醫(yī)學(xué)專題—腸內(nèi)營養(yǎng)和血糖病例課件VIP

1、醫(yī)學(xué)專題腸內(nèi)營養(yǎng)和血糖病例第一頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題腸內(nèi)營養(yǎng)和血糖病例病人(bngrn)基本情況p患者(hunzh)，男性，53歲，身高167cm ,體重65kg。既往體健康。p因“右下腹鈍器外傷6小時(shí)”120救護(hù)車送入本院搶救室。p入院診斷：回腸穿孔 感染性休克 全身多臟器功能不全。p入院CT：升結(jié)腸及盲腸管壁偏厚，腸間隙滲出，考慮炎癥；中腹部結(jié)腸前部少許積氣，提示結(jié)腸損傷可能；右側(cè)腹股溝疝。附見：兩肺廣泛性滲出性改變，請(qǐng)結(jié)合臨床。第二頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題腸內(nèi)營養(yǎng)和血糖病例術(shù)中情況術(shù)中情況(qngkung)(qngkung)p立即行剖腹探查+回腸穿孔修補(bǔ)術(shù)。p術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)見淡血性、膿

2、性滲出液，約1000ml，可見少量食物殘?jiān)Ｐ∧c腸壁表面充血(chngxu)、水腫明顯，未見明顯黑色壞死表現(xiàn)，距回盲部20cm處回腸對(duì)系膜側(cè)可見一大小約1.5cm破口。術(shù)中予去甲腎上腺素維持血壓在100mmHg以上。p術(shù)后入ICU，機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。繼續(xù)給予穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。第三頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題腸內(nèi)營養(yǎng)和血糖病例入科情況入科情況(qngkung)(qngkung)p入ICU時(shí)T 37.9，HR 154次/分，BP 86/53mmHg（去甲腎上腺素維持(wich)下）p機(jī)械通氣：SIMV模式:PS 25cmH2O，PEEP 10cmH2O, FiO2 60% , SPO2 100%p血?dú)?/p>

3、分析：pH 7.18，PaO2 78mmHg，PaCO2 64mmHg，Lac 4.2mmol/L，BE -5。p血常規(guī)：WBC 1.1109/L ，N 92.4%， Hb 141g/L，PLT 40 109/Lp生化：PCT 100ng/mL 肌酐 291 umol/L 第四頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題腸內(nèi)營養(yǎng)和血糖病例入入ICUICU治療治療(zhlio)(zhlio)p鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛p機(jī)械通氣p液體復(fù)蘇pPICCO血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測：pCRRT穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境及復(fù)溫p局部(jb)沖洗引流p比阿培南+替考拉寧抗感染p氫化可的松琥珀酸鈉100mg q8h靜推第五頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題腸內(nèi)營養(yǎng)和血糖病例2022

4、-3-8第六頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題腸內(nèi)營養(yǎng)和血糖病例入ICU后監(jiān)測(jin c)pPICCO血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測結(jié)果：CI 3.49 L/min/m2 ，SVRI 1412 dyn*s*cm-5*m2 （去甲腎上腺素維持下），ELWI 21ml/Kg。p存在有嚴(yán)重外周阻力低下(dxi)的情況及肺水嚴(yán)重增加的表現(xiàn)，符合感染性休克及非心源性肺水腫的臨床特點(diǎn)。第七頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題腸內(nèi)營養(yǎng)和血糖病例問題1：感染性休克患者的代謝特點(diǎn)和營養(yǎng)支持策略感染性休克患者的代謝特點(diǎn)和營養(yǎng)支持策略(cl)(cl)？患者此時(shí)需要進(jìn)行營養(yǎng)支持嗎？患者此時(shí)需要進(jìn)行營養(yǎng)支持嗎？第八頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題腸內(nèi)營養(yǎng)和血糖病

5、例9看看權(quán)威(qunwi)指南怎么說？嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克復(fù)蘇后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者盡早開始營養(yǎng)支持(48 h內(nèi))，首選腸內(nèi)營養(yǎng)。小劑量血管活性藥物不是使用早期腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證(2C)。存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重膿毒癥患者(hunzh)，早期營養(yǎng)支持應(yīng)避免過度喂養(yǎng)，以2025卡/kg為目標(biāo)(2C)。對(duì)有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的膿毒癥患者，接受腸內(nèi)營養(yǎng)35 d仍不能達(dá)到50%目標(biāo)量，建議添加補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)(2C)。第九頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題腸內(nèi)營養(yǎng)和血糖病例所有不能期望在3 d內(nèi)開始正常進(jìn)食的患者，如果對(duì)EN禁忌或不耐受，應(yīng)該在24-48 h內(nèi)接受PN（C）不管如何(rh)，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是添加PN應(yīng)該是在充分嘗試有效的

6、腸道喂養(yǎng)基礎(chǔ)上仍不能達(dá)到基本需要時(shí)再與考慮ICU患者應(yīng)該接受25 kcal kg- 1d- 1 的能量，并于2、3 d內(nèi)逐漸增加到此目標(biāo)值（C）第十頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題腸內(nèi)營養(yǎng)和血糖病例p患者積極液體復(fù)蘇后循環(huán)有所好轉(zhuǎn)（去甲腎上腺素0.3ug/kg/min），血壓維持在114/75mmHg。CRRT持續(xù)使用，24小時(shí)超濾量4208ml。p血?dú)夥治觯篜H 7.32 ，BE -10，lac 3.6mmol/Lp化驗(yàn)回報(bào)：降鈣素原100.00ng/mL、結(jié)合膽紅素42.8mol/L、未結(jié)合膽紅素26.6mol/L、-膽紅素15.0mol/L、總膽紅素84.4mol/L、白蛋白34.9g/L、肌酐

7、142mol/Lp因患者仍存在(cnzi)有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，乳酸血癥，暫時(shí)不給于腸外營養(yǎng)。D1 D1 患者患者(hunzh)(hunzh)情況情況第十一頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題腸內(nèi)營養(yǎng)和血糖病例p意識(shí)不清+鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜狀態(tài)pT 36.8 RR 12次/min（機(jī)械通氣頻率(pnl)） BP 110/64mmHg(去甲腎上腺素仍繼續(xù)使用0.25ug/kg/min）HR 101次/minp機(jī)械通氣： FiO2 60% , SPO2 97%，PS 15cmH2Op無明顯腹脹、腸鳴音未聞及p 無嘔吐腹瀉、消化道出血 D2 D2 患者患者(hunzh)(hunzh)情況情況第十二頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題腸

8、內(nèi)營養(yǎng)和血糖病例p血?dú)夥治觯簆H 7.191, PO2 99mmHg, PCO2 44 mmHg, Lac 1.7 mmol/Lp生化：ALT 102U/L ，120 U/L ，Cr 151umol/L ， CK810U/L CKMB 25U/L 肌鈣蛋白-I 0.033ng/ml ，CRP 462 mg/L ，PCT 100 ng/mlp血常規(guī)：WBC 2109/L N 92.9% Hb 117g/LpPICCO血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測結(jié)果(ji gu)：CI 3.2 L/min/m2 ，SVRI 1800 dyn*s*cm-5*m2 （去甲腎上腺素0.25ug/kg/min），ELWI 13 ml/

9、Kg。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)第十三頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題腸內(nèi)營養(yǎng)和血糖病例p意識(shí)不清+鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜狀態(tài)(zhungti)p血?dú)夥治觯簆H 7.39, PO2 138mmHg, PCO2 40 mmHg, Lac 1.4 mmol/Lp化驗(yàn)回報(bào)：降鈣素原100.00ng/mL、氨基端B型利鈉肽原12802pg/mL、結(jié)合膽紅素34.1mol/L、總膽紅素69.5mol/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶48U/L、肌酐155mol/L、C-反應(yīng)蛋白415.3mg/L、白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.1109/LpPICCO血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測結(jié)果：CI 3.6 L/min/m2 ，SVRI 2460 dyn*s*cm-5*m2

10、（去甲腎上腺素0.15ug/kg/min），ELWI 11 ml/Kg。D3 病人病人(bngrn)情況情況第十四頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題腸內(nèi)營養(yǎng)和血糖病例p意識(shí)不清+鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜狀態(tài)(zhungti)p機(jī)械通氣：SIMV模式，PS/PEEP 15/9cmH2O, Ftot 12bpm，VT545ml，F(xiàn)iO2 40%，SpO2 97%100%p腸鳴音弱約1次/分。p化驗(yàn)回報(bào)：降鈣素原66.76ng/mL、尿素氮18.01mmol/L、肌酐154mol/L、C-反應(yīng)蛋白368.8mg/L白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.1109/L、血小板計(jì)數(shù)22109/L、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值12.64109/L、中性粒細(xì)胞百分比9

11、6.3%pPICCO血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測結(jié)果：CI：4.9L/min/m2，EVLW：21mL/kg，SVRI 1412Dyn*s*cm-5*m2（去甲腎上腺素0.04ug/kg/min），dP/dTmax 650mmHg/s。D5 病人病人(bngrn)情況情況第十五頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題腸內(nèi)營養(yǎng)和血糖病例2022-3-8D5營養(yǎng)營養(yǎng)(yngyng)支持方案支持方案考慮患者胃腸道術(shù)后，存在胃腸道吻合口，目前血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，給予(jy)TPN。 50%葡萄糖300ml （力文）結(jié)構(gòu)脂肪乳250ml （尤文）w-3魚油脂肪乳100ml 復(fù)方氨基酸雙肽100ml 多種微量元素注射液10ml 氯化鉀注射

12、液20ml 胰島素 25u加入加入(jir)3升袋升袋靜脈滴注靜脈滴注第十六頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題腸內(nèi)營養(yǎng)和血糖病例問題(wnt)2：患者何時(shí)能進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)？患者何時(shí)能進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)？腸內(nèi)營養(yǎng)怎么實(shí)施？腸內(nèi)營養(yǎng)怎么實(shí)施？第十七頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題腸內(nèi)營養(yǎng)和血糖病例18看看權(quán)威(qunwi)指南怎么說？建議(jiny)早期胃腸內(nèi)營養(yǎng)(2C)rather than either complete fasting or provision of only intravenous glucose within the first 48 hrs不推薦直接給予全量營養(yǎng)，從低能量開始(500kcal/d

13、)根據(jù)患者情況逐步加量(2B)第十八頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題腸內(nèi)營養(yǎng)和血糖病例血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(wndng)并且胃腸道有功能的重癥患者應(yīng)該早期（24h）給予適量的EN（C）看看(kn kn)權(quán)威指南怎么說？第十九頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題腸內(nèi)營養(yǎng)和血糖病例p意識(shí)情況有所好轉(zhuǎn)，停用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜后給予疼痛(tngtng)刺激有逃避反應(yīng)，吸痰時(shí)開始出現(xiàn)自主睜眼。pT 37.7 ，RR 12次/min（機(jī)械通氣頻率），HR 88次/minp機(jī)械通氣： FiO2 40% , SPO2 98%，PC 14cmH2Op無明顯腹脹、腸鳴音可聞及1次/分，未排便pPCT 1.3ng/ml，CRP 72mg/L p血?dú)夥?/p>

14、析：Lac 1.0 mmol/Lp 腹內(nèi)壓: 8cmH2O，胃腸引流量小于300ml/天p留置鼻腸管，確認(rèn)位置 D6 D6 患者患者(hunzh)(hunzh)情況情況第二十頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題腸內(nèi)營養(yǎng)和血糖病例2022-3-8確認(rèn)(qurn)在空腸后加用瑞能200ml第二十一頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題腸內(nèi)營養(yǎng)和血糖病例p仍呈淺昏迷(hnm)狀態(tài)，但昏迷(hnm)程度較前有所好轉(zhuǎn)，繼續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜狀態(tài)(RASS：0-2)pT 37 ，RR 13次/min HR 120次/min，BP142/71mmHg（小劑量去甲腎上腺素）p患者無腹脹，無腹瀉、消化道出血p腸鳴音弱，1次/minD7 患者患者(

15、hunzh)情況情況第二十二頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題腸內(nèi)營養(yǎng)和血糖病例p腸內(nèi)營養(yǎng)繼續(xù)經(jīng)鼻腸管飼入p瑞能加量至800ml/日，30ml/h p停用腸外營養(yǎng)p密切觀察腹脹情況(qngkung)及大便情況(qngkung)。D7 D7 營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持(zhch)(zhch)方案方案第二十三頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題腸內(nèi)營養(yǎng)和血糖病例p患者意識(shí)情況(qngkung)差，繼續(xù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)pT 38，CI 4.75L/min/m2 ，SVRI 1086 dyn*s*cm-5*m2 ，ELWI 9 ml/Kg。p患者大量腹瀉，大便量3100ml。尿量2480ml，停止使用CRRT。p化驗(yàn)：PCT 18.68ng

16、/ml，CRP 282mg/L，WBC6.7109/L ，N 96.9% Hb 102g/LD9 患者患者(hunzh)情況情況第二十四頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題腸內(nèi)營養(yǎng)和血糖病例p停用腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)p繼續(xù)使用之前的腸外營養(yǎng)配方p予米雅散1g TID鼻飼p今日起加用萬古霉素250 q8h鼻飼p留取腸道菌群分析D9 D9 處理處理(chl)(chl)方案方案第二十五頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題腸內(nèi)營養(yǎng)和血糖病例p患者意識(shí)情況仍無好轉(zhuǎn)。pT 37.9，PCT 8.16ng/ml，CRP 229mg/L，WBC5109/L ，N 92.5%p患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，停picco監(jiān)測以及去甲(q ji

17、)腎上腺素p患者腹瀉持續(xù)存在，較前好轉(zhuǎn)，大便約800ml。p今日起加用百普力500mlp繼續(xù)觀察患者大便性狀和大便量D11 患者患者(hunzh)情況情況第二十六頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題腸內(nèi)營養(yǎng)和血糖病例p患者意識(shí)情況仍無好轉(zhuǎn)。pT 38 ，PCT 1.53ng/ml，CRP 89mg/L，WBC2.9109/L ，N 76.5%p患者腹瀉較前好轉(zhuǎn)，今日約200ml。p腸道菌群分析(fnx)提示MRSAD13 患者患者(hunzh)情況情況第二十七頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題腸內(nèi)營養(yǎng)和血糖病例p患者意識(shí)情況仍無好轉(zhuǎn)。pT 38 ，PCT 0.89ng/ml，CRP 261mg/L，WBC2.910

18、9/L ，N 76.5%p患者突發(fā)消化道出血。p停用腸內(nèi)營養(yǎng)p予巴曲亭肌注，去甲腎上腺素4mg加冰鹽水50ml q6h 胃管注入(zh r)，凝血酶凍干粉5000u鼻飼D18 患者患者(hunzh)情況情況第二十八頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題腸內(nèi)營養(yǎng)和血糖病例腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)(yngyng)配方調(diào)整配方調(diào)整 50%葡萄糖300ml （力文）結(jié)構(gòu)(jigu)脂肪乳250ml （尤文）w-3魚油脂肪乳100ml 復(fù)方氨基酸雙肽500ml 注射用水容性維生素 1瓶 注射用脂溶性維生素1瓶 多種微量元素注射液10ml 氯化鉀注射液20ml 丙氨酰谷氨酰胺 20g 胰島素 26u加入加入(jir)3升袋升袋

19、靜脈滴注靜脈滴注第二十九頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題腸內(nèi)營養(yǎng)和血糖病例2022-3-8D 21大便量 50ml，沒有新發(fā)的消化道出血，開始進(jìn)腸內(nèi)營養(yǎng)能全力500ml，同時(shí)予生長激素10u皮下注射D 23 大便情況可，無腹瀉，耐受可，加用能全力500ml，胃液量約50ml，停用腸外營養(yǎng)D30 能全力加量至1500ml，大便情況可，能耐受D33 病人神志變清楚，考慮為代謝性腦病D35拔出(b ch)氣管插管D36轉(zhuǎn)入普通病房 第三十頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題腸內(nèi)營養(yǎng)和血糖病例2022-3-8降鈣素原變化趨勢降鈣素原變化趨勢第三十一頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題腸內(nèi)營養(yǎng)和血糖病例問題(wnt)3：腸外營養(yǎng)如何向

20、腸內(nèi)營養(yǎng)轉(zhuǎn)換？腸外營養(yǎng)如何向腸內(nèi)營養(yǎng)轉(zhuǎn)換？第三十二頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題腸內(nèi)營養(yǎng)和血糖病例關(guān)于PN向EN轉(zhuǎn)換的推薦(tujin)，“EN達(dá)到60%目標(biāo)量時(shí)可停止PN”看看(kn kn)權(quán)威指南怎么說？第三十三頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題腸內(nèi)營養(yǎng)和血糖病例2022-3-8危重病患者的血糖危重病患者的血糖(xutng)(xutng)變化變化危重病患者血糖變化能體現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)弱,血糖持續(xù)高水平與危重病病情呈正相關(guān)。有越來越多的證據(jù)表明(biomng),維持正常的血糖和胰島素治療,即使運(yùn)用于無糖尿病危重病患者,對(duì)限制器官損傷也有所幫助。第三十四頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題腸內(nèi)營養(yǎng)和血糖病例問題(wnt)4

21、：危重病人高血糖如何處理？是否血糖水平在正常范圍內(nèi)就能降低死亡率？什么樣的血糖水平可以使ICU患者獲益最大？第三十五頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題腸內(nèi)營養(yǎng)和血糖病例危重病患者接受營養(yǎng)支持治療時(shí)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)有助于應(yīng)激性高血糖的控制（A）合并糖尿病的危重病患者接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療，推薦使用糖尿病適用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（B）建議采用(ciyng)靜脈輸入胰島素以控制危重病患者的應(yīng)激性高血糖（A）血糖水平達(dá)到10mmol/L時(shí)即建議開始進(jìn)行胰島素治療，胰島素治療的目標(biāo)為：控制血糖水平在7.8-10mmol/L。應(yīng)定期監(jiān)測血糖,防止低血糖風(fēng)險(xiǎn)（需要干預(yù)的低血糖標(biāo)準(zhǔn)：3.8mmol/L）（A）看看權(quán)威(qunwi)指

22、南怎么說？2014 美國(mi u)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）指南第三十六頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題腸內(nèi)營養(yǎng)和血糖病例伴有高血糖連續(xù)兩次血糖10 mmol/L(180 mg/dl)的嚴(yán)重膿毒癥患者，應(yīng)控制(kngzh)血糖10 mmol/L(180 mg/dl)，并建議采用規(guī)范化(程序化)血糖管理方案(1A)建議膿毒癥/膿毒性休克患者每12小時(shí)監(jiān)測一次血糖，直至血糖和胰島素用量穩(wěn)定后可每4小時(shí)監(jiān)測一次(UG)看看權(quán)威指南(zhnn)怎么說？第三十七頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題腸內(nèi)營養(yǎng)和血糖病例建議ICU內(nèi)穩(wěn)定的患者在停止胰島素輸注前過渡到按照既定方案給予基礎(chǔ)量單次量的治療，避免血糖控制的嚴(yán)重不足。建議根據(jù)

23、(gnj)患者靜脈輸注胰島素的病史和碳水化合物的攝入量，計(jì)算基礎(chǔ)和單次使用胰島素的需要量標(biāo)準(zhǔn)的胰島素治療方案應(yīng)當(dāng)包括：持續(xù)的葡萄糖攝人，標(biāo)準(zhǔn)的靜脈輸注胰島素的配備，便于床旁調(diào)整的劑量規(guī)格，頻繁的血糖監(jiān)測，鼻飼營養(yǎng)中斷后補(bǔ)充葡萄糖的準(zhǔn)備，迅速處理低血糖的程序化的葡萄糖用量數(shù)項(xiàng)隊(duì)列研究證實(shí)血糖波動(dòng)與危重癥患者的病死率獨(dú)立相關(guān)。但還沒有關(guān)于血糖波動(dòng)的數(shù)學(xué)上定義的一致標(biāo)準(zhǔn)看看權(quán)威(qunwi)指南怎么說？第三十八頁，共四十六頁。醫(yī)學(xué)專題腸內(nèi)營養(yǎng)和血糖病例2022-3-8微量泵持續(xù)微量泵持續(xù)(chx)(chx)泵入普通胰島素泵入普通胰島素基礎(chǔ)治療：生理鹽水50ml+胰島素50u，其含量為1u/ml，使用微量泵泵入，泵入速率1ml/h即1u/h調(diào)整方法：每日監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室血糖以及床邊紙片法血糖測定，明確血糖增高，適當(dāng)調(diào)整血糖腸外營養(yǎng)：補(bǔ)充(bchng)胰島素按常規(guī)劑量（1:4-6），再根據(jù)患者血糖水平調(diào)整比例第三