醫(yī)學(xué)專題—第23章抗心絞痛藥課件

1、抗抗 心心 絞絞 痛痛 藥藥Antianginal Drugs概念：概念：是一種冠狀動(dòng)脈供是一種冠狀動(dòng)脈供 血不足引起血不足引起(ynq)的心肌急劇的心肌急劇的、短暫的缺血與缺氧綜的、短暫的缺血與缺氧綜合征。合征。第一頁，共十九頁。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)為表現(xiàn)為胸骨后部或左前胸出胸骨后部或左前胸出現(xiàn)陣發(fā)性絞痛，悶痛現(xiàn)陣發(fā)性絞痛，悶痛或壓榨性痛感，疼痛或壓榨性痛感，疼痛可放射至左肩，左上可放射至左肩，左上肢肢(shngzh)(shngzh)及肢端。發(fā)及肢端。發(fā)作一般持續(xù)數(shù)分鐘，作一般持續(xù)數(shù)分鐘，很少超過很少超過1015min，休息或用藥物治療后休息或用藥物治療后常可緩解。?？删徑?。第二頁，共十

2、九頁。 臨床臨床(ln chun(ln chun) )分型分型勞累性心絞痛：勞累性心絞痛：穩(wěn)定型、初發(fā)型、惡化（即不穩(wěn)定型）自發(fā)性心絞痛：自發(fā)性心絞痛：臥位型、變異型、中間綜合(zngh) 征（急性冠狀動(dòng)脈功能不全） 梗死后心絞痛混合性心絞痛：混合性心絞痛：為勞累性和自發(fā)性心絞痛混 合出現(xiàn) 第三頁，共十九頁。病因及病理病因及病理(bngl)機(jī)制機(jī)制冠冠脈脈痙痙攣攣冠冠脈脈粥粥樣樣硬硬化化或或血血栓栓冠冠脈脈狹狹窄窄心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧(qu yn)心心肌肌耗耗氧氧量量增增加加心室心室(xnsh)肌張肌張力增加力增加心肌收縮心肌收縮力增加力增加心率心率無氧代謝產(chǎn)物乳酸、丙酮酸、組無氧代謝產(chǎn)物

3、乳酸、丙酮酸、組胺、胺、k+等聚積，刺激神經(jīng)末梢等聚積，刺激神經(jīng)末梢 心心 絞絞 痛痛第四頁，共十九頁。如何如何(rh)解決？解決？1.舒張冠脈，解除痙攣或促進(jìn)側(cè)枝循舒張冠脈，解除痙攣或促進(jìn)側(cè)枝循 環(huán)，則冠脈供血增加。環(huán)，則冠脈供血增加。2.舒張靜脈，回心血量減少，則前負(fù)荷舒張靜脈，回心血量減少，則前負(fù)荷 降低，心肌降低，心肌(xnj)(xnj)氧需求減少；氧需求減少；3.舒張動(dòng)脈，外周阻力降低，血壓降舒張動(dòng)脈，外周阻力降低，血壓降 低，后負(fù)荷降低，心肌氧需求減少；低，后負(fù)荷降低，心肌氧需求減少；4.心率減少，每分射血時(shí)間減少及心肌心率減少，每分射血時(shí)間減少及心肌 收縮力降低，心肌氧需求減少。

4、收縮力降低，心肌氧需求減少。第五頁，共十九頁?？剐慕g痛藥物抗心絞痛藥物硝酸酯類及亞硝酸酯類：硝酸酯類及亞硝酸酯類： 三酰甘油三酰甘油 硝酸異山梨硝酸異山梨(shn l)酯酯 硝酸戊四醇酯硝酸戊四醇酯 單硝酸異戊酯單硝酸異戊酯第六頁，共十九頁。硝酸酯類及亞硝酸酯類硝酸酯類及亞硝酸酯類硝酸甘油（硝酸甘油（nitroglycerinnitroglycerin）功能基團(tuán)：功能基團(tuán)：O-NOO-NO2 2 藥理作用：松弛血管平滑肌藥理作用：松弛血管平滑肌 1 1降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：舒張全身動(dòng)脈和靜脈，減少舒張全身動(dòng)脈和靜脈，減少 V V回心血量，降低前后負(fù)荷?；匦难浚档颓昂筘?fù)荷。2 2擴(kuò)

5、張冠狀動(dòng)脈，增加擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加(zngji)(zngji)缺血區(qū)血液灌注缺血區(qū)血液灌注第七頁，共十九頁。3 3 降低左室充盈壓，增加降低左室充盈壓，增加(zngji)(zngji)心心 內(nèi)膜供血。內(nèi)膜供血。4 4 保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞減輕保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞減輕 缺血損傷。缺血損傷。第八頁，共十九頁。作用作用(zuyng)機(jī)制機(jī)制硝酸硝酸(xio sun)酯酯類藥物類藥物NOSMC or EC中鳥苷酸環(huán)化酶（中鳥苷酸環(huán)化酶（GC） cGMP Ca2+ MLCK- MLCKP血管血管(xugun)平滑肌舒張平滑肌舒張第九頁，共十九頁。硝酸甘油的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)硝酸甘油的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)1 1 舌下含服，經(jīng)口

6、腔粘膜迅速吸收舌下含服，經(jīng)口腔粘膜迅速吸收2 2 2 25 5分鐘出現(xiàn)作用分鐘出現(xiàn)作用，3 31010分鐘達(dá)峰分鐘達(dá)峰 值，維持值，維持20203030分鐘分鐘3 3 血漿血漿t t1/21/2約為約為3 3分鐘分鐘4 4 肝中代謝，腎臟肝中代謝，腎臟(shnzng)(shnzng)排出排出第十頁，共十九頁。臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用1 1 各種類型的心絞痛各種類型的心絞痛2 2 急性急性(jxng)(jxng)心肌梗塞：心肌梗塞：減少耗氧量、減少耗氧量、 縮小梗塞面積?？s小梗塞面積。第十一頁，共十九頁。不良反應(yīng)不良反應(yīng)1.1.血管舒張所繼發(fā)的短時(shí)面頰部皮膚發(fā)紅；血管舒張所繼發(fā)的短時(shí)面頰部皮膚發(fā)紅；搏動(dòng)

7、性頭痛；眼內(nèi)壓升高搏動(dòng)性頭痛；眼內(nèi)壓升高2.2.大劑量：大劑量：體位體位(t wi)(t wi)性低血壓及暈厥性低血壓及暈厥3.3.劑量過大：劑量過大：加重心絞痛發(fā)作加重心絞痛發(fā)作4.4.超劑量：超劑量：高鐵血紅蛋白癥高鐵血紅蛋白癥5.5.耐受性耐受性: :連續(xù)用藥產(chǎn)生耐受，連續(xù)用藥產(chǎn)生耐受，巰基巰基耗竭耗竭. . 第十二頁，共十九頁。受體阻斷藥的受體阻斷藥的臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用1 . .治療穩(wěn)定及不穩(wěn)定型心絞痛治療穩(wěn)定及不穩(wěn)定型心絞痛 ：可減少發(fā)作次數(shù)可減少發(fā)作次數(shù)(csh)，對(duì)兼患高血壓或心律失常者更為適用。對(duì)心肌梗塞對(duì)兼患高血壓或心律失常者更為適用。對(duì)心肌梗塞也有效，能縮小梗塞范圍。也有效，

8、能縮小梗塞范圍。2 注意：注意：不宜用于與冠狀動(dòng)脈痙攣有關(guān)的變異型心絞不宜用于與冠狀動(dòng)脈痙攣有關(guān)的變異型心絞痛；痛；普蔡洛爾個(gè)體差異較大，一般宜從小量開始，久普蔡洛爾個(gè)體差異較大，一般宜從小量開始，久用停藥時(shí)，應(yīng)逐漸減量，否則會(huì)加劇心絞痛的發(fā)作，用停藥時(shí)，應(yīng)逐漸減量，否則會(huì)加劇心絞痛的發(fā)作，引起心肌梗塞或突然死亡，可能是長(zhǎng)期用藥后引起心肌梗塞或突然死亡，可能是長(zhǎng)期用藥后 受體受體數(shù)量增加（向上調(diào)節(jié)）。數(shù)量增加（向上調(diào)節(jié)）。第十三頁，共十九頁。聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥*普茶洛爾普茶洛爾與與硝酸甘油硝酸甘油合用可相互取長(zhǎng)補(bǔ)合用可相互取長(zhǎng)補(bǔ)短，如普茶洛爾可取消短，如普茶洛爾可取消(qxio)硝酸甘油所硝酸甘

9、油所引起的反射性心率加快；硝酸甘油卻可引起的反射性心率加快；硝酸甘油卻可縮小普萘洛爾所擴(kuò)大的心室容積，而兩縮小普萘洛爾所擴(kuò)大的心室容積，而兩藥對(duì)耗氧量的降低卻有協(xié)同作用，還可藥對(duì)耗氧量的降低卻有協(xié)同作用，還可減少不良反應(yīng)的發(fā)生減少不良反應(yīng)的發(fā)生第十四頁，共十九頁。鈣拮抗藥的鈣拮抗藥的抗心絞痛作用抗心絞痛作用1.1.舒張冠脈：舒張冠脈：擴(kuò)張輸送血管及小阻力血管；擴(kuò)張輸送血管及小阻力血管； 增加側(cè)枝循環(huán)增加側(cè)枝循環(huán)2.2.降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：抑制心肌收縮，減慢心率；抑制心肌收縮，減慢心率； 擴(kuò)張外周血管，減輕擴(kuò)張外周血管，減輕(jinqng)(jinqng)心臟心臟 負(fù)荷負(fù)荷3.3.保

10、護(hù)缺血心肌細(xì)胞：保護(hù)缺血心肌細(xì)胞：防止鈣超載防止鈣超載第十五頁，共十九頁。臨床臨床(ln chun)(ln chun)應(yīng)用應(yīng)用1 1 . .鈣拮抗鈣拮抗(ji kn)(ji kn)藥對(duì)冠狀動(dòng)脈痙攣及藥對(duì)冠狀動(dòng)脈痙攣及變異型心絞痛最變異型心絞痛最 為有效為有效，對(duì)穩(wěn)定型和心肌梗塞也有效。，對(duì)穩(wěn)定型和心肌梗塞也有效。. .受體阻斷藥與硝苯地平合用可增加療效，受體阻斷藥與硝苯地平合用可增加療效， 對(duì)伴有高血壓的患者更適用。對(duì)伴有高血壓的患者更適用。 3 3 . .維拉帕米擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作用弱維拉帕米擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作用弱, , 但是但是與與受受 體阻斷藥合用時(shí)應(yīng)注意體阻斷藥合用時(shí)應(yīng)注意對(duì)心臟的抑制和致血對(duì)心臟的抑制和致血 壓下降的作用。壓下降的作用。第十六頁，共十九頁。其他抗心絞痛藥 嗎多明（嗎多明（moisidomine）：）：其作用與硝酸甘油相似，主要能降低心臟前、后負(fù)荷，降低心室壁肌張力，因而降低心肌耗氧量。也能舒張(shzhng)冠狀動(dòng)脈，改善心內(nèi)膜下心肌的供血。臨床用于：各型心絞痛，作用時(shí)間較硝酸甘油為久，且不易產(chǎn)生耐受性，與硝酸甘油交替應(yīng)用可克 服耐受性的產(chǎn)生。第十七頁，共十九頁。end第十八頁，共十九頁。內(nèi)容(nirng)總結(jié)抗 心 絞 痛 藥An