后勤保障管理_評(píng)審要點(diǎn)說(shuō)明

1、九、后勤保障管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法6. 9. 1有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能夠堅(jiān)持“以病人為中心”，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。6. 9. 1. 1后勤保障管理組織機(jī)構(gòu) 健全，規(guī)章制度完善， 人員崗位職責(zé)明確。后 勤保障服務(wù)堅(jiān)持“以病 人為中心”，滿足醫(yī)療服 務(wù)流程需要。C11 .后勤保障管理組織機(jī)構(gòu)健全，規(guī)章制度 完善，崗位職責(zé)明確，體現(xiàn)“以病人為中 心”，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。2 .后勤人員知曉崗位職責(zé)和相關(guān)制度，有 定期教育培訓(xùn)活動(dòng)?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1 .醫(yī)院制定的相關(guān)文件、制度、崗位 職責(zé)與人員配備資料。2 .后勤人員定期教育與培訓(xùn)資料。3

2、.醫(yī)院后勤保障人員名冊(cè)。B符合“C”，并后勤保障部門有為患者、員工服務(wù)的具體 措施并得到落實(shí)?！靖櫤藢?shí)】從醫(yī)院為患者、員工提供服 務(wù)的具體措施中，抽取1例追蹤核查落實(shí) 情況。A符合“B” ,并患者、員工對(duì)服務(wù)工作滿意度高?！驹L談?wù){(diào)查】詢問(wèn)患者、員工各 10名，測(cè)試對(duì)后勤服務(wù)工作滿意度，滿意率）90%6. 9. 2水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與 控制指標(biāo)。6. 9. 2. 1水、電、氣等后勤保障 滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán) 格控制與降低能源消 耗，有具體可行的措施 與控制指標(biāo)。（重點(diǎn)）C11 .有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)，合 理配備人員

3、，職責(zé)明確，按規(guī)定持證上崗。2 .水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機(jī)房有規(guī) 的警示標(biāo)識(shí)，貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)和設(shè)備 設(shè)施的原理圖，作業(yè)人員24小時(shí)值班制。3 .有日常運(yùn)行檢查、定期定級(jí)維護(hù)保養(yǎng)， 且臺(tái)賬清晰。4 .有明確的故障報(bào)修、排查、處理流程， 有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時(shí)的聯(lián)系維修方 式和方法。5 .有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并 組織演練?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1 .醫(yī)院制訂的水、電、氣等后勤保障的操 作規(guī)，、崗位職責(zé)、流程、應(yīng)急預(yù)案。2 .抽查后勤人員上崗資質(zhì)證件、節(jié)假日排班表。3 .查看設(shè)備日常檢查記錄、維護(hù)保養(yǎng)計(jì)劃與實(shí)施記錄、報(bào)修及維修記錄。4 .查二次供水管理資料。5 .查醫(yī)用

4、氣體采購(gòu)與安全管理文件。6 .查看水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案和 演練記錄（文本、圖片、音像等）。7 .醫(yī)院制訂的節(jié)能降耗計(jì)劃、節(jié)能規(guī)劃。8 .能量計(jì)量器具配備清單資料。9 .能源消耗統(tǒng)計(jì)資料。10 .各計(jì)劃的執(zhí)行、落實(shí)情況的記錄?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1 .現(xiàn)場(chǎng)查看重點(diǎn)部門安全警示標(biāo)識(shí)貼情 況，制度、操作規(guī)、原理圖上墻情況，查 值班運(yùn)行記錄。2 .查必要的應(yīng)急保障設(shè)備設(shè)施或物資準(zhǔn)備 情況。B符合“C”，并有節(jié)能降耗、控制成本的計(jì)劃、措施與目 標(biāo)并落實(shí)到相關(guān)科室與班組?！靖櫤藢?shí)】1 .從醫(yī)院制訂的節(jié)能降耗計(jì)劃、節(jié)能規(guī)劃 中抽取1個(gè)容，核實(shí)執(zhí)行情況。2 .抽取1個(gè)能量計(jì)量器具，是否配備到相 關(guān)部位，是否

5、產(chǎn)生了相應(yīng)的節(jié)能效應(yīng)。3 .分析1個(gè)年度的能源消耗統(tǒng)計(jì)資料，評(píng)估計(jì)劃執(zhí)行的效果。A符合“B” ,并1 .有根據(jù)演練效果評(píng)價(jià)和定期檢查情況的 改進(jìn)措施并落實(shí)。2 .后勤保障安全、有序、到位，無(wú)安全事 故。3 .節(jié)能降耗工作有成效?！靖櫤藢?shí)】1 .從職能部門的定期安全檢查記錄中，抽 取1個(gè)所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，跟蹤整改的效果， 評(píng)價(jià)是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。2 .醫(yī)院提供案例說(shuō)明，醫(yī)院通過(guò)定期檢查， 查找個(gè)環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題，后勤保障安全、 有序、到位，節(jié)能降耗工作有成效?！驹L談?wù){(diào)查】1 .向上級(jí)主管部門了解評(píng)審周期有無(wú)安 全事故發(fā)生。2 .通過(guò)向節(jié)能服務(wù)中介機(jī)構(gòu)了解醫(yī)院節(jié) 能降耗的執(zhí)行情況。6. 9. 2. 2有

6、完善的物流供應(yīng)系 統(tǒng)，物資供應(yīng)滿足醫(yī)院 需要。C11 .物流系統(tǒng)完善，有專職部門負(fù)責(zé)。2 .有明確的物資申購(gòu)、采購(gòu)、驗(yàn)收、入庫(kù)、 保管、出庫(kù)、供應(yīng)、使用等相關(guān)制度與流 程，記錄完整。3 .有適宜的存量管理及應(yīng)急物資采購(gòu)預(yù) 案?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1 .醫(yī)院下發(fā)的專職部門職責(zé)的文件，崗位職責(zé)與人員配備資料。2 .醫(yī)院制訂的相關(guān)制度、工作流程與記錄。3 .現(xiàn)向醫(yī)院供應(yīng)物資的供應(yīng)商資料。4 .定期盤存記錄。5 .應(yīng)急物資采購(gòu)預(yù)案文本和執(zhí)行記錄。6 .后勤物資采購(gòu)預(yù)算、月度計(jì)劃、臨時(shí)計(jì) 戈L體現(xiàn)計(jì)劃依據(jù)使用部門業(yè)務(wù)需求。7 .醫(yī)院制訂的物資下送科室相關(guān)制度、配 送下送人員資料和相關(guān)工作記錄。

7、B符合“C”，并1 .依據(jù)使用部門業(yè)務(wù)需求和意見(jiàn)，制定物 資采購(gòu)計(jì)劃。2 .有物資下送科室相關(guān)制度并嚴(yán)格執(zhí)行?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1 .抽查2個(gè)業(yè)務(wù)科室物資采購(gòu)情況，能體 現(xiàn)采購(gòu)與實(shí)際需求基本一致，符合率）90%2 .核查下送人員，了解其下送的實(shí)施情況。A符合“B” ,并定期征求各部門意見(jiàn)，開(kāi)展物流工作追蹤 與評(píng)價(jià)，并持續(xù)改進(jìn)?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1 .核查職能部門與使用各部門的物資交接 記錄本。2 .核查臨床科室對(duì)物資供應(yīng)的意見(jiàn)記錄本?！驹L談?wù){(diào)查】隨機(jī)詢問(wèn)醫(yī)、護(hù)、技人員各 10名，了解對(duì)物流（主要是物資下送、采購(gòu)申領(lǐng)等工作）的滿意度，滿意率）90%6. 9. 3為員工提供膳食服務(wù)，為患者提供營(yíng)養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提

8、供營(yíng)養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障 飲食衛(wèi)生安全。6. 9. 3. 1有專職部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé) 醫(yī)院膳食服務(wù)，并建立 健全各項(xiàng)食品衛(wèi)生安全 管理制度和崗位責(zé)任。C11 .根據(jù)醫(yī)院規(guī)模，有專職部門和人員負(fù)責(zé) 醫(yī)院膳食服務(wù)。2 .有各項(xiàng)食品衛(wèi)生安全管理制度和崗位責(zé) 任?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1 .醫(yī)院下發(fā)的負(fù)責(zé)膳食服務(wù)部門、崗位職 責(zé)、人員配備相關(guān)的文件。2 .食品衛(wèi)生安全管理制度、規(guī)定及流程。3 .在崗從業(yè)人員健康證、。3 .膳食服務(wù)外包的，醫(yī)院需確認(rèn)供應(yīng)商生 產(chǎn)、運(yùn)輸及院分送場(chǎng)所的設(shè)施與衛(wèi)生條件 符合國(guó)家食品衛(wèi)生法規(guī)要求。4 .相關(guān)人員應(yīng)知曉食品安全相關(guān)法律法規(guī) 和食品衛(wèi)生知識(shí)。

9、4.外包單位相關(guān)資質(zhì)文件、從業(yè)人員健康 證明和協(xié)議、合同?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1 .查看食品加工現(xiàn)場(chǎng)的衛(wèi)生、設(shè)備設(shè)施管 理情況。2 .核查從業(yè)人員的個(gè)人衛(wèi)生與作業(yè)流程是 否符合衛(wèi)生要求。3 .核對(duì)從業(yè)人員的健康證。【訪談?wù){(diào)查】詢問(wèn)10名在崗從業(yè)人員，測(cè) 試食品安全相關(guān)法律法規(guī)和食品衛(wèi)生知識(shí) 知曉情況，知曉率）90%B符合“C”，并1 .建立以食品衛(wèi)生為核心的餐飲服務(wù)質(zhì)量 監(jiān)管體系，保障食品安全，滿足供應(yīng)，開(kāi) 展監(jiān)管評(píng)價(jià)。2 .有下送餐飲為醫(yī)療工作服務(wù)的措施并落 實(shí)?！靖櫤藢?shí)】從職能部門的定期檢查記錄 中抽取1個(gè)事例作為案例，追蹤評(píng)價(jià)整改 效果。【訪談?wù){(diào)查】詢問(wèn)10名醫(yī)護(hù)人員，測(cè)試對(duì) 訂餐、送餐等方面

10、的滿意度，滿意率）90%A符合“B” ,并定期征求就餐人員意見(jiàn)，開(kāi)展膳食服務(wù)追 蹤與評(píng)價(jià)，并持續(xù)改進(jìn)?！靖櫤藢?shí)】從職能部門征求就餐人員意 見(jiàn)調(diào)查表中，抽取1個(gè)反映較多，問(wèn)題較 明顯的事例作為案例，追蹤整改措施實(shí)施 情況與整改效果。6. 9. 3. 2食品原料采購(gòu)、倉(cāng)儲(chǔ)和 食品加工規(guī)，符合衛(wèi)生 管理要求。C11 .有食品原料采購(gòu)、倉(cāng)儲(chǔ)、加工的衛(wèi)生管 理相關(guān)制度和規(guī)，符合衛(wèi)生管理要求。2 .有食品留樣相關(guān)制度。3 .相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要 求?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1 .食品衛(wèi)生管理制度和規(guī)。2 .食品留樣制度與留樣登記本。3 .相關(guān)培訓(xùn)資料?！驹L談?wù){(diào)查】隨機(jī)抽查10名相關(guān)在

11、崗工作 人員對(duì)本部門、本崗位職責(zé)知曉情況，知 曉率100%B符合“C”，并1 .有措施保障食品衛(wèi)生管理相關(guān)制度和規(guī) 的落實(shí)。2 .有監(jiān)管評(píng)價(jià)及相關(guān)記錄?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1 .核查肉類、油品、糧食、調(diào)味品、袋裝 食品等物品（每樣抽取 2個(gè)樣本核對(duì)），無(wú) 不合格、過(guò)期產(chǎn)品，每件物品都有索證、符合相關(guān)規(guī)定，符合率 100%2 .核查相關(guān)監(jiān)管檢查記錄、整改意見(jiàn)，評(píng)估整改措施落實(shí)有效）90%【訪談?wù){(diào)查】向食品衛(wèi)生監(jiān)管機(jī)構(gòu)了解， 在評(píng)審周期未發(fā)生食品安全事件。A符合“B” ,并根據(jù)監(jiān)管情況改進(jìn)食品衛(wèi)生管理。【跟蹤核實(shí)】醫(yī)院提供案例說(shuō)明，醫(yī)院根 據(jù)監(jiān)管情況，及時(shí)督促整改，對(duì)違規(guī)行為， 對(duì)從業(yè)人員提出嚴(yán)肅警告，并

12、給予一定的 經(jīng)濟(jì)處理，在評(píng)審周期沒(méi)有發(fā)生一起食品 安全事件。6. 9. 3. 3有突發(fā)食品安全事件應(yīng)C11.有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)制定的突發(fā)食品安【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1.醫(yī)院制訂的突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)急預(yù)案。全事件應(yīng)急預(yù)案。2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的應(yīng)急職 責(zé)與應(yīng)急流程。案、流程和相關(guān)崗位、人員的應(yīng)急職責(zé)。2.相關(guān)培訓(xùn)資料?！驹L談?wù){(diào)查】隨機(jī)抽查相關(guān)從業(yè)人員（10名），測(cè)試其在突發(fā)事件發(fā)生時(shí)的應(yīng)急職責(zé) 與流程的知曉情況，熟悉率 100%B符合“C”，并有根據(jù)預(yù)案開(kāi)展的應(yīng)急演練，有記錄、有 總結(jié)和改進(jìn)措施?！靖櫤藢?shí)】從醫(yī)院提供的應(yīng)急預(yù)案演練 資料（文本、圖片、音像等）總結(jié)中，抽 取

13、1個(gè)需要整改的環(huán)節(jié)，評(píng)價(jià)醫(yī)院采取的 整改措施及效果。A符合“B” ,并持續(xù)改進(jìn)措施得到落實(shí)?！靖櫤藢?shí)】醫(yī)院提供案例說(shuō)明，通過(guò)應(yīng) 急演練，找出工作中存在的問(wèn)題與安全隱 患，持續(xù)改進(jìn)相關(guān)工作措施，取得了一定 的效果。6. 9. 4有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊(cè)和操作人員職業(yè)防護(hù)等符 合規(guī)。污水管理和處置符合規(guī)定。6. 9. 4. 1建立健全醫(yī)療廢物和污 水處理管理規(guī)章制度和 崗位職責(zé)。C11 .有醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和 崗位職責(zé)。2 .污水處理系統(tǒng)符合相關(guān)法律法規(guī)的要 求。3 .有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物和污水處理工作， 上崗前經(jīng)過(guò)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)合格?！静殚?/p>

14、資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）查看醫(yī)院或職能部門提供的：1 .醫(yī)療廢物和污水處理管理制度和崗位職 責(zé)；2 .污水處理出口水質(zhì)日常檢測(cè)記錄；3 .相關(guān)人員崗前培訓(xùn)記錄?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】核對(duì)負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物和污水處 理工作人員的崗前知識(shí)培訓(xùn)合格證，持證 上崗。B符合“C”，并主管部門對(duì)制度與崗位職責(zé)落實(shí)情況有監(jiān) 管評(píng)價(jià)和記錄?！静殚嗁Y料】1 .核查職能部門對(duì)制度與崗位職責(zé)落實(shí)情 況的監(jiān)管評(píng)價(jià)報(bào)告，并從檢查記錄中抽取1 個(gè)事例進(jìn)行分析，說(shuō)明檢查有實(shí)效。2 .從政府職能部門（衛(wèi)生監(jiān)管、環(huán)保）的 監(jiān)督檢查所提出的整改意見(jiàn)中，抽取1條，核實(shí)整改情況。A符合“B” ,并有根據(jù)監(jiān)管情況的改進(jìn)措施并得到落實(shí)?！驹L談?wù){(diào)查】詢問(wèn)

15、政府職能部門（衛(wèi)生監(jiān) 督、環(huán)保），了解醫(yī)院對(duì)監(jiān)管中所發(fā)現(xiàn)問(wèn)題 所采取的改進(jìn)措施，落實(shí)到位） 80%6. 9. 4. 2工作人員的安全防護(hù)符 合規(guī)定。C11 .有安全防護(hù)規(guī)定。2 .工作人員經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓(xùn)合格?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1 .醫(yī)院制訂的職業(yè)安全防護(hù)規(guī)定、規(guī)與管理辦法。2 .職業(yè)安全防護(hù)用品領(lǐng)用記錄。3.工作人員接受培訓(xùn)的資料，并取得培訓(xùn)合格證。B符合“C”，并有安全防護(hù)的監(jiān)管和完整的監(jiān)管資料?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1 .核查職能部門每月檢查安全防護(hù)設(shè)施、 器具的記錄。2 .核查職業(yè)安全防護(hù)設(shè)施、器具，財(cái)務(wù)相 符，符合相關(guān)規(guī)定，符合率 100%A符合“B”，并有根據(jù)監(jiān)管情況改進(jìn)安全防護(hù)的措

16、施并得 到落實(shí)?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】從職能部門的檢查記錄中， 抽取1條個(gè)改進(jìn)安全防護(hù)的措施，評(píng)價(jià)整 改落實(shí)情況。6. 9. 4. 3醫(yī)療廢物處置和污水處 理符合規(guī)定。C11 .醫(yī)療廢物處置設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn) 行日志。2 .污水處理系統(tǒng)設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn) 行日志與監(jiān)測(cè)的原始記錄。3 .醫(yī)療廢物處理符合環(huán)保要求，污水處理 系統(tǒng)通過(guò)環(huán)保部門評(píng)價(jià)?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1 .環(huán)保部門審批許可的相關(guān)資料。2 .有關(guān)部門監(jiān)測(cè)驗(yàn)收合格證。3 .運(yùn)行日志，監(jiān)測(cè)原始記錄?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1 .現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)療廢物分類、周轉(zhuǎn)及暫時(shí)存 放點(diǎn)等，并查看有關(guān)登記記錄。2 .現(xiàn)場(chǎng)查看污水處理設(shè)備運(yùn)行情況，并核 對(duì)運(yùn)行日志

17、與監(jiān)測(cè)的原始記錄和設(shè)備維修 記錄。3 .核查醫(yī)療廢物處理處置流程及記錄。以 上均符合相關(guān)規(guī)定，符合率 100%。B符合“C”，并主管部門依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)進(jìn)行監(jiān)管?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】核查職能部門的監(jiān)管記錄， 是否達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)要求?！驹L談?wù){(diào)查】向政府相關(guān)部門（衛(wèi)生監(jiān)督、 環(huán)保等部門）了解監(jiān)督檢查的情況，評(píng)審 周期未發(fā)生環(huán)保安全事故。A符合“B” ,并1 .有根據(jù)監(jiān)管情況改進(jìn)工作的具體措施并 得到落實(shí)。2 .無(wú)環(huán)保安全事故?！靖櫤藢?shí)】醫(yī)院提供案例說(shuō)明，醫(yī)院根 據(jù)監(jiān)管情況，不斷改進(jìn)工作，落實(shí)具體措 施，取得一定的成效，在評(píng)審周期未發(fā)生 環(huán)保安全事故。6. 9. 5安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設(shè)備

18、、設(shè)施滿足要求符合規(guī)。6. 9. 5. 1安全保衛(wèi)組織健全，制 度完善；保衛(wèi)科人員配 備結(jié)構(gòu)合理，崗位職責(zé) 明確。C11 .安全保衛(wèi)組織健全。2 .有全院安全保衛(wèi)部署方案和管理制度。3 .保衛(wèi)人員配備結(jié)構(gòu)合理，崗位職責(zé)明確。4 .保衛(wèi)人員知曉相關(guān)制度和崗位職責(zé)?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1 .醫(yī)院安全保衛(wèi)組織機(jī)構(gòu)配置架構(gòu)圖、管 理制度。2 .安全保衛(wèi)人員崗位職責(zé)。3 .安保方案。4 .安保人員錄用上崗管理辦法。5 .醫(yī)院組織的對(duì)安保人員技能培訓(xùn)、考核 資料。6 .安保人員技能演練資料?！驹L談?wù){(diào)查】詢問(wèn)10名安保人員，了解其對(duì)工作職責(zé)、制度、安保方案的知曉度，知曉率100%。【現(xiàn)場(chǎng)核查】觀察

19、每位安保人員行為舉止 規(guī)、禮儀標(biāo)準(zhǔn)、著裝整齊、說(shuō)話和藹、在 崗期間不抽煙、不嚼檳榔，符合率100%。B符合“C”，并安全保衛(wèi)人員經(jīng)過(guò)相應(yīng)的技能培訓(xùn)?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】核查對(duì)安保人員進(jìn)行法律法規(guī)、規(guī)章制度 和醫(yī)院文化和技能培訓(xùn)的課件、簽到冊(cè)和 考核結(jié)果。A符合“B”，并有職能部門對(duì)安全保衛(wèi)工作進(jìn)行監(jiān)管，并 有持續(xù)改進(jìn)成效?！静殚嗁Y料】從職能部門的檢查記錄中抽 取1條整改意見(jiàn)，評(píng)價(jià)整改效果，是否持 續(xù)改進(jìn)。6. 9. 5. 2有應(yīng)急預(yù)案，定期組織 演練。C11 .有安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案。2 .相關(guān)人員知曉安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案的相關(guān) 容和要求?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1 .查看職能部門制定的安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)

20、案。2 .醫(yī)院組織應(yīng)急預(yù)案演練的資料（文本、 圖片、音像等），相關(guān)總結(jié)和整改效果評(píng)估。3 .醫(yī)院組織培訓(xùn)的資料?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】詢問(wèn)10名安保人員，測(cè)試其 對(duì)應(yīng)急預(yù)案容和要求的知曉情況，知曉率 100%。B符合“C”，并定期（至少每年一次）組織演練。【模擬演練】結(jié)合醫(yī)院定期（至少每年 1次）組織演練 的方案，抽取其中的環(huán)節(jié)，模擬演練的效 果滿意。A符合“B” ,并有根據(jù)演練評(píng)價(jià)提出的整改措施并得到落 實(shí)?！靖櫤藢?shí)】醫(yī)院提供案例說(shuō)明，通過(guò)應(yīng)急演練，找出 工作中存在的問(wèn)題與安全隱患，持續(xù)改進(jìn) 相關(guān)工作措施，取得了一定的效果。6. 9. 6安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施完好，重點(diǎn)環(huán)境、重點(diǎn)部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控

21、室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。6. 9. 6. 1安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施完 好，重點(diǎn)環(huán)境、重點(diǎn)部 位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施， 監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。C11 .各種安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施配置完好，滿足 管理要求。2 .有完整的全院安全網(wǎng)絡(luò)信息庫(kù)和設(shè)備設(shè) 施清單。3 .有視頻監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用解決方案，在重點(diǎn) 環(huán)境、重點(diǎn)部位（如財(cái)務(wù)、倉(cāng)庫(kù)、檔案室、 計(jì)算機(jī)中心、新生兒室等）安裝視頻監(jiān)控 設(shè)施，有完善的防盜監(jiān)控系統(tǒng)。4 .視頻監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，有嚴(yán)格管理 制度。5 .視頻監(jiān)控系統(tǒng)的技術(shù)要求應(yīng)符合公安部 “視頻安防監(jiān)控系統(tǒng)技術(shù)要求”。【查閱資料】1 .全院安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施清單（可以是電 子版）。2 .醫(yī)院制定的視頻監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用解決方 案。

22、3 .醫(yī)院制定的視頻監(jiān)控室管理工作制度。4 .公安部門對(duì)視頻監(jiān)控系統(tǒng)檢查驗(yàn)收的資 料?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1 .按照設(shè)備設(shè)施清單，查看安全設(shè)施配置 比例是否合理，能否滿足相關(guān)要求。2 .核查安全網(wǎng)絡(luò)信息庫(kù)的情況。3 .查視頻監(jiān)控室管理制度落實(shí)情況，特殊 情況記錄是否全面。4 .查看重點(diǎn)要害部位視頻監(jiān)控設(shè)施配置情 況及應(yīng)急解決方案，在重點(diǎn)環(huán)境、重點(diǎn)部 位（如財(cái)務(wù)、倉(cāng)庫(kù)、檔案室、計(jì)算機(jī)中心、 新生兒室等）是否安裝視頻監(jiān)控設(shè)施、是 否有完善的防盜監(jiān)控系統(tǒng)。以上符合相關(guān) 規(guī)定要求，符合率100%。B符合“C”，并1.視頻監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)采用數(shù)字硬盤錄像機(jī)等 作為圖像記錄設(shè)備。【現(xiàn)場(chǎng)核查】1 .查看監(jiān)管記錄和維護(hù)記錄

23、是否完整；2 .查看是否采用數(shù)字硬盤錄像機(jī)作為圖像2.醫(yī)院有一定維護(hù)能力或外包服務(wù)，做到 在出現(xiàn)故障時(shí)，能在1小時(shí)現(xiàn)場(chǎng)響應(yīng)，并 保證故障現(xiàn)場(chǎng)解決時(shí)間降低到 2小時(shí)以， 有完整的監(jiān)管記錄和維護(hù)記錄。記錄設(shè)備，保證視頻監(jiān)控圖像清晰度；3.查看現(xiàn)場(chǎng)響應(yīng)能力，保證備用電源至少 能維持在1小時(shí)，在2小時(shí)以解決故障， 符合率）90%A符合“B” ,并監(jiān)控設(shè)備設(shè)施完好率100%監(jiān)控安全有效。【現(xiàn)場(chǎng)核查】現(xiàn)場(chǎng)查看監(jiān)控設(shè)備設(shè)施完好率 100%。6. 9. 6. 2合理使用視頻監(jiān)控資 源。C11 .有視頻監(jiān)控資源使用有制度與程序。2 .有明確的隱私保護(hù)規(guī)定。3 .進(jìn)行24小時(shí)圖像記錄，保存時(shí)間至少 不少于30天。

24、4 .系統(tǒng)應(yīng)具有時(shí)間、日期的顯示、記錄和 調(diào)整功能，時(shí)間誤差應(yīng)在 30秒以?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1 .醫(yī)院制定的視頻監(jiān)控資源使用管理制度、程序。2 .視頻監(jiān)控資源調(diào)用記錄本?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1 .現(xiàn)場(chǎng)看視頻監(jiān)控圖像記錄時(shí)限，是否進(jìn)行24小時(shí)圖像記錄，保存時(shí)間 30天；2 .視頻監(jiān)控系統(tǒng)具有時(shí)間、時(shí)期的顯示、記錄和調(diào)整功能，時(shí)間誤差0 30秒，符合率 100%。B符合“C”，并1 .嚴(yán)格執(zhí)行視頻監(jiān)控資源使用權(quán)限管理規(guī)7E。2 .保護(hù)隱私的具體措施能到位。3 .有嚴(yán)格的資源使用審批和完整的資源使 用記錄?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】查看視頻監(jiān)控資源使用權(quán)限 管理制度的落實(shí)情況（登記本、審核批準(zhǔn) 單）?！驹L談

25、調(diào)查】詢問(wèn)2名視頻監(jiān)控員，測(cè)試對(duì)相關(guān)規(guī)定和 保護(hù)隱私的具體措施的知曉度，知曉率 100%。A符合“B” ,并1 .視頻監(jiān)控資源保存真實(shí)、完好、有效， 在規(guī)定時(shí)限無(wú)信息丟失。2 .有監(jiān)管記錄及根據(jù)存在問(wèn)題采取相應(yīng)的 管理措施并得到落實(shí)?！靖櫤瞬椤酷t(yī)院提供案例說(shuō)明，醫(yī)院加 強(qiáng)對(duì)視頻監(jiān)控資源保存記錄的管理，在規(guī) 定時(shí)限無(wú)信息丟失的現(xiàn)象，且在規(guī)定時(shí)間 保證資料真實(shí)、有效，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn) 題采取了相應(yīng)的管理措施，并得到落實(shí)， 取得了較好的效果。6. 9. 7醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設(shè)備按期年檢。6. 9. 7. 1消防安全管理。（重點(diǎn)）C11 .有消防

26、安全管理制度、教育制度和應(yīng)急 預(yù)案。2 .有消防安全管理部門，有消防安全管理 措施和管理人員崗位職責(zé)。3 .消防安全教育納入新員工培訓(xùn)考核容， 定期（至少每年一次）進(jìn)行全院職工的消 防安全教育。4 .每月至少組織一次消防安全檢查，同時(shí) 根據(jù)消防安全要求，開(kāi)展年度檢查、季節(jié) 性檢查、專項(xiàng)檢查等，有完整的檢查記錄。5 .消防通道通暢，防火器材（滅火器、消 防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)要求。6 .加強(qiáng)消防安全重點(diǎn)部門、重要部位防與【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1 .醫(yī)院制定的消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急預(yù)案；2 .醫(yī)院下發(fā)的消防安全管理部門的設(shè)置、 管理人員崗位職責(zé)；3 .新員工培訓(xùn)考核和每年

27、對(duì)全院職工進(jìn)行 消防安全教育培訓(xùn)記錄；4 .消防安全年度檢查、季節(jié)性檢查、專項(xiàng) 檢查等檢查記錄；5 .消防部門的監(jiān)管記錄。6 .醫(yī)院每年組織1次消防演練資料（文本、 圖片、音像等）、及總結(jié)和整改效果評(píng)估資 料（含特殊部門的）。【現(xiàn)場(chǎng)核查】現(xiàn)場(chǎng)查看消防通道是否通暢，監(jiān)管，有監(jiān)管記錄。防火器材（滅火器、消防栓）是否完好， 防火區(qū)域隔離是否符合規(guī)要求，符合率 100%。B符合“C”，并1 .定期（至少每年一次）進(jìn)行特殊部門的 消防演練。2 .全院職工熟悉消防安全常識(shí)，掌握基本 消防安全技能，知曉報(bào)警、初起火災(zāi)的撲 救方法，會(huì)使用滅火器材，能自救、互救 和逃生，按照預(yù)案疏散病人。3 .科室消防安全職責(zé)

28、管理落實(shí)到人，每班 人員有火災(zāi)時(shí)的應(yīng)急分工。【訪談?wù){(diào)查】詢問(wèn)醫(yī)院職工20名（不分專業(yè)、崗位、職 位），測(cè)試其對(duì)疏散預(yù)案、消防安全知識(shí)、 基本消防安全技能、報(bào)警、初起火災(zāi)撲救 方法等的知曉度，知曉率 100%。A符合“B” ,并醫(yī)院所有部門和建筑均符合消防安全要 求?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】現(xiàn)場(chǎng)查看所有部門和建筑均 符合消防安全要求，符合率 100%。6. 9. 7. 2加強(qiáng)特種設(shè)備管理。C11 .有管理制度和管理人員崗位職責(zé)。2 .有操作規(guī)程，專人負(fù)責(zé)，作業(yè)人員持證 上崗，有相關(guān)操作記錄。3 .有維護(hù)、維修、驗(yàn)收記錄。4 .年檢合格，并公示年檢標(biāo)簽。【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1 .特種設(shè)備相關(guān)管理制度

29、和崗位職責(zé)；2 .特種設(shè)備操作規(guī)程。3 .特種設(shè)備作業(yè)人員上崗證。4 .特種設(shè)備清單和檔案資料（含安全附件 檢驗(yàn)記錄）。5、特種設(shè)備作業(yè)人員操作記錄；6 .特種設(shè)備維護(hù)、維修、驗(yàn)收記錄；7 .特種設(shè)備年度檢測(cè)、校驗(yàn)結(jié)果報(bào)告。8 .特種設(shè)備作業(yè)人員定期教育培訓(xùn)計(jì)劃 與培訓(xùn)記錄；三級(jí)安全教育卡；9 .職能部門的檢查記錄。【現(xiàn)場(chǎng)核查】現(xiàn)場(chǎng)抽查電梯、高壓氧等設(shè)備的年檢標(biāo)簽。B符合“C”，并1 .定期進(jìn)行培訓(xùn)教育，有三級(jí)安全教育卡。2 .主管職能部門有完整的特種設(shè)備清單和 檔案資料，有監(jiān)管記錄?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1 .抽查三級(jí)安全教育卡；2 .抽查特種設(shè)備清單和檔案資料。3 .抽查職能部門的監(jiān)管記錄。A符合“

30、B” ,并 特種設(shè)備完好率100%【現(xiàn)場(chǎng)核查】現(xiàn)場(chǎng)查看特種設(shè)備（3臺(tái)件），測(cè)試完好情況與運(yùn)行情況，完好率100%。6. 9. 7. 3加強(qiáng)危險(xiǎn)品管理。C11 .有危險(xiǎn)品安全管理部門、制度和人員崗 位職責(zé)。2 .作業(yè)人員熟悉崗位職責(zé)和管理要求，經(jīng) 過(guò)相應(yīng)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資質(zhì)。3 .有完整的危險(xiǎn)品采購(gòu)、使用、消耗等登 記資料，帳物相符。4 .有相應(yīng)的危險(xiǎn)品安全事件處置預(yù)案，相 關(guān)人員熟悉預(yù)案及處置程序?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1 .醫(yī)院制訂的危險(xiǎn)品安全管理制度和崗位 職責(zé)；2 .作業(yè)人員培訓(xùn)記錄；考核合格上崗資質(zhì) 證件。3 .危險(xiǎn)品安全事件處置預(yù)案。4 .危險(xiǎn)品采購(gòu)、使用、消耗等登記本?！驹L談

31、調(diào)查】抽查2名相關(guān)工作人員，測(cè) 試其對(duì)崗位職責(zé)和管理要求、預(yù)案及處置程序的熟悉情況，知曉率 100%?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)危險(xiǎn)品登記本與物 品是否帳、物相符（2種），采購(gòu)、領(lǐng)用、 庫(kù)存物品狀況是否都記錄準(zhǔn)確。B符合“C”，并1 .加強(qiáng)危險(xiǎn)品監(jiān)管，重點(diǎn)為易燃、易爆和 有毒有害物品和放射源等危險(xiǎn)品和危險(xiǎn)設(shè) 施。2 .定期進(jìn)行巡查，專人負(fù)責(zé)，有相關(guān)記錄?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1 .現(xiàn)場(chǎng)查看易燃、易爆和有毒有害物品和 放射源等危險(xiǎn)品和危險(xiǎn)設(shè)施場(chǎng)所的警示標(biāo) 識(shí)、通訊報(bào)警裝置等設(shè)施完好情況；2 .查對(duì)危險(xiǎn)品定期安全巡視檢查記錄。A符合“B” ,并主管部門有根據(jù)監(jiān)管情況進(jìn)行整改的措施 并得到落實(shí)?！靖櫤藢?shí)】醫(yī)院提供

32、案例說(shuō)明，職能部 門根據(jù)監(jiān)管情況，及時(shí)提出整改意見(jiàn)，跟 蹤改進(jìn)，措施落實(shí)，取得一定的效果。6. 9. 8后勤相關(guān)技術(shù)人員持證上崗，按技術(shù)操作規(guī)程工作。6. 9. 8. 1遵守國(guó)家法律、法規(guī)要 求，相關(guān)崗位操作人員 應(yīng)具有上崗證、操作證， 且操作人員應(yīng)掌握技術(shù) 操作規(guī)程。C11 .遵守國(guó)家法律、法規(guī)要求，相關(guān)崗位操 作人員應(yīng)具有上崗證、操作證，法律、法 規(guī)無(wú)特別要求的其他非專業(yè)特殊工種，經(jīng) 相關(guān)省級(jí)行業(yè)協(xié)會(huì)的培訓(xùn)合格。2 .操作人員均掌握技術(shù)操作規(guī)程。【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1 .后勤人員工種花名冊(cè)（崗位、資質(zhì)、工 作年限、證件）；2 .操作人員的資質(zhì)與證件、培訓(xùn)合格證?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1 .

33、核對(duì)操作人員的上崗證、操作證、持證 上崗率100%;2 .考核在崗人員（2人）本崗位技術(shù)操作規(guī) 程執(zhí)行情況，合格率100%。B符合“C”，并定期參加或舉辦相關(guān)教育培訓(xùn)活動(dòng)。【訪談?wù){(diào)查】詢問(wèn)職能部門和有關(guān)崗位操 作人員，了解舉辦教育培訓(xùn)活動(dòng)及定期參 加教育培訓(xùn)計(jì)劃和培訓(xùn)記錄。A符合“B” ,并有對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行監(jiān)管考核機(jī)制，有監(jiān)管 和考核記錄。【查閱資料】抽查職能部門對(duì)相關(guān)人員監(jiān) 督考核的資料，評(píng)價(jià)整改效果。6. 9. 9醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)和無(wú)煙醫(yī)院的相關(guān)要求，美化、硬化、綠化達(dá)到醫(yī)院環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)要求，為 患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。6. 9. 9. 1環(huán)境衛(wèi)生符合愛(ài)國(guó)衛(wèi)生 運(yùn)動(dòng)和無(wú)煙醫(yī)院

34、的相關(guān) 要求，環(huán)境美化、綠化， 道路硬化，做到優(yōu)美、 整潔、舒適。C11 .有愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)，有指定的部門 和人員負(fù)責(zé)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生工作，制訂環(huán)境 衛(wèi)生工作計(jì)劃并組織實(shí)施。2 .醫(yī)院環(huán)境優(yōu)美、整潔、舒適，符合愛(ài)國(guó) 衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)和無(wú)煙醫(yī)院相關(guān)要求?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1 .醫(yī)院制訂的管理制度、崗位職責(zé)、工作 計(jì)劃和工作小結(jié)。2 .職能部門提供的監(jiān)管記錄和改進(jìn)工作跟 蹤記錄。3 .政府有關(guān)部門授予的（環(huán)境衛(wèi)生、綠化 工作、無(wú)煙醫(yī)院中之一）的表彰或稱號(hào)憑 證?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1 .現(xiàn)場(chǎng)查看禁煙標(biāo)識(shí)和宣教圖片；2 .現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)院環(huán)境，評(píng)價(jià)是否符合愛(ài)國(guó) 衛(wèi)生和無(wú)煙醫(yī)院要求，符合率 100%。B

35、符合“C”，并有上述工作的監(jiān)管，制訂并落實(shí)改進(jìn)環(huán)境【跟蹤核實(shí)】從職能部門的監(jiān)管工作記錄 中，抽取1個(gè)事件作為案例，追蹤檢查整衛(wèi)生工作的計(jì)劃和措施。改工作計(jì)劃與落實(shí)情況。【A】符合，并醫(yī)院獲得政府有關(guān)部門關(guān)于環(huán)境衛(wèi)生或綠 化工作或無(wú)煙醫(yī)院的表彰或稱號(hào)?！静殚嗁Y料】狄得省級(jí)以上政府后天部門 授予的（環(huán)境衛(wèi)生、綠化工作、無(wú)煙醫(yī)院 中之一）的表彰或稱號(hào)憑證。6. 9. 10對(duì)外包服務(wù)質(zhì)量與安全實(shí)施監(jiān)督管理。6. 9.10.1制訂外包業(yè)務(wù)管理制 度。C11 .有主管職能部門與專人負(fù)責(zé)外包業(yè)務(wù)管 理，制訂外包業(yè)務(wù)的遴選、管理等相關(guān)制 度和辦法。2 .所有外包業(yè)務(wù)都應(yīng)有明確的、詳細(xì)的合 同規(guī)定雙方的權(quán)利和義

36、務(wù)，以及服務(wù)的容 和標(biāo)準(zhǔn)。3 .有外包業(yè)務(wù)的項(xiàng)目評(píng)估和審核制度與程 序?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1 .申請(qǐng)外包服務(wù)審批程序、招標(biāo)程序文件 及相關(guān)管理制度和辦法；2 .外包業(yè)務(wù)合同文件；3 .外包業(yè)務(wù)項(xiàng)目評(píng)估和費(fèi)用支付審核流 程。4 .明確負(fù)責(zé)外包業(yè)務(wù)管理職能部門與專人 的文件。B符合“C”，并1 .有外包業(yè)務(wù)的監(jiān)督考核機(jī)制。2 .有考核記錄，對(duì)違約事實(shí)根據(jù)合同落實(shí) 違約責(zé)任。3 .能根據(jù)實(shí)際情況（如政策法規(guī)、功能任 務(wù)變化等）定期與外包業(yè)務(wù)承包者進(jìn)行溝 通和協(xié)商，必要時(shí)修訂外包合同?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1 .核查職能部門管理考核記錄、違約責(zé)任追究記錄；2 .核查相關(guān)合同記錄（含修訂或補(bǔ)簽的） 。

37、A符合“B”，并1 .有年度外包業(yè)務(wù)管理的質(zhì)量安全評(píng)估報(bào) 告。2 .有年度外包業(yè)務(wù)管理的部審計(jì)報(bào)告。3 .有改進(jìn)外包業(yè)務(wù)質(zhì)量的機(jī)制與案例?！靖櫤藢?shí)】根據(jù)職能部門提供的年度質(zhì) 量安全評(píng)估報(bào)告、年度部審計(jì)報(bào)告，跟蹤 查實(shí)外包業(yè)務(wù)質(zhì)量改進(jìn)的情況。1. 4. 4. 2醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急 對(duì)策。C11 .有停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門應(yīng)急 預(yù)案。2 .明確應(yīng)急供電的圍、實(shí)施應(yīng)急供電的演 練、確保手術(shù)室、I C U等主要場(chǎng)所應(yīng)急 用電。3 .配備充分的應(yīng)急設(shè)施，如各個(gè)病區(qū)都設(shè) 置有應(yīng)急用照明燈。4 .員工都應(yīng)知曉停電時(shí)的對(duì)策程序。查閱資料（時(shí)限為1個(gè)年度）1、醫(yī)院制訂的醫(yī)院發(fā)生停電事件總體預(yù)案；2、醫(yī)

38、務(wù)、護(hù)理、后勤部門提供的部門應(yīng)急 預(yù)案；3、醫(yī)院開(kāi)展的針對(duì)局部停電的演練資料 （圖片、影像）。現(xiàn)場(chǎng)核查1、核查醫(yī)院應(yīng)對(duì)停電的預(yù)供電設(shè)施設(shè)備；2、醫(yī)院應(yīng)急供電圍實(shí)施應(yīng)急供電與照明的 設(shè)備設(shè)施；3、隨機(jī)抽查病區(qū)設(shè)置的應(yīng)急照明燈。訪談?wù){(diào)查1、詢問(wèn)手術(shù)室、ICU等病區(qū)的醫(yī)師、護(hù)士 各2名，了解對(duì)停電時(shí)應(yīng)急對(duì)策與程序的知 曉度，知曉率100%2、詢問(wèn)3個(gè)病區(qū)的醫(yī)護(hù)人員各1名，了解對(duì) 相關(guān)應(yīng)急預(yù)案和對(duì)策程序知曉度，知曉率100%B符合“C” ,并1 .對(duì)本院備置的應(yīng)急發(fā)電裝置與線路要定 期進(jìn)行檢查維護(hù)和帶負(fù)荷試驗(yàn)，并有記錄。2 .對(duì)突發(fā)火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)造成的 停電有應(yīng)急措施。3 .定期檢查接地系統(tǒng)，

39、對(duì)手術(shù)室、ICU、 醫(yī)技科室大型設(shè)備、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等重查閱資料（時(shí)限為2個(gè)年度）1 .醫(yī)院備置的應(yīng)急發(fā)電裝置與線路進(jìn)行檢 查維護(hù)和帶負(fù)荷試驗(yàn)的記錄（至少每月1次）；2 .職能部門與后勤維修部門對(duì)建筑或設(shè)備 設(shè)施接地系統(tǒng)、大型設(shè)備與計(jì)算機(jī)機(jī)房等 重要部門、重點(diǎn)設(shè)備應(yīng)急啟動(dòng)系統(tǒng)進(jìn)行常要部門的接地有常規(guī)維護(hù)記錄。規(guī)維護(hù)、檢查記錄（至少每月 1次）；3、醫(yī)院制訂的突發(fā)火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水 災(zāi)造成的停電的應(yīng)急預(yù)案。現(xiàn)場(chǎng)核查現(xiàn)場(chǎng)檢查手術(shù)室、ICU、醫(yī)技科 室大型設(shè)備、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等重要部門 的接地設(shè)施（至少查 3處），符合有關(guān)要 求，符合率100%A符合,并1 .供電部門24小時(shí)值班制，有完整的交 接

40、班記錄。2 .有停電及應(yīng)急處理的完整記錄，記錄時(shí) 間精確到分，有處理人員的簽名。3 .有主管職能部門的督導(dǎo)檢查和持續(xù)改進(jìn) 資料。查閱資料（時(shí)限為年度）1、醫(yī)院供電部門的值班表、交接班記錄、 應(yīng)急處置記錄；2、職能部門的檢查記錄、督促整改報(bào)告、 整改效果評(píng)估報(bào)告。跟蹤核實(shí)醫(yī)院提供案例說(shuō)明，醫(yī)院制訂 的應(yīng)對(duì)突發(fā)停電事件預(yù)案具有可行性，能 緊急啟動(dòng)應(yīng)急發(fā)電裝置，保障重點(diǎn)單位供 電，未出現(xiàn)任何不良后果。1.4. 5合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備。1. 4. 5. 1制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲(chǔ) 備計(jì)劃，且有嚴(yán)格的管 理制度及審批程序，有 適量應(yīng)急物資儲(chǔ)備，有 應(yīng)對(duì)應(yīng)急物資設(shè)備短缺 的緊急供應(yīng)渠道。C11 .有應(yīng)

41、急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備計(jì)劃。2 .有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程 序。3 .有必備物資儲(chǔ)備目錄，有應(yīng)急物資和設(shè) 備的使用登記。查閱資料（時(shí)限為1個(gè)年度）1、醫(yī)院應(yīng)急物資和 設(shè)備的儲(chǔ)備計(jì)劃；2、醫(yī)院制訂的應(yīng)急物資和設(shè)備管理制度、審批程序；3、儲(chǔ)備的應(yīng)急物資和設(shè)備目錄；4、應(yīng)急物資和設(shè)備使用登記本；5、醫(yī)院與供應(yīng)商簽訂的緊急供應(yīng)協(xié)議（包 括品種、到位時(shí)間、付款方式等）。B符合“C” ,并1 .應(yīng)急物資和設(shè)備有定期維護(hù)，確保有效 期，自查有記錄。2 .現(xiàn)庫(kù)存的儲(chǔ)備物資與目錄相符，有適量 的藥品器材、生命復(fù)設(shè)備、消毒藥品器材 與防護(hù)用品，有水與食品的儲(chǔ)備。3 .有主管職能部門監(jiān)管記錄。查閱資料（時(shí)限為

42、2個(gè)年度）1、應(yīng)急物資和設(shè)備進(jìn)行自查、維護(hù)的記錄 （至少每月1次）；2、職能部門的檢查記錄、整改報(bào)告?，F(xiàn)場(chǎng)核查1、核查庫(kù)存儲(chǔ)備物資是否與目錄相符（至 少有7天量的藥品器材、生命復(fù)設(shè)備、消 毒藥品器材與防護(hù)用品）；2、抽查有使用有效期限的物品 10件，有效期100%A符合“B”，并與供應(yīng)商之間有應(yīng)急物資和設(shè)備緊急供應(yīng) 的協(xié)議。模擬演練從醫(yī)院與供應(yīng)商簽訂的緊急 供應(yīng)協(xié)議中，抽取2個(gè)品種，通知供應(yīng)商緊 急調(diào)用，是否能在協(xié)定的時(shí)間到達(dá)，符合 率 100%6. 3. 3有科學(xué)的醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)，醫(yī)院建筑符合國(guó)家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)，滿足規(guī)模適 宜、功能完善、布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、

43、安全運(yùn)行的要求。6. 3. 3. 1醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃 經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)。C11 .有醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門 批準(zhǔn)。2 .按國(guó)家法律、法規(guī)及相關(guān)規(guī)章組織實(shí)施 基本建設(shè)項(xiàng)目、在建項(xiàng)目及大型維修項(xiàng)目?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1 .醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃及上級(jí)主管部門 的批準(zhǔn)文件；2 .醫(yī)院制訂的基本建設(shè)項(xiàng)目的監(jiān)督管理 制度；3 .醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目、大型維修項(xiàng)目的報(bào)批資 料；4 .醫(yī)院重大項(xiàng)目實(shí)行第三方審計(jì)的制度 和相關(guān)資料。B符合“C” ，并1 .醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃與醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃 相符。2 .各建設(shè)項(xiàng)目檔案完整?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1.核查醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī) 劃是否與醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃相符；2.核查醫(yī)院各建設(shè)項(xiàng)目的檔案。A符合“B” ,并加強(qiáng)基本建設(shè)全程監(jiān)督管理，重大項(xiàng)目實(shí) 行第三方審計(jì)，接受有關(guān)部門監(jiān)督，未發(fā) 現(xiàn)被查實(shí)的違規(guī)、違紀(jì)、案件?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1 .向紀(jì)檢監(jiān)察、審計(jì)部門、建設(shè)規(guī)劃主管 部門了解有無(wú)相關(guān)違規(guī)、違紀(jì)、事件；2 .核查上級(jí)紀(jì)檢監(jiān)察、審計(jì)部門的檢查審 核報(bào)告。6. 3. 3. 2醫(yī)院建筑符合國(guó)家建設(shè) 標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)，滿足規(guī) 模適宜、功能完善、布 局合理、流程科學(xué)、環(huán) 保節(jié)能、安全運(yùn)行的要 求。C11 .醫(yī)院建筑符合國(guó)家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)。2 .醫(yī)院建筑滿足醫(yī)院感染管理和醫(yī)療服務(wù) 流程的需要，符合衛(wèi)生學(xué)