剖由股骨下端、脛骨上端和髕骨及其周圍滑膜、關(guān)節(jié)囊、韌帶、半月板和肌肉等組成。圍滑膜、關(guān)節(jié)囊、韌帶、半月板和肌肉等組成。主要功能為負(fù)重，其次才是運(yùn)動(dòng)，主要作屈伸運(yùn)主要功能為負(fù)重，其次才是運(yùn)動(dòng)，主要作屈伸運(yùn)動(dòng)，屈膝時(shí)可作少許旋轉(zhuǎn)。動(dòng)，屈膝時(shí)可作少許旋轉(zhuǎn)。 韌帶：囊內(nèi)：前、后交叉韌帶

3、，囊外：脛、腓側(cè)韌帶：囊內(nèi)：前、后交叉韌帶，囊外：脛、腓側(cè)副韌帶，臏韌帶等。副韌帶，臏韌帶等。 前交叉韌帶起自股骨外側(cè)髁的內(nèi)側(cè)面斜向前下方，前交叉韌帶起自股骨外側(cè)髁的內(nèi)側(cè)面斜向前下方，止于脛骨髁間隆起的前部和內(nèi)、外側(cè)半月板的前止于脛骨髁間隆起的前部和內(nèi)、外側(cè)半月板的前角；后交叉韌帶起自股骨內(nèi)側(cè)髁的外側(cè)面斜向后角；后交叉韌帶起自股骨內(nèi)側(cè)髁的外側(cè)面斜向后下方，止于脛骨髁間隆起的后部和外側(cè)半月板的下方，止于脛骨髁間隆起的后部和外側(cè)半月板的后角。后角。 二、臨床表現(xiàn)：二、臨床表現(xiàn)： 1 1、膝關(guān)節(jié)疼痛：特點(diǎn)為活動(dòng)多時(shí)疼痛加重，休息減、膝關(guān)節(jié)疼痛：特點(diǎn)為活動(dòng)多時(shí)疼痛加重，休息減輕，上下樓梯尤為困難。輕，

4、上下樓梯尤為困難。2 2、關(guān)節(jié)腫脹：關(guān)節(jié)腫脹來(lái)源于滑膜增生和關(guān)節(jié)內(nèi)積、關(guān)節(jié)腫脹：關(guān)節(jié)腫脹來(lái)源于滑膜增生和關(guān)節(jié)內(nèi)積液，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有磨擦感或聽(tīng)著彈響。液，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有磨擦感或聽(tīng)著彈響。3 3、膝軟：也叫打軟腿。、膝軟：也叫打軟腿。4、絞鎖：、絞鎖：是指在行走等運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，膝關(guān)節(jié)突然被鎖在某一位置上不能運(yùn)動(dòng)，像有東西將關(guān)節(jié)“卡住”一樣，常需要試探著將關(guān)節(jié)搖擺屈伸，往往在感到“咯噔”響后，關(guān)節(jié)才恢復(fù)原先的活動(dòng)。關(guān)節(jié)軟骨剝脫形成的游離體及破裂的半月板是引起關(guān)節(jié)絞鎖的常見(jiàn)原因。5、關(guān)節(jié)功能障礙：、關(guān)節(jié)功能障礙：膝關(guān)節(jié)不能完全伸直，屈曲也不完全，不能下蹲和持重，甚至坐便都困難。關(guān)節(jié)畸形：隨著病程進(jìn)展，膝關(guān)節(jié)

5、變粗大，出現(xiàn)畸形，如“O”型腿等。三、體位：三、體位： 仰臥位，將健側(cè)上肢用中單包裹固定于手仰臥位，將健側(cè)上肢用中單包裹固定于手術(shù)床邊上，患側(cè)的手外展放于托手板上用術(shù)床邊上，患側(cè)的手外展放于托手板上用于輸液，患側(cè)大腿上于輸液，患側(cè)大腿上13扎好氣壓止血帶，扎好氣壓止血帶，內(nèi)墊以繃帶保護(hù)皮膚，外用繃帶固定，防內(nèi)墊以繃帶保護(hù)皮膚，外用繃帶固定，防止止血帶彈出影響止血效果。止止血帶彈出影響止血效果。四、麻醉方法：四、麻醉方法： 腰硬聯(lián)合麻醉腰硬聯(lián)合麻醉五、術(shù)前準(zhǔn)備：五、術(shù)前準(zhǔn)備： 1.患者準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備 ：術(shù)前：術(shù)前1天由巡回護(hù)士到病房訪視天由巡回護(hù)士到病房訪視患者，閱讀病歷、了解病情及各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)患者

6、，閱讀病歷、了解病情及各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果可根據(jù)患者的情況作適當(dāng)?shù)慕忉?，如介果可根?jù)患者的情況作適當(dāng)?shù)慕忉?，如介紹膝關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)紹膝關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建手術(shù)的優(yōu)點(diǎn).手術(shù)環(huán)手術(shù)環(huán)境介紹、麻醉體位等，解除患者的恐懼、境介紹、麻醉體位等，解除患者的恐懼、緊張、憂慮的心理。緊張、憂慮的心理。2.器械準(zhǔn)備：甲狀腺包器械準(zhǔn)備：甲狀腺包.關(guān)節(jié)鏡器械及韌帶重關(guān)節(jié)鏡器械及韌帶重建器械包建器械包.關(guān)節(jié)鏡低溫滅菌包關(guān)節(jié)鏡低溫滅菌包.電鉆電鉆.無(wú)菌橡皮無(wú)菌橡皮驅(qū)血帶驅(qū)血帶.皮膚護(hù)膜皮膚護(hù)膜.無(wú)菌圍裙無(wú)菌圍裙.帶袢鋼板帶袢鋼板.界面界面釘釘.2號(hào)及號(hào)及5號(hào)肌腱線號(hào)肌腱線.紗布?jí)|紗布?jí)|.3000毫升生理毫升生理鹽水?dāng)?shù)袋

7、鹽水?dāng)?shù)袋.下肢高分子石膏下肢高分子石膏.慶大霉素慶大霉素10支。支。六、術(shù)中配合：六、術(shù)中配合： 1.巡回護(hù)士：患者入室后巡回護(hù)士應(yīng)熱情接待，與巡回護(hù)士：患者入室后巡回護(hù)士應(yīng)熱情接待，與手術(shù)醫(yī)生及麻醉師進(jìn)行三方核對(duì)無(wú)誤后，選擇患手術(shù)醫(yī)生及麻醉師進(jìn)行三方核對(duì)無(wú)誤后，選擇患側(cè)的上肢建立靜脈通道。在術(shù)前側(cè)的上肢建立靜脈通道。在術(shù)前30分鐘上驅(qū)血帶分鐘上驅(qū)血帶前用完抗生素，以保證手術(shù)切口有效的血藥濃度，前用完抗生素，以保證手術(shù)切口有效的血藥濃度，防止感染的發(fā)生。指導(dǎo)患者配合麻醉，協(xié)助麻醉防止感染的發(fā)生。指導(dǎo)患者配合麻醉，協(xié)助麻醉師進(jìn)行麻醉。調(diào)整驅(qū)血儀壓力師進(jìn)行麻醉。調(diào)整驅(qū)血儀壓力6080 kPa，時(shí)間

8、，時(shí)間90 min，如，如90 min內(nèi)完不成手術(shù)，應(yīng)放松止血帶，內(nèi)完不成手術(shù)，應(yīng)放松止血帶，10 rain后再使用。將顯視器放在術(shù)者對(duì)面頭側(cè)術(shù)后再使用。將顯視器放在術(shù)者對(duì)面頭側(cè)術(shù)中密切觀察生命體征，及時(shí)與麻醉師取得聯(lián)系。中密切觀察生命體征，及時(shí)與麻醉師取得聯(lián)系。 （1）常規(guī)消毒鋪巾手套包腳后貼皮膚護(hù)膜，大單）常規(guī)消毒鋪巾手套包腳后貼皮膚護(hù)膜，大單與患肢間加一無(wú)菌塑料中單，醫(yī)生系一無(wú)菌塑料與患肢間加一無(wú)菌塑料中單，醫(yī)生系一無(wú)菌塑料圍裙。圍裙。（2 2）將沖洗管、吸引管、光源線、鏡頭線、刨刀線）將沖洗管、吸引管、光源線、鏡頭線、刨刀線用紗墊繩帶捆扎后用愛(ài)力斯鉗固定在手術(shù)臺(tái)面上。用紗墊繩帶捆扎后用

9、愛(ài)力斯鉗固定在手術(shù)臺(tái)面上。2.2.器械護(hù)士：器械護(hù)士：（3）正確連接鏡頭，操作開(kāi)始時(shí)檢查鏡頭白）正確連接鏡頭，操作開(kāi)始時(shí)檢查鏡頭白平衡情況，使畫(huà)面接近自然，提高組織分平衡情況，使畫(huà)面接近自然，提高組織分辨率，要保護(hù)好鏡頭，做到輕拿輕放，防辨率，要保護(hù)好鏡頭，做到輕拿輕放，防止鏡面損傷。遞上橡皮驅(qū)血帶驅(qū)血，然后止鏡面損傷。遞上橡皮驅(qū)血帶驅(qū)血，然后上氣壓驅(qū)血儀。上氣壓驅(qū)血儀。（4） 正確連接刨刀頭，可根據(jù)需要選擇刨正確連接刨刀頭，可根據(jù)需要選擇刨刀頭，醫(yī)生操作過(guò)程中及時(shí)取下刀頭側(cè)較刀頭，醫(yī)生操作過(guò)程中及時(shí)取下刀頭側(cè)較大的組織塊，確保有效的吸引。大的組織塊，確保有效的吸引。（5）關(guān)節(jié)鏡置入及檢查：從

10、膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路切）關(guān)節(jié)鏡置入及檢查：從膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路切開(kāi)皮膚開(kāi)皮膚12cm，用套管帶鈍頭穿刺進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，用套管帶鈍頭穿刺進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，拔出鈍頭針芯，于進(jìn)水接頭處連接灌注生理鹽水拔出鈍頭針芯，于進(jìn)水接頭處連接灌注生理鹽水?dāng)U張關(guān)節(jié)腔，在套管內(nèi)插入關(guān)節(jié)鏡，連接好冷光擴(kuò)張關(guān)節(jié)腔，在套管內(nèi)插入關(guān)節(jié)鏡，連接好冷光源和攝像頭，此時(shí)可在顯示屏上觀察關(guān)節(jié)內(nèi)情況，源和攝像頭，此時(shí)可在顯示屏上觀察關(guān)節(jié)內(nèi)情況，按順序探查膝關(guān)節(jié)各部位損傷情況，用探勾測(cè)試按順序探查膝關(guān)節(jié)各部位損傷情況，用探勾測(cè)試韌帶張力，發(fā)現(xiàn)損傷的位置，同時(shí)檢查是否有半韌帶張力，發(fā)現(xiàn)損傷的位置，同時(shí)檢查是否有半月板或側(cè)副韌帶的損傷。月板或側(cè)副韌帶的損

11、傷。（6）韌帶移植物切取和準(zhǔn)備：在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)）韌帶移植物切取和準(zhǔn)備：在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)做側(cè)做3cm切口，用小米氏鉗和組織剪分離切口，用小米氏鉗和組織剪分離半腱肌或股薄肌肌腱附著點(diǎn)，套入取腱器，半腱肌或股薄肌肌腱附著點(diǎn)，套入取腱器，邊推邊旋轉(zhuǎn)取出半腱肌腱或股薄肌腱，將邊推邊旋轉(zhuǎn)取出半腱肌腱或股薄肌腱，將取下肌腱泡在慶大霉素水中，在肌腱制作取下肌腱泡在慶大霉素水中，在肌腱制作臺(tái)上用臺(tái)上用2號(hào)及號(hào)及5號(hào)肌腱線按需要編織成合適號(hào)肌腱線按需要編織成合適的長(zhǎng)度。的長(zhǎng)度。（7）鏡下清理關(guān)節(jié)內(nèi)病變組織：在內(nèi)側(cè)入路）鏡下清理關(guān)節(jié)內(nèi)病變組織：在內(nèi)側(cè)入路上切一小口，根據(jù)疾病性質(zhì)放入刨刀頭、上切一小口，根據(jù)疾病性質(zhì)放入刨

12、刀頭、探勾、旁匙等不同器械，清理病變組織，探勾、旁匙等不同器械，清理病變組織，關(guān)節(jié)內(nèi)的碎屑及炎性物質(zhì)關(guān)節(jié)內(nèi)的碎屑及炎性物質(zhì)（8）髁間窩成形：用刨刀頭清理斷裂的交叉）髁間窩成形：用刨刀頭清理斷裂的交叉韌帶及髁間窩的滑膜。韌帶及髁間窩的滑膜。（9）建立骨隧道：用脛骨定位器在關(guān)節(jié)鏡下）建立骨隧道：用脛骨定位器在關(guān)節(jié)鏡下對(duì)準(zhǔn)前交叉韌帶脛骨下止點(diǎn)，從脛骨結(jié)節(jié)對(duì)準(zhǔn)前交叉韌帶脛骨下止點(diǎn)，從脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)內(nèi)側(cè)45角用電鉆鉆入角用電鉆鉆入2.5mm克氏針，選克氏針，選用與移植肌腱脛骨端直徑匹配的空心鉆沿用與移植肌腱脛骨端直徑匹配的空心鉆沿克氏針擴(kuò)大脛骨隧道；屈膝克氏針擴(kuò)大脛骨隧道；屈膝90，通過(guò)脛，通過(guò)脛骨遂道置

13、入股骨定位器，尖部對(duì)準(zhǔn)股骨外骨遂道置入股骨定位器，尖部對(duì)準(zhǔn)股骨外髁后側(cè)皮質(zhì)，屈膝髁后側(cè)皮質(zhì)，屈膝110鉆入直徑鉆入直徑4mm克克氏針，穿透股骨外髁，撤除定位器，用與氏針，穿透股骨外髁，撤除定位器，用與移植肌腱股骨端相匹配的空心鉆擴(kuò)大股骨移植肌腱股骨端相匹配的空心鉆擴(kuò)大股骨隧道隧道34cm深。深。（10）植入肌腱：慶大霉素水充分沖洗骨道）植入肌腱：慶大霉素水充分沖洗骨道和關(guān)節(jié)腔，消除骨渣。測(cè)量肌腱脛骨端和和關(guān)節(jié)腔，消除骨渣。測(cè)量肌腱脛骨端和股骨端的直徑，用帶尾孔導(dǎo)針自脛骨隧道股骨端的直徑，用帶尾孔導(dǎo)針自脛骨隧道將移植肌腱拉入關(guān)節(jié)，股骨端至少需將移植肌腱拉入關(guān)節(jié)，股骨端至少需2.5cm位于骨道內(nèi)，

14、股骨端縫線穿過(guò)帶袢鋼板固位于骨道內(nèi)，股骨端縫線穿過(guò)帶袢鋼板固定于股骨外髁皮質(zhì)上，脛骨端擠壓螺釘與定于股骨外髁皮質(zhì)上，脛骨端擠壓螺釘與門(mén)形釘固定于脛骨前面皮質(zhì)上。門(mén)形釘固定于脛骨前面皮質(zhì)上。（11）檢查重建韌帶的張力和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，）檢查重建韌帶的張力和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，沖洗關(guān)節(jié)腔，放置負(fù)壓引流，縫合皮膚切沖洗關(guān)節(jié)腔，放置負(fù)壓引流，縫合皮膚切口，厚紗墊圍患膝，繃帶加壓包扎切口，口，厚紗墊圍患膝，繃帶加壓包扎切口，于膝關(guān)節(jié)伸直位給予石膏外固定。于膝關(guān)節(jié)伸直位給予石膏外固定。七、注意事項(xiàng)：七、注意事項(xiàng)：1.手術(shù)準(zhǔn)備工作要充分，因此術(shù)前應(yīng)將所需設(shè)備安手術(shù)準(zhǔn)備工作要充分，因此術(shù)前應(yīng)將所需設(shè)備安置到位，確保運(yùn)

15、轉(zhuǎn)良好。巡回護(hù)士要熟練掌握各置到位，確保運(yùn)轉(zhuǎn)良好。巡回護(hù)士要熟練掌握各儀器的性能、使用步驟、連接方式和注意事項(xiàng)，儀器的性能、使用步驟、連接方式和注意事項(xiàng)，同時(shí)要掌握術(shù)中各種簡(jiǎn)單故障的排除方法。器械同時(shí)要掌握術(shù)中各種簡(jiǎn)單故障的排除方法。器械護(hù)士應(yīng)掌握關(guān)節(jié)鏡器械和交叉韌帶專用器械的性護(hù)士應(yīng)掌握關(guān)節(jié)鏡器械和交叉韌帶專用器械的性能及拆裝方法，以及互相間的配套使用，擺放合能及拆裝方法，以及互相間的配套使用，擺放合理，輕拿輕放，同時(shí)保護(hù)好光纜及鏡頭、氣化儀、理，輕拿輕放，同時(shí)保護(hù)好光纜及鏡頭、氣化儀、刨刀線等，不得過(guò)度扭曲或打折成角，以免損壞刨刀線等，不得過(guò)度扭曲或打折成角，以免損壞各種光纜。術(shù)中配合要熟

16、練、敏捷，使術(shù)者在操各種光纜。術(shù)中配合要熟練、敏捷，使術(shù)者在操作中得心應(yīng)手，縮短手術(shù)時(shí)間，減輕病人痛苦。作中得心應(yīng)手，縮短手術(shù)時(shí)間，減輕病人痛苦。2.隨時(shí)注意檢查灌注袋中的生理鹽水量，及隨時(shí)注意檢查灌注袋中的生理鹽水量，及時(shí)更換，以免影響手術(shù)視野。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)更換，以免影響手術(shù)視野。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)需在水中進(jìn)行操作，良好的關(guān)節(jié)腔擴(kuò)張是需在水中進(jìn)行操作，良好的關(guān)節(jié)腔擴(kuò)張是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵，術(shù)中要保證生理鹽保證手術(shù)成功的關(guān)鍵，術(shù)中要保證生理鹽水的充分供應(yīng)，負(fù)壓吸引裝置要保證通暢。水的充分供應(yīng)，負(fù)壓吸引裝置要保證通暢。生理鹽水沖洗既可擴(kuò)張關(guān)節(jié)腔，又可排出生理鹽水沖洗既可擴(kuò)張關(guān)節(jié)腔，又可排出關(guān)節(jié)內(nèi)碎屑及炎

17、性物質(zhì)。擴(kuò)沖關(guān)節(jié)腔時(shí)，關(guān)節(jié)內(nèi)碎屑及炎性物質(zhì)。擴(kuò)沖關(guān)節(jié)腔時(shí)，大量的生理鹽水外溢至臺(tái)面甚至地面，破大量的生理鹽水外溢至臺(tái)面甚至地面，破壞手術(shù)無(wú)菌環(huán)境，增加感染機(jī)會(huì)，手術(shù)中壞手術(shù)無(wú)菌環(huán)境，增加感染機(jī)會(huì)，手術(shù)中做好防濕工作必不可少，如塑料中單、圍做好防濕工作必不可少，如塑料中單、圍裙的應(yīng)用，其次是使用接水大盆、地面用裙的應(yīng)用，其次是使用接水大盆、地面用吸盤(pán)，保證進(jìn)水管、出水管正確連接通暢。吸盤(pán)，保證進(jìn)水管、出水管正確連接通暢。3.嚴(yán)格的無(wú)菌管理是術(shù)后健康恢復(fù)的保障。嚴(yán)格的無(wú)菌管理是術(shù)后健康恢復(fù)的保障。嚴(yán)格監(jiān)督并執(zhí)行各項(xiàng)無(wú)菌操作，手術(shù)物品嚴(yán)格監(jiān)督并執(zhí)行各項(xiàng)無(wú)菌操作，手術(shù)物品盡量采用高壓蒸氣滅菌；在處理異體移植盡量采用高壓蒸氣滅菌；在處理異體移植物時(shí)，認(rèn)真執(zhí)行植入物準(zhǔn)人管理法規(guī)，杜物時(shí)，認(rèn)真執(zhí)行植入物準(zhǔn)人管理法規(guī)，杜絕由植人物使用引起的不良后果。絕由植人物使用引起的不良后果。4.關(guān)節(jié)鏡精細(xì)、貴重，關(guān)節(jié)鏡精細(xì)、貴重， 器械的清洗應(yīng)嚴(yán)格按器械的清洗應(yīng)嚴(yán)格按說(shuō)明進(jìn)行，每次使用后都登記儀器使用情說(shuō)明進(jìn)行，每次使用后都登記儀器使用情