2018年最新醫(yī)療安全十八項(xiàng)核心制度匯編

1、關(guān)于修訂醫(yī)療安全核心制度匯編的通知醫(yī)院各單位：為進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)院醫(yī)療安全規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，消除醫(yī)療隱患和預(yù)防事故發(fā)生，切實(shí)保障患者生命健康安全，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法（中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)令第10 號(hào)）和國家衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)的通知 相關(guān)要求，對(duì)我院院醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度進(jìn)行了修訂，形成醫(yī)療安全核心制度匯編，經(jīng) 2018 年 5 月 10 日黨政聯(lián)席會(huì)審議通過，現(xiàn)予以印發(fā)，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。1 首診負(fù)責(zé)制度2三級(jí)查房制度3會(huì)診制度4. 分級(jí)護(hù)理制度5. 值班和交接班制度6疑難病例討論制度7急危重患者搶救制度8術(shù)前討論制度9死亡病例討論

2、制度10 查對(duì)制度11 手術(shù)安全核查制度12 手術(shù)分級(jí)管理制度13 新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入度14 危急值報(bào)告度15 病歷管理度16 抗菌藥物分級(jí)管理度17 臨床用血審核度18 信息安全管理度11首診負(fù)責(zé)制度第一章總 則第一條首診負(fù)責(zé)制度是指患者首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。為保證來我院就診患者得到及時(shí)救治，醫(yī)院和科室嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度。第二條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求第三條病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認(rèn)真書寫病歷。第四條診斷為非本科疾患，需請(qǐng)其它科

3、室會(huì)診。若屬危重?fù)尵炔∪?，首診醫(yī)師必須及時(shí)搶救病人，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。第五條被邀會(huì)診的科室醫(yī)師須按時(shí)會(huì)診，執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度。會(huì)診意見必須向邀請(qǐng)科室醫(yī)師書面交待。第六條首診醫(yī)師請(qǐng)其它科室會(huì)診必須先經(jīng)本科上級(jí)醫(yī)師查看病人并同意。被邀科室須有主治醫(yī)師以上人員參加會(huì)診。第七條兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見不一致時(shí)，須分別請(qǐng)示本科室上級(jí)醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)成一致3意見， 可請(qǐng)示醫(yī)務(wù)處處長，在尚未制定由哪一科室主管之前，首診醫(yī)生科室負(fù)責(zé)診治，不得推諉。第八條復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病

4、人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。第九條危重患者檢查、轉(zhuǎn)科、住院，均需有醫(yī)護(hù)人員陪同。第十條患者或家屬自動(dòng)要求轉(zhuǎn)院、離院的，首診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)交代病情，書寫記錄，并由患方簽字。第十一條非本院診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或法定代理人，并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。第十二條凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。第三章附 則第十三條本制度由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)解釋。第十四條本制度自印發(fā)之日起施行。52三級(jí)查房制度第一章總 則第一條三級(jí)查房制度是指患者住院期間，由不同級(jí)別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者

5、評(píng)估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動(dòng)的制度。為保證我院就診患者得到及時(shí)救治，醫(yī)院嚴(yán)格落實(shí)三級(jí)查房制度。第二條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求第三條三級(jí)查房醫(yī)師包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。第四條遵循下級(jí)醫(yī)師服從上級(jí)醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。第五條查房周期：（一）工作日每天至少查房2 次，非工作日每天至少查房 1 次。（二）住院（進(jìn)修）醫(yī)師每天對(duì)所管病人進(jìn)行查房，熟悉病人病情，解決一般問題，上、下午至少各查房一次。（三）主治醫(yī)師每周至少查房3 次。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48 小時(shí)內(nèi)完成。7（四）副高及以上職稱醫(yī)師每周至少查房2 次

6、?？浦魅位蚋敝魅吾t(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院72 小時(shí)內(nèi)完成。（五）術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)查房。第六條醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限：（一）住院（進(jìn)修）醫(yī)師解決一般性問題。（二）主治醫(yī)師查房記錄內(nèi)容應(yīng)包括內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。（三）科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚋敝魅吾t(yī)師以上職稱查房每周至少一次。第七條查房醫(yī)師要定期查房，如有特殊情況可根據(jù)科室實(shí)際情況執(zhí)行查房替代制度，由替代人查房。查房時(shí)注意儀表，佩戴胸卡，尊

7、重患者，保護(hù)隱私。同時(shí)加強(qiáng)溝通，爭得患者或家屬理解和支持。第八條對(duì)危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師隨時(shí)檢查病人。第九條上級(jí)醫(yī)師查房的意見和決定，要詳細(xì)記錄在當(dāng)日的病程記錄中。上級(jí)醫(yī)師查房前，住院（進(jìn)修）醫(yī)師須認(rèn)真準(zhǔn)備，并把所需各種資料備齊。查房時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告簡要病史、目前病情，提出需要解決的問題，隨時(shí)回答上級(jí)醫(yī)師的提問。主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，做出指示，并結(jié)合病員病情介紹國內(nèi)外本學(xué)科的新進(jìn)展、新的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和新療法等?？浦魅?、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房時(shí)，下級(jí)醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員須參加。第十

8、條護(hù)理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。第三章附 則第十一條本制度由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)解釋。第十二條本制度自印發(fā)之日起施行。93會(huì)診制度第一章總 則第一條會(huì)診是指出于診療需要，由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務(wù)的活動(dòng)。規(guī)范會(huì)診行為的制度稱為會(huì)診制度。第二條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求第三條凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。第四條會(huì)診醫(yī)師須做到：（1） 詳細(xì)閱讀病歷，了解患者的病情，親自檢查患者；（二）詳細(xì)書寫院內(nèi)統(tǒng)一會(huì)診記錄單，填寫要規(guī)范。內(nèi)容包括會(huì)診意見和建議、會(huì)診醫(yī)師的科室、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師職稱、簽名等；（三）嚴(yán)禁會(huì)診醫(yī)師不親自查看病人電話會(huì)診；（四）原則上，

9、會(huì)診請(qǐng)求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會(huì)診，會(huì)診情況應(yīng)當(dāng)在會(huì)診單中記錄。會(huì)診意見的處置情況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄。第五條 按會(huì)診范圍，會(huì)診分為醫(yī)院內(nèi)會(huì)診和醫(yī)院外會(huì)診。醫(yī)院內(nèi)多學(xué)科會(huì)診應(yīng)當(dāng)由醫(yī)務(wù)處組織。（一）院內(nèi)會(huì)診1. 普通會(huì)診：會(huì)診由病房主治醫(yī)師決定，經(jīng)治醫(yī)師填11寫會(huì)診單，須嚴(yán)格填寫申請(qǐng)單、書寫申請(qǐng)會(huì)診記錄，簡要重點(diǎn)描述患者的病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)時(shí)間具體到日。申請(qǐng)科室負(fù)責(zé)將申請(qǐng)單送達(dá)被邀請(qǐng)會(huì)診科室。應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)師須為主治及以上職稱醫(yī)師。普通會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診 發(fā)出后 24 小時(shí)內(nèi)完成。2. 急會(huì)診：如病人病情緊急，需請(qǐng)他科會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)科室須填寫急會(huì)診申請(qǐng)單，時(shí)間具體到分鐘，注明急會(huì)診，送達(dá)被邀

10、請(qǐng)會(huì)診科室；危重病人可由值班醫(yī)師或護(hù)士電話邀請(qǐng)有關(guān)科室來會(huì)診。被邀請(qǐng)科室不得以任何理由拒絕會(huì)診。急會(huì)診必須在10 分鐘內(nèi)到位。3. 院內(nèi)大會(huì)診：類同院內(nèi)疑難病歷討論，由科主任提出，確定會(huì)診時(shí)間、地點(diǎn)和需要參加的科室（或醫(yī)師），報(bào)醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)通知有關(guān)科室（或醫(yī)師）參加。會(huì)診由醫(yī)務(wù)處主持，必要時(shí)，請(qǐng)外院專家參加。經(jīng)治醫(yī)師記錄發(fā)言情況，書寫會(huì)診討論記錄。（2） 院外會(huì)診：應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。本院不能診治的疑難病例，經(jīng)科主任同意，由科室填寫會(huì)診邀請(qǐng)書，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，通知被邀請(qǐng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，協(xié)商會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師。由被邀請(qǐng)醫(yī)師書寫會(huì)診記錄。第三章附 則第六條本制度由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)解釋。第七條

11、本制度自印發(fā)之日起施行。134分級(jí)護(hù)理制度第一章總 則第一條指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)別護(hù)理的制度。按照國家分級(jí)護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，制定我院分級(jí)護(hù)理制度。第二條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求第三條醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級(jí)別。第四條患者護(hù)理級(jí)別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識(shí)。第五條患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。（一）特級(jí)護(hù)理：指征 ：具備以下情況之一的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)1. 病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行

12、搶救的患15者。2. 重癥監(jiān)護(hù)患者。3. 各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者。4. 嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。5. 使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者。6. 實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT ） ，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。7. 其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。護(hù)理要求：1. 將患者安置在監(jiān)護(hù)室，搶救患者安置于搶救室，備好急救藥品和物品。2. 做好護(hù)理評(píng)估，按護(hù)理常規(guī)落實(shí)護(hù)理措施，做好護(hù)理記錄。3. 定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，嚴(yán)密觀察患者病情變化，及時(shí)準(zhǔn)確記錄。4. 正確執(zhí)行醫(yī)囑，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)治療措施。5. 按醫(yī)囑準(zhǔn)確測(cè)量出入量，做好各種管道的護(hù)理，詳細(xì)記錄各種導(dǎo)管的出入液量。6.

13、 認(rèn)真做好基礎(chǔ)護(hù)理及?？谱o(hù)理。7. 1 ）臥位合理，舒適安全，符合治療需要。8. 2）保持床單位整潔，有污染及時(shí)更換。9. 3 ）保持口腔清潔，做好口腔護(hù)理，每日給予口腔護(hù)理 2 次，預(yù)防感染；保持胡須、頭發(fā)整齊，洗臉。10. 4）保持皮膚清潔、干燥，做好皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡發(fā)生。 每天床上擦浴，包括洗腳及會(huì)陰護(hù)理；協(xié)助病人翻身，至少 2 小時(shí)一次，病情危重限制翻動(dòng)者例外，仔細(xì)觀察、評(píng)估皮膚情況，并記錄，做好床旁交接班。11. 5 ）做好患者氣道管理，氣管切開患者按照?？谱o(hù)理常規(guī)執(zhí)行，及時(shí)有效吸痰，保持呼吸道通暢。12. 6 ）按醫(yī)囑給予飲食，保證進(jìn)食安全，防止誤吸、嗆咳等。13. 7 ）做好大

14、小便護(hù)理。留置尿管的病人保持尿道口清潔，每日會(huì)陰護(hù)理12次。14. 對(duì)患者的重點(diǎn)治療、護(hù)理內(nèi)容實(shí)施班班床頭交接。（二）一級(jí)護(hù)理：指征 ：具備以下情況之一的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理：1. 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。2. 手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者。3. 生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。4. 生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。護(hù)理要求：1. 每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。2. 根據(jù)醫(yī)囑正確實(shí)施治療、給藥措施。3. 按病情需要，配備急救用物以備必要時(shí)應(yīng)用。4. 按照護(hù)理常規(guī)落實(shí)護(hù)理措施，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，防止并發(fā)癥：5. 1 ）保持床單位整潔，有污染及時(shí)更換。（2）保持

15、口腔清潔，需要時(shí)做好口腔護(hù)理，每日2 次。（ 3 ）保持皮膚清潔、干燥，做好皮膚護(hù)理，協(xié)助患者翻身， 2 小時(shí)一次，觀察、評(píng)估皮膚情況，并記錄，做好交接班，預(yù)防發(fā)生壓瘡。（ 4）做好大小便護(hù)理，留置尿管的病人保持尿道口清潔，每日會(huì)陰護(hù)理12次。（ 5 ）做好生活護(hù)理，協(xié)助自理缺陷患者喂水、喂飯，送藥到口。6. 認(rèn)真做好心理護(hù)理，提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（三）二級(jí)護(hù)理：指征 ：具備以下情況之一的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理:1. 病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者2. 生活部分自理的患者護(hù)理要求：1. 每 2 小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。2. 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。3. 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥

16、措施。4. 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施。5. 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（四）三級(jí)護(hù)理：指征 ：具備以下情況之一的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理：1. 生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者2. 生活完全自理且處于康復(fù)期的患者護(hù)理要求：1. 每3 小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。2. 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。3. 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。4. 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。記錄要求參照護(hù)理文件書寫規(guī)范。第三章附 則第四條本制度由護(hù)理部負(fù)責(zé)解釋。第五條本制度自印發(fā)之日起施行。附件 5值班和交接班制度第一章總 則第一條指醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機(jī)制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。第二條本

17、制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求第三條醫(yī)師值班與交接班：4.（一）各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班；（二）值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接；（三）各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對(duì)重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志；（四）值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理；對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置；（五）值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理；（六）

18、當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須為本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。當(dāng)值人員不得擅自離崗，休息時(shí)應(yīng)當(dāng)在指定的地點(diǎn)休息。如有事離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向；（七）各級(jí)值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通。（八） 四級(jí)手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班。（九）值班期間所有的診療活動(dòng)必須及時(shí)記入病歷。（十）交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊(cè)記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)。（十一）每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主診醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。第四條藥房、檢驗(yàn)、超聲、醫(yī)學(xué)影像等以及提供診療支持的后勤部門科室應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員，并努力完成在班時(shí)間內(nèi)所有工作，保證臨

19、床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行，并做好交接記錄。第三章附 則第五條第六條本制度由醫(yī)務(wù)處責(zé)解釋。本制度自印發(fā)之日起施行。附件 6疑難病例討論制度第一章總 則第一條指為盡早明確診斷或完善診療方案，對(duì)診斷或治療存在疑難問題的病例進(jìn)行討論的制度。第二條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求第三條我院疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效、非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害 的并發(fā)癥等。第四條凡遇確診困難或療效不確切病例，必須進(jìn)行病例討論。第五條我院有統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容

20、應(yīng)專冊(cè)記錄，主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。第六條 參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2 人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。第七條我院疑難病歷討論分為院級(jí) 疑難 病例討論和科內(nèi)疑難病歷討論。（一）院級(jí)疑難 病例討論：包括全院或多科參加的病例討論。由科室向醫(yī)務(wù)處提出，由醫(yī)務(wù)處主持，確定病例討論的時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、討論目的、注意事項(xiàng)等，并提前通知相關(guān)科室作好充分準(zhǔn)備。（ 二）科內(nèi)病例討論：原則上應(yīng)由科主任主持，全科人員參加。必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加。討論時(shí)由主管醫(yī)師匯報(bào)病歷，提出當(dāng)

21、前診斷、診斷依據(jù)、初步治療方案；主治醫(yī)師發(fā)表意見；各級(jí)醫(yī)師自下而上依次發(fā)表意見；主持者（或科主任）作總結(jié)性發(fā)言，最終確定診療方案。伴他科疾病需要同時(shí)討論時(shí)，可邀請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師參加。第八條病例討論，須做詳細(xì)記錄，包括時(shí)間、地點(diǎn)、主持人及參加人員的姓名和專業(yè)技術(shù)職稱、個(gè)人發(fā)言、最后結(jié)論、記錄者的姓名及簽名，主持人需審核并簽字。第三章附 則第九條本制度由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)解釋。第十條本制度自印發(fā)之日起施行。257急危重患者搶救制度第一章總 則第一條急危重患者搶救制度是指為控制病情、挽救生命，對(duì)急危重患者進(jìn)行搶救并對(duì)搶救流程進(jìn)行規(guī)范的制度。第二條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求第三條 急危重患者的范圍

22、，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。第四條醫(yī)院建立綠色通道機(jī)制，確保急危重患者優(yōu)先救治。非我院診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。第五條各單元搶救設(shè)備和藥品可用。各病房的搶救設(shè)施和器械須有專人負(fù)責(zé)，處于良好的備用狀態(tài)。設(shè)備要求齊全、 有效， 藥品數(shù)量充足、種類齊全，實(shí)行“四定” （定位放置、定量補(bǔ)給、定人管理、定期檢查）制度，搶救的設(shè)備和藥品不得挪用或外借。第六條搶救時(shí)須如實(shí)向患者家屬交代病情、治療情況及預(yù)后，了解患者家屬的意見，發(fā)出病危通知書，醫(yī)師和家屬雙簽字，完成告知義務(wù)。第七條臨床科室急危

23、重患者的搶救，由現(xiàn)場(chǎng)級(jí)別和年#資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。危重癥搶救應(yīng)及時(shí)通知副主任醫(yī)師（工作日）以上或二線（晚間、周末或節(jié)假日）人員在場(chǎng)指揮搶救。及時(shí)向患者家屬交代病情，告知內(nèi)容須記錄在病歷上，必要時(shí)簽署知情同意書。第八條醫(yī)院建立統(tǒng)一的搶救記錄模板，按模板要求書寫搶救記錄，要求及時(shí)、準(zhǔn)確、完整。注明病情變化情況，搶救時(shí)間（精確到分）、搶救經(jīng)過、檢查和治療的時(shí)間、參加搶救人員及技術(shù)職稱、上級(jí)醫(yī)師意見及執(zhí)行情況、是否下達(dá)病危通知書，有無知情同意書及家屬簽字等；死亡患者須注明死亡時(shí)間和死亡原因。搶救完成后6 小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記錄

24、時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。第九條搶救過程中遇到特殊情況須及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師、科主任或行政主管部門報(bào)告。第十條搶救過程中，需要進(jìn)行輔助檢查時(shí)，醫(yī)技科室相關(guān)人員須全力支持搶救，不得以任何借口拒絕、延誤搶救。第十一條搶救過程中需其他科室參加的，須立即通知醫(yī)院總值班協(xié)助搶救，若需?？茀⒓訐尵龋徽?qǐng)科室接到邀請(qǐng)后，需立即派出?？漆t(yī)師參加搶救，任何醫(yī)師均不得以任何借口拒絕參加搶救，會(huì)診科室醫(yī)師須共同參加搶救，不得離開，擅自離開或拒絕參加搶救的醫(yī)師對(duì)其行為引起的相應(yīng)后果承擔(dān)責(zé)任。第十二條急、危、重癥患者離開病房檢查治療或進(jìn)入手術(shù)室的途中，須有醫(yī)務(wù)人員陪同，根據(jù)患者情況，攜帶必要的搶救設(shè)備及

25、藥品。第十三條拒絕搶救的患者，須有詳細(xì)記錄及患者直系親屬代表簽字。一定要詳細(xì)交代檢查、搶救與治療的必要性、可能的作用、副作用，強(qiáng)調(diào)拒絕搶救的后果。第三章附 則第十四條本制度由醫(yī)務(wù)處責(zé)解釋。第十五條本制度自印發(fā)之日起施行。278術(shù)前討論制度第一章總 則第一條術(shù)前討論制度指以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實(shí)施前，醫(yī)師必須對(duì)擬實(shí)施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和處置預(yù)案等進(jìn)行討論的制度。第二條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求第三條除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。第四條科室開展的各級(jí)手術(shù)術(shù)前討論應(yīng)當(dāng)明確討論的范圍，

26、我院術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論和全科討論。（一）手術(shù)組討論：由手術(shù)組組長或指定人主持，必要時(shí)請(qǐng)科主任、護(hù)士長或其他手術(shù)組相關(guān)成員參加。（二）全科討論：全科討論由科主任或其授權(quán)的副主任主持， 全科各組相關(guān)成員、護(hù)士長參加，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)務(wù)處、血庫、麻醉科及其他相關(guān)科室參加。參加手術(shù)的醫(yī)師包括術(shù)者和助手都必須參加術(shù)前討論?；颊呤中g(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科的會(huì)診。299第五條術(shù)前討論由主管醫(yī)師報(bào)告病歷，對(duì)擬實(shí)施的手術(shù)方式和手術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行討論、記錄，內(nèi)容包括：術(shù)前準(zhǔn)備情況（患者術(shù)前身體狀況、必要的各項(xiàng)檢查結(jié)果、影響手術(shù)的不

27、利因素包括感染、血壓、血糖等） 、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施。第六條術(shù)前討論要詳細(xì)記錄，不能只記綜合意見。內(nèi)容包括：參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討論時(shí)間、發(fā)言詳細(xì)內(nèi)容、主持人總結(jié)發(fā)言、記錄者簽名。主持人對(duì)術(shù)前討論記錄審閱簽名。第七條術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書。第三章附 則第八條本制度由醫(yī)務(wù)處責(zé)解釋。第九條本制度自印發(fā)之日起施行。33死亡病例討論制度第一章總 則第一條死亡病例討論制度指為全面梳理診療過程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗(yàn)、不斷提升診療服務(wù)水平，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進(jìn)行討論的制度。第二條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管

28、理要求第三條患者死亡后應(yīng)在1 周內(nèi)進(jìn)行討論，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論；尸檢病例，待得到病理報(bào)告后1 周內(nèi)進(jìn)行討論，不得遺漏。第四條死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進(jìn)行。死亡病例討論由科主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。第五條死亡病例討論應(yīng)按醫(yī)院統(tǒng)一的模板書寫。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名、主持人審核簽名等。第六條每一死亡病例均要求有死亡病例討論記錄，并提出持續(xù)改進(jìn)意見。特殊病人的死亡討論，應(yīng)將討論結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。第七條死亡病例討論要記錄每一位發(fā)言人的具體內(nèi)容，重點(diǎn)包括診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見、注 意事

29、項(xiàng)等。死亡病例討論另立專頁記錄。第三章附 則第八條本制度由醫(yī)務(wù)處責(zé)解釋。第九條本制度自印發(fā)之日起施行。10查對(duì)制度第一章總 則第一條查對(duì)制度指為防止醫(yī)療差錯(cuò)，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進(jìn)行復(fù)核查對(duì)的制度。第二條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求第三條查對(duì)制度范圍應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識(shí)別、臨床診療行 為、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。第四條每項(xiàng)醫(yī)療行為都必須查對(duì)患者身份。應(yīng)當(dāng)至少使用兩種身份查對(duì)方式，嚴(yán)禁將床號(hào)作為身份查對(duì)的標(biāo)識(shí)。為無名患者進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)，須雙人核對(duì)。用電子設(shè)備辨別患者身份時(shí)，仍需口語化查對(duì)。第五條臨床科室：（一）開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，

30、應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）；（二）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”： 擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期；（三）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用；35（四）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌；（五）輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全;（六）手術(shù)病人要進(jìn)行手術(shù)安全核查，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和

31、病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)并記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)，并由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方確認(rèn)簽字。第六條藥房：（一）配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確;（二）發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。第七條血庫：（一）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽” ， 一人工作時(shí)要重做一次。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對(duì)；（二）發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、

32、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。第八條醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科：（一）采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康?；（二）收集?biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量；（三）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量；（四）檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果；（五）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。第九條病理科：（一）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液；（二）制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量；1. （三）診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷；（四）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。第十條醫(yī)學(xué)影像科：（一）檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、

33、部位、目的；（二）治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量；（三）使用造影劑時(shí)應(yīng)查對(duì)病人對(duì)造影劑過敏；（四）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。第十一條特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）（一）檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的；（二）診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果；37（三）發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。第十二條醫(yī)療器械、設(shè)施及其他科室的查對(duì)要求按照國有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。第三章附 則第十三條本制度由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)解釋。第十四條本制度自印發(fā)之日起施行。手術(shù)安全核查制度第一章總 則第一條手術(shù)安全核查制度指在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方

34、式等進(jìn)行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。第二條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求第三條手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。第四條本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。第五條手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。第六條手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫手術(shù)安全核查表。第七條實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)化流程。（一）麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手

35、術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（四）三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上簽名。第八條手術(shù)安全核查

36、必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。第九條術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。第十條住院患者手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管， 非住院患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。第十一條手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。第三章附 則第十二條本制度由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)解釋。第十三條本制度自印發(fā)之日起施行手術(shù)分級(jí)管理制度第一章總 則第一條指為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、復(fù)雜程度、難易程度和資源消耗不同，對(duì)手術(shù)進(jìn)行分級(jí)管理的制度。第二條本辦法所稱手術(shù)是指

37、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員使用手術(shù)器械在人體局部進(jìn)行操作，以去除病變組織、修復(fù)損傷、移植組織或器官、植入醫(yī)療器械、緩解病痛、改善機(jī)體功能或形態(tài)等為目的的診斷或者治療措施。第三條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章 手術(shù)分級(jí)及授權(quán)管理第四條我院建立手術(shù)分級(jí)管理制度和手術(shù)分級(jí)管理目錄，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照手術(shù)授權(quán)資質(zhì)進(jìn)行各級(jí)手術(shù)。根據(jù)各種手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四個(gè)級(jí)別：一級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)。二級(jí)手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。三級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。41四級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。第五條根據(jù)醫(yī)

38、師專業(yè)技術(shù)職稱及實(shí)際工作能力，醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)分為四個(gè)級(jí)別：1 一級(jí)手術(shù)資質(zhì)：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作能力。2二級(jí)手術(shù)資質(zhì)：主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作能力。3三級(jí)手術(shù)資質(zhì)：副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作能力。4四級(jí)手術(shù)資質(zhì)：主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作能力。第六條各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍1 一級(jí)手術(shù)資質(zhì)醫(yī)師：具有一級(jí)手術(shù)資格，可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下開展二級(jí)手術(shù)。2二級(jí)手術(shù)資質(zhì)醫(yī)師：具有一、二級(jí)手術(shù)資格，可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下開展三級(jí)手術(shù)。3三級(jí)手術(shù)資質(zhì)醫(yī)師：具有一至三級(jí)手術(shù)資格，可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下開展四級(jí)手術(shù)，特別優(yōu)秀者可經(jīng)科室考核，醫(yī)務(wù)處

39、審核批準(zhǔn)可開展新手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)。4四級(jí)手術(shù)資質(zhì)醫(yī)師：具有一至四級(jí)手術(shù)資格，并可完成新開展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)。5當(dāng)醫(yī)師需變更手術(shù)級(jí)別范圍時(shí)，應(yīng)辦理審批手續(xù)，經(jīng)同意后方可實(shí)施。第七條手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入審核程序1 手術(shù)醫(yī)師提出申請(qǐng)醫(yī)師根據(jù)個(gè)人專業(yè)技術(shù)職稱及工作能力提出申請(qǐng)，填寫手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入審批表（附件 1 ） ，申請(qǐng)變更手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)師，填寫手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)再授權(quán)審批表（附件 2） 。2科室意見各科室結(jié)合申請(qǐng)者基本情況、實(shí)際技術(shù)操作水平、圍手術(shù)期管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、患者投訴和糾紛發(fā)生情況，初步認(rèn)定其手術(shù)級(jí)別，由科室主任簽字確認(rèn)。3手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)審定結(jié)合科室意見，由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)組織進(jìn)行手術(shù)技術(shù)考

40、核，主要考核內(nèi)容包括溝通能力、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)技能熟練程度、無菌操作等方面，提出同意開展手術(shù)級(jí)別和種類，對(duì)資格準(zhǔn)入或再授權(quán)申請(qǐng)進(jìn)行審批。4審定后的手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)表或再授權(quán)表下發(fā)手術(shù)室及麻醉科，并報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。第八條科室安排手術(shù)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)安排手術(shù)人員，由麻醉科負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行，不符合手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，麻醉科有權(quán)拒絕接受手術(shù)，由此產(chǎn)生的后果由相關(guān)科室和當(dāng)事醫(yī)師負(fù)責(zé)。第九條醫(yī)務(wù)處定期對(duì)手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)變動(dòng)情況進(jìn)行再授權(quán)，并將調(diào)整后的資質(zhì)表及時(shí)送交麻醉科。第十條手術(shù)中出現(xiàn)異常情況，主刀醫(yī)師不能繼續(xù)勝任手術(shù)時(shí)，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，如不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師所造成的后果由手術(shù)醫(yī)師負(fù)

41、責(zé)。手術(shù)發(fā)生意外，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)處理，并立即向上級(jí)醫(yī)師和科主任報(bào)告，上級(jí)醫(yī)師和科主任要積極參與處理，嚴(yán)重情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處組織相關(guān)科室會(huì)診處理。第十一條特殊情況的處理1 急診手術(shù)時(shí)值班醫(yī)師資質(zhì)不夠，若病情緊急，值班醫(yī)師可以決定進(jìn)行手術(shù)，但是應(yīng)在準(zhǔn)備手術(shù)的同時(shí)與上級(jí)醫(yī)師聯(lián)系，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在接到報(bào)告后盡快參加手術(shù)。2由外院專家指導(dǎo)開展新技術(shù)、新項(xiàng)目的手術(shù)，若由低于手術(shù)要求資質(zhì)的醫(yī)師承擔(dān)，必須在外院專家擔(dān)任術(shù)者，本院醫(yī)師擔(dān)任第一助手，并完成一定手術(shù)量的基礎(chǔ)上方可申請(qǐng)相應(yīng)手術(shù)的資質(zhì)準(zhǔn)入。3擬開展的新技術(shù)新項(xiàng)目，須按照醫(yī)院有關(guān)新技術(shù)新項(xiàng)目管理規(guī)定執(zhí)行。第三章麻醉分級(jí)及授權(quán)管理第十二條麻醉與鎮(zhèn)痛

42、病人的分類1 參照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA) 病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為五個(gè)級(jí)別：第一級(jí)：病人心、肺、肝、腎、腦、內(nèi)分泌等重要器官無器質(zhì)性病變。第二級(jí)：有輕度系統(tǒng)性疾病，但處于功能代償階段。第三級(jí)： 有明顯系統(tǒng)性疾病，功能處于早期失代償階段。第四級(jí)：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，功能處于失代償階段。第五級(jí)：無論手術(shù)與否，均難以挽救病人的生命。2特殊手術(shù)麻醉及操作技術(shù)包括心臟、大血管手術(shù)麻醉，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)麻醉、巨大腦膜瘤手術(shù)麻醉，腦干手術(shù)麻醉，腎上腺手術(shù)麻醉，多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術(shù)麻醉，器官移植手術(shù)麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內(nèi)麻醉，控制性降壓，低溫麻醉等。第十三條麻醉與鎮(zhèn)痛醫(yī)師

43、級(jí)別1 一級(jí)麻醉資質(zhì)：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作能力。2二級(jí)麻醉資質(zhì)：主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作能力。3三級(jí)麻醉資質(zhì)：副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作能力。4四級(jí)麻醉資質(zhì)：主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作能力。第十四條各級(jí)麻醉醫(yī)師麻醉與鎮(zhèn)痛權(quán)限1 一級(jí)麻醉醫(yī)師資質(zhì)：經(jīng)過北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并取得合格證書的一級(jí)麻醉醫(yī)師，可獨(dú)立開展ASA 分級(jí)12級(jí)手術(shù)病人的神經(jīng)阻滯麻醉、 低位椎管內(nèi)麻醉；在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行部分全麻，1 、 2 級(jí)手術(shù)麻醉，氣管插管術(shù)等。2 .二級(jí)麻醉醫(yī)師資質(zhì)：可獨(dú)立開展ASA分級(jí)13級(jí)手術(shù)病人的麻醉、13級(jí)

44、手術(shù)的麻醉、在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn) 行特殊手術(shù)麻醉及操作技術(shù)，輪轉(zhuǎn)疼痛門診。3 .三級(jí)麻醉醫(yī)師資質(zhì)：可獨(dú)立開展ASA分級(jí)14級(jí)手術(shù)病人的麻醉、14級(jí)手術(shù)的麻醉、特殊手術(shù)麻醉及操作 技術(shù)，處理下級(jí)醫(yī)師麻醉操作意外，輪轉(zhuǎn)疼痛門診，疼痛門 診疑難病人診治等。4 .四級(jí)麻醉醫(yī)師資質(zhì)：可獨(dú)立開展ASA分級(jí)14級(jí)手術(shù)病人的麻醉、14級(jí)手術(shù)的麻醉、特殊手術(shù)麻醉及操作 技術(shù)， 處理各級(jí)醫(yī)師麻醉操作意外、疼痛門診疑難病人診治，開展新項(xiàng)目、極高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)麻醉等。5當(dāng)醫(yī)師需變更麻醉級(jí)別范圍時(shí)，應(yīng)辦理審批手續(xù)，經(jīng)同意后方可實(shí)施。第十五條手術(shù)中出現(xiàn)異常情況，麻醉醫(yī)師不能繼續(xù)勝任麻醉時(shí)，應(yīng)及時(shí)要向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，如不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師

45、所 造成的后果由麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)。麻醉發(fā)生意外，麻醉醫(yī)師應(yīng)及 時(shí)處理，并立即向上級(jí)醫(yī)師和科主任報(bào)告，上級(jí)醫(yī)師和科主任要積極參與處理，嚴(yán)重情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處組織相關(guān)科室會(huì)診處理。第十六條特殊情況的處理1 急診手術(shù)的麻醉：預(yù)期手術(shù)的麻醉級(jí)別在值班醫(yī)生麻醉權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可施行麻醉。若屬高風(fēng)險(xiǎn)或預(yù)期麻醉超出自己麻醉權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)告麻醉二線值班醫(yī)生審批，必要時(shí)向科主任上報(bào)。2若病情危重，需緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)師暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)麻醉期間，值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在接到報(bào)告后盡快參加手術(shù)麻醉

46、。3擬開展的新技術(shù)新項(xiàng)目，須按照醫(yī)院有關(guān)新技術(shù)新項(xiàng)目管理規(guī)定執(zhí)行。第十七條麻醉醫(yī)師資格準(zhǔn)入審核程序1 麻醉醫(yī)師提出申請(qǐng)麻醉醫(yī)師根據(jù)個(gè)人專業(yè)技術(shù)職稱及工作能力提出申請(qǐng)，填寫麻醉醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入審批表（附件3） ，申請(qǐng)變更麻醉資質(zhì)的醫(yī)師，填寫麻醉醫(yī)師資質(zhì)再授權(quán)審批表（附件 4）2科室意見麻醉科結(jié)合申請(qǐng)者基本情況、實(shí)際技術(shù)操作水平、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、患者投訴和糾紛發(fā)生情況，初步認(rèn)定其麻醉級(jí)別，由科室主任簽字確認(rèn)。3麻醉醫(yī)師資質(zhì)審定結(jié)合科室意見，由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)進(jìn)行麻醉技術(shù)考核，主要考核內(nèi)容包括溝通能力、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉技能熟練程度、無菌操作等方面，提出同意開展麻醉級(jí)別和種類，對(duì)資格準(zhǔn)入或再授權(quán)申請(qǐng)進(jìn)行審批

47、。4審定后的麻醉醫(yī)師資質(zhì)表或再授權(quán)表下發(fā)手術(shù)科室及麻醉科，并報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。第十八條科室安排手術(shù)麻醉時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)師麻醉資質(zhì)安排人員，由手術(shù)科室負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行，不符合麻醉資質(zhì)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉，手術(shù)科室有權(quán)拒絕手術(shù)，產(chǎn)生的后果由麻醉科和當(dāng)事麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)。第十九條醫(yī)務(wù)處定期對(duì)麻醉醫(yī)師資質(zhì)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)麻醉醫(yī)師資質(zhì)變動(dòng)情況進(jìn)行再授權(quán)，并將調(diào)整后的資質(zhì)表及時(shí)送交麻醉科及手術(shù)科室。第四章 監(jiān)督管理第二十條醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)對(duì)科室手術(shù)（麻醉）分級(jí)管理情況的監(jiān)督檢查，并提出整改意見。第二十一條醫(yī)務(wù)處定期對(duì)手術(shù)（麻醉）分級(jí)管理執(zhí)行情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)抽查，對(duì)違反規(guī)定的科室及個(gè)人進(jìn)行考核。第二十二條手術(shù)（麻醉）科室和手術(shù)（麻醉）醫(yī)

48、師要嚴(yán)格按手術(shù)（麻醉）權(quán)限開展手術(shù)，嚴(yán)禁越級(jí)進(jìn)行手術(shù)（麻醉） 。第二十三條手術(shù)（麻醉）科室未按本規(guī)定執(zhí)行的，一經(jīng)查實(shí)，將追究科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任，對(duì)由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。第二十四條若發(fā)生同類手術(shù)（麻醉）技術(shù)事故，相應(yīng)責(zé)任人進(jìn)行手術(shù)（麻醉）資質(zhì)降級(jí)處理。第二十五條因各種原因被降級(jí)處理的醫(yī)師（麻醉師）須在降級(jí)一年后方能重新申請(qǐng)?jiān)擃愂中g(shù)資質(zhì)。第五章 附則第二十六條本辦法的最終解釋權(quán)在醫(yī)務(wù)處。第二十七條本辦法自印發(fā)之日起施行5913新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度第一章總 則第一條指為保障患者安全，對(duì)于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實(shí)施論證、審核、質(zhì)控、評(píng)估全流程規(guī)范管理的制度。

49、第二條開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目必須符合國家有關(guān)法律和法規(guī)的要求，不得違背醫(yī)學(xué)倫理道德。第三條院科技委員會(huì)負(fù)責(zé)新技術(shù)、新項(xiàng)目的審批。第四條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求第五條 新技術(shù)和新項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)為安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜、能夠進(jìn)行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項(xiàng)目。醫(yī)院提供的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應(yīng)，應(yīng)當(dāng)是核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。第六條新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并制定相應(yīng)預(yù)案。醫(yī)院建立健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)工作制度，并建立完善

50、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。第七條醫(yī)院 建立新技術(shù)和新項(xiàng)目審批流程，所有新技術(shù)和新項(xiàng)目必須經(jīng)過本機(jī)構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會(huì)和醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意后，方可開展臨床應(yīng)用。開展新技術(shù)、新項(xiàng)目要與醫(yī)院的等級(jí)、功能任務(wù)、核準(zhǔn)的診療科目相適應(yīng)，有嚴(yán)格審批程序，有相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù) 能力、設(shè)備與設(shè)施，確保病人安全的方案；當(dāng)技術(shù)力量、設(shè) 備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會(huì)影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量 時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止此項(xiàng)技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的方可重新開展。第八條對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng) 險(xiǎn)，并采取應(yīng)對(duì)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

51、或?qū)⑵浣档阶畹?限度，建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案以備查。第九條進(jìn)行的醫(yī)療技術(shù)科學(xué)研究項(xiàng)目，必需符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定批準(zhǔn)。在科研過程中，充分尊重患者的知 情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。第十條醫(yī)院不得使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)，對(duì)須經(jīng)衛(wèi)生行政部門特許 批準(zhǔn)范圍的特殊醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，必須遵循醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道 德，嚴(yán)格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和 常規(guī)，醫(yī)院與醫(yī)師應(yīng)按照法規(guī)要求報(bào)批，未經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)院與醫(yī)師嚴(yán)禁開展此類技術(shù)服務(wù)。第十一條新技術(shù)、新項(xiàng)目在臨床正式應(yīng)用后，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)制定發(fā)布臨床診療規(guī)范、操作常規(guī)及質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。第三章申請(qǐng)

52、程序、實(shí)施和管理第十二條申請(qǐng)程序1. 開展新技術(shù)、新項(xiàng)目前，科室須備齊相關(guān)資料，并向院科技委員會(huì)提出書面申請(qǐng)，對(duì)項(xiàng)目的內(nèi)容、來源、難易程度、所需特殊物品，實(shí)施新技術(shù)、新項(xiàng)目的具體操作流程，對(duì)此技術(shù)的掌握情況，病人可能出現(xiàn)的反應(yīng)、預(yù)計(jì)的效果、成功的把握等均以文字的形式說明；2. 凡申請(qǐng)開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目為國內(nèi)或本市同行業(yè)尚未開展的，必須遞交含有該技術(shù)項(xiàng)目完整資料的申請(qǐng)報(bào)告，申請(qǐng)報(bào)告內(nèi)容包括以下幾方面：（ 1 ）新技術(shù)項(xiàng)目的名稱、工作方法、人員設(shè)備、臨床應(yīng)用可行性方案、可能產(chǎn)生的不良后果及處理措施、所需費(fèi)用和預(yù)期可能產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益；（2）寫出5 年內(nèi)相關(guān)項(xiàng)目的國內(nèi)外文獻(xiàn)、資料綜述；（ 3 ）院內(nèi)外同行專家對(duì)該項(xiàng)技術(shù)項(xiàng)目的可行性、實(shí)用性和技術(shù)含量的咨詢意見；（4）本專業(yè)科室的討論意見。3. 開展新技術(shù)、新項(xiàng)目前，尤其是實(shí)驗(yàn)性項(xiàng)目或臨床試用的藥品和器材，必須詳細(xì)告知病人及家屬，在征到病人的同意、簽署知情同意書后方可開展；4. 在開展新技術(shù)、新項(xiàng)目之前，負(fù)責(zé)人與科主任必須有充分的思想和物質(zhì)準(zhǔn)備，制定出開展新技術(shù)、新項(xiàng)目的應(yīng)急預(yù)案；5. 開展新技術(shù)、新項(xiàng)目嚴(yán)防弄虛作假，不得犧牲病人的任何利益。第十三條實(shí)施與管理1. 各開展新技術(shù)、新項(xiàng)目的科室，應(yīng)嚴(yán)格按照申報(bào)內(nèi)容、醫(yī)務(wù)處及科技委員會(huì)的要求進(jìn)行；2. 原則上當(dāng)新技術(shù)達(dá)到10 例后，